ENDRINGER I SPØRRESKJEMA 5 Når barnet er 18 måneder

Transkript

1 ENDRINGER I SPØRRESKJEMA 5 Når barnet er 18 måneder 5 S 1 Info med 4 tall, f.eks S 1 Info med 4 tall, f.eks S 1 Sp 1 3. Melkeerstatning ved melkeallergi/intoleranse S 1 Sp 1 3. Morsmelkeerstatning ved melkeintoleranse S 2 Sp 2 følgende drikke nå ved (Kryss av for hver linje.) S 2 Sp 2 følgende drikke, nå ved Velg den hyppigheten som i gjennomsnitt passer best. (Sett ett kryss for hver linje.) 15 delspørsmål 4. Lett skummet melk 5. Biola alle typer 6. Annen yoghurt 7. Andre surmelk typer 8. Vann fra springen 9. Vann kjøpt på flaske 10. Juice 11. Saft, sukret 12. Saft, kunstig søtet (lettprodukt) 13. Brus 17 delspørsmål 4. Lettmelk 5. Ekstra lett melk 6. Skummet melk 7. Biola, alle typer 8. Annen yoghurt 9. Andre surmelktyper 10. Vann fra springen 11. Vann kjøpt på flaskes 12. Saft, sukret 13. Saft, kunstig søtet 14. Juice 15. Brus 4 svarkolonner Aldri/ 1-3 ganger 4-6 ganger Minst en Sjelden pr. uke pr. uke gang daglig S 2 Sp 3 følgende drikke.. S 2 Sp 3 følgende å drikke.. (Kryss av for hver linje.) (Sett ett kryss for hver linje.) 7 svarkolonner Aldri Mindre enn 1-3 g. 4-6 g. 1-2 g 3-4 g. 5 el. flere 1 g. per uke per uke per uke per døgn per døgn g. per døgn Endringer skjema 5 Side 1 av 18

2 S 2 Sp 4 mat nå ved (Kryss av for hver linje.) S 2 Sp 4 mat, nå ved Velg den hyppigheten som i gjennomsnitt passer best. (Sett ett kryss for hver linje.) 20 delspørsmål 1. Brødmat med leverpostei 2. Brødmat med kjøttpålegg 3. Brødmat med fisk (f.eks. sardin, makrell) 4. Brødmat med ost 5. Brødmat med syltetøy/honning 6. Brødmat med annet pålegg 7. Barnegrøt med jern 8. Annen grøt 9. Kjøtt, pølse, kjøttboller o.l. 10. Fisk, fiskeboller, fiskepudding o.l. 11. Poteter 12. Pasta 13. Ris 14. Erter, bønner 15. Andre kokte grønnsaker 16. Rå grønnsaker 17. Frukt 18. Yoghurt/annen surmelk med fukt/bær 19. Kake/dessert 20. Sjokolade/godterier 22 delspørsmål 1. Brød med leverpostei 2. Brød med kjøttpålegg 3. Brød med fisk (f.eks. sardin, makrell) 4. Brød med ost 5. Brød med syltetøy/honning 6. Brød med annet pålegg 7. Industrifremstilt barnegrøt (pulver) 8. Hjemmelaget grøt 9. Kjøtt, pølse, kjøttboller o.l. 10. Fisk, fiskeboller, fiskepudding o.l. 11. Pannekaker 12. Poteter 13. Pasta 14. Ris 15. Erter, bønner 16. Andre kokte grønnsaker 17. Rå grønnsaker 18. Frukt 19. Kaker/vafler/søt kjeks 20. Dessert/is 21. Sjokolade 22. Smågodt, seigmenn, annet godteri 4 svarkolonner Aldri/ 1-3 ganger 4-6 ganger Minst en sjelden pr. uke pr. uke gang daglig S 3 Sp 5..eller ferdiglaget.. S 3 Sp 5..eller ferdigkjøpt 6 svarkolonner Aldri Mindre enn 1-3 g. 4-6 g. 1-2 g 3 g. el. mer 1 g. per uke peruke per uke per døgn per døgn 4 svaralternativer Mest ferdiglaget S 3 Sp 6 Får barnet økologisk dyrket mat/drikke? (fjernet) 5 svaralternativer Mest ferdigkjøpt Bare ferdigkjøpt S 3 Sp 7 Hvis barnet får økologisk mat/drikke, hva slags og hvor ofte? (Kryss av for hver linje.) Aldri/ sjelden S 3 Sp 6 Hvor ofte får barnet økologisk mat/drikke? (Sett ett kryss for hver linje.) Aldri S 3 Sp 8 S 3 Sp 7 S 3 Sp 9 8. Egg, kokt eller stekt S 3 Sp 8 8. Kokt eller stekt egg S 3 Sp 10 unngår å gi barnet ditt? S 3 Sp 9 unngår å gi barnet? Endringer skjema 5 Side 2 av 18

3 S 3 Sp 11 S 3 Sp 10 S 3 Sp 12 S 3 Sp 11 Hvis ja, kryss av for hvilke(t) S 4 Sp 13 S 4 Sp Collett spedbarnsvitaminer Hvis ja, angi hvilke(t) 4. Nycoplus Multi Vitaminmikstur for barn Svarboksen for Antall måneder er inndelt i 3 Svarboksen for Antall måneder er inndelt i 2 S 4 Sp 14 S 4 Sp 13 S 4 Sp 15 Ja, alle vaksiner S 4 Sp 14 Ja, alle anbefalte vaksiner S 4 Sp 16 Kryss av for hvilke vaksiner barnet har fått? Kryss også av for hvor mange ganger barnet har fått vaksinen samt om det har vært noen bivirkning som medførte kontakt med lege eller sykehus. S 4 Sp 15 Angi om barnet har fått vaksiner. Hvis ja, hvor mange ganger, og om det har vært bivirkninger som medførte kontakt med lege eller sykehus. (Kryss av for hver linje.) 1. DTP (Infanrix) 2. DT (Difteri/tetanus) 3. Polio Hib (Act-Hib polio) 4. MMR (Meslinger, kusma, røde hunder) 5. Hepatitt B (Engerix-B) 6. BCG (tuberkulose) 7. Annen vaksine: 1. DTP (Difteri, tetanus, kikhoste) 2. Hib (Haemophilus influenzae type B) 3. Polio 4. MMR (Meslinger, kusma, røde hunder) 5. DT (Difteri, tetanus gis av og til istenfor DTP) 6. Hepatitt B 7. BCG (tuberkulose) 8. Annen vaksine: To nye svarkolonner: Nei Ja Hvor mange ganger? S 4 Sp 17 Hvor enig er du i følgende påstander om helsestasjonen? (fjernet) Hvis ja, hvor mange ganger? Endringer skjema 5 Side 3 av 18

4 S 5 Sp 18 helseproblemer. Hvis ja, har helsestasjonene elelr andre henvist barnet til videre spesialistundersøkelse? S 4 og 5 Sp 16 helseproblemer? Hvis ja, er barnet henvist til spesialistundersøkelse? 15 delspørsmål 1. Hofter 2. Hørsel 3. Syn 14. Annen misdannelse: 18 delspørsmål 1. Hofteluksasjon (hoftelidelse) 2. Nedsatt hørsel 3. Nedsatt syn 14. Forsinket eller avvikende språkutvikling 15. Søvnproblemer 16. Atferdsproblemer 17.( Annen) misdannelse: Hvis ja, er barnet henvist til spesialistundersøkelse? Ja, fra Ja, fra Nei Ja Nei helsestasjonen andre Side 4 Hvis ja, er barnet henvist Ja, Ja, hadde til spesialistundersøkelse? Nei har nå tidligere Nei Ja Side 5 Hvis ja, er barnet henvist Ja, Ja, hadde til spesialistundersøkelse? Nei har nå tidligere Nei Ja S 5 Sp 19 Hvis barnet ble undersøkt videre, hva S 5 Sp 17 Hvis barnet ble henvist videre, hva Fått følgende diagnose: Diagnose I: Diagnose II: Diagnose III: S 5 Sp 20 S 5 Sp 18 S 5 Sp 21 de siste 12 måneder? Kryss av om barnet har hatt problemet ved 6-11 måneders alder og/eller ved måneders alder. Oppgi også hvor mange ganger og om barnet ble innlagt på sykehus for problemet? S 5 og 6 Sp 19 ved 6-11 måneders alder, og/eller ved måneders alder? Oppgi hvor mange ganger, og om barnet har vært innlagt på sykehus for dette helseproblemet. 12 delspørsmål 11. Skade eller ulykke 12. Annet helseproblem: 13 delspørsmål 11. Vannkopper 12. Skade eller ulykke 13. Annet: Vært innlagt på sykehus for dette Vært innlagt på sykehus for dette? S 6 Sp 22.ved måneders S 6 Sp 20.ved måneders S 6 Sp 21 Har barnet vært henvist til følgende instanser? Habiliteringstjenesten PP-tjenesten Barnepsykiatrisk poliklinikk/avdeling Nei Ja Endringer skjema 5 Side 4 av 18

5 S 6 Sp 23 S 6 Sp 22 S 6 Sp 24 symptomer de siste 12 månedene? S 6 Sp 23 symptomer siden 6 måneders alder? S 7 Sp 25 S 7 Sp 24 S 7 Sp 26 S 7 Sp 25 S 7 Sp 27 barnet de siste 12 månedene? S 7 Sp 26 barnet siden hun/han var 6 måneder?? S 7 Sp 28 S 7 Sp 27 S 7 Sp 29 medisiner de siste 12 måneder? S 7 Sp 28 medisiner siden 6 måneders alder? (Dette gjelder alle typer medisiner, også naturmedisiner og urtepreparater) S 7 Sp 30 barnet ved medisinbruk S 7 Sp 29 barnet ved medisinbruk? S 7 Sp 31 Lengdeboksen inndelt i 2 S 7 Sp 30 Lengdeboksen inndelt i 3 med kommategn Hodeomkretsboksen inndelt i 2 Hodeomkretsboksen inndelt i 3 med kommategn S 7 I denne delen vil du finne noen spørsmål gjentatt flere ganger i ulik form. Vi ber deg allikevel om å svare på alle spørsmålene så godt du kan. S 7 Sp 32 da det tok sitt første skritt... S 7 Sp 31 da det tok sine første skritt... S 7 Sp 33 (Kryss av for hver linje.) S 8 Sp 32 (Sett ett kryss for hver linje.) 4. Peker barnet på riktig bilde når du sier for eksempel «Hvor er katten/pusen» eller «Hvor er hunden/vovven»? 5. Beveger barnet seg omkring heller ved å gå enn å krabbe? 10. Blar barnet selv om sidene i en bok? (Det kan bla mer enn en side om gangen.) 13. Kommer barnet til deg når det trenger hjelp, for eksempel for å få hjelp til å trekke opp en leke? S 8 Sp Uten at du først viser, peker barnet på riktig bilde når du sier for eksempel «Vis meg katten» eller «Vis meg hunden»? 5. Beveger barnet seg omkring ved å gå istedenfor ved å krabbe på hender og knær? 10. Blar barnet om sidene i en bok av seg selv? (Det kan bla mer enn en side om gangen.) 13. Kommer barnet til deg når det trenger hjelp, for eksempel for å skru opp lokket på en boks? Mer om barnets utvikling. (Sett ett kryss for hver linje.) 1. Bruker barnet lyder eller ord samtidig med at han/hun bruker gester (f. eks. når han/hun peker eller strekker hånden mot en ting)? 2. Når du ser ut i rommet, og oppstemt og forbauset sier: Neimen, hva skjer? - snur han/hun seg helt for å se på deg hva du ser på? 3. Når du oppmuntrende sier: Hvor er bamsen,(eller en annen leke), vil barnet ditt da peke mot leken, selv om den er over 1 meter unna? Ja, Svært Ikke vanligvis sjelden ennå Endringer skjema 5 Side 5 av 18

6 S 8 Sp S 8 Sp 34 (Kryss av for hver linje.) 34 (Sett ett kryss for hver linje.) 11 delspørsmål 13 delspørsmål 12. Barnet klager over at noen klær er for trange 13. Barnet blir ute av seg av å vaske ansiktet eller vaske håret S 9 Sp 35 Om barnets væremåte. Vi spør hvordan barnet ditt vanligvis er. Hvis noe skjer sjelden (for eksempel hvis du har sett det en eller to ganger), kryss av for nei. (Sett ett kryss for hver linje.) Endringer skjema 5 Side 6 av 18

7 S 8 Sp 35 S 9 Sp 36 Om hvordan barnet leker. (Kryss av for hver linje.) Mer om barnets lek og væremåte. Igjen spør vi hvordan barnet ditt vanligvis er. Hvis noe skjer sjelden (for eksempel hvis du har sett det en eller to ganger), kryss av for nei. (Sett ett kryss for hver linje.) Endringer skjema 5 Side 7 av 18

8 S 8 Sp 36 S 9 og S 10 Sp 37 Mer om barnets væremåte. Hvordan passer følgende utsagn? (Kryss av for hver linje.) Hvordan passer de følgende utsagn på ditt barns væremåte de to siste månedene? (Sett ett kryss for hver linje.) Side 9 Side 10 S 8 Sp 37 våkner om natten, nå ved 18 måneders alder? S 10 Sp 38...våkner om natten? S 8 Sp 38 pr. døgn, nå ved 18 måneders alder?? S 10 Sp 39 pr. døgn? S 9 Sp 39 Hvis det er noe med barnets væremåte eller oppdragelse som bekymrer deg, hvem finner du det mest naturlig å snakke med? (fjernet) Endringer skjema 5 Side 8 av 18

9 S 10 Sp 40 Om bekymringer. (Sett ett kryss for hver linje.) S 9 Sp 40 (Kryss av for hver linje.) S 10 Sp 41 (Sett ett kryss for hver linje.) S 9 Sp 41 pr. uke er S 10 Sp 42 per uke er S 9 Sp 42 sammen med barnet i denne barnepass-ordningen? S 10 Sp 43 sammen i denne barnepass-ordningen (hvis barnehage, hvor mange i avdelingen)? S 9 Sp 43 S 10 Sp 44 S 9 Sp 44 S 11 Sp 45 S 9 Sp 45 S 11 Sp 46 S 9 Sp 46 Hvor stort boareal har den nåværende bolig? S 11 Sp 47 Omtrent hvor stort boareal har din nåværende bolig? S 11 Sp 48 S 11 Sp 49 Har dere oppvarming med elektriske varmekabler i gulvet i rom hvor barnet oppholder seg? Nei Ja Hvis ja, hvilke rom? (Sett eventuelt flere kryss.) Stue Gang Kjøkken Bad Barnerom Andre rom Soverom S 9 Sp 47 S 11 Sp 50 S 9 Sp 48 S 11 Sp 51 S 9 Sp 49 S 11 Sp 52 S 9 Sp 50 Er det dyr I barnets hjem? S 11 Sp 53 Er det dyr I barnets hjem, eller hos dagmamma? Nei Ja S 10 Sp 51 S 11 Sp 54 S 10 Sp 52 S 11 Sp 55 S 10 Sp 53 S 11 Sp 56 S 10 Sp 54 S 11 Sp 57 Nei Ja, i hjemmet Ja, hos dagmamma Endringer skjema 5 Side 9 av 18

10 S 10 Sp 55 utendørs? S 11 Sp 58 utendørs nå for tiden? Gjennomsnittlig mer enn en time daglig Gjennomsnittlig 1-3 timer daglig Mer enn 3 timer daglig S 10 Sp 56 Hvor mye sitter barnet gjennomsnittlig foran TV/video? S 11 Sp 59 Hvor mange timer gjennomsnittlig sitter barnet daglig foran TV/video? Aldri Sjelden/aldri S 10 Sp 57 Hvor lenge: S 11 Sp 60 Hvor lenge har barnet deltatt? S 10 Sp 58 S 11 Sp 61 S 10 (fjernet) Kommenta r S 11 Sp 59 S 12 Sp 62 S 11 Sp 60 S 12 Sp 63 S 11 Sp 61 S 12 Sp 64 S 11 Sp 62 S 12 Sp 65 S 11 Sp 63 S 12 Sp 66 S 12 Sp 67 S 12 Sp 68 Hvor mye veier du nå for tiden? kg Har det i løpet av de siste 6 månedene eller noen gang tidligere i livet hendt at: (Kryss av for hver linje.) 1. Du selv syntes at du var for tykk? 2. Du var veldig redd for å legge på deg eller bli for tykk? 3. Andre sa du var for tynn, mens du selv syntes du var for tykk? 4. Du syntes det var svært viktig for synet på deg selv at du holdt en bestemt vekt? Siste 6 måneder Tidligere Ja Kanskje Nei Ja Kanskje Nei Endringer skjema 5 Side 10 av 18

11 S 12 Sp 69 Har det hendt i løpet av de siste 6 månedene eller tidligere i livet i en periode på minst 3 måneders varighet at du har opplevd noe av det følgende, og i så fall hvor hyppig var det? (Velg den perioden som du var mest plaget.) (Kryss av for hver linje.) 1. Følt at du mistet kontrollen mens du spiste, og ikke klarte å stoppe før du hadde spist alt for mye? 2. Brukt oppkast for å kontrollere vekten? 3. Brukt avføringsmidler for å kontrollere vekten? 4. Brukt fastekur for å kontrollere vekten? 5. Brukt hard fysisk trening for å kontrollere vekten? S 12 Sp 70 Siste 6 måneder Tidligere Minst 1-4 Minst g. i g. i Sjelden/ 2 g. i g. i Sjelden/ uken uken aldri uken uken aldri Har det hendt de siste 6 månedene, eller tidligere i livet at det har gått minst tre måneder uten menstruasjon (uten at du har vært gravid eller i barsel/ammeperiode) i tilknytning til en periode med spiseproblemer? Nei, aldri Ja, de siste 6 måneder Ja, tidligere S 11 Sp 64 (Kryss av for hver linje.) S 13 Sp 71 (Sett ett kryss for hver linje.) S 11 Sp 65 S 13 Sp 72 S 11 Sp 66 S 13 Sp 73 S 11 Sp 67 S 13 Sp 74 S 11 Sp 68 S 13 Sp 75 S 11 Sp 69 S 13 Sp 76 S 12 Sp 70 S 13 Sp 77 S 12 Sp 71 S 13 Sp 78 (Dette gjelder alle typer medisiner, også naturmedisiner) S 12 Sp 72 S 14 Sp 79 S 12 Sp 73 S 14 Sp 80 S 12 Sp 74 Boksen for antall timer er inndelt i 2 S 14 Sp 81 Boksen for antall timer er inndelt i 3 med kommategn S 12 Sp 75 De to boksene for antall dager er inndelt i 2 S 14 Sp 82 De to boksene for antall dager er inndelt i 3 S 12 Sp 76 S 14 Sp 83 S 12 Sp 77 S 14 Sp 84 S 12 Sp 78 S 14 Sp 85 S 12 Sp 79 S 14 Sp 86 Endringer skjema 5 Side 11 av 18

12 S 13 Sp 80 (Kryss av for hver linje.) S 14 Sp 87 (Sett ett kryss for hver linje.) S 13 Sp 81 S 15 Sp 88 S 13 Sp 82 S 15 Sp 89 S 13 Sp 83 S 15 Sp 90 S 13 Sp 84 en samboer/ektefelle S 15 Sp 91 en ektefelle/samboer/partner (Kryss av for hver linje.) (Sett ett kryss for hver linje.) S 14 Sp 85 S 15 Sp 92 S 14 Sp 86 S 15 Sp 93 S 14 Sp 87 S 15 Sp 94 S 14 Sp 88 (Kryss av for hver linje.) S 15 Sp 95 (Sett ett kryss for hver linje.) S 14 Sp 89 (Kryss av for hver linje.) S 16 Sp 96 (Sett ett kryss for hver linje.) S 14 Sp 90 (Kryss av for hver linje.) S 16 Sp 97 (Sett ett kryss for hver linje.) S 14 Sp 91 (Kryss av for hver linje.) S 16 Sp 98 (Sett ett kryss for hver linje.) S 15 Sp 92 S 16 Sp 99 S 15 Sp 93 S 17 Sp100 S 15 Sp 94 S 17 Sp101 S 15 Sp 95..i de siste to ukene. S 17 Sp102..i de siste to ukene. (Kryss av for hver linje.) (Sett ett kryss for hver linje.) S 15 Sp 96..av de siste to ukene. S 17 Sp103..av de siste to ukene. (Kryss av for hver linje.) (Sett ett kryss for hver linje.) S 15 Sp 97 S 17 Sp104 S 16 Sp 98..i de siste to ukene. S 17 Sp105..i de siste to ukene. (Kryss av for hver linje.) (Sett ett kryss for hver linje.) S 16 Sp 99..av de siste to ukene. S 18 Sp106..av de siste to ukene. (Kryss av for hver linje.) (Sett ett kryss for hver linje.) Endringer skjema 5 Side 12 av 18

13 S 18 Sp107 BARNETS MÅL OG VEKT Hvis noen av målene i spørsmål 30 mangler i barnets helsekort, kan vi da ta kontakt med helsestasjonen for å få disse? Nei Ja Navn på helsestasjonen Poststed eller kommune Dette spørsmålet står i en boks med blå bakgrunn S 16 Medisinsk fødselsregister S 18 Nasjonalt folkehelseinstitutt Armauer Hansens Hus 5839 Bergen Avd. for medisinsk fødselsregister Kalfarveien Bergen Endringer skjema 5 Side 13 av 18

14 B C 1204 C C 0205 Hele skjemaet Har fått hvite streker ved oppramsing av delspørsmål S 2 Sp 2 17 delspørsmål 8. Annen yoghurt S 2 Sp 2 18 delspørsmål 8. Yoghurt naturell 9. Andre surmelktyper 9. Yoghurt med frukt 10. Andre surmelktyper S 4 Skrevet med mindre skriftstørrelse i versjon C enn versjon B: Vennligst finn frem barnets helsekort og bruk opplysningene derfra til å fylle ut de følgende spørsmålene. Ny setning i versjon C: Nå følger spørsmål om sykdom og helseproblemer hos barnet. Først spør vi om mer langvarige plager, og deretter om sykdommer og plager sv mer forbigående type. S 4 Sp 16 Hvis ja, er barnet henvist til spesilaistundersøkelse? S 4 Sp 16 Hvis ja, er barnet henvist til spesilaistundersøkelse? S 5 Sp delspørsmål S 5 Sp delspørsmål 16. Atferdsproblemer 17. (Annen) misdannelse: 16. Atferdsproblemer 17. Kontaktproblemer 18. (Annen) misdannelse: S 5 Sp delspørsmål S 5 Sp delspørsmål 2. Halsbetennelse 2. Halsbetennelse med påviste streptokokker 3. Annen halsbetennelse S 7 Skrevet med mindre skriftstørrelse i versjon C enn versjon B: I denne delen vil du finne noen spørsmål gjentatt flere ganger i ulik form. Vi ber deg alikevel om å svare på alle spørsmålene så godt du kan. S 7 Sp 31 Hvor mange måneder var barnet det tok sine første skritt uten støtte? S 7 Sp 31 Kan barnet gå uten støtte? Nei Ja Hvis ja, hvor gammelt var barnet når det først kunne gå uten støtte? Antall: måneder. Går ikke uten støtte ennå. Antall: måneder. S 8 Sp delspørsmål S 8 Sp delspørsmål 1. Når barnet vil ha noe, forteller barnet det til deg ved å peke mot tingen? Delspørsmål 1 i versjon B er fjernet S 8 Sp 33 3 delspørsmål S 8 Sp 33 4 delspørsmål 4. Viser barnet deg en leke ved å se på deg og holde leken opp mot ansiktet ditt (f. eks. fra avstand løfter leken mot deg slik at du kan se på den)? Endringer skjema 5 Side 14 av 18

15 B C 1204 C C 0205 S 9 Sp 35 S 9 Sp 35 Om barnets væremåte. Vi spør hvordan barnet ditt vanligvis er. Hvis noe skjer sjelden (for eksempel hvis du har sett det en eller to ganger), kryss av for nei. (Sett ett kryss for hver linje.) Om barnets væremåte. Vi spør hvordan barnet ditt vanligvis er. Hvis noe skjer sjelden (for eksempel hvis du har sett det en eller to ganger), kryss av for nei. (Sett ett kryss for hver linje.) Endringer skjema 5 Side 15 av 18

16 B C 1204 C C 0205 S 9 Sp 36 S 9 Sp 36 Mer om barnets lek og væremåte. Igjen spør vi hvordan barnet ditt vanligvis er. Hvis noe skjer sjelden (for eksempel hvis du har sett det en eller to ganger), kryss av for nei. (Sett ett kryss for hver linje.) Mer om barnets lek og væremåte. Igjen spør vi hvordan barnet ditt vanligvis er. Hvis noe skjer sjelden (for eksempel hvis du har sett det en eller to ganger), kryss av for nei. (Sett ett kryss for hver linje.) S 9 Sp 37 væremåte de siste to månedene? S 9 Sp 37 væremåte de siste to månedene? S 10 Sp Har du noen gang lurt på om barnet ditt er døv? S 10 Sp Er du bekymret fordi barnet er så lite interesert i andre barn? S 12 Sp 70 i tilknytning til en periode med spiseproblemer? S 12 Sp 70 i tilknytning til en periode med spiseproblemer? Endringer skjema 5 Side 16 av 18

17 C C 0606 D D 0407 S 4 Sp 15 S 4 Sp Pneumokokk (Prevenar) 8. Annen vaksine 9. Annen vaksine S 7 Sp 29 (f.eks. Apocillin, Paracet) S 7 Sp 29 (SKRIV MED BLOKKBOKSTAVER, f. eks. APOCILLIN, PARACET) S 7 Sp 30 Vekt Lengde Hodeomkrets S 7 Sp 30 Lengde Hodeomkrets Vekt S 11 Sp 56 Hvor mange måneder var barnet da det fikk sin første tann? Antall måneder Husker ikke Sp 56 er et helt nytt spørsmål i versjon D, og dermed er spørsmålsnumrene herfra ett nummer høyere i versjon C S 14 Sp 79 (f.eks. Apocillin, Paracet) S 14 Sp 80 (f. eks. APOCILLIN, PARACET) Endringer skjema 5 Side 17 av 18

18 D D 0407 E E 1108 S 1 Info (skriv årstall med 4 tall, f.eks. 2003) S 1 Info (skriv årstall med 4 tall, f.eks. 2008) S 1 FHI-logo nederst på arket til venstre S 3 Sp 6 (Sett ett kryss for hver linje.) S 3 Sp 6 (Sett ett kryss for hver linje.) S 12 Sp 64 Er du gravid nå? S 12 Sp 64 Har du blitt gravid på nytt etter fødsel for ca. 18 måneder siden? Nei Ja Hvis ja, hvor mange uker? Nei Ja, jeg er gravid nå. Antall svangerskapsuker Ja, jeg har født barn. Fødselsdato: S 13 Sp 78 Har du nå for tiden noen av følgende plager? (Kryss av for hver linje.) Fjernet dag måned år Ja, jeg har hatt en eller flere aborter S 13 Sp 78 Har du lekkasje av urin i forbindelse med hosting, nysing, latter eller tunge løft nå for tiden? Ja Nei S 13 Sp 79 Har du lekkasje av urin i forbindelse med plutselig og sterk vannlatingstrang nå for tiden? Ja Nei S 13 Sp 80 Hvor ofte har du urinlekkasje nå for tiden? Aldri Sjeldnere enn en gang pr. måned. En eller flere ganger pr. måned En eller flere ganger pr. uke Hver dag og/eller hver natt S 13 Sp 81 Hvor mye urin lekker du vanligvis hver gang nå for tiden? Lekker aldri Dråper eller lite Små skvetter Større mengder På grunn av de ekstra spørsmålene i versjon 5E er spørsmålsnumrene 3 numre høyere fra spørsmål 79 i denne versjonen. Sp 79 i 5D = Sp 82 i 5E osv. S 14 Sp 81 Hvor lang permisjon tok du/dere etter fødselen? S 14 Sp 84 Hvor lang permisjon tok du/dere etter fødselen for ca 18 måneder siden? Er fremdeles i permisjon S 14 Sp 85 (Dersom du har inntektsgivende arbeid og er i ny fødselspermisjon, sett kryss for ja) Nei (gå til spørsmål 88) S 14 Sp 83 Hvis ja, hvor mange timer arbeider du pr. uke? S 14 Sp 86 Hvis ja, hvor mange timer arbeider du gjennomsnittlig per uke når du er på jobb? S 14 Sp 84 Hvis du er i lønnet arbeid, har du vært sykemeldt siden du begynte å arbeide igjen? S 14 Sp 87 Har du vært sykemeldt siden du begynte å arbeide igjen etter fødselspermisjonen? Endringer skjema 5 Side 18 av 18