ENDRINGER I SPØRRESKJEMA 3 CA. SVANGERSKAPSUKE 30

Transkript

1 ENDRINGER I SPØRRESKJEMA 3 CA. SVANGERSKAPSUKE 30 Sammen med dette skjemaet ble det sendt en oransje lapp om blodprøvene som skal tas etter fødselen S 1 S 1 Mor & barn-logo endret S 1 Spørreskjema 3 S 1 Spørreskjema 3 ca. svangerskapsuke 30 S 1 Info I dette spørreskjemaet stiller vi deg en del spørsmål som du kanskje vil kjenne igjen fra det første spørreskjemaet. Vi gjør dette S 1 Info Dette spørreskjemaet gjelder for det meste tiden etter svangerskapsuke 12. Vi stiller deg en del spørsmål som du kanskje vil kjenne igjen fra det første spørreskjemaet. Vi gjør dette S 1 Info Skriver du feil, kan du ta bort krysset ved å fylle boksen helt, slik: S 1 Info Hvis du mener at du har satt kryss i feil boks, kan du rette det ved å fylle boksen helt, slik: S 1 Info Talleksemplene er fra 0 til 1 S 1 Info Talleksemplene er fra 1 til 0 S 1 Info Datobokser er delt opp i tre deler, den første for dag i måned, den neste for månedstallet og den siste for årstallet slik at datoen skal skriver slik: dag måned år S 1 Info Husk å fylle ut dato for utfylling av skjemaet S 1 Info Oppgi datoen for utfylling av skjemaet S 1 Oppgi dag, måned og år for utfylling av skjemaet (skriv årstall med 4 tall, f.eks. 2001) S 1 Sp 1 Oppgi hvor mange ganger. S 1 Sp 1 Oppgi hvor mange ganger på hvert sted. S 1 Sp 2 S 1 Sp 2 S 1 Sp 3 S 1 Sp 3 Hvor mange ganger har du gått til ham/henne? Det er to rubrikker for antall ganger hos allmennpraktiserende lege kvinne, allmennpraktiserende lege mann, gynekolog kvinne og gynekolog mann. S 1 Sp 4 S 1 Sp 4 Henvist av annen grunn S 2 Sp 5 S 2 Sp 5 S 2 Sp 6 Har du hatt behov for å kontakte S 2 Sp 6 Har du kontaktet S 2 Sp 7 S 2 Sp 7 S 2 Sp 8 S 2 Sp 8 S 2 Sp 9 S 2 Sp 9 Endringer skjema 3 Side 1 av 15

2 S 2 Sp 10 Hvor mange barn venter du? S 2 Sp 10 (gå til spørsmål 15) S 2 Sp 11 (gå til spørsmål 16) S 2 Sp 11 S 2 Sp 12 S 2 Sp 12 S 2 Sp 13 S 2 Sp 13 S 2 Sp 14 S 2 Sp 14 S 2 Sp 15 S 2 Sp 15 S 2 Sp 16 S 2 Sp 16 S 2 Sp 17 Svangerskapsukene er understreket S 2 Sp 17 S 2 Sp 18 Hvilke medisiner? S 2 Sp 18 Hvis du fikk medisiner, hvilke: S 2 Sp 19 S 2 Sp 19 S 2 Sp 20 Har du hatt høyt blodtrykk i dette svangerskapet? S 2 Sp 20 Har jordmor eller lege sagt på svangeskapskontroll at du har/har hatt høyt blodtrykk i dette svangerskapet? Vet ikke S 2 Sp 21 S 2 Sp 21 (Med høyt blodtrykk menes ett eller begge tall over 140/90) S 2 Sp 22 S 2 Sp 22 S 2 Sp 23 S 2 Sp 23 S 3 Sp 24 For å angi Hemoglobinverdi er det tre bokser S 3 Sp 24 For å angi Hemoglobinverdi er det tre bokser hvor de to siste er delt med komma S 3 Sp 25 For å angi vekt er det tre bokser S 3 Sp 25 For å angi vekt er det fire bokser hvor det er komma mellom de to siste S 3 Sp 26 S 3 Sp 26 S 3 Sp 27 S 3 Sp 27 S 3 Sp 28 Plutselig trang til vannlating S 3 Sp 28 Urinlekkasje ved sterk trang til vannlating Hvor ofte har du hatt plagene? Hvis ja, hvor ofte har du hatt det? Mer enn Mer enn ganger ganger 1 gang 1 gang ganger ganger 1 gang 1 gang Aldri pr. måned pr. uke pr. dag pr. dag pr. måned pr. uke pr. dag pr. dag Endringer skjema 3 Side 2 av 15

3 S 3 Sp 29 har du hatt smerter S 3 Sp 29 har du noen gang hatt smerter. En ekstra kolonne som står før de andre kolonnene: I dette svangerskap Før første svangerskap I tidligere svangerskap Mellom svangerskap S 4 Sp 30 S 4 Sp 30 S 4 Sp 31 S 4 Sp 31 S 4 Sp 32 S 4 Sp 32 S 4 Sp 33 S 4 Sp 33 S 4 Sp 34 S 4 Sp 34 S 4 Sp 35 S 4 Sp 35 S 4 Sp 36 S 4 Sp 36 Antall tenner med andre typer fyllinger: Før ditt I dette svangerskap I tidligere svangerskap Mellom svangerskap første svangerskap S 4 Sp 37 S 4 Sp 37 S 4 Sp 38 S 4 Sp 38 piercing? piercing inkludert ekstra hull i ørene? (Ta ikke med vanlig hull i ørene, dvs. ett hull i hvert øre) S 4 Sp 39 S 4 Sp 39 (Du kan sette flere kryss) Tatovering Piercing Tatovering Piercing I Norge Før dette svangerskapet: I utlandet I Norge Før svangerskapet I utlandet I svangerskapet I dette svangerskapet: I Norge I utlandet S 4 Sp 40 S 4 Sp 40 Hvis ja oppgi antall ganger., tidligere, før dette svangerskapet Boks for utfylling av ganger etter de to svaralternativene for S 4 Sp 41 S 4 Sp 41 (Oppgi de to siste gangene) S 4 Sp 42 S 4 Sp 42 S 4 Sp 43 S 4 Sp 43 S 4 Sp 44 S 4 Sp 45 Har du hatt celleforandringer på livmorhalsen? Årstall da det ble påvist første gang Har du blitt operert på livmorhalsen? Årstall da du ble operert S 4 Sp 44 S 4 Sp 46 S 4 Nå følger noen spørsmål som handler om tiden siden du fylte ut spørreskjema 1. S 5 Nå følger noen spørsmål som handler om tiden etter 13. svangerskapsuke. Endringer skjema 3 Side 3 av 15

4 S 4 Sp 45 Dersom du har hatt en eller flere blødninger fra skjeden siden du fylte ut første spørreskjema, kryss av for blødningsmengden, oppgi varighet og kryss av for svangerskapsuke. (Du kan sette flere kryss. Hvis mer enn 3 blødninger, beskriv de 3 siste.) S 5 Sp 47 S 5 Sp 48 Har du hatt en eller flere blødninger fra skjeden etter 13. svangerskapsuke? Hvis ja, kryss av for hvor mye du blødde, i hvilke svangerskapsuker og hvor mange dager blødningen varte. (Hvis mer enn 2 blødninger, beskriv de 2 siste.) Det er 3 linjer som kan fylles ut Det er 2 linjer som kan fylles ut Hvis mer enn 2 blødningsepisoder, oppgi antall S 5 Sp 46 S 5 Sp 49 S 5 Sp 47 årsaken? S 5 Sp 50 årsaken(e)? (Du kan sette flere kryss.) S 5 Sp 48 S 5 Sp 51 S 5 Sp 49 Har du opplevd noen av de følgende plager siden du fylte ut det første spørreskjemaet? I hvilke svangerskapsuker var du plaget? Brukte du medisiner mot disse plagene, og i så fall: i hvilke svangerskapsuker brukte du disse medisinene og hvor lenge? S 5 Sp unummererte delspørsmål Kvalme Langvarig kvalme med brekninger/oppkast Soppinfeksjon i skjeden Annen skjedekatarr Svangerskapskløe Treg mage/-forstoppelse Diaré/oppkast Uvanlig tretthet/-søvnighet Halsbrann/sure oppstøt Hevelse i kroppen (ødem) Forkjølelse Hoste Halsbetennelse Bihule-/ørebetennelse Influensa Lungebetennelse/-bronkitt Astma Høysnue/allergier Hodepine Ryggsmerter Bekkenløsning Andre smerter i muskler/ledd Leggkramper Sukker i urinen Har du eller har du hatt noen av de følgende sykdommene eller helseplagene etter 13. svangerskapsuke? Hvis du har brukt tabletter, miksturer, stikkpiller, inhalasjoner, salver osv. i forbindelse med sykdommen eller helseplage, oppgi navnet på medisinen(e) og når du brukte dem og hvor lenge. 31 nummererte delspørsmål 1 Bekkenløsning 2 Ryggsmerter 3 Andre smerter i muskler/ledd 4 Kvalme 5 Langvarig kvalme med brekninger/oppkast 6 Soppinfeksjon i skjeden 7 Annen skjedekatarr/uvanlig utflod 8 Svangerskapskløe 9 Treg mage 10 Diaré/omgangssyke Endringer skjema 3 Side 4 av 15

5 S 6 Sp 49 Eggehvite (protein) i urin Blærekatarr Urinlekkasje Høyt blodtrykk Depresjon Andre psykiske plager S 6 Sp Uvanlig tretthet/-søvnighet 12 Halsbrann/sure oppstøt 13 Hevelse i kroppen (ødem) 14 Forkjølelse 15 Halsbetennelse 16 Bihule-/ørebetennelse 17 Influensa 18 Lungebetennelse/bronkitt 19 Annen hoste 20 Sukker i urinen 21 Eggehvite (protein) i urin 22 Blærekatarr 23 Urinlekkasje 24 Høyt blodtrykk 25 Leggkramper 26 Astma 27 Høysnue/annen allergi 28 Hodepine/migrene 29 Depresjon 30 Andre psykiske plager 31 Annet S 6 Sp 50 Dersom du har hatt feber en eller flere siden du fylte ut spørreskjema 1, angi i hvilke svangerskapsuker, høyeste målte temperatur og navn på febernedsettende medisiner du har brukt. S 6 Sp 53 Dersom du har hatt feber en eller flere ganger etter 13. svangerskapsuke, angi i hvilke svangerskapsuker, navn på febernedsettende medisiner du har brukt og høyeste målte temperatur. S 6 Sp 51 Har du brukt andre medisiner siden du fylte ut spørreskjema 1 som du ikke har nevnt tidligere, for eksempel sovemidler eller beroligende midler? Oppgi navn og når du har tatt disse i tabellen nedenfor. (Du kan sette flere kryss.) ( ikkefaste, og naturmedisiner, men Ikke vitaminer og ) S 7 Sp 54 Har du brukt andre medisiner etter 13. svangerskapsuke som du ikke har nevnt tidligere, for eksempel sovemidler eller beroligende midler? Oppgi navn, når du har tatt disse og hvor mange dager tilsammen. ( ikke-faste og naturmedisiner, men ikke vitaminer og ) Svangerskapsukene er understreket Svangerskapsukene er ikke understreket S 7 Sp 57 Har du brukt vitaminer, mineraler eller annet kosttilskudd etter 13. svangeskapsuke? (gå til spørsmål 61) Endringer skjema 3 Side 5 av 15

6 S 6 Sp 52 Hvis du har brukt kosttilskudd siden du fylte ut forrige spørreskjema ber vi deg finne frem eske/glass og se på innholdslisten. Sett kryss i tabellen nedenfor for de vitaminer og mineraler som finnes i innholdslisten. (Du kan sette flere kryss.) Oppgi produktnavn i neste spørsmål. S 7 Sp 58 Kryss av i tabellen nedenfor for de vitaminer og mineraler som finnes i innholdslisten på vitamineske/glass. Kryss også av for når og omtrent hvor ofte du har brukt dem. Tran Vitamin B2 (Riboflavin) Vitamin B6 (Pyridoksin) Vitamin B12 (Cyanokobalamin) Folat /folsyre/ folacin Vitamin C Vitamin A Vitamin D Vitamin E Jern Selen Kalk/kalsium Fluortabletter Hvor ofte bruker du dette? 4-6 ganger 1-3 ganger Daglig pr.uke pr.uke Utfylling for hvilke svangerskapsuker kommer etter denne 1 Folat/folsyre 2 Vitamin B1 (Thiamin) 3 Vitamin B2 (Riboflavin) 4 Vitamin B6 (Pyridoksin) 5 Vitamin B12 (Cyanokobalamin) 6 Niacin 7 Pantotensyre (pantotenat) 8 Biotin 9 Vitamin C 10 Vitamin A 11 Vitamin D 12 Vitamin E 13 Jern 14 Kalk/kalsium 15 Jod 16 Sink 17 Selen 18 Kobber 19 Krom 20 Magnesium 21 Tran 22 Omega-3 fettsyre Utfylling for hvilke svangerskapsuker kommer før denne Omtrent hvor ofte brukte du dette? Daglig ganger ganger pr. uke pr. uke S 7 Sp 53 F.eks S 8 Sp 59 F.eks. 6 nummererte utfyllingsfelt. 6 nummererte utfyllingsfelt hvor også eksempellinjen øverst er talt med, det vil si at det er ett utfyllingsfelt mindre i denne versjonen. Eksempelet er skrevet med et annet tekstformat. S 8 Sp 60 Hvis du bruker multivitaminer (med eller uten mineraler), inneholder disse folat/folsyre? Vet ikke S 7 Sp 54 utsatt for ulykke eller S 7 Sp 55 utsatt for en ulykke eller Endringer skjema 3 Side 6 av 15

7 S 7 Sp 55 S 7 Sp 56 S 7 Sp 56 Har du inntektsgivende arbeid? (se bort fra sykemeldinger, fødselspermisjon S 8 Sp 61 Har du inntektsgivende arbeid i dette svangerskapet? eller andre midlertidige avbrudd) (gå til spørsmål 59) (gå til spørsmål 76) S 7 Sp 57 S 8 Sp 68 (Du kan sette flere kryss.) Fast dagsarbeid...( vikar e.l.) Fast dagarbeid ( vikar og lignende) S 7 Sp 58 (Kryss av for hvert spørsmål.) S 8 Sp 69 (Kryss av for hver linje.) I noen jobber kan man selv bestemme når ulike arbeidsoppgaver skal gjøres og i hvilket tempo. Man kan for eksempel velge å arbeide litt raskere visse dager og litt roligere andre dager. Har du den muligheten? Kan du velge å arbeide litt raskere visse dager og litt roligere andre dager? Svarkolonnen Sjelden eller aldri er fjernet S 7 Sp 59 ( en full vannbøtte.) S 9 Sp 76 ( en vannbøtte.), mer enn 20 ganger daglig, 10 til 20 ganger daglig, mer enn 20 ganger ukentlig, mindre enn 20 ganger ukentlig Sjelden eller aldri Sjelden eller aldri, mindre enn 20 ganger ukentlig, mer enn 20 ganger ukentlig, 10 til 20 ganger daglig, men enn 20 ganger daglig S 7 Sp 60 Er du i samme arbeidsforhold nå som det du beskrev i det første spørreskjemaet? (gjelder ikke sykemeldinger, fødselspermisjon eller andre midlertidige avbrudd). S 8 Sp 62 S 7 Sp 61 Hvis du har sluttet, i hvilken svangerskapsuke gjorde du det? Fjernet Svangerskapsuke S 8 Sp 63 S 8 Sp 64 Er du i samme arbeidssituasjon nå etter 13. svangerskapsuke som det du beskrev i det første spørreskjemaet? (Gå til spørsmål 66) S 7 Sp 62 S 8 Sp 65 S 7 Sp 63 S 8 Sp 66 S 7 Sp 64 (forklar gjerne nærmere) S 8 Sp 67 (forklar gjerne nærmere) Hvis nei, i hvilken svangerskapsuke ble arbeidssituasjonen endret? Svangerskapsuke Hvordan er arbeidssituasjonen din endret? Jeg har sluttet i arbeid Jeg har gått ned i redusert stilling Annet S 8 Sp 65 S 9 Sp 77, ingen har tilbudt seg Det har ikke vært nødvendig, det har ikke vært nødvendig S 8 Sp 66 uker av dette svangerskapet? S 9 Sp 72 uker etter 13. svangerskapsuke?, delvis S 8 Sp 67 arbeid nå? S 9 Sp 73 arbeid nå for tiden?, delvis Endringer skjema 3 Side 7 av 15

8 S 8 Sp 68 fraværet nå? S 9 Sp 74 fraværet nå for tiden? (Sett kun ett kryss.) Fravær med sykepenger (sykemelding) på grunn av arbeidsmiljø Fravær med fødselspenger Sykemelding (fravær med sykepenger) pga. Arbeidsmiljø Begynte fødselspermisjon (fravær med fødselspenger) En linje for å beskrive annet Tre linjer for å beskrive annet S 8 Sp 69 permisjon når begynte du? S 9 Sp 78 permisjon (fødselspermisjon for dette svangerskapet), når begynte du? S 8 Sp 70 Skriv opp i tabellen årsak til sykemelding (f.eks. bekkenløsning, lungebetennelse), og kryss av for når dette var og hvor mange dager. S 9 Sp 75 Hvis du har vært sykemeldt etter 13. svangerskapsuke, skriv opp i tabellen årsaken til sykmelding evt. delvis sykemelding (f.eks. bekkenløsning, lungebetennelse). Kryss av i hvilke svangerskapsuker du var sykemeldt og hvor mange dager hver sykemedling varte. Oppgi også hvor mange prosent du var sykemeldt hver gang. (Skriv en sykemelding per linje, se eksempel): Årsak til sykemelding: Årsak til sykemelding F.eks. lungebetennelse 5 linjer for å fylle ut 4 linjer for å fylle ut og i tillegg en linje øverst som er fylt ut med et eksempel med teksten Eksempel: bekkenløsning For hver linje skal man i tillegg fylle ut Antall dager til sammen For hver linje skal man i tillegg fylle ut Antall dager per sykemelding og % sykemeldt S 8 Sp 71 enn 1 time pr.dag S 9 Sp 79...enn 1 time daglig S 8 Sp 72 S 9 Sp 80 S 9 Sp 81 Hvor ofte har du arbeidet ved dataskjerm, laserprinter eller kopieringsmaskin (mindre enn 2 meters avstand) etter 13. svangerskapsuke? Data- Laser- Kopieringsskjerm printer maskin Sjelden/aldri Noen ganger i uken Daglig I gjenneomsnitt mer enn 1 time daglig S 8 Sp 73 S 10 Sp 82 S 8 Sp 74 Hvor mange ganger pr. uke gjør du øvelser for disse muskelgruppene nå? S 10 Sp 85 Hvor ofte gjør du øvelser for disse muskelgruppene hjemme eller på trening nå for tiden? (Kryss av for hver linje.) Bekkenbunnsmuskler (muskler rundt skjede, urinrør, endetarm) ganger Antall ganger Antall minutter ganger 1 gang 2 ganger eller mer Aldri pr. uke pr gang Aldri pr. måned pr. uke pr. uke pr. uke S 8 Sp ganger i uken S 10 Sp 83 Minst 1-2 ganger i uken Endringer skjema 3 Side 8 av 15

9 S 8 Sp 76 Hvor ofte driver du fysisk aktivitet nå? S 10 Sp 84 Hvor ofte er du fysisk aktiv nå for tiden? (Kryss av for hver linje.) 15 unummererte delspørsmål Gymnastikk/aerobics for gravide Trening uten løp og hopp Trening med løp og hopp Folkedans/swing Rock/diskodans 14 nummererte delspørsmål 6 Spesiell gymnastikk/aerobics for gravide 7 Aerobics/gymnastikk/dans uten løp og hopp 8 Aerobics/gymnastikk/dans med løp og hopp 9 Dansing (swing, rock, folkedans) Antall Antall ganger ganger minutter ganger 1 gang 2 ganger eller mer Aldri pr. uke pr. gang Aldri pr. måned pr. uke pr. uke pr. uke S 10 Sp 86 Hvor ofte er du så fysisk aktiv (i fritid eller på arbeid) at du blir andpusten eller svett? (Kryss av for hver linje.) I fritiden På arbeid Aldri Mindre enn en gang pr. uke 1 gang pr. uke 2 ganger pr. uke 3-4 ganger pr. uke 5 ganger pr. uke eller mer S 9 Sp 77 samleie i løpet av S 10 Sp 87 samleie gjennomsnittlig i løpet av S 9 Sp 78 S 10 Sp 88 S 9 Sp 79 S 10 Sp 89 S 9 Sp 80 S 10 Sp 90 1 gang S 11 Sp 91 S 9 Sp 81 pr. uke 1-2 ganger pr. uke S 9 Sp 82 S 11 Sp 92 Valget for Varierende er fjernet S 9 Sp 83 S 11 Sp 93 S 9 Sp 84 dagen? S 11 Sp 94 dagen (gjelder både hjemme og på arbeid)? S 9 Sp 85 S 11 Sp 95 S 9 Sp 86 S 11 Sp 96 S 9 Sp 87 S 11 Sp 97 S 9 Sp 88 S 11 Sp 98 S 9 Sp 89 S 11 Sp 99 S 9 Sp 90 S 11 Sp 100 Endringer skjema 3 Side 9 av 15

10 S 9 Sp 91 Hvis det har det vært perioder i svangerskapet da du eller barnefaren ikke har røykt, når var det? S 11 Sp 101 Hvis du eller barnefaren har røykt i svangerskapet, har det vært perioder da du eller barnefaren ikke har røykt? Streken under svangerskapsukene er fjernet S 9 Sp 92 Hvis du har brukt andre former for nikotin, kryss av for hvilken type og når du S 11 Sp 102 Har du brukt andre former for nikotin etter 13. svangerskapsuke? har brukt dem. Nikotininhalator Nikotininnhalator Tidligere i dette svangerskapet Nå S 9 Sp 93 rusmidler i de siste tre månedene? S 11 Sp 103 rusmidler etter 13. svangerskapsuker? Valget for Andre er fjernet S 11 Sp 104 Har du noen gang brukt noen av de følgende stoffene? (Kryss av for hver linje.) Anabole steroider Testosteronpreparater Veksthormon (eks. Genotropin/Somatropin) Det siste halvåret før du I dette Aldri Tidligere ble gravid svangerskapet S 10 Sp 94 S 12 Sp 105 (Kryss av for hver linje.) Delspørsmålene er unummererte. Delspørsmålene er nummererte fra 1 til 12. Før svangerskapet I svangerskapet Noen få 1-3 En gang 1-3 En gang Noen få ganger 1-3 ganger En gang i uken Aldri ganger ganger i i uken Aldri ganger i i uken Aldri i året i måneden eller oftere i året måneden eller oftere måneden eller oftere S 10 Sp 95 S 12 Sp 106 (Kryss av for hver linje.) S 12 Sp 107 Unngår du å spise følgende mat i dette svangerskapet? Fisk Egg Nøtter Appelsiner/sitroner Jordbær Annet, hva? S 10 Sp 96 S 12 Sp 108 Ett svaralternativ i tillegg: Andre kilder S 10 Sp 97 S 12 Sp 109 Endringer skjema 3 Side 10 av 15

11 S 10 Sp 98 dag i den siste uken. S 12 Sp 110 dag etter 13. svangerskapsuke. 18 nummererte delspørsmål 18 unummererte delspørsmål Ant. kopper/ Koffeinfritt glass (kryss av) Ant. kopper/ Koffeinfritt 3. Kokekaffe glass (kryss av) 4. Annen kaffe Kokekaffe/presskannekaffe Urtete Annen varm drikke 8. Coca Cola-/Pepsi light 9. Annen light-brus 10. Springvann Ikke avkrysning for koffeinfritt Coca Cola-light, Pepsi-light e.l. 11. Flaskevann Ikke avkrysning for koffeinfritt Ant. kopper/ glass S 13 Sp 110 Ant. kopper/ glass Økologisk (kryss av) S 11 Sp 99 Annen light-brus Springvann Flaskevann (Farris, Olden e.l.) Saft/juice (light) Skummet melk, søt/sur Lettmelk, søt/sur Helmelk, søt/sur I dette svangerskapet Svangerskapsuke S 13 Sp Saft/juice 13. Saft/juice light 14. Søtmelk (skummet, lett, hel) 15. Cultura, alle typer 16. Biola, alle typer 17. Annen surmelk (kefir, yoghurt e.l.) I dette svangerskapet Svangerskapsuke S 11 Boksen med forklaring av Enheter alkohol har ingen bakgrunnsfarge S 13 Boksen med forklaring av Enheter alkohol har blå bakgrunnsfarge S 11 Sp 100 (Se forklaring ovenfor om enheter alkohol.) S 13 Sp 112 (Se forklaring om enheter alkohol.) S 11 Sp 101 S 12 Sp 113 S 11 Sp 102 S 13 Sp 114 S 11 Sp 103 S 13 Sp 115 S 11 Sp 104 S 13 Sp 116 S 11 Sp 105 noen (utenom ektefelle/ samboer/ partner) som du kan snakke med om det S 13 Sp 117 meste? noen utenom ektefelle/ samboer/ partner som du kan søke råd hos i en vanskelig situasjon? S 11 Sp 106 du eller snakker du i telefonen med nære venner eller familie (utenom husstandsmedlemmene)? S 13 Sp 118 du, eller snakker i telefonen med familie (utenom husholdningen) eller nære venner? S 11 Sp 107 Har du noen (utenom din ektefelle/samboer/partner) som du kan regne med å få praktisk hjelp av hvis du trenger det? Fjernet S 11 Sp 108 S 13 Sp 119 Endringer skjema 3 Side 11 av 15

12 S 13 Sp 120 Dersom du har født tidligere, hvordan var din opplevelse av selve fødselen i det store og hele? Veldig god God Sånn passe Dårlig Veldig dårlig S 11 Sp 109 Hvor enig er du i disse beskrivelsene av dine tanker om fødselen? S 14 Sp 121 Hvor enig er du i disse beskrivelsene av dine tanker om forestående fødsel? (Sett kun ett kryss for hver linje.) Jeg vil helst ha epidural (ryggmargsbedøvelsen) uansett Jeg vil helst ha epidural (ryggmargsbedøvelsen) hvis jordmoren også er enig S 12 Sp 110 S 14 Sp 122 (Kryss av for hver linje.) S 12 Sp 111 av de siste to ukene S 14 Sp 123 av de 2 siste ukene (Kryss av for hver linje.) Redd eller engstelig For mye bekymret eller urolig Stadig redd eller engstelig Mye bekymret eller urolig Følelse av at alt er et slit Føler deg anspent eller oppjaget Plutselig frykt uten grunn Ganske Veldig Ikke Litt Ganske Veldig Ikke plaget Litt plaget mye plaget mye plaget plaget plaget mye plaget mye plaget S 12 Sp 112 Hvordan føler du deg for tiden? Fjernet S 14 Sp 124 Hvor ofte opplever du følgende i ditt daglige liv? (Kryss av for hver linje.) Føler deg glad for noe Føler deg lykkelig Føler deg oppstemt, som om alt legger seg til rette for deg Føler at du vil skrike til noen eller slå løs på ting Føler deg sint, irritert eller ergerlig Føler deg rasende på noen Sjelden/ Nokså Noen Veldig aldri sjelden ganger Ofte mye plaget S 12 Sp 113 S 14 Sp 125 (Kryss av for hver linje.) stoler på mestringsevnen min stoler på min evne til å klare meg Ikke riktig Litt riktig Nesten riktig Helt riktig Ikke Litt Nesten Helt riktig riktig riktig riktig S 12 Sp 114 S 15 Sp 126 (Kryss av for hver linje.) Helt Litt Verken Litt Helt Helt uenig Uenig Litt uenig Verken eller Litt enig Enig Helt enig uenig Uenig uenig eller enig Enig enig S 12 Sp 115 (Kryss av for hvert alternativ.) S 15 Sp 127 (Kryss av for hver linje.) Svært enig Enig Uenig Svært uenig Svært Svært enig Enig Uenig uenig Endringer skjema 3 Side 12 av 15

13 S 13 Sp 116 S 15 Sp 128 (Kryss av for hver linje.) Hvis ja Hvis ja Vondt/ Veldig vondt/ Ikke Vondt/ Veldig vondt/ Ikke så ille vanskelig vanskelig så ille vanskelig vanskelig S 13 Sp 117 Livshendelser - Har du noen gang opplevd: (Du kan sette flere kryss.) S 15 Sp 129 Har du noen gang opplevd noe av det følgende: (Kryss av for hver linje.) S 13 Sp 118 S 13 Sp 119 Dersom du har barn fra før, har noen av dem vist vansker innenfor noen av områdene nevnt nedenfor? Har du selv hatt vansker innenfor noen av disse områdene da du var i førskolealderen? Fjernet Fjernet S 13 Sp 120 S 15 Sp 130 Svangerskapsukene er understreket S 13 Sp 121 (gå til spørsmål 127) S 16 Sp 134 (hvis nei, er du ferdig med spørsmålene) S 13 Sp 122 Dødfødsel Hvilken sykdom S 16 Sp 135 Dødfødsel Hvilken sykdom/misdannelse: Annet S 14 Sp 123 S 16 Sp 136 S 14 Sp 124 S 16 Sp 137 S 14 Sp 125 S 16 Sp 138 S 14 Sp 126 S 16 Sp 139 S 14 Sp 127 min familie, (se spørsmål 128) S 15 Sp 131 min familie, (se spørsmål 132) barnefarens familie, (se spørsmål 129) barnefarens familie, (se spørsmål 133) S 14 Sp 128 S 15 Sp 132 S 14 Sp 129 S 16 Sp 133 S 14 Har du kommentarer til spørsmålene? Er det noe vi burde forandre på? Vi vil gjerne vite hva du synes om spørsmålene. Synes du noen av spørsmålene var vanskelige å forstå? Synes du noen av spørsmålene var for nærgående? Er det noen av spørsmålene du vil råde oss til å ta bort? Andre kommentarer: Tusen takk for hjelpen! Endringer skjema 3 Side 13 av 15

14 S 16 Har du husket å fylle ut dato for utfylling av skjema på side 1? Tusen takk for innsatsen! Legg det utfylte skjemaet i den frankerte returkonvolutten og send til: Den norske Mor og Barn undersøkelsen Medisinsk fødselsregister Armauer Hansens Hus 5839 Bergen Overskrifter på avsnittene S 1 Svangerskapskontroll og helse S 1 Svangerskapskontroll og helse S 4 Hvordan har du hatt det siden sist? S 5 Hvordan har du hatt det siden sist? S 6 Vitaminer og kost-tilskudd S 7 Vitaminer, mineraler og kosttilskudd S 7 Arbeid og fritid S 8 Arbeid S 8 Levevaner S 9 Levevaner S 10 Mat og drikke S 12 Mat og drikke S 11 Litt mer om deg selv og hvordan du har det nå S 13 Litt mer om deg selv og hvordan du har det nå S 13 Annet S 15 Annet B 3B C C 1101 S 3 Sp 28 Før dette svangerskapet: til vannlating (problemer med å nå frem til toalettet i tide) S 3 Sp 28 Før dette svangerskapet: til vannlating I dette svangerskapet: til vannlating (problemer med å nå frem til toalettet i tide) I dette svangerskapet: til vannlating S 8 Sp 69 S 8 Sp 69 En ekstra svarkolonne: Sjelden eller aldri Kan du velge å arbeide litt raskere visse dager og litt roligere andre dager? I noen jobber kan man selv bestemme når ulike arbeidsoppgaver skal gjøres og i hvilke tempo. Man kan for eksempel velge å arbeide litt raskere visse dager og litt roligere andre dager. Har du den muligheten? S 10 Sp 86 anpusten eller svett? (Kryss av for hver linje.) S 10 Sp 86 anpusten eller svett? S 12 Sp 108 Vet ikke S 12 Sp 108 Vet ikke navn på vannverk Endringer skjema 3 Side 14 av 15

15 Skjema 3D var det ingen store endringer i og det ble derfor ikke opprettet et nytt versjonsnummer. Disse ble behandlet som 3C. C D 1105 E E 1006 S 2 Sp 21 Eks. S 2 Sp 21 Eks. S 3 Sp 28 Har du eller har du noen gang hatt følgende plager? Fjernet S 3 Sp 28 Har du lekkasje av urin i forbindelse med hosting, nysing, latter eller tunge løft? S 3 Sp 29 Har du lekkasje av urin i forbindelse med plutselig og sterk vannlatingstrang? S 3 Sp 30 Hvor ofte har du urinlekkasje? Aldri Sjeldnere enn en gang pr. måned En eller flere ganger pr. måned En eller flere ganger pr. uke Hver dag og/eller hver natt S 3 Sp 31 Hvor mye urin lekker du vanligvis hver gang? Lekker aldri Dråper eller lite Små skvetter Større mengder På grunn av de ekstra spørsmålene i versjon 3E er spørsmålsnumrene 3 numre høyere fra spørsmål 29 i denne versjonen. Sp 29 i 3C = Sp 32 i 3E, Sp 30 i 3C = Sp 33 i 3E osv. S 3 Sp 29 (Du kan sette flere kryss.) S 3 Sp 32 (Du kan sette flere kryss.) S 6 Sp 53 (f.eks. 38,9 C) S 6 Sp 56 (f.eks. 38,9 C) S 11 Sp 101 Svangerskapsuker da dere ikke røykte S 11 Sp 104 Svangerskapsuker da dere ikke røykte S 12 Sp 106 Hvor ofte spiser du følgende type mat? S 12 Sp 109 Hvor ofte spiser du følgende type mat i dette svangerskapet? S 12 Sp 110 (kryss av) S 12 Sp 113 (kryss av) S 16 Sp 135 Barnets alder S 16 Sp 138 Barnets alder hvis barnet døde etter fødselen S 16 S 16 Kommentarer 5 linjer til å skrive kommentarer Adressen til Mor og Barn undersøkelsen er fjernet Endringer skjema 3 Side 15 av 15