Samlerapport for kvalitetsrevisjoner i boliger for mennesker med utviklingshemming 2017

Transkript

1 Oslo kommune Helseetaten Folkehelse- og omsorgsavdelingen Samlerapport for kvalitetsrevisjoner i boliger for mennesker med utviklingshemming 2017 Høsten 2017 ble det gjennomført kvalitetsrevisjoner i boliger for mennesker med utviklingshemming i Oslo kommune. Denne rapporten gir en oppsummering av alle revisjonsbesøkene. Januar 2017

2 Innholdsfortegnelse Oppsummering Innledning Metodisk tilnærming Valg av revisjonsområder Overordnede dokumenter Funn og observasjoner Legemiddelhåndtering Bruk av tvang og makt Disponering av beboernes økonomiske midler Kvalitetsforbedring/internkontroll Oppfølgning av funn og tilbakemeldinger fra de reviderte tjenestestedene Vedlegg 1: Kriterieliste til kvalitetsrevisjon i hjemmetjenesten

3 Oppsummering Høsten 2017 gjennomførte Helseetaten kvalitetsrevisjoner i boliger for mennesker med utviklingshemming. Kvalitetsrevisjon er en del av kvalitetsmålingssystemet for de kommunale helse- og omsorgstjenestene i Oslo kommune, og gjennomføres årlig i et utvalg av disse boligene. Formålet med kvalitetsrevisjoner er å vurdere om tjenesten ivaretar lovkrav, i tillegg til kommunens, bydelens og tjenestestedets egne krav. Helseetatens oppgave er derfor å undersøke de systemmessige forutsetningene for kvalitet. Revisjonsområder I 2017 ble det valgt ut fire revisjonsområder: legemiddelhåndtering, bruk av tvang og makt, disponering av beboernes økonomi og kvalitetsforbedring/internkontroll. Innenfor disse områdene så vi spesielt på etterlevelse av krav og retningslinjer, journalføring, ansattes kompetanse, fullmakter for legemiddelhåndtering, samt fullmakter og avtaler om økonomisk disponering av beboerens økonomi. Reviderte tjenestesteder Oversikten under viser hvilke ti tjenestesteder som ble revidert ved høstens kvalitetsrevisjon. Tjenestested Alnatunet, Johan Castbergs vei Majorstuen boliger Jordal boliger Emanuelfjell bosenter Terneveien botilbud Miljøterapitjenesten bofellesskap Furulia omsorgsbolig Gustav Vigelands vei bolig Bernhard Herres vei 15 bofellesskap Bryn bolig Bydel Alna Frogner Gamle Oslo Grorud Grünerløkka Nordstrand Søndre Nordstrand Ullern Vestre Aker Østensjø Avvik og merknader Helseetaten benytter avvik og merknader i sine kvalitetsrevisjoner. Det var mulig å få ett avvik eller en merknad på hvert av de fire revisjonsområdene. Avvik er brudd på lovkrav, mens merknad er områder hvor vi mener det er et forbedringspotensial. Helseetaten har utarbeidet en kriterieliste på bakgrunn av lovkrav og retningslinjer for tjenesten (se vedlegg 1). Kriteriene legges til grunn for hvert avvik og merknad, som igjen kan være begrunnet med flere kriterier. Kriteriene skal også sikre lik vurdering mellom revisjonsteamene. Totalt ble det gitt 25 avvik og tre merknader. Tabellen under viser fordelingen av avvik og merknader etter revisjonsområde og bydel. Tabell 1: Fordeling av avvik og merknader etter revisjonsområde og bydel Legemiddelhåndtering makt beboerens økonomi internkontroll Bruk av tvang og Disponering av Kvalitetsforbedring/ Bydeler med reviderte boliger Avvik Merknad Avvik Merknad Avvik Merknad Avvik Merknad Bydel Alna Bydel Frogner 1 1 Bydel Gamle Oslo Bydel Grorud Bydel Grünerløkka Bydel Nordstrand 1 1 Bydel Søndre Nordstrand Bydel Ullern Bydel Vestre Aker Bydel Østensjø 1 Totalt

4 1. Innledning Helseetaten har som oppgave å gjennomføre kvalitetsrevisjon i boliger for mennesker med utviklingshemming (bystyresak 19/15 om Kvalitetsmålingssystemet for pleie- og omsorgstjenestene i Oslo kommune). Revisjonene ble gjennomført i ti utvalgte boliger i ti bydeler i perioden september til november Denne rapporten beskriver hvordan kvalitetsrevisjonene er gjennomført, hvilke forventninger og krav som stilles til helse- og omsorgstjenesten innenfor revisjonsområdene og hvilke utfordringer som ble avdekket i revisjonsbesøkene. Tjenestestedene som ble revidert har fått en egen rapport med sine resultater. I tillegg til kvalitetsrevisjoner, gjennomføres det bruker- og pårørendeundersøkelse for denne målgruppen. Helseetaten arrangerer også internkontrollsamlinger for kommunale og private ledere i helse- og omsorgstjenestene. Formålet med kvalitetsrevisjon Kvalitetsrevisjon er en systemrevisjon. Formålet er å vurdere om tjenestene drives slik at myndighetskrav og øvrig regelverk etterleves. Utgangpunktet er myndighetskrav og retningslinjer innenfor de valgte revisjonsområdene. Kvalitetsrevisjoner skal fremme kvalitetsutvikling gjennom å sette søkelys på områder hvor det er et forbedringspotensial. De som revideres skal så langt som mulig vurderes likt, og de skal motta en spesifikk tilbakemelding etter revisjonsbesøket. I tillegg skal revisjonene samlet sett gi en vurdering av kvaliteten på tjenestene innenfor de reviderte områdene. 2. Metodisk tilnærming Revisjonsarbeidet består av følgende aktiviteter: Velge revisjonsområder og tjenestesteder i samarbeid med Byrådsavdeling for eldre, helse og sosiale tjenester Utarbeide revisjonsmateriale og revisjonsplan Varsle og kontakte tjenestestedene som er valgt ut til revisjon Innhente og gjennomgå etterspurte dokumenter Gjennomføre stikkprøvekontroll i fagsystemet Gerica Gjennomføre revisjonsbesøkene ved intervju med ledere og ansatte Utarbeide egne revisjonsrapporter til hvert reviderte tjenestested Utarbeide en samlerapport fra alle kvalitetsrevisjonene (denne rapporten) Hvert revisjonsbesøk består av ett intervju med leder(e) og ett intervju med ansatte. Helseetaten velger tilfeldig ut ansatte med ulik fagbakgrunn etter hvem som er på jobb på revisjonsdagen. Hele tjenestestedet inviteres til et oppsummeringsmøte på slutten av revisjonsdagen hvor vi presenterer våre foreløpige funn. På dette møtet er det mulig å korrigere eventuelle faktafeil og/eller misforståelser. Etter revisjonsbesøket sender Helseetaten avviks-/merknadsskjemaer på e-post til lederne på tjenestestedet, som signerer og returnerer skjemaene til oss. Helseetaten utarbeider en revisjonsrapport til hvert reviderte tjenestested, der de enkelte avvik og merknader blir beskrevet og begrunnet. Tjenestestedene får deretter to måneders frist til å komme med en plan til Helseetaten for når og hvordan funnene fra revisjonen skal være rettet. Ansvar for å følge opp eventuelle funn påpekt i revisjonen ligger hos bydelen. 4

5 3. Valg av revisjonsområder Helseetaten har valgt revisjonsområder etter en vurdering av hvor det er størst fare for svikt, dialog med byrådsavdelingen og innspill fra forrige revisjon. Årets revisjonsområder i boliger er legemiddelhåndtering, bruk av tvang og makt, disponering av beboernes økonomi og kvalitetsforbedring/internkontroll. Innenfor disse områdene har vi sett spesielt på: o etterlevelse av rutiner o risikovurdering o oppfølging/kontroll av tjenesteutførelsen o avvikshåndtering og klagebehandling o kompetanseplanlegging og opplæring av ansatte o fullmakter for legemiddelhåndtering o fullmakter til disponering av beboerens økonomi o avtaler mellom beboer og tjenestested om disponering av beboerens økonomi o journalføring og dokumentasjon Helseetaten opererer med begrepene avvik og merknad i sine kvalitetsrevisjoner. Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av krav gitt i lov eller forskrift, Oslo kommunes krav eller det reviderte tjenestestedets interne krav. Merknad defineres som forhold der Helseetaten mener det er et forbedringspotensial. Det var mulig å få et avvik eller en merknad innenfor hvert av de fire revisjonsområdene. Avvik og/eller merknad er begrunnet med ett eller flere kriterier (vedlegg 1). 4. Overordnede dokumenter Helseetaten har revidert på bakgrunn av: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting Forskrift om pasientjournal Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Rundskriv IS-10/2015 Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming Rundskriv IS Legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer (rev.) Byrådssak 12/2010 Instruks for disponering av økonomiske midler tilhørende tjenestemottaker i institusjon og utenfor institusjon samt håndtering av tjenestemottakers egne midler Tjenestestedets egne krav og rutiner Vi ba tjenestestedene om å sende oss sine rutiner for: ansettelser og opplæring av nyansatte, inkludert sjekkliste legemiddelhåndtering, ansvar, opplæring og fullmakter for utdeling internkontroll, inkludert risikovurdering, avvikshåndtering og klagebehandling dokumentasjon disponering av beboernes økonomiske midler bruk av tvang og makt Vi ba også tjenestestedene sende oss følgende: Bydelens og boligens handlingsplan/årsplan for helse- og omsorgstjenestene Bydelens strategiske kompetanseplan for helse- og omsorgstjenestene Boligens kompetanse- og opplæringsplan 5

6 Oversikt over ansatte med navn, stilling, stillingsstørrelse og ansettelsestid Oversikt over opplæring, veiledning og oppfølging av ansatte og nyansatte Oversikt over gjennomført og godkjent opplæring i legemiddelhåndtering Oversikt over ansatte med fullmakt til utdeling av medisiner og tidsrom for gyldig fullmakt Dokumentasjon på hvem som har ansvar for å håndtere beboerens økonomiske midler Risiko- og sårbarhetsanalyse på revisjonsområdene Oversikt over samtlige klager og avvik for de siste seks månedene Dokumentasjon på oppfølging av registrerte klager og avvik i samme tidsrom Eventuelle tilsyns-/revisjonsrapporter for og rapporter fra kvalitetsutvalget i Funn og observasjoner I dette kapittelet utdyper vi hvilke forventninger som stilles til helse- og omsorgstjenesten innenfor revisjonsområdene. Deretter presenterer vi våre funn og observasjoner. 5.1 Legemiddelhåndtering Rutiner og fullmakter Legemiddelhåndtering reguleres av forskrift om håndtering av legemidler og tilhørende rundskriv fra Helsedirektoratet (IS-7/2015) og fastslår at det skal foreligge rutiner som sikrer forsvarlig håndtering av legemidler. I dette ligger det at ansatte får opplæring i legemiddelhåndtering, og at gjøres en vurdering av deres kompetanse og egnethet før utstedelse av tidsbegrenset fullmakt til de som ikke har slik fullmakt i kraft av sin utdannelse. Repetisjon av kurs og ny vurdering bør gjentas regelmessig for å sikre at de som deler ut legemidler til enhver tid har gyldig fullmakt. Helseetaten var ute etter å finne en samlet oversikt over ansatte med fullmakt til å dele ut legemidler og dato for gyldighet. Vi så videre etter om tjenestestedene var oppmerksomme med å sikre gyldige fullmakter gjennom planlegging av oppfriskningskurs og praktisk opplæring. Kompetanse Kravet til kompetanse fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven ( 3-1, 4-1, 8-1 og 8-2). Helsepersonell skal «utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig» (helsepersonelloven 4). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring fastslår at en skal «ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring» ( 6f) og «sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemer» ( 7b). Døgnkontinuerlig drift forutsetter nødvendig kompetanse på alle vakter, også i helger og ferier. Dokumentasjon Helsepersonells plikter når det gjelder dokumentasjon fremgår av helsepersonelloven 39 og 40 samt forskrift om pasientjournal. Kompetanse til å dokumentere omfatter kunnskap om journalsystemet Gerica, forståelse av viktigheten av dokumentasjon og plikt til å dokumentere. Tiltaksplaner for legemidler skal inneholde prosedyre, situasjon samt mål og skal samtidig avspeile beboerens behov for hjelp og brukermedvirkning. Løpende journalføring av gitt medisin, observasjoner, vurderinger og evalueringer er viktig i oppfølgingen av den enkelte beboers behov for legemidler. Innholdet i journalføringene skal være relevante for beboerens tiltaksplan og forståelig for leser. 6

7 Funn og observasjoner innen område legemiddelhåndtering På revisjonsområdet legemiddelhåndtering ble det gitt totalt fire avvik og to merknader (se tabell 1). Ved fem tjenestesteder ble avvik eller merknad begrunnet med kriteriet det finnes skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering, men de etterleves ikke. Dersom ansatte ikke følger innholdet i rutinen, eller tjenestestedet har lagt seg til en annen praksis, er det et avvik fra bydelens overordnede rutine. Gjennom intervjuene fant Helseetaten blant annet følgende eksempler: Et tjenestested har laget en rutine som godkjenner at ansatte med godkjent kurs og fullmakt, kontrollerer dosetter. Ettersom kurs i legemiddelhåndtering ikke omfatter kontroll av dosetter, anser vi dette som uforsvarlig praksis. Beboeres lommebøker ble oppbevart i medisinskapet ved noen tjenestesteder. En av grunnene til at medisiner skal låses inn, er å begrense og kontrollere tilgangen til dem. Det varierer hvilke ansatte som har tilgang til medisinskapet og hvilke ansatte som skal kunne hente ut lommebøker. Når medisiner og lommebøker oppbevares på samme sted blir det vanskelig å kontrollere adgangen. Det forekommer at ansatte lar nøklene til medisinskapet stå i døra over lengre tid. Flere steder benyttet e-læringskurs med påfølgende eksamen som teoretisk opplæring, noe som gjør valg av tidspunkt for gjennomføring ganske fritt. Vernepleier eller sykepleier følger opp med praktisk opplæring av ansatte etter bestått teoridel, inkludert en vurdering av egnethet. Ved fem tjenestesteder er avvik eller merknad begrunnet med kriteriet ansatte uten kurs/gyldig fullmakt i legemiddelhåndtering deler ut legemidler. Bruk av kriteriet var blant annet basert på følgende: Gjennom stikkprøver og intervju fremkom det at flere ansatte deler ut legemidler enten i påvente av første gangs fullmakt, eller i påvente av ny. I mange tilfeller fremstod tjenestestedenes oversikt over ansatte med kurs og fullmakt som noe rotete og usystematisk. Ved et tjenestested ble avviket innenfor legemiddelhåndtering også begrunnet med det finnes ikke systemer og rutiner for opplæring, testing og vurdering av egnethet i forbindelse med legemiddelhåndteringen. Årsaken var at tjenestestedet vurderte ansattes egnethet først dersom vedkommende ble involvert i flere legemiddelavvik. Ved et annet tjenestested ble avviket begrunnet med kriteriet det foreligger ingen oppdatert oversikt over ansatte som har fullmakt og kan dele ut legemidler. Intervjuene og stikkprøver viste at det manglet en oversikt over ansatte som har gyldig fullmakt eller som venter på fullmakt. Helseetaten fant at det var varierende kvalitet på tiltak for legemidler i beboernes tiltaksplaner. Inntrykket er at tiltak er etablert, men de er ofte ufullstendige og mangler situasjonsbeskrivelse, prosedyre eller mål. Kvaliteten på journalføringen i Gerica var også varierende. Det største problemet var at det manglet dokumentasjon, utover kryss eller signatur for gitt medisin. Stikkprøvene avdekket flere eksempler på mangelfull og/eller fragmentert journalføring. Vi fant tilfeller hvor effekt av eventuelt-medisin ikke ble dokumentert, eller at effekten ble dokumentert et annet sted enn der det det sto at medisinen var gitt. Vi fant også eksempler på at det ikke var beskrevet i tiltaksplanen hvordan legemidler skulle håndteres ved epileptiske anfall. Gjennomgang av tjenestestedenes avvik for de siste seks månedene viste at det var meldt flest avvik innen legemiddelhåndtering. Tjenestestedene har ulik praksis for hvordan avvik meldes og håndteres. Helseetaten avdekket blant annet at selv om noen hadde mange avvik innen legemiddelhåndtering, ble området ikke nødvendigvis inkludert i det systematiske arbeidet med kvalitetsforbedring. Alle tjenestestedene hadde rutiner for opplæring i legemiddelhåndtering for ansatte uten fullmakt i kraft av sin utdannelse. Vårt hovedinntrykk er at tjenestestedene ønsker at ansatte skal få den opplæringen de trenger, men at opplæring ikke alltid kommer i gang i tide. 7

8 5.2 Bruk av tvang og makt Opplæring og kompetanse Ved utøvelse av tvang og makt stiller helse- og omsorgstjenesteloven tydelige krav til ansattes utdanning og kompetanse ( 9-9). Av ansatte som ikke har fagkompetanse må det forventes at de enten har realkompetanse fra arbeid i tjenestene eller er gitt tilstrekkelig opplæring. Det er ofte mange uten formell utdanning og stor utskifting av personale. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring sier noe om at kompetansebehovet og kompetansebeholdningen skal kartlegges. Tjenestestedene må derfor ha kartlagt hva slags kompetanse som trengs, sette inn opplærings- og veiledningstiltak og følge med på at det er tilstrekkelig kvalifisert personell til stede til enhver tid. Helseetaten var ute etter å finne en opplæringsplan for tvang og makt. Vi ville også se samlet oversikt over hvem som har deltatt på kurs i temaet. På tjenestesteder med tvangsvedtak, ønsket Helseetaten å se dispensasjoner for eventuelle ansatte som deltar i tvangsutøvelsen uten å ha 3-årig høgskoleutdannelse. Dokumentasjon ved bruk av tvang og makt Helse- og omsorgslovens kapittel 9 fremmer krav om dokumentasjon og føring av pasientjournal ( 9-10). I en sårbar situasjon før og under tvangsvedtak, er det viktig å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon for å ivareta beboerens rettssikkerhet. Dokumentasjonen skal omfatte beskrivelse av hva som blir gjort, fra alternative tiltak til tvang startes og frem til et eventuelt tvangsvedtak opphører. Etablering av tiltak, med tilhørende prosedyre og mål i Gerica og supplert med daglig journalføring, vil imøtekomme kravet. Helseetaten ønsket å finne dokumentasjon i forbindelse med utøvelse av tvang. Funn og observasjoner innen område bruk av tvang og makt På området bruk av tvang og makt ble det gitt totalt tre avvik (se tabell 1). To av disse avvikene ble begrunnet med kriteriet krav til ansattes kompetanse er ikke oppfylt. Det ble gitt avvik fordi loven presiserer at dispensasjon skal begrenses til særlige tilfeller, mens Helseetaten oppfatter det som om disse to tjenestestedene brukte dispensasjon som en mer varig løsning. Tjenestesteder som ikke har tilstrekkelig kvalifisert personell, benytter i stor grad ansatte med dispensasjon i situasjoner der det brukes tvang eller makt, fremfor å finne gode langvarige løsninger. Ved fem anledninger ble avvik på området begrunnet med kriteriene journalføringen og øvrig dokumentasjon er mangelfull og journalføringen er oppdelt/fragmentert. Et av formålene med dokumentasjon er å sikre lik praksis. For beboere med reduserte kognitive evner kan det være avgjørende at alle ansatte møter dem på likest mulig måte. Helseetaten fant variasjon i kvaliteten på tiltaksplanene og i journalføringen på beboere med tvangstiltak. Det varierte hvorvidt eller hvor det ble dokumentert daglig. Noen dokumenterte delvis i Gerica og delvis på løse ark i Fagadministrativt system (FAS), og uten henvisninger mellom systemene. Bruk av tvang og makt er kompleks og kan være vanskelig å få oversikt over for ansatte som ikke har det som en del av sin arbeidshverdag. Også ved tjenestesteder uten beboere med vedtak om tvang, kan ansatte oppleve maktsituasjoner eller at enkeltmeldinger må skrives. Det varierte hvor mye disse tjenestestedene vektla temaet. Helseetaten fant at de fleste tjenestestedene likevel legger til rette for deltakelse på kurs i helse- og omsorgslovens kapittel 9. 8

9 5.3 Disponering av beboernes økonomiske midler Rutiner, avtaler og fullmakter For mennesker som mottar helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter 2-1 og 2-4, gjelder Oslo kommunes Instruks for disponering av økonomiske midler tilhørende tjenestemottaker i institusjon og utenfor institusjon samt håndtering av tjenestemottakers egne midler. Ifølge instruksen skal beboere tilbys hjelp til håndtering av egne økonomiske midler, og ansatte som skal håndtere andres midler skal være opplært og ha signert på en forpliktelse. I tillegg skal det foreligge en skriftlig avtale mellom beboer/verge/pårørende og tjenestestedet. Ansatte som skal disponere økonomiske midler skal ha skriftlig fullmakt til det. Kravene til slik disponering gjelder dessuten oppbevaring av og tilgang til midlene, regnskapsføring og dokumentasjon. Det skal også foreligge en skriftlig delegasjon fra bydelsdirektør til tjenesteleder og videre til ansatte dersom ansatte skal disponere beboeres økonomi. Helseetaten ønsket å se boligenes rutiner for disponering av beboernes økonomiske midler, og var ute etter å finne dokumentasjon på fullmakter, avtaler og regnskap. Funn og observasjoner innen område disponering av beboernes økonomiske midler På revisjonsområdet om disponering av beboernes økonomiske midler ble det gitt totalt ni avvik (se tabell 1). Åtte av avvikene ble blant annet begrunnet med kriteriet det finnes ikke rutiner som sikrer oppbevaring og disponering eller de etterleves ikke. Helseetaten avdekket flere eksempler på at ansatte ikke kjente til detaljene i rutinen og derfor kun delvis etterlevde rutinen. Ved noen tjenestesteder ble beboermidlene som flere ansatte skulle disponere, oppbevart i medisinskapet. Dersom ansvarsvakten låner ut nøklene til ansatte som har fullmakt til å låse ut beboermidler, blir konsekvensen at flere enn ønskelig får tilgang til medisinene, eller omvendt. Mangel på nødvendig fullmakter for hele linjen ble en gang begrunnet med kriteriet det gjennomføres ikke kontroll med etterlevelsen av Instruksen. Et tjenestested manglet fullmakt for fra bydelsdirektør til tjenesteleder og ansatte. Åtte av avvikene var dessuten begrunnet med kriteriet det føres ikke kontroll med fullmaktene/avtalene om disponering. Helseetaten avdekket at flere tjenestesteder gjennomgående hadde et uoversiktlig system og at det i flere tilfeller var mangler ved avtalene og/eller fullmaktene. I noen permer fant vi flere ufullstendig utfylte avtaler på en og samme beboer, usignerte avtaler og avtaler som oversteg bydelens tillatte maksimalbeløp. Kun et fåtall av tjenestestedene rapporterte at bydelen hadde gjennomført tilsyn med beboerøkonomien. Tre av avvikene ble begrunnet med kriteriet det skjer at ansatte uten opplæring/fullmakt håndterer tjenestemottakers midler. Bankkort og pinkoder skal alltid oppbevares atskilt. Helseetaten fant eksempler på at beboeres kort og kode ble oppbevart sammen. Vi avdekket videre praktiske utfordringer som kunne være vanskelig å håndtere innenfor instruksens rammer. Vi hørte om eksempler på at ansatte uten nødvendig fullmakt tar i mot større eller mindre kontantsummer fra pårørende. Slike situasjoner kan være vanskelig å forhindre dersom pårørende kommer på besøk på et tidspunkt hvor ansatte med fullmakt ikke er på vakt. Som følge av disponeringen, må det føres regnskap over bankuttak og innkjøp på vegne av beboer. Et tjenestested førte regnskapet løpende i Gericas regnskapsmodul. Øvrige tjenestesteder førte regnskap på løsarksystem. Tre tjenestesteder fikk avvik eller merknad på at tjenestemottakers regnskap blir ikke avstemt i henhold til rutinen. 9

10 Stikkprøver av regnskapene viste flere tilfeller av at regnskapet ikke avstemmes i tide, at dato for avstemming mangler, at avstemmingen ikke er signert eller at det ikke fremgår noe sted hvorvidt kvartalsvis regnskap er videresendt verge. Oversikter over gyldige avtaler, fullmakter og regnskap kunne fremstå som rotete og uoversiktlige. Dokumenter som ikke lenger var gjeldende lå blandet med nye, men ofte kun delvis utfylt. Ved enkelte av tjenestestedene var det derfor vanskelig å få til en god gjennomgang av samtlige dokumenter. Ved de fleste tjenestestedene var det inngått skriftlige avtaler om disponering, og i mange tilfeller forelå det fullmakter for ansatte. En bydel rapporterte at den deltok i en byovergripende pilotprosjekt om forvaltning av beboers økonomiske midler. Prosjektet er en forsøksordning med kredittkort til flere ansatte og som innebærer en etterfakturering av brukerne. 5.4 Kvalitetsforbedring/internkontroll Helse- og omsorgstjenestelovens 3-1 første og tredje ledd lyder: «Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester». Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Videre heter det i samme lov 4-2 at «enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet». Fra gjelder forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Forskriften benytter begrepet styringssystem, som defineres som «den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen» ( 4). Risikovurderinger I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten heter det at en skal ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt i etterlevelse av myndighetskrav, og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten ( 6d). Helseetaten så etter tjenestelederes og ansattes fokus på og forståelse av fare for svikt i tjenesten. Vi så på tjenestestedenes arbeid med risikoanalyser, herunder sannsynlighet for at uønskede hendelser oppstår og alvorlighetsgraden av dem. En rutine for risikovurdering vil kunne si noe om hvordan risikoanalyser skal gjennomføres, hvor ofte og hvem som skal delta i vurderingen. Kontroll av tjenesteutøvelsen og ny informasjon Ledere i helse- og omsorgstjenesten skal føre systematisk kontroll med kvaliteten på tjenesteutøvelsen. Hensikten er å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de skal ha, at tjenestene er av en viss kvalitet, og at man over tid kan gjøre tjenestene enda bedre. Vi var derfor ute etter å se om lederne hadde en rutine eller plan for hvordan de kontrollerer tjenesteutøvelsen. Avvik og tilbakemeldinger Oversikt over avvik er en del av plikten til å planlegge tjenesten. Helseetaten etterspurte tjenestestedenes rutine for avvikshåndtering, og om denne er kjent og etterlevd. Oppfatningen av hva som anses som avvik bør være lik blant ansatte, og en systematisk gjennomgang av meldte avvik er et viktig redskap i kvalitetsforbedrende arbeid. Vi ville videre undersøke hvordan tjenestestedene håndterte klager og tilbakemeldinger. 10

11 Funn og observasjoner innen område kvalitetsforbedring/internkontroll På området kvalitetsforbedring/internkontroll ble det gitt totalt ni avvik og en merknad (se tabell 1). Kriteriet ledelsen jobber ikke systematisk med å skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, ble benyttet som begrunnelse på avvik ni ganger. Årsaken er at tjenestestedene har få eller ingen rutiner på denne type arbeid. Kriteriet det finnes ikke skriftlige rutiner for risikovurderinger/internkontroll ble benyttet som grunnlag for avvik på tre av tjenestestedene. Enkelte hadde en rutine som ikke ble benyttet. Samtlige oppgav at de regelmessig utførte muntlige risikovurderinger av både beboernes behov og tjenestene som skulle gis. Helseetaten er av den oppfatning at muntlig risikovurdering er vanskelig å få oversikt over og følge opp systematisk over tid. Det er dessuten krav til at vurderingene skal gjøres i henhold til en etablert rutine. Vi opplevde at risikovurderinger gjøres litt tilfeldig og innenfor få faste områder. Avvik ble fem ganger begrunnet i kriteriet implementering av nye lovkrav, retningslinjer m.m. skjer ikke systematisk. Flere tjenestesteder oppgav at de opererte med flere informasjonskanaler, som tavler, beskjedbøker, Gerica, permer, leselogger og mail. Ved bruk av mange informasjonskanaler samtidig, øker sjansen for at informasjon glipper, da det kan være vanskelig å vite hvor en må gå for å finne det en trenger. Det vil også være vanskelig for en leder å kontrollere om ansatte faktisk har fått med seg informasjonen. De to kriteriene Det er en underrapportering av avvik og det er ulik praksis og/eller oppfatning om hva som skal meldes som avvik ble benyttet som begrunnelse for avvik åtte ganger. Gjennom flere intervjuer kom det fram at det manglet en felles forståelse av hva som er et avvik, og at mange ansatte har en høy terskel for å melde avvik. Dessuten blir avviksmeldinger ofte nedprioritert i en travel hverdag. Kriteriene det er ingen systematisk gjennomgang av meldte avvik/klager/tilbakemeldinger og de ansatte opplever ikke at de får tilbakemeldinger på meldte avvik ble benyttet henholdsvis to og tre ganger, blant annet basert på følgende: Noen ansatte sa de ikke fikk tilbakemelding på meldte avvik, og opplevde det derfor som meningsløst å melde. Gjennomgang av avvikene viste at ikke alle tjenestestedene lukket avvikene fortløpende. Kriteriet det er ulik praksis for om klager/tilbakemeldinger dokumenteres og eventuelt hvor det blir dokumentert, ble benyttet som grunnlag for tre avvik. Ved manglende skriftlige rutiner for tilbakemeldinger eller klager kan det fremstå som litt tilfeldig hvor disse nedtegnes og håndteres. Det varierer hvor stort fokus de ulike tjenestestedene har på kvalitetsarbeid. Vi så at mange er på vei til å jobbe mer systematisk med dette. Helseetaten erfarte at enkelte tjenestesteder opplever situasjoner de ikke rår over selv, for eksempel ved at de må melde avvik på papirskjema i påvente av at bydelen skal innføre elektronisk avvikssystem. Helseetaten erfarte også at både ledere og ansatte ved flere tjenestesteder oppga at de har fokus på eller ønsker å fokusere mer på viktigheten av å tematisere, melde og følge opp avvik. 11

12 6. Oppfølgning av funn og tilbakemeldinger fra de reviderte tjenestestedene Kvalitetsrevisjoner skal gi informasjon som kan brukes i kvalitetsarbeidet både ved de reviderte tjenestestedene og ved andre, tilsvarende tjenestesteder. Funnene fra kvalitetsrevisjonene kan også gi styringsinformasjon til politisk og administrativ ledelse. Ledere i helse- og omsorgstjenesten har ansvar for å følge opp funnene fra kvalitetsrevisjonen i et kontinuerlig arbeid med kvalitetsforbedring. Det innebærer å lukke eventuelle avvik, men også å tilegne seg erfaringer som kan benyttes i forbedringsarbeidet, selv der det ikke avdekkes avvik. Helseetaten har bedt om en skriftlig tilbakemelding for hvordan de reviderte tjenestestedene vil arbeide med det som påpekes i kvalitetsrevisjonen. Flere av tjenestestedene har gjort en betydelig innsats med å bearbeide funnene som ble påpekt i revisjonene. Dette arbeidet kan danne et godt grunnlag for videre kvalitetsarbeid i tjenesten. Lukking av avvik og merknader har flere steder ledet til gjennomgang av internkontrollsystem og revidering eller utarbeidelse av nye rutiner eller prosedyrer. Flere av de reviderte tjenestestedene har allerede gjennomført opplæring av sine medarbeidere på de aktuelle områdene. 12

13 Vedlegg 1: Kriterieliste til kvalitetsrevisjon 2017 Avvik - Legemiddelhåndteringen ved tjenestestedet er ikke tilfredsstillende - Disponering av beboermidler ved tjenestestedet er ikke tilfredsstillende - Bruk av tvang og makt ved tjenestestedet er ikke tilfredsstillende - Tjenestestedets arbeid med kvalitetsforbedring/internkontroll er ikke tilfredsstillende Merknad - Legemiddelhåndteringen ved tjenestestedet er noe mangelfull - Disponering av beboermidler ved tjenestestedet er noe mangelfull - Bruk av tvang og makt ved tjenestestedet er noe mangelfull - Tjenestestedets arbeid med kvalitetsforbedring/internkontroll er noe mangelfull Kriterier til revisjonsområdene legemiddelhåndtering, disponering av beboerens økonomiske midler, bruk av tvang/makt og internkontroll Legemiddelhåndtering 1. Det finnes (ikke) skriftlige rutiner for legemiddelhåndtering, men/eller de etterleves ikke 2. Det finnes ikke systemer og rutiner for opplæring, testing og vurdering av egnethet i forbindelse med legemiddelhåndtering 3. Det foreligger ingen oppdatert oversikt over ansatte som har fullmakt og kan dele ut legemidler 4. Ansatte uten kurs/gyldig fullmakt i legemiddelhåndtering deler ut legemidler Disponering av beboerens økonomiske midler 5. Det finnes ikke rutiner som sikrer oppbevaring og disponering eller de etterleves ikke 6. Alle ansatte kjenner ikke til rutinen og instruksen, og/eller den er ikke tilgjengelig 7. Det gjennomføres ikke kontroll av etterlevelsen av instruksen 8. Ansatte som skal bruke instruksen har ikke fått informasjon og opplæring om bestemmelsene 9. Ansatte har ikke signert for mottatt opplæring og forpliktelse til å følge instruksen 10. Det skjer at ansatte uten opplæring/fullmakt håndterer tjenestemottakers midler 11. Det føres ikke kontroll med fullmaktene/avtale om disponering 12. Det finnes ikke en samlet oversikt over hvem som disponerer nøkler/kontanter/bankkort/pinkoder/fører regnskap/kan ta ut kontanter/har tilgang til nøkler 13. Tjenestemottakers månedsregnskap blir ikke avstemt i henhold til rutinen 14. Informasjonsplikten til tjenestemottaker/verge blir ikke ivaretatt Tvang og makt 15. Det finnes ikke skriftlige rutiner for bruk av tvang og makt eller de etterleves ikke 16. Det legges ikke til rette for tjenesteyting med minst mulig bruk av tvang og makt 17. De ansatte er ikke kjent med lovverk og rutiner rundt bruk av makt 18. Krav til ansattes kompetanse er ikke oppfylt/det foreligger ikke gyldige dispensasjoner 19. Det er uklar ansvars-/oppgavefordeling over hvem som gjør hva 20. Ansatte får ikke relevant opplæring Dokumentasjon og kompetanse 21. Det finnes ikke rutine for dokumentasjon/journalføring eller de etterleves ikke 22. De ansatte kjenner ikke til rutine for dokumentasjon/journalføring 23. Journaler og øvrig dokumentasjon er mangelfull 24. Journalsystemet er oppdelt/fragmentert 25. Det gjennomføres ikke systematisk opplæring på revisjonsområdet/revisjonsområdene 26. Ikke alle beboere har en tjenesteansvarlig (TA) eller primærkontakt (PK) Internkontroll 27. Det finnes ikke skriftlige rutiner for risikovurderinger/internkontroll 28. Rutinen for risikovurderinger/internkontroll etterleves ikke 29. Ledelsen jobber ikke systematisk med å skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav 30. Det er foretatt risikovurdering, men disse følges ikke opp med tiltak 31. Implementering av nye lovkrav, retningslinjer mm. skjer ikke systematisk 32. Det finnes ikke rutine for å kontrollere tjenesteutøvelsen 33. Ledelsen fører ikke en systematisk kontroll med tjenesteutøvelsen 34. Det finnes ikke en rutine for registrering av avvik/håndtering av tilbakemeldinger 35. Det registreres ikke avvik på område/det er en underrapportering av avvik 36. Det er ulik praksis og/eller oppfatning om hva som skal meldes som avvik 37. Ansatte har ikke tilgang til avvikssystemet 38. Det er ingen systematisk gjennomgang av meldte avvik/klager/tilbakemeldinger 39. Avvik/tilbakemeldinger brukes ikke i kontinuerlig forbedringsarbeid 40. De ansatte opplever ikke at de får tilbakemeldinger på meldte avvik 41. Det er ulik praksis for om klager/tilbakemeldinger dokumenteres og eventuelt hvor det blir dokumentert 13