4 / 04. Optikeren TIDSSKRIFT FOR NORSK OPTOMETRI. Diagnostiske øyedråper. Profil: Stein Bruun. Optikeren 4 / 04 1

Transkript

1 4 / 04 Optikeren TIDSSKRIFT FOR NORSK OPTOMETRI Diagnostiske øyedråper Profil: Stein Bruun Optikeren 4 / 04 1

2

3 Innhold juni Leder Av Tone Garaas 6 Profil: Stein Bruun (- Inger) Bruk av diagnostiske øyedråper 11 Peter Coe: Learning from the U.K. Av Gro Horgen Vikesdal Registrar Peter Coe fra General Optical Council fortalte om erfaringene med diagnostiske øyedråper i UK side Hvordan komme i gang? Av André Stensland 16 Feike Grit: Erfaringer fra Nederland Av Gaute Mohn Jenssen 18 Stein Bruun: Forsvarlighet i optikerpraksis Av Inger Lewandowski 20 Magne Helland: Jeg vil ikke ta i bruk diagnostika Av Gro Horgen Vikesdal 21 Motstand fra legeforeningene Av Inger Lewandowski 26 En stort sett positiv øyelege (- Inger) 28 Diagnostiske øyedråper kurs for de med MSc Av Gro Horgen Vikesdal 32 Kort veiledning i optikeres bruk av diagnostiske øyedråper Utgitt av Norges Optikerforbund 34 Bedre innsyn for optikeren Av Anne Stuhaug 36 Øyvind Austrheim: Introduksjon diagnostika dette lurer jeg på Av Gaute Mohn Jenssen Feike Grit fortalte om erfaringene med øyedråper fra Nederland side 16 Overlege og øyelege Nils Petter Dalaker forteller hva han synes om at optikerne skal bruke diagnostiske øyedråper på side 26 Hvorvidt det er ønskelig eller ikke-ønskelig å bruke cycloplegi ved undersøkelse av barn diskuteres i artikkelen på side Siri Vinjevoll: Undersøkelse av barn Av Stein Bruun 38 Lest for deg: Cycloplegica pros and cons Av Gro Horgen Vikesdal 40 Cycloplegi kontra ikke-cycloplegi Av Wolfgang Cagnolati 44 HiBu diagnosen Av Janne H. Dugstad Forsidebilde: Bildet er fra første masterkurset. John Flodmo undersøker Sidsel Brenden Solbergs øye. Foto: Gunnar Horgen 5 Aktivitetskalender 5 European diploma 5 For 20 år siden 24 Leserbrev

4 Optikeren ISSN Ansvarlig utgiver Norges Optikerforbund Øvre Slottsgt.18/ Oslo Tlf: Faks: E-post: Redaktør Inger Lewandowski Redaksjon og annonseakkvisitør Inger Consult Inger Lewandowski Leira 15, 3300 Hokksund Tlf: Faks: E-post: Redaksjonskomité Stein Bruun, Gaute Mohn Jenssen, Tone Garaas, Inger Lewandowski, Trine Langaas og Gro Horgen Vikesdal Trykk Stens Trykkeri AS Layout RM grafika as Opplag 1650 Planlagt utgivelse 7 nr. pr år Nr Utg. dato Materiell/ Annonsefrist 5/ / / Meningsytringer i tidsskriftets ulike inlegg er ene og alene forfatternes og deles nødvendigvis ikke av redaksjonen og NOF. Veiledning til Artikkelforfattere: Faglige artikler bør ikke overskride 8 maskinskrevne sider (4000 ord). Produktinformasjon bør ikke overskride 300 ord. Reise- og besøksreportasjer, uten betydelig faglig innhold bør begrenses til 1-2 sider. Vi mottar gjerne bilder til artiklene. Dersom en artikkel er publisert tidligere, må det gjøres oppmerksom på dette. Kommersielle egeninteresser eller finansiell bistand knyttet til prosjektet må oppgis. Når det gjelder bruk av referanser viser vi til artikkel om emnet i Optikeren nr. 2/98. Redaksjonen forbeholder seg retten til å forkorte innlegg.optikeren legges ut på WHO OG WCO SAMARBEIDER OM VISION 2020 Verdens helseorganisasjon (WHO) anerkjenner World Council of Optometry (WCO) som samarbeidspartner. The consept of optometry lyder som følger: Optometry is a healthcare profession that is autonomous, educated, and regulated (licensed/registered) and optometrists are the primary healthcare practitioners of the eye and visual system, who provide comprehensive eye and vision care, which includes refraction and dispensing, detection/diagnosis and management of disease in the eye, and the rehabilitation of conditions of the visual system. En av verdens hyppigste årsak til blindhet er ukorrigert syn! Optometrifaget kan og skal være med i arbeidet for å hindre unødvendig blindhet. Vision 2020 har vært omtalt i Optikeren før, og har vært markert i 2003 på verdens synsdag i samarbeid med Norges Blindeforbund og Øyelegeforeningen. Det var for faget stort å bli testet som samarbeidspartner, og nå enda større å bli godtatt i WHO. Rart kanskje synes mange, for det er jo en selvfølge? Optikere i Norge ble 1. mai anerkjent av myndighetene til å fylle helt ut Consept of Optometry og vår strategiplan har i mange år vært bygget rundt dette. Det er et stort skritt fram at nå har både verdens helseorganisasjon og våre myndigheter anerkjent det. Men, en selvfølgelighet er det ikke. I mange land er det langt fram til at profesjonen kan fylle konseptet helt ut, i noen land finnes det ikke optometri i det hele tatt!! Vi har som profesjon et ansvar lokalt og globalt, til å bidra i kampen mot unødvendig blindhet. Gi en synsprøve pengene fra medlemmene i NOF/SI har bidratt til at WCO har kunnet finansiere arbeidet om anerkjennelse i WHO. Her hjemme har vi registrert at Bausch and Lomb samler inn penger til Vision 2020 gjennom salg av nåler. Kjøp dem! Pengene skal gå til forskning. Tone Garaas Generalsekretær Leder Norges Optikerforbund vil også at vi som bransje skal bidra mer. Vi ønsker å samarbeide nasjonalt med Blindeforbundet i et pilotprosjekt for å kartlegge synsstatus hos eldre. Vi arbeider godt innen optometrisk rehabilitering av svaksynte (ORAS), og statssekretær Ravnanger roste viljen til engasjement og samarbeid innen dette området under landsmøtet i Tromsø. Helseministrene i alle EU-land har underskrevet at de vil arbeide for Vision Norges Optikerforbund har skrevet brev til Helseminister Dagfinn Høybråten med ønske om å bidra nasjonalt og internasjonalt i dette arbeidet. I NOFs prosjekt 2005 er fjerde målområde: Gi god veiledning og hjelp til befolkningen innenfor vårt fagområde. Det norske helsevesenet bygger på at denne kunnskapen allerede er god i Norge. Det er det enkelte individ, foreldre, lærere, helsesøstere med mer som forventes å bidra til at nødvendige synsundersøkelser blir foretatt. Det er et stort ansvar med tanke på at synet er essensielt i det meste vi foretar oss både i læring og daglige aktiviteter. Vi optikere kan mye om syn og denne kunnskapen må vi videreformidle. Nasjonalt bør vi bidra til å øke kunnskapen om synsstatus i befolkningen og avdekke områder for forbedringer. Internasjonalt definerer WHO satsningsområder og land der kreftene bør settes inn. Norge bør søke å følge oppfordringen og vi som profesjon bør engasjere oss her. Det gjør vi best i et fellesskap. Vi er heldige som er i et av de land som er satt til å fylle Consept of Optometry helt ut. Vi er gitt en mulighet som forplikter og gir ansvar. Kanskje ser vi i framtiden at norske optikere følger dr. Selands oppfordring i Optikeren nr til å reise ut og bidra i arbeidet med Vision NOF bør være en del av og en ressurs for et nasjonalt team som arbeider med Vision Optikeren 4 /04

5 AKTIVITETS KALENDER Faglige kurs, seminarer, møter etc. i tiden fremover. Ta kontakt med oss dersom vi har utelatt interessante arrangementer juni 107th Annual AOA Congress Orlando, Florida juli 2nd Global Orthokeratology Symposium Toronto, Canada 2. oktober Optometridag. Stockholm Arr.: Optikerförbundet oktober First European Vision Event Oberhausen, Tyskland Arrangører: German Contact Lens Association (VDC), the Dutch Optometric Association (OVN) and the European Chapter of the American Academy of Optometry oktober Annual EFCLIN Congress and exhibition Antwerpen, Belgia oktober SILMO. Paris, Frankrike november Hong Kong Optical Fair november Primary care optometry. New York desember American Academy of Optometry Tampa, Florida For 20 år siden Gunnar Horgen presenterte sitt første prosjekt Refraksjon og arbeidsrutiner ved dataarbeidsplasser utført på Kongsberg Våpenfabrikk , samt foreløpige resultater fra igangværende prosjekt på Standard Telefon og Kabelfabrikk, Oslo Under vignetten kontaktlinseinformasjon informerer Stein Bruun om nye tonede hydrofile linser. Han stiller spørsmål ved om emmetrope personer nå vil begynne å bruke linser som et rent kosmetikum, men har selv liten tro på dette. En annen nyhet er linser og linsebruk etter slit og sleng prinsippet. Bruun spør om disse linsene er et symbol på teknisk nyvinning eller tvert imot, et symbol på unødvendige biprodukter fra den moderne industrielle revolusjon. European Diploma in Optometry The next written examination of the European Diploma in Optometry will take place on 30th September, 1st/2nd October in St. Etienne (France). The European Diploma is initiated by ECOO (European Council of Optometry and Optics). The German Zentralverband der Augenoptiker (ZVA) is responsible for the organisation of the European Diploma. The European Diploma aims to guarantee a unified qualification in the training of optometrists. Those interested may turn to ZVA, Alexanderstr. 25 a, D Düsseldorf, info@zva.de, phone: (+49) 2 11 / , fax: (+49) 2 11 / to demand the latest information. The examination of the European Diploma consists of one written and one clinical part. The written examination in October consists of a Multiple-Choice-Test. The clinical part in June simulates the dealing with a client who has got some special visual disturbances. The deadline for the registration for the written examination is 1st August Zentralverband der Augenoptiker Peter Schreiber Optikeren 4 / 04 5

6 PROFIL Profil: Stein De aller fleste av Optikerens lesere vet hvem Stein Bruun er. Alle har sett ham legge fram etikkomiteens årsberetninger. Han er den alltid seriøse utrederen som antagelig kan virke relativt utilnærmelig for våre yngste lesere. På årets landsmøte fikk han Hommerstadprisen for sitt livslange og uegennyttige arbeid for norsk optometri. Men Stein Bruun har også andre interesser, blant annet kjører han motorsykkel, går på jazzkonserter og seiler, i tillegg til at han er en lykkelig bestefar. Jeg blir tatt imot i et kaos av en øyeavdeling på Ullevål Sykehus. Som du ser driver vi og bygger om, sier Stein Bruun og viser til alle kablene, plankene og malebøttene som står rundt omkring sammen med diverse håndverkere. Siden det ble besluttet å slå sammen øyeavdelingen på Rikshospitalet og Ullevål har det sett slik ut. Heldigvis begynner enkelte seksjoner nå å bli ferdig, selv om det fortsatt gjenstår mye, sier Bruun. Og det får jeg se med egne øyne når han siden viser meg rundt på avdelingen. Selvsagt har jeg ikke dratt til Ullevål for å se på kaoset, men for å gjøre noe så sjeldent som å intervjue Stein Bruun. Riktignok har mannen vært medlem av redaksjonskomiteen i Optikeren siden den ble startet, han har vært og er fortsatt leder av diverse komiteer og utvalg, foruten at han har vært styremedlem i NOF og leder og styremedlem i NKF gjennom flere år, men han har faktisk aldri blitt intervjuet i Optikeren. Dette er første gang vi portretterer ham. - Men en fordel har kaoset der ute, ler Bruun og viser meg inn på sitt kontor, - da blir ikke mitt eget rot her på kontoret så påfallende! Færderseilas og IOOL Det må innrømmes at jeg har sett ryddigere kontorer enn Stein Bruuns. Haugene med papir vitner om en person som har mye å gjøre og som er engasjert i ulike prosjekter. På en liten fløy av skrivebordet ser jeg et bilde av kona og seilbåten. Er dette båten din? spør jeg og får bekreftende svar, jo da, bildet ble tatt for mange år siden mens barna var små og båten var ny og fortsatt uten kalesje. Den gangen reiste vi på langtur hvert annet år, forteller Bruun nedover Sørlands- eller svenskekysten. Siden har det nok blitt mindre av det. Men jeg vet at Stein Bruun var en ivrig seiler, som ikke hadde det godt hvis noe kolliderte med Færderseilasen, noe møtene i IOOL (siden WCO optikernes verdensorganisasjon) hadde en tendens til å gjøre. Lange blikk gikk mot Færder og seilbåten når flyet lettet fra Fornebu. - Vet du at det å være norsk representant i IOOL faktisk ikke var noe for meg, betror Stein Bruun meg. Jeg ble frustrert av at det skjedde for lite. Ting tok for lang tid. Men selvsagt var det moro å være ute, fikk jo sett meg litt omkring, sier han og minnes den gangen han og jeg var i Washington og på Air and space museum og jazzklubb. Og så mimrer vi litt om våre opplevelser i Washington og om optometrist Dayo fra Nigeria, som hadde på seg sin fantastiske nasjonaldrakt med en hodepynt som kunne ta pusten av det meste på arrangementets høytidelige middag. På kontoret mitt hjemme har jeg faktisk et bilde av henne og meg på veggen, forteller Stein Bruun og ler hjertelig når han forteller at barnebarna er veldig nysgjerrige på hvem denne damen er. Har hun vært kjæresten din, bestefar? Ja barnebarna - noen har hvisket meg i øret at både Færderseilasen og andre hobbyer er på vikende front til fordel for barnebarna. For i utgangspunktet har Stein Bruun flere hobbyer enn seiling, blant annet skjønnlitteratur, jazz og MC. Trist var det naturligvis da den gode gamle motorsykkelen, en Jawa, ble stjålet for noen år siden. I flere år hadde Stein jevnlig hver eneste sommer kommet til redaksjonskomitémøtene på motorsykkel. Så var det brått slutt, og selv om han nå har anskaffet seg en ny motorsykkel, en rask Kawasaki, blir det visst ikke helt det samme som med den gamle. Slik begynte det Et helt liv med optikk, ble det sagt da du nylig fikk tildelt Hommerstad-prisen på landsmøtet. Hvordan hadde det seg at du kom inn i optikken? - Det var faktisk helt tilfeldig, svarer Stein Bruun. Jeg var ferdig på gymnaset og visste ikke hva jeg skulle gjøre. Min mormor hadde sett en annonse fra A. J. Krogh hvor de søkte optikerlærling, og tipset meg om det. Jeg dro dit, ble vist rundt og syntes det så interessant ut, så da jeg fikk tilbud om å begynne slo jeg til. Det 6 Optikeren 4 /04

7 Bruun angret jeg aldri. A. J. Krogh var optiker og engroshandel, og jeg som fra barnsben av hadde interessert meg for finmekanikk, var storfornøyd da jeg ble lært opp til å reparere kikkerter. Refraksjonering og kontaktlinsetilpassing Stein Bruun forteller at A. J. Krogh den gangen hadde 4 5 ansatte. En av dem var Torleif Samuelsen, som var gammeldags håndverksoptiker og selger. Plutselig en dag fikk han hjerteinfarkt mens han var på salgsturne i Stavanger, og jeg måtte overta. Jeg hentet bil og koffert i Stavanger. Men dette var et vanskelig yrke for meg. Jeg kjente jo ikke optikerne i Stavanger og når de sa at de hadde det de trengte, så tok jeg det for god fisk og pakket sammen for å gå. Ved døra hentet de meg tilbake og ba meg åpne kofferten. Kanskje syntes de synd på meg, ler Stein Bruun, som nok ikke var den mest drevne selgeren de hadde møtt. Min karriere som selger ble kort, bare noen uker. A. J. Krogh mistet ingen god selger i meg! Men jeg lærte mye, forteller han. I Stavanger var jeg innom forretningen Optiker Gard Paulsen, og der så jeg for første gang i mitt liv moderne refraksjonsutstyr. Magnus Gjerstad var optiker der da og viste meg synsprøvetavler som var kjøpt i England. Dette fascinerte meg veldig og da jeg ble tipset av Jens Lie om at det skulle være et sommerkurs London Course of Optometry - på 4 uker i England for å lære britisk optometri, dvs Ophthalmic Optic, benyttet jeg sjansen og dro. Dette ble en vekkelse for meg! Her dissekerte vi saueøyne, og ble introdusert til teknikker som det den gang ikke var lov å bruke i Norge. Vi hadde omvisning på Northampton College of Advanced Technology (senere City University). Jeg fikk også se hvordan en kjent engelsk optiker, Harry Freeman, arbeidet i sin praksis. Det var inspirerende og lærerikt og åpnet mine øyne for en helt annen optometri enn den vi hadde her hjemme. Året etter var det kontaktlinsekurs i England, og Stein Bruun var solgt. Dette var interessant. A. J. Krogh fulgte opp med å lage et prøverom i kjelleren og å kjøpe utstyr fra England. Kontaktlinsetilpassing begynte de med i Ikke mange drev med linser den gangen, forteller Bruun. I Oslo var det vel bare Arild Krogh og Ulf Jacobsen i tillegg til meg. Vi hadde ikke lov å bruke keratometer, så vi samarbeidet med øyelege, men dette var ikke noe problem. Stein Bruun kan ikke Min karriere som selger ble kort, bare noen uker Optikeren 4 / 04 7

8 PROFIL få rost firmaet A. J. Krogh nok. Det var et fint firma å være i. Her var det alltid godt humør, og det var et godt sted å gå i lære. Norsk Kontaktlinseforening Du var også med og stiftet kontaktlinseforeningen? - Det var Carl Wilhelm Müller som tok initiativet til å danne en kontaktlinseforening, men det er riktig at også jeg var med. Vi diskuterte lenge hvorvidt det var riktig å danne en selvstendig kontaktlinseforening, eller om dette ville undergrave NOF. Men den gangen var de som tilpasset kontaktlinser hovedsakelig yngre og relativt velutdannede optikere, mens de som var med i NOF hadde noe mer heterogen bakgrunn og alder. Som vi vet endte det med at det ble dannet en ny forening, Norsk Kontaktlinseforening (NKF) i Men var du ikke også med og la ned Kontaktlinseforeningen etter ganske mange år? - I slutten av 80-årene fikk Knut Evanger, Arild Krogh og jeg, i oppdrag fra NKF å lage 3 scenarier for foreningens videre skjebne. Her skulle vi skaffe fram argumenter for de ulike løsningene. Vi skulle ikke konkludere. Om utredningen hadde noen betydning for avgjørelsen om fusjonen med NOF som ble tatt i 1991, vites ikke, men den ga i hvert fall medlemmene et saksgrunnlag for å velge. Regulering av optikeryrket I min forberedelse til dette intervjuet har jeg sett igjennom en del papirer og det slår meg at du svært ofte har vært involvert i utredningsarbeid. Det begynte allerede i 1975 da du ble utpekt av Sosialdepartementet til å sitte i en gruppe som skulle utrede kompetanseregler for optikerne. - Det var et utvalg som ble nedsatt etter at det var kommet klagesaker på to optikere. Hovedoppgaven ble å skrive NOU 1976:29 Optikerfaget og Helsesektoren. Men dette var et problem for meg. Jeg var blitt utnevnt av Sosialdepartementet - jeg var ikke valgt av NOF. Jeg valgte å holde NOF løpende orientert og å spørre forbundet om råd i konkrete saker. Likevel var dette engasjementet ikke helt problemløst. Stein Bruun var den gangen både ung og litt radikal og som sykehusoptiker var det ingen selvsagt ting at NOF hadde full tillit til hans vurderinger. Noen optikere mente at verken jeg eller Jacob Hultgren, som også satt i utvalget, var representative og det var murring i enkelte kretser, sier Bruun, som likevel følte at arbeidet han gjorde i utvalget ble verdsatt da han i ettertid fikk NOFs gullnål nettopp begrunnet i dette arbeidet. Jeg har lest en del av sakspapirene fra den gangen og merket meg at styret i NOF den gangen gikk inn for en todeling av faget. Noen ga klart uttrykk for at det ikke var ønskelig å bli regulert som helsepersonell. - Man ventet på en modernisert utgave av Håndverksloven, og mange syntes nok det var tryggere å være Jeg var ung, litt radikal og noen optikere mente at jeg ikke var representativ for optikerne. Det optometriske kurset i England ble en vekkelse for meg! Det er morsomt å skrive bøker 8 Optikeren 4 /04

9 under denne loven som man kjente, en av dem var daværende formann i NOF Alf Henriksen. Carl Wilhelm Müller var på den annen side en av dem som mente at faget måtte frigjøres fra håndverket. Noen var vel også skeptiske til at det skulle bli en ren høyskoleutdanning, minnes Stein Bruun. Optikerutdanning i USA Du tok selv aldri optikerutdanning på Kongsberg? - Nei, jeg dro til USA i 1972, dvs før høyskoleutdanningen på Kongsberg var et faktum. Der studerte jeg på School of Optometry, University of California ett år. Sammen med skolens dean, Meridith Morgan, fikk jeg laget jeg et eget program - ut fra mine interesser. Dette resulterte i at jeg måtte springe fra den ene forelesningen og labben, til den andre. Totalt ble jeg kjent med tre av de fire klassetrinnene på skolen. Var ikke hjemme før ved tiden om kvelden, og da skulle jeg jo forberede meg til dagen etter. Det var stadige eksamener. Men du trivdes? - Ja, er du gal! Jeg trivdes utrolig godt og ville gjerne ha blitt ett år til da kunne jeg ha fått en O.D. Men mange ting satte en stopper for det. For det første var det høye studieavgifter for utlendinger på skolen, og jeg måtte ta opp et stort studielån, som ble betalt tilbake over mange år. For det andre var jeg gift og hadde et lite barn hjemme. Min kone er utrolig snill, men da satte hun foten ned og forlangte, med rette, at jeg kom hjem. Første fast ansatte sykehusoptiker Du ble sykehusoptiker allerede i Var du den aller første sykehusoptikeren her i landet? - Jeg var den første fast ansatte sykehusoptikeren. Før meg hadde noen optikere gjort jobber på sykehusene i tillegg til egen optikerforretning. Men du må jo ha trivdes som offentlig ansatt optiker, fra din CV ser jeg at du kun har jobbet 2 år som optiker i privat praksis ( ). Ellers har du vært ansatt på Ullevål sykehus og på Hjelpemiddelsentralen i Akershus. - Alle optikere på min alder i Oslo-området kjøpte jo eller overtok på ett eller annet tidspunkt en optikerforretning. Dermed ga nok mange til en viss grad fra seg muligheten til å bidra til den optometriske delen av fagets utvikling. Jeg har fått lov til å være med på det, og jeg har en snill kone som har latt meg få gjøre som jeg vil, sier Stein Bruun. Så lenge vi ikke direkte sultet var det ok. Det er ingen tvil om at lønnsnivået i det offentlige og det private hører hjemme i to verdener når vi snakker om optikere. Stein Bruun forteller at han for noen år siden så to stillinger utlyst hos Krogh Optikk. Det ene var stilling for optiker og det andre for optikerassistent. Da oppdaget jeg at jeg hadde omtrent samme lønn som assistentene, sier han, kanskje med en snev av bitterhet i stemmen. Jeg har ikke vært flink til å tjene penger! Dette er min store svakhet. Jeg er heller ikke flink til å sende regninger mangler nok talent for slikt! sier Stein Bruun og er nøye på at vi ikke med dette må tro at han ofrer seg på noen måte. Nei, slik er det ikke. Han kan bare ikke noe med disse regningene! Forresten har jeg begynt å sende reiseregninger, sier Stein Bruun, og dette må man jo se som et fremskritt etter over 30 år som stadig tilbakevendende komitémedlem, konsulent og utreder blant annet for NOF! Skribent og forfatter Et av de få oppdragene som du har fått noe for gjennom alle disse årene er NKFs jubileumsbok. Jeg erindrer at det ble avsatt kroner til skriving, trykking og mangfoldiggjøring. Du ble så visst ikke rik av det heller, hvis det i det hele tatt ble noe igjen til deg? - Nei jeg ble ikke rik, men det var utrolig morsomt. Dette var jo et område som hadde opptatt meg i mange år. Dessuten kjente jeg jo de fleste av kildene og på den måten var det enkelt. Du skrev også på en annen bok for noen år siden? - I forbindelse med Godlia Vels 75-års jubileum skrev Jeg har fått lov til å bidra til faget utvikling Jeg har begynt å skrive reiseregninger Egentlig har jeg jo stort sett bare holdt på med det som er gøy Optikeren 4 / 04 9

10 PROFIL jeg en bok med utgangspunkt i velets historie, men naturlig nok ble det hovedsakelig lokalhistorie fra bydelen og distriktet, sier Stein Bruun og forteller at han syntes dette var en interessant oppgave. Jeg intervjuet eldre personer, men tok også med egne minner fra jeg var liten! Eksempelvis hvordan vi under krigen hadde potetåker og kaninbur i hagen. Boka tok utgangspunkt i det hverdagslige og de lokale forholdene. Da den kom ut vakte den interesse og oppmerksomhet i så vel lokalpressen som i Østlandssendingen på radio. Det er vel skrivegleden din som har vært årsaken til at du har vært med i redaksjonskomiteen i mange år? Har du vært med helt siden starten i 1980? - Ja, faktisk var jeg med før det også, smiler Bruun. Jeg bidro med bokanmeldelser og noen artikler i det nordiske tidsskriftet, som vi hadde før vårt eget, i perioden Men så døde redaktøren Poul Christensen og det var ingen som ønsket å overta hans rolle. Svenskene hadde allerede sitt eget tidsskrift. Etter en del diskusjoner ble vi enige om også å forsøke å lage vårt eget. En designer laget forsiden og prøvenummeret så dagens lys. Det ble godt mottatt av medlemmene i NOF og en redaksjonskomité ble nedsatt. Optikeren anno 1980 så ganske annerledes ut enn nå. - Utseendesmessig er den nok annerledes, men jeg ser en klar linje fra det som var våre opprinnelige tanker rundt tidsskriftet. Blant annet var vi tidlig enige om at vi skulle lage et blad med stoff som var interessant for flertallet av medlemmene. Vi var også enige om at kjøpt og betalt stoff (produktinformasjon) skulle skilles tydelig ut fra annet stoff. Tidlig prøvde vi med forskjellige spalter med vignetter. Oppgaven med å forme et tidsskrift var midt i blinken for meg og jeg trives godt i redaksjonskomiteen, selv om jeg etter 20 år i 2000, syntes at jeg burde trekke meg til fordel for noen andre, sier Stein Bruun. Tyngde og troverdighet Som redaktør i Optikeren i en årrekke erindrer jeg noen diskusjoner hvor Stein Bruun ønsket å trekke seg ut av redaksjonskomiteen, men hvor vi heldigvis greide å overtale ham til å fortsette enda noen år. Når vi andre vakler og er usikre er Bruun det alltid trygge korrektivet et korrektiv vi nødig gir avkall på. Men slik har det vært også i mange andre sammenhenger. Stein Bruun uttaler seg ikke før han har tenkt seg om. Det er ikke tilfeldig at han er leder for etikkomiteen og klagenemnda i NOF og at han er leder for spesialistkomiteene som godkjenner kontaktlinsespesialister og brukere av diagnostiske medikamenter. Bruun har som person tyngde og troverdighet. Kombinert med at han i nesten hele sitt liv har vært ansatt i offentlige stillinger på Ullevål Sykehus og Hjelpemiddelsentralen i Akershus, har han vært en av de enkeltpersonene som har bidratt aller mest til å gi optikerne aksept som helsepersonell både hos myndighetene og ikke minst annet helsepersonell. En aksept som til sist munnet ut i en rett for optikere til å bruke diagnostiske medikamenter. Stadig er Stein Bruun blitt brukt av offentlige myndigheter i saker som angikk optikerne, og han har blitt hørt. Det var derfor ikke tilfeldig at det nettopp var han som måtte være den første etter Svein Hommerstad selv til å få Hommerstad-prisen. Jeg spør ham om dette kom som en overraskelse på ham. - Jeg skjønte absolutt ikke at jeg skulle få noen pris. Det var helt utenkelig! sier Stein Bruun, som synes at det er vanskelig å bli plukket ut og ta imot. Det er jo så mange som har gjort så mye! Samtidig er jo dette en tillitserklæring. Jeg ble litt rørt. Men egentlig har jeg jo stort sett bare holdt på med det som er gøy! Tunge oppgaver Men det har ikke bare vært gøy? - Det har vel vært dager og uker hvor jeg har vært lei, og hvor jeg har lurt på hvorfor jeg gjør dette og om jeg ikke heller burde ha gjort noe annet i livet. Men så glir det over, sier Stein Bruun før han viser meg øyeavdelingen på Ullevål Sykehus i all sin uferdighet. Og at man da kan føle oppgitthet av og til forstår jeg godt. Det er mange utfordringer som møter lederteamet på øyeavdelingen, hvor Stein Bruun er en av fem personer. Dette er en stilling som han har hatt siden I den første perioden han var på Ullevål, fra var han ansatt som sykehusoptiker. Fra 1987 hadde jeg åtte lærerike år ved Hjelpemiddelsentralen i Akershus, som da var under oppbygging, sier han. Her fikk jeg smaken på helseadministrasjon og havnet på skolebenken. Tok en helårsenhet i helse- og sosialadministrasjon på kveldstid før jeg ble headhuntet tilbake til Ullevål. Den gangen var Ullevål en spennende organisasjon i nye lokaler og jeg fikk stilling som 1.konsulent i stabsfunksjon. Men i 2003 ble det besluttet at Rikshospitalets og Ullevåls øyeavdelinger skulle slås sammen. Det er et meget omdiskutert vedtak, og vi sliter hardt blant annet med å få de administrative rutinene til å fungere ordentlig. Det er mye som skal tilpasses og samkjøres, ikke minst datasystemene. Men om noen år er det over, sier Stein Bruun ikke alt for entusiastisk. Og om noen år er Ullevål Sykehus også antagelig over for Stein Bruun. Da går han nemlig av med pensjon, og kanskje får han da mer tid til organisasjonsarbeid igjen? Vi kan alltid håpe! Tekst og foto: Inger 10 Optikeren 4 /04

11 DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER Diagnostic drug use in the U.K. Learning from the lessons of diagnostic drug use in the U.K. v/registrar, leder for General Optical Council (GOC) i Storbritannia, Peter Coe Peter Coe ble introdusert av Tone Garaas, som kunne fortelle at Coe er en mann som har hjulpet oss mye på veien mot diagnostiske medikamenter i Norge. Coe startet med å si at diagnostiske medikamenter i Storbritannia alltid har vært der. General Optical Council (GOC) ble etablert i 1958 og da var diagnostiske medikamenter en naturlig del av optikernes hverdag. GOC har en regulerende og juridisk posisjon, de kan blant annet saksøke optometrister som driver malpractice, både registrerte og uregistrerte. Optometrister i Storbritannia har historiske rettigheter til å bruke diagnostiske øyedråper, men nå er denne retten faktisk dekket i the Medicines Act. GOC har myndighet til å etablere regler, men de har aldri benyttet seg av denne muligheten. Det vi må huske på her i Norge er at når vi nå har fått diagnostiske medikamenter i dag, så vil pasienten forvente at vi bruker dem perfekt fra første dag; dagen etter vil de saksøke oss hvis vi ikke gjør det. Så hvorfor er optometri så annerledes i Storbritannia? Fra 1940-årene har det vært veldig få leger der. Sykehusene er ofte spesialiserte, og ikke alle har oftalmologer. Det er et lite antall oftalmologer i det hele og de fleste er kirurger. Det er mer lukrativt å drive med kirurgi enn diagnostiserende øyeundersøkelser. Derfor har det vært forventet at optometrister tar seg av synstesting, øyeundersøkelser OG diagnostisering. Det har aldri vært oppe en eneste sak som omhandler bruk av diagnostiske medikamenter i undersøkelseskomiteen, som årlig behandler ca 200 saker. Registrar Peter Coe, General Optical Council De forskjellige dråpene som benyttes er: Cycloplegics som regel på barn med mistenkt hypermetropi eller uforklarlig lav visus. Cyclopentolat 1% eller i noen tilfeller atropin. Mydriatics for pupilledilatering. Optometrister i Storbritannia kan ikke utføre sine forpliktelser i henhold til forskriften uten diagnostiske medikamenter. Risikoen for å utløse akutt vinkelblokkglaukom med tropikamid alene er omtrent null. Bare advar pasienten om den ørlille sjansen for vinkelblokkglaukom og forklar at man ikke bør kjøre bil hvis synet blir affektert (tropikamid har liten effekt på styrken bortsett fra hos tidlig presbyope). Det kan være lurt å gi denne informasjonen skriftlig på forhånd. Topikal bedøvelse for kontakt-tonometri, fjerning av overflatiske corneale fremmedlegemer og for punctale plugger. Stains fluorescein og rose bengal er standard som en del av undersøkelsen hos optometristen. Pasienten forventer en undersøkelse når de skal til optikeren, og lys inn i øyet og øyedråper inngår i dette. Terapeutiske agenter Det gjelder en begrenset tilgang på terapeutiske medikamenter i Storbritannia. Optometrister kan gi ut kloramfenikol 0,5% i nødstilfeller. Noen andre medikamenter er P medicines det vil si at de bare kan kjøpes på apoteket. Optometristen kan nå anbefale disse. Kunstig tårevæske og anti-allergiske midler er grensetilfeller av terapeutiske midler. Noen vanlige tilstander kan behandles i privat praksis: Blefaritt, tørt øye og allergiproblemer. Det har aldri vært noen sak av allmenn interesse at optikere har behandlet disse, for det har aldri vært noen klager. Fremtid I fremtiden ønsker optometristene i Storbritannia seg tilgang på flere medikamenter. De ønsker seg også muligheten til å foreskrive medikamenter til pasientene. NSAIDs, flere typer antibiotika, milde steroider og kunstig tårevæske står på ønskelisten. Rett til å foreskrive supplementerende resepter kommer sannsynligvis innen utgangen av Helsearbeid i Storbritannia er styrt under NHS (National Health Service), og for at optometrister skal bruke forskriftsretten må de få betalt gjennom dette systemet. Konklusjon Diagnostiske medikamenter er mye brukt og de er viktige i optometri for å kunne tilby en komplett tjeneste og service, samt bedre oppdagelse av øyesykdommer. Terapeutiske medikamenter kommer sakte og sikkert i Storbritannia, men det er fortsatt et stykke igjen til amerikansk og australsk nivå. Tekst: Gro H. Vikesdal Optikeren 4 / 04 11

12 DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER Hvordan komme i gang? Artikkelen er utskrift av foredrag holdt på landsmøtet i Tromsø i april Hvem - og når skal vi dilatere? Skal alle optikerne i huset få gjøre det under mitt ansvar og har i tilfelle alle god nok kompetanse til å vurdere funn? Er mine medarbeidere bevisst det ansvaret denne rettigheten medfører? Dette er kanskje de viktigste spørsmålene jeg som leder og fagansvarlig må ta stilling til når vi nå får tilgang til diagnostiske preparater. Av André Stensland André Stensland. Foto: Inger Innledning Ja ærede forsamling. Om et par dager kan vi bedøve og dilatere med helseministerens velsignelse. Vi kan undersøke barn på en bedre måte ved å lamme akkommodasjonen og skiaskopere under cyclogyle forhold. Vi får en enda mer spennende hverdag og vi kan nyte økende respekt og økt status i forhold til publikum og tilstøtende yrkesgrupper. Herlig! Denne rettigheten har vi fått fordi vi har et dyktig forbund med særdeles seriøse mennesker som har jobbet intenst med å nå denne milepælen. Det er definitivt et stort gjennombrudd for vårt fag, ja en liten revolusjon. Det er ikke mange år siden det var horribelt at vi målte trykk med NCT. Honnør skal også alle masterstudentene ha. Uten denne gjengen hadde heller ikke dette vært mulig. Gratulerer og takk til dere alle. Jeg hater å helle malurt i beger. Jeg hater å være gledesdreper. Det ligger ikke til min natur å gjøre slikt, men som leder og faglig ansvarlig for en optisk virksomhet er jeg nødt til å tenke nøye gjennom hva dette medfører for oss. Jo mer jeg belyser problemstillingene, jo mer restriktiv blir jeg, for sannelig medfører denne reformen et stort ansvar. Øyelegene er ikke begeistret, det har de sagt tydelig i fra om i høringen, som for øvrig er å finne på Se Fra foreningen / Høringsuttalelser Der konkluderes det med at optikere ikke har behov for verken bedøvelse (lokalanestetikum) eller pupillesammentrekkende øyedråper (miotikum). De åpner til nød for at optikere, i samarbeid med navngitt øyelege, kan få opplæring og rett til å bruke mydriatika (pupilledilaterende) på barn. Cycloplegika nevnes ikke. Med denne holdningen må vi være klar over at øyelegene nok ser fram til at vi skal begå tabber. De vil følge oss med argusøyne. Rettigheten til å benytte dråper, som menigmann vil oppfatte det som, går rett på deres spesialistsstatus. Klart at de ikke er begeistret etter mange års utdannelse, og enerett fram til i dag, på å kunne undersøke øyet på en slik måte kun diagnostika muliggjør. 12 Optikeren 4 /04

13 Jeg poengterer derfor allerede nå at vi må være varsomme. Vi må ikke provosere, og vi må ikke gjøre noen tabber. Ingen av oss må finne på å dilatere i hytt og pine for å markedsføre egen kompetanse. Her mener jeg at NOF må kjøre null-toleranse og stor bot, alternativt eksklusjon hvis slikt forekommer blant våre medlemmer. Få kan ødelegge for mange. Diagnostika er verktøy, og ikke en markedsjippo. Vinneren er pasienten, ikke optikeren. Det er han eller henne som skal ha nytte av at vi optikere har fått utvidede rettigheter. Deretter er det samfunnet som er vinneren. Dette vil spare samfunnet for mange millioner kroner, og jeg håper og antar at det ikke tar lang tid før vi også får henvisningsrett til øyelege, igjen til fordel for både pasient og helsebudsjett. Før jeg fortsetter må jeg informere om at innholdet og de refleksjoner jeg har beskrevet i dette innlegget er gjort lenge før forskriften har vært tilgjengelig, og etter påske har jeg vært mer i naturen enn på kontoret. Jeg antar i skrivende stund at forskriften legges ut temmelig tett på vårt landsmøte, og mitt innlegg er derfor dessverre ikke helt à jour i forhold til denne. Det beklager jeg, men det får bli som det blir. Preparat-gruppene Først vil jeg gå raskt igjennom diagnostiske øyedråper. Det er 4 forskjellige preparatgrupper vi ønsker å benytte: Bedøvelse, akkommodasjonslammende, pupilleutvidende og pupille-sammentrekkende preparater. Lokalanestetikum (lokalbedøvelse med kort virkningstid) er vel det minst risikofylte. Primært brukes dette ved trykkmåling: Goldmann og tonopen, men er også nødvendig hvis man ønsker å benytte gonioskopi/3- speil. Selv vil jeg også vurdere lokalbedøvelse ved tilpassning av keratokonuslinser. Det vil gi mindre tåreflom, og jeg vil raskere finne fram til den beste tilpasning, samtidig som pasienten ikke mister motet før vi har begynt. De første prøvelinsene er temmelig nær definisjonen på tortur Denne muligheten kan faktisk gi harde kontaktlinser en ny æra. Cycloplegika (akkommodasjonslammelse) er kanskje det jeg har savnet mest i min tid som kliniker. Ikke sjelden er det at barn klarer å lure meg med sin fantastiske akkommodasjon. Når det heller ikke avdekkes adekvat esofori, og visus oppnås til 0,8-0,9 i tillegg til en anamnese uten varselflagg har jeg tynt grunnlag for å henvise til øyelege, selv om min kliniske teft sier at det kanskje hadde vært det korrekte. At det i tillegg skal henvises via en fastlege gjør det ikke enklere. Nå slipper jeg den problemstillingen. Cycloplegika har dessverre en sideeffekt. Det gir også mydriase (dilaterte pupiller), men ikke nødvendigvis fullstendig. Det gir en risiko for vinkelblokkering og akutt glaucom, foruten systemiske reaksjoner og allergier. Mydriatrika (utvidelse av pupillen) er nær beslektet med cycloplegika. Cycloplegika gir mydriase, og mydriatika gir cycloplegi. Allikevel er det to forskjellige motiver for bruk, og preparatene finnes spesifikke for de to motivene, selv om de som sagt er nær beslektet, og delvis brukes om hverandre. Lokale bivirkninger er igjen vinkelblokk, men også alvorlige systemiske bivirkninger må man være kjent med. Homatropin er et kjent mydriatika/cycloplegika. Her er bivirkninger (fra Felleskatalogen): Overdosering/Forgiftning: Homatropin har i stor grad samme effekter som atropin: Små barn er spesielt følsomme for atropin. 3 dråper av 1% oppløsning (tilsv. 1,5 mg) i hvert øye har gitt alvorlig forgiftninger hos 2- åring. Dødelig dose av atropin ved oralt inntak er mg, for barn mg. - Vær varsom! Miotikum (sammentrekning av pupillen). Denne preparatgruppen virker motsatt av mydriatika, og brukes også motsatt, til reversering av mydriase. Et eksempel på preparat er Pilokarpin, som faktisk også er et glaucompreparat. Får vi tilgang på det? Sannsynligvis får vi det. Hvem skal få benytte diagnostika i min praksis? Det var kort om preparatgruppene. Det neste vi må vi få klarlagt er hvem av oss i min praksis som kan få benytte diagnostika. Endringen av forskriften foreligger ikke for meg i skrivende stund, men det er kjent at den har en ordlyd som sier at optikere med nødvendige kvalifikasjoner får rekvirere diagnostika. Hvis forskriften er rigid på hvem som får lov å benytte diagnostika, er resten av dette avsnittet bare tanker jeg gjorde meg under forberedelsene av dette innlegget, men hvis det kan tolkes dit hen at andre i huset kan bruke dette under mitt ansvar, ber jeg om forsamlingens oppmerksomhet, for dette er viktig. Jeg understreker at dette er mine tanker, før forskriften foreligger. Det kan være gjenstand for diskusjon, og det kan hende at forskriften som sagt setter en stopper for all diskusjon. Lokalanestetikum Jeg har ikke betenkeligheter med å la en kollega bedøve og bruke tonopen. Skal man bruke Goldman tonometer krever det egen utsjekk. Jeg mener forøvrig at dette er et oppskrytt instrument. Det er også helmekanisk med fjører og leamikk, fast montert på spaltelampa, og man er regelmessig borti selve målemekanismen når man jobber med spaltelampe. Vi måler så mye feil trykk pga corneas tykkelse, at om vi bruker tonopen, Non Contact eller Goldman er egentlig et fett. Det vi måler er avvik fra tidligere resultater, samt forskjeller mellom øynene, og det er vel det vi er ute etter. Jeg har heller ikke betenkeligheter med å la en kollega bruke lokalbedøvelse ved tilpassing av keratokonus- Optikeren 4 / 04 13

14 DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER linser. Det vil bare gi bedre betingelser for en vellykket tilpasning. Gonioskopi er definitivt en teknikk og et verktøy som krever trening, kunnskap og erfaring. Dette vil jeg ikke overlate til medarbeidere uten kompetanse. Jeg er vel ikke sikker på om jeg skal påta meg den oppgaven selv en gang. Cycloplegika Dette er jo egentlig et refraksjons-preparat for oss, og kunne med fordel vært tilgjengelig for alle optikerne. Dessverre har det bivirkninger, så kammervinkel må alltid graderes før cycloplegika installeres. Hvis kammervinkelen er grad 3 (van Heerik) skal risiko/nytte vurderes på nytt før bruk, og er den 2 eller mindre skal vi foreløpig ikke bruke cycloplegika. Da mener jeg at pasienten skal henvises til øyelege for cycloplegi, og vinkelforholdet skal kommenteres spesielt i henvisningen. Barn og ungdom er pasientgruppen her. Systemiske sideeffekter og allergiske reaksjoner forekommer som sagt også med cycloplegika. Optiker med nødvendige kvalifikasjoner skal alltid være fysisk tilstede, og pasienten/foresatte skal informeres om de primære bivirkningene som er lysskyhet og manglende akkommodasjon. Har pasienten ønsker om en ny time, som passer bedre, skal det selvfølgelig etterkommes. Mydriatika Her har jeg friskt i minne vår eminente foreleser på masterkurset, Bruce Muchnick. Han dilaterte sjelden pasientene når de var inne til rutinekontroller. Han påstod at hvis du har trening får du gjort det du skal både sentralt og ut til ekvator med spaltelampe og +90 linse, uten at du trenger å dilatere. Det er også min erfaring. Jeg inspiserer alle mine pasienter med +90 linsa, og det er sjelden at jeg ikke klarer å komme inn. Dere andre som bruker +90 linsa regelmessig har sikkert samme erfaring. Man skal også tenke på pasientens ve og vel, og de bivirkninger som man også belaster vedkommende med. Denne pasientgruppen er jo sjelden barn, og det betyr at de har jobb og kanskje en bil som skal kjøres hjem etter konsultasjonen. Tidsaspektet må man også tenke på. Det skal informeres og installeres. Deretter kommer en ventetid. Har jeg tid, eller hvor store forsinkelser medfører denne dilateringen? Er det verdt stresset jeg utsetter meg for, og forsinkelsene alle øvrige pasienter utsettes for resten av dagen? Ja, hvis jeg for eksempel har indikasjoner på fersk netthinneavløsning, og øyelege ikke er tilgjengelig. Nei, hvis det er for å få et fint foto av arcadene hos en symptomfri diabetes 2 pasient, tja, ved mistanke om pseudoexfoliasjon eller radiær/perifer katarakt. Installasjon av mydriatika skal bare utføres av optiker med nødvendige kvalifikasjoner, eller i samråd med denne, og vedkommende skal være fysisk tilstede i huset. Behovet for å dilatere skal dokumenteres, og som ved cycloplegika skal kammervinkler måles, og samme regler gjelder. Er det indikasjon på netthinneavløsning, sentralt maculaødem eller vaskulære forhold, og øyelege ikke er tilgjengelig, kan man dilatere trangere vinkler enn grad 2, men det skal helst skje i samråd med vakthavende på øyeavdelingen. Miotikum Her har jeg faktisk for lite kunnskap, og er i tvil. I følge høringen utalte Legeforeningen at de ikke reverserte dilaterte pupiller fordi bivirkningene ikke stod i forhold til nytten. I Felleskatalogen er preparatene beskrevet spesifikt for den type bruk, og ved PCO brukte de miotikum variabelt, avhengig av instruktør, men alle pasientene som ba om det, fikk det. Bruk av miotikum ønsker jeg bedre belyst før jeg tar stilling til det. Behovsprøvd kanskje: Høst og vår i Nord-Norge, pasienten bor ute i distriktet og må kjøre bil etterpå, vinkel er grad 2 osv kan være indikasjoner? Setting av sprøyte ved anafylaktisk sjokk, EPI-pen krever jo også at kvalifisert mannskap er til stede i huset, og er dermed også et moment jeg må ta hensyn til når den reviderte forskriften foreligger. Jeg er med andre ord ikke sikker på at jeg kan overlate diagnostika til noen andre. På den andre siden opplever jeg jo at øyelegenes assistenter ofte er de som foretar nesten all installasjon av diagnostika hos vår tilstøtende yrkesgruppe. Dette er for så vidt ikke noe argument, men bruk av hjelpepersonell er tillatt på generelt grunnlag og forsvarlighetsprinsippet skal råde. Våre gjesteforelesere fra Nederland og England, samt kollegaene Stein Bruun og Magne Helland, som skal fortsette med temaet i morgen og på søndag gir oss kanskje svar på dette, og hvis det skulle være uklare formuleringer, så er det viktig at man har tenkt igjennom problemstillingen, og har et bevisst forhold til det ansvaret dette medfører. Hvem skal vi dilatere? Jeg vil anta at mydriatika vil være den farligste preparatgruppen med hensyn til bivirkninger, men også det som kan være mest avslørende med hensyn til kompetanse. Det er her vi får den første og kanskje alvorligste tabben, hvis slik terminologi kan brukes. Vil man dilatere en pupill er det fordi man har en anamnese og et symptombilde som tilsier at en perifer undersøkelse av bakre segment er nødvendig, med mindre pasienten har knøttsmå pupiller og optikeren vil ta et generelt fundusfoto. Hvis det siste er motivet: Vurder risiko/nytteforholdet en gang til. Catarakt og pseudoexfoliasjon er selvfølgelig også, som tidligere nevnt, adekvate grunner for å dilatere. En perifer undersøkelse av bakre segment krever imidlertid bedre utstyr en oftalmoskopet. Selv spaltelampe med +90 linse hjelper deg lite, for den når ut til ekvator, uansett om pupillen er dilatert eller ikke. Du trenger BIO (Binokular Indirect Ofthalmoscope) 14 Optikeren 4 /04

15 eller gonio (gonioskopi-linse/3-speil). Har du dette utstyret, og kan du i tilfelle bruke det? Min lille erfaring er at dette er teknikker som krever trening. Har du det, så tren regelmessig på dine kolleger. Når vi har tilgang på diagnostika, og vi har spaltelampe, +90, BIO, gonio og tonometer er vi godt rustet til å foreta grundige undersøkelser av våre pasienter. Har vi i tillegg perimeter og fotoutstyr stiller vi meget sterkt, - på utstyrsfronten. Jeg registrerer at mange har en slik instrumentpark, men jeg understreker: Vi er optikere, og vi skal ikke ta syke i kur. Skal så alle mine pasienter gjennom en full undersøkelse? Nei, slett ikke. Det er fortsatt refraksjonen og kontaktlinsearbeidet som er mitt kjerneområde, i tillegg til salg og tilvirkning av briller. Klinisk teft, anamnese, symptomer og genetiske faktorer, ventetid hos øyelege og akutte tilstander. Det er stikkord som bestemmer om jeg vil utvide synsundersøkelsen, og installere diagnostika. Det vil ikke bli rutine på alle pasienter i vår praksis. Hva skal vi påta oss av oppgaver? Selv om vi nå kan dilatere og har nødvendig utstyr og kompetanse, er det vår oppgave å kontrollere diabetespasienter, glaukomsuspekte pasienter, pasienter med HBT og arteriosklerose osv? Nei, det er det ikke. Magne Helland var innom temaet under sitt innlegg i går, for øvrig et glimrende motinnlegg som dere må få med dere på søndag. (Referert annet sted i bladet. Red.anm.) Hvordan utviklingen blir fremover er vanskelig å spå, men trenden har erfaringsvis gått mot terapautiske medikamenter. Jeg tar ikke den diskusjonen her, men glem ikke at publikum er veldig godt tjent med at landet har dyktige optikere som kan brilleglass og brilleproduksjon, arbeidsplassoptometri og linsetilpassing. La oss aldri gi slipp på den kompetansen, bare fordi det gir mer status å behandle en lidelse. Jeg håper at vi skynder oss sakte. Konkurransefordeler og økonomi De som har kompetanse (les master enn så lenge) og får tilgang på diagnostika, får fordeler, hevdes det. Ja, men det er ikke fordi de får tilgang på dråper, men fordi de har investert i økt kompetanse. Alle har fått tilbudet, og de som har grepet muligheten, forsaket tid og bruk mange penger på økt kompetanse har selvfølgelig konkurransefordeler. Forskjellen har vi jo allerede. Ikke alle optikere har linsekompetanse, men de er ikke lavkasteoptiker av den grunn. Det er forskjell på en registrert revisor og en statsautorisert revisor. Det er forskjell på en fysioterapeut og en manuell terapeut osv. Allikevel samarbeider disse side om side uten at kompetanseforskjellen vektlegges. Det er bare prisen for pasienten som er forskjellig, - for øvrig noe man kan merke seg Jeg understreker det som ble sagt i går; Vi er én faggruppe, - én fagorganisasjon. Vær allikevel forberedt på at de utvidede mulighetene vi får med diagnostika og kompetanse, medfører redusert salg pr. refraksjon. Det blir flere øyehelse-konsultasjoner i fremtiden. Det krever virkelig høy etikk, og er definitivt et behov for at synsundersøkelsen må prises høyere. Jeg kan dokumentere at etter at jeg tok mastergraden, og forsiktig markedsførte vår kompetanse, har salg pr. refraksjon gått ned, og er nå på ca 70%. 3 av 10 refraksjoner gir ikke salg, men er rene konsultasjoner hvor pasienten ønsker en generell, utvidet synsundersøkelse av forskjellige årsaker. I mitt distrikt sliter vi jo med en smittsom, nærmest epidemisk grå stær som rammer alle over 40 år, så vi belastes med en del konsultasjoner i den anledning. La meg gjøre det enda tydeligere: Vi var ca 5,5 optiker-årsverk hos oss i Lønnskostnadene inkl. avgifter og sosiale kostnader var på ca 2,3 mil, og klinisk omsetning var på 1,9 mil. Altså måtte varesalget subsidiere lønningene til optikerne med ca kr ,- og da er ikke husleie, investeringer, etterutdannelse osv tatt med i regnestykket. Kombiner dette med redusert salg pr. refraksjon, og regnestykket blir ganske ille. Riktignok forsøker vi å få til arbeidsrotasjon, så optikerkapasiteten er ikke blåruss-utnyttet. Uansett, - ikke konkluder for raskt med at diagnostika gir økonomisk konkurransefortrinn. Fokuser heller på etikken de har, våre kolleger som priser en synsprøve til mindre en kr. 250,- eller verre: Gir en synsprøve gratis og på den måten gjør det vanskelig for de seriøse å ta en korrekt pris. Denne tjenestesubsidieringen bekymrer meg, for den kan veldig lett påvirke vår etikk, samtidig som vareprisen blir uspiselig for publikum. Dette er ikke klok strategi. Nå er jeg vel litt utenfor overskriften igjen, men fri nordlending som jeg er, benytter jeg anledningen, og tar opp noe som berører vår faglige etikk. Andre ting som jeg har notert er viktigheten av å journalføre funn, men det er faktisk like viktig å notere hva som ikke er funnet. Står det ikke noe om det i journalen, er det å oppfatte som at det ikke er undersøkt. Vær nøye med journalføringen. Loggfør også hva som er installert av diagnostika, samt mengde og tidspunkt. Kvalitetssikring og oppbevaring med mer vil Stein Bruun snakke om, og utvidet kollektiv forsikring har Tone fikset, så det hopper jeg over. Jeg avslutter med å advare mot markedsføring hvor ordet øyeundersøkelse benyttes. Det er fortsatt synsundersøkelser og synshjelpemidler som er vårt fag. Diagnostika er som tidligere nevnt et verktøy og ikke en markedsjippo. Vurdér behovet en gang til før du benytter deg av diagnostika på en pasient og vær sikker på at du ikke overser funn. Igjen, gratulerer med dagen og takk for oppmerksomheten! Tekst: André Stensland, optiker MSc, Mo i Rana Illustrasjonsfoto: Gunnar Horgen Optikeren 4 / 04 15

16 DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER Dr. Feike Grit: Optometry in The Netherlands Feike Grit er en nederlandsk optometrist med utdanning blant annet fra Storbritannia. Han drev tidligere en optometrisk praksis, men har viet mer og mer av sin tid til arbeid på organisasjonsnivå, både nasjonalt og internasjonalt. I den siste tiden har han vært involvert i arbeidet med det europeiske diplom innen optometri, samtidig som han holder på med en PhD. I Storbritannia har man hatt lovregulering av optometrien og bruk av diagnostiske farmasøytiske medikamenter siden Nederland var det andre landet i Europa som fikk denne retten for sine optometrister (år 2000) og det var på bakgrunn av dette at Feike Grit ønsket å dele sine erfaringer med landsmøtedeltakerne i Tromsø. Feike Grit fra Nederland. Foto: Inger Historisk utvikling Store deler av Grits landsmøteforedrag omhandlet den historiske utviklingen og dagens situasjon innen øyehelse og optometri i Nederland. Dette er et tema som Grit har presentert for Optikerens lesere nylig i en bredt anlagt artikkel i Optikeren nummer 6/2003. I dette referatet vektlegges derfor primært områder som Grit ikke behandlet i sin artikkel. For å få en best mulig forståelse av forholdene i Nederland bør imidlertid Grits artikkel leses (på nytt). I den tidligere lovgivningen som regulerte optometrien i Nederland og som varte fram til 1998 var kun subjektiv refraksjon tillatt for optikere. Bruk av for eksempel retinoskop, keratometer, spaltelampe og oftalmoskop var i følge lovverket uttrykkelig forbudt for optikere. Grit måtte imidlertid, med et smil, innrømme at han i løpet av sin karriere som optometrist hadde brutt denne loven tusenvis av ganger. I løpet av de siste 50 årene hadde heller ingen nederlandske optikere blitt dømt for å ha praktisert optometri. Optometri og priskrig på varer Nederlandsk optometri støtter the Concept of Optometry slik WCO (World Council of Optometry) definerer det. Det var spesielt to aspekter Grit trakk fram, nemlig at optometri er en helseprofesjon og at optometrister er de primære helsearbeiderne vedrørende øyet og det visuelle system. Grit var overbevist om at den eneste måten uavhengige praktikere kan overleve på i en verden som i større og større grad domineres av gigantiske optiske kjeder, var nettopp å fokusere på helseaspektet av optometrien. Som et grelt eksempel fortalte han om priskrigen som ganske nylig har rast i Nederland mellom den tyske kjeden Fielmann og den engelske Specsavers i kampen om markedsandelene. Resultatet av denne priskrigen var at komplette briller ble solgt for den symbolske pris av 1 cent! I følge Grit har Specsavers nylig kjøpt seg inn på det svenske markedet mens det nederlandske Pearl forrige år kjøpte det danske Synoptik. Pearl har som sitt slagord to for en, det vil si to briller til prisen av en. Grit mente at denne fokuseringen på pris bare har livets rett dersom kundene får dårlig service og dårlig valuta for pengene. I det lange løp vil det kvalitative aspektet vinne og spesialisering på helseomsorgen innen optometrien er det sterkeste kortet til de uavhengige optometristene. Etter at nederlandsk optometri i mange år hadde ført en forgjeves kamp for å oppnå lovregulering av fagområdet innså man, i følge Grit, i 1982 at man først måtte ha på plass en skikkelig utdanning før man kunne håpe på en lovregulering. En høyskole for optometri basert på engelske og dels amerikanske modeller ble startet ved hjelp av private midler. I perioden mellom 1988 og 1993 investerte profesjonene 1 million dollar i den nye skolen før staten gikk inn og overtok finansieringen i Dette var med på å dra i gang en prosess som i 16 Optikeren 4 /04

17 1996 endte med at helseministeren anerkjente faget optometri. Optometrister med den nye fireårige høyskoleutdanningen ble imidlertid regnet som en helt ny profesjon av ministeren. Først fire år seinere kom lovverket på plass og optikere og optometrister med en lavere utdanning kunne ikke lenger benytte tittelen optometrist som nå var beskyttet. De som ikke hadde den nye fireårige utdanningen måtte gjennom et 920 timers kurs på høyskolen i Utrecht for å bli optometrister etter den nye standarden. Dette førte til betydelig stress blant optikerforbundets 1200 medlemmer hvorav ca 270 tilfredsstilte de nye kravene. I år 2000 delte organisasjonen seg derfor i to nye organisasjoner, en stor organisasjon for kontaktlinsespesialister (tidligere optometrister) og en mindre for de nye optometristene. Optometristene i Nederland har dermed beveget seg fra å ha en stor, rik og betydningsfull organisasjon til å få en liten, fattig organisasjon med begrenset makt. The National Eye Care Platform I Nederland har man, etter råd fra The National Eye Care Platform, begynt å organisere seg i lokale nettverksforeninger. Dette gjelder ikke bare for optometristene, men også for andre profesjoner innen øyehelse. Grit mener at dette er av stor betydning siden optometristene ikke har mulighet til å utvikle gode arbeidsrelasjoner hvis de kun opererer på egen hånd. Slike lokale nettverk er i stadig vekst og det finnes i dag mer enn 25 aktive regioner. I slike lokale nettverk lærer optometristene å behandle sine kollegaer med respekt og som kollegaer i stedet for konkurrenter. De lærer hvordan man skal kommunisere med andre helsearbeidere slik som allmennleger, ortoptister og øyeleger. Under ledelse av The national Eye Care Platform vil man starte opp diskusjoner vedrørende shared care spesielt innefor områdene diabetes og glaukom. Grit mener at alt dette i stor grad har forbedret det dårlige forholdet man tradisjonelt har hatt mellom optometrister og oftalmologer i Nederland. Optometrister erstatter oftalmologer Det største medisinske tidsskriftet i Nederland publiserte nylig en rapport fra den oftalmologiske foreningen. Tittelen på framsiden av tidsskriftet forkynte at optometrister erstatter oftalmologer. Rapporten pekte blant annet på at det ikke lenger er behov for så mange oftalmologer som tidligere beregnet fordi optometrister kan overta mange av oppgavene som oftalmologene tradisjonelt har utført. Tidligere har oftalmologforeningen estimert med et behov for 725 oftalmologer i Nederland i år Dette tallet er nå redusert til 560. Rapporten baserer seg på et spørreskjema som har blitt besvart av 66,3% av landets oftalmologer. Det eneste negative aspektet ved rapporten, som Grit kunne påpeke, var at oftalmologforeningen mente at optometrister på sykehus fortsatt skulle arbeide under tilsyn fra øyelege. Tross dette mente Grit at rapporten var unik siden det er første gang at nederlandske øyeleger offisielt anerkjenner at optometrister har en vital funksjon innen øyehelse og at det offisielt påpekes at man ikke har behov for flere øyeleger i Nederland fordi en rekke undersøkelser kan utføres av optometrister. Krav til fortsatt medlemskap Den nederlandske optometriske foreningen opererer med to typer registre, nemlig et grunnleggende medlemsregister og et kvalitetsregister. Når nylig kvalifiserte optometriseter blir medlemmer må de først stå i det grunnleggende registeret i fem år før de kan komme inn i det kvalitative registeret. For registrering og re-registrering hvert femte år må optometristene i tillegg til å ha hatt minst 1600 timer med pasienter, også ha samlet 160 poeng som kan oppnås gjennom en rekke forskjellige aktiviteter som for eksempel videreutdanning, overoppsyn med studenter, publikasjoner etc. Behov for nye løsninger Grit mener at det for tiden i en rekke land foregår en bred anerkjennelse av faget optometri. Dette kan blant annet ha sammenheng med en stor økning i andelen av eldre i befolkningen, økende etterspørsel etter helsetjenester, økende ventetider innen det tradisjonelle helsevesenet og hurtig teknologisk utvikling. I Nederland har utgiftene til tradisjonelle medisinske undersøkelser etter hvert blitt så dyre at myndighetene tvinges til å se etter nye løsninger som blant annet går på at lavere kvalifisert personell kan overta en rekke undersøkelser og utføre disse vel så bra og rimeligere enn høyt utdannet medisinsk personell. Nye utfordringer Avslutningsvis i sitt foredrag presiserte Grit at selv om nederlandsk optometri er lykkeligere enn på lenge er det fortsatt store oppgaver i vente. På kort sikt ønsker man å utvikle en enhetlig praksisstandard inkludert en kvalitetskontroll. Videre ønsker man å fremme faget optometri blant publikum, myndigheter, oftalmologer, pasientforeninger (spesielt i forhold til diabetes og glaukom) og andre. I et fem års perspektiv ønsker man en regulering av kontaktlinsetilpassingen, samt et overvåkningsansvar for kroniske pasienter med glaukom og diabetes. På lang sikt (innen ti år) ønsker man terapeutiske privilegier samt at optometrister skal bli oppfattet som portvakten til øyeomsorgen. Helt til slutt roste Grit den fine atmosfæren og det gode samholdet han har opplevd i norsk optometri. Han mente at dette er en stor styrke for faget og oppfordret oss til å stå på videre og ikke slappe av for mye selv om vi nylig har oppnådd en ny milepel innen profesjonen. Tekst: Gaute Mohn Jenssen, Arneberg Optikeren 4 / 04 17

18 DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER Stein Bruun: Forsvarlighet i optikerprak Lovhjemling, ansvar og erstatning, godkjenning, prosedyrer, kvalitetssikring og avvikshåndtering Lovhjemling Stein Bruun orienterte om at det fram til nå har vært bare leger og tannleger som har hatt lov å rekvirere medikamenter. Fra 1. mai har optikere fått en begrenset adgang til å rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk. Denne retten er hjemlet i en ny paragraf, 2.10 i Forskrift om rekvirering og utlevering av apotek: Optikeres rett til rekvirering Optikere med autorisasjon eller lisens, som har opplæring i bruk av diagnostiske medikamenter enten i sin grunnutdanning eller i form av tilleggsutdanning bekreftet ved utstedelse av bevis fra Norges Optikerforbund, kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk. Statens legemiddelverk fastsetter hvilke øyedråper som omfattes av denne bestemmelsen. Paragraf 13.2 begrenser bruken til barn eldre enn 5 år: Bruk av medikamenter rekvirert etter 2-10 Øyedråper som kan rekvireres med hjemmel i 2-10, skal ikke benyttes til å diagnostisere pasienter under fylte 5 år. Helsepersonellovens 11 gir hjemmel for forskrift som gir optikere rett til å rekvirere visse legemidler fra apotek. Forsvarlighet Da helsepersonelloven (Hpl) kom i 1999 medførte dette en endring fra detaljstyring til forsvarlighetsprinsippet. Optikernes forskrift fra 1988 med alle sine detaljer ble borte da helsepersonelloven kom, men Stein Bruun advarte mot å glemme alt som stod i den. Han mente at den nok vil bli brukt som referanse hvis det skulle dukke opp saker. Paragraf 4 i Hpl omhandler forsvarlighet, men hva er forsvarlig? Bruun mente at denne paragrafen indirekte setter en rekke krav. Det er nødvendig å utarbeide kompetansekrav og få aksept for kravene. Kompetansen må overføres til utøverne, og det må føres kontroll med og oppdatering av kompetansen. Det må videre utarbeides prosedyrer og standarder, etableres regler for etisk yrkesutøvelse, regler for håndtering av avvikshendelser og regler for samarbeid og henvisninger. Når det gjelder diagnostika må det påses at arbeidet foregår innen den rammen som forskriftene har satt, dvs at de ikke brukes på barn under 5 år. Bruken av diagnostika er også begrenset til Legemiddelverkets liste over medikamenter, og kontraindikasjoner for bruk må være kjent. Det må også finnes beredskap for avvikshendelser og det må foretas en vurdering av risk benefit i det enkelte tilfellet. Kompetansekravene er først og fremst optometrisk basisutdannelse, dernest grunnleggende kunnskap i farmakologi, kunnskap og ferdigheter i bruk av metoder og teknikker som diagnostika gir muligheter for. Yrkesutøveren må ha evne til å vurdere de funn diagnostika gir adgang til, og han/hun må ha kunnskap og ferdigheter i avvikshendelser. Det må finnes prosedyrer for hva som skal gjøres når ting ikke går som forventet: Hva kan gjøres lokalt? Hvor kan man hente hjelp? Hvem kan man henvise til? Det som er skjedd må dokumenteres og rapport må sendes til aktuelle instanser. Bivirkninger av legemidler Under Legemiddelverket ligger Statens bivirkningsnemnd. Man har meldeplikt dit ved dødelige og livstruende bivirkninger, eller ved bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger. Man har også meldeplikt ved nye eller uventede bivirkninger. Melding skal gis til den enkelte helseregion. Stein Bruun informerer om de øyedråpene som en del optikere nå får tilgang til 18 Optikeren 4 /04

19 sis ved bruk av diagnostika Forsikring Helsepersonellovens 20 krever forsikring for helsepersonell i privat virksomhet. Stein Bruun kunne fortelle at alle medlemmer NOF og Synsinformasjon er forsikret for 10 millioner kroner per skade per år. Det er en egenandel på 7500 kroner per skade. Ikke-medlemmer må tegne privat forsikring, understreket han. Delegering 5 i Helsepersonelloven regulerer bruk av medhjelpere: 5. Bruk av medhjelpere Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Stikkordene i denne paragrafen er: Forsvarlighet, oppgavens art, personalets kvalifikasjoner og helsepersonells kontroll og tilsyn. Bruun mante til varsomhet med å delegere drypping. Økonomi Bruun trodde ikke at de som gir seg i kast med diagnostiske øyedråper kommer til å bli rike av det. Riktignok koster ikke øyedråpene mye, men i gjennomsnitt vil hver konsultasjon kreve mer tid av optikeren. Kompetansehevingen som den enkelte har måttet gjennomgå for å få lov til å bruke øyedråper er ikke gratis, og han stilte et spørsmålstegn ved om man vil kunne tjene inn igjen utgiftene. På den annen side reduseres forhåpentligvis usikkerheten og feilordinasjonene, noe som gir pasientene større trygghet, men som også betyr større ansvar for optikeren. Dette ansvaret bør tilsi at optikerne skal kunne ta seg bedre betalt for synsundersøkelsen. Det gjenstår å se om utviklingen vil gå den veien. Tekst og foto: Inger Optikeren 4 / 04 19

20 DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER Magne Helland: Jeg vil ikke ta i bruk diagnostika Magne Helland Helland startet med et tilbakeblikk på historisk utvikling av norsk optometri. I 2000, på landsmøtet i Ålesund, hadde vi en paneldebatt om innføring av diagnostiske medikamenter her i landet. Et knapt flertall ønsket da ikke innføring av disse medikamentene før debatten, men etter overbevisende argumentasjon fra Tone Walberg, ville flesteparten ha det. Videre tok Helland frem et humoristisk skrekkeksempel fra USA, med et tegneseriebilde av en pasient i underbukse som spør sin optometrist Er alle disse testene strengt tatt nødvendig? Som et apropos nevner han at optometrister i USA i 1961 gikk ut og sa at de ikke hadde noen intensjoner om terapeutiske medikamenter, på samme måte som vår egen Tone Garaas sier det i dag. Helland var i 1997 sammen med Gunnar Horgen og Dick Bruenech på besøk ved en klinikk i USA hvor de møtte optometrister som ikke ville ta synsprøver og kontaktlinsetilpasninger, de ville bare drive med sykdom! (Ordet Kongsberg-knekken har fått en ny betydning etter at Helland viste bilder av dårlig tilpassede brillestenger på mer eller mindre kjente personer.) Hellands hovedpoeng var her å påpeke hvordan vi med diagnostiske medikamenter vil kunne bevege oss vekk fra fagets tradisjonelle hovedområder, refraksjonering, brilletilpasning og optoteknikk. Fordeler og ulemper Argumentet for diagnostiske medikamenter slik Helland ser det er vel egentlig bare at optikeren får en mer utfordrende og interessant jobb, andre eventuelle fordeler vil være for pasienten. Argumentene mot diagnostiske medikamenter er mange: Jeg er for gammel, det blir for mye nytt å lære, en annen kollega har kompetansen allerede, jeg finner ut nok som det er og jeg tror at dråper kan være farlige. Videre har vel ikke jeg ansvar for å screene for sykdom, og det tar for lang tid, det er liten økonomisk fortjeneste, det er plundrete og det er ubehagelig for pasienten. Pasienten kan tro jeg er noe jeg ikke er, jeg må ta en mer omfattende anamnese og skrive mer omstendelig journal, og jeg har en risiko for å bli saksøkt. Det blir dyrt: Jeg må ha omfattende kursing, kjøpe ny litteratur og mer instrumenter. Og det er vanskelig å kommunisere sykdom og helsetilstand med pasientene. Ansvar Det kom spørsmål fra salen angående ansvar. Ansvarsparagrafen gjelder alt helsepersonell, uansett om man har tilgang på diagnostiske medikamenter eller ikke. Det kan muligens være åpent for diskusjon om økt ansvar ved bruk av diagnostiske i enkelte tilfeller, for eksempel ved vanskelig perifer øyepatologi, anamnese, vinkelblokkglaukom, journalføring og anafylaktisk sjokk. Konklusjon Det er flere gode grunner for å la være å bruke diagnostiske medikamenter. Kursmessig vil det være en fordel om ikke alle vil begynne med medikamentene samtidig! Tekst: Gro H. Vikesdal 20 Optikeren 4 /04