Retningslinje for utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten Kronisk obstipasjon, irritabel tarmsyndrom og enkoprese hos barn og ungdom

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Retningslinje for utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten Kronisk obstipasjon, irritabel tarmsyndrom og enkoprese hos barn og ungdom"

Transkript

1 Retningslinje fr utredning g behandling i spesialisthelsetjenesten Krnisk bstipasjn, irritabel tarmsyndrm g enkprese hs barn g ungdm Av verlege Anders Lindgren Barne g ungdmsklinikken, St. Olavs Hspital 2011 Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

2 1. INNLEDNING DEFINISJONER OG SYMPTOMER... 4 Irritabel tarmsyndrm ( IBS)... 4 Definisjn Rme III... 4 Typiske symptmer ved IBS med bstipasjn... 4 Krnisk frstppelse ( KO)...5 Definisjn Rme III... 5 Typiske symptmer ved KO... 5 Andre vanlige symptmer ved IBS g KO... 5 Enkprese... 6 Definisjn Rme III... 6 Typiske symptmer på enkprese BAKENFORLIGGENDE ÅRSAKER TIL KO/IBS/E... 6 Ond sirkel ved utvikling av KO/IBS:... 7 Medisiner sm kan frårsake frstppelse... 7 Bakenfrliggende årsaker til funksjnell frstppelse eller til asssierte tilstander eller frhld... 7 Bakenfrliggende årsaker til rganisk frstppelse UTREDNING... 9 Sykehistrie... 9 Klinisk undersøkelse Bldprøver Supplerende undersøkelser Utredning av barn under 1år Utredning Mb Hirschsprung Sykehistrie Kliniske undersøkelser Supplerende undersøkelser Øvrig utredning BEHANDLING AV KRONISK OBSTIPASJON HOS BARN OG UNGDOM Generelt Tømming Barn ver 2 år Barn under 2år Utilfredsstillende respns på tømmingen Vedlikehldsbehandling Ikke medisinsk behandling Talettvaner Kst, drikke g fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Medisinsk behandling Generelt Behandlingstid Makrgl/PEG 3350 (Mvicl, Mxalle ) Mvicl Pediatric Flytende parafin Laktulse (Duphalac, Levlac ) Kmbinasjner Malt Andre avføringsmidler OPPFØLGING Obstipasjn gruppeundervisning Tilbakefall REFERANSER Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

3 1. Innledning Krnisk bstipasjn (KO) g irritabel tarmsyndrm (Irritable Bwl Syndrme, IBS) med bstipasjn er vanlig hs barn g ungdm. Enkprese (E), avføringsinkntinens, er vanligvis en følge av KO/IBS. Begrepene brukes i dkumentet da tilstandene griper inn i hverandre g fte er vanskelige å skille fra hverandre. Det finnes ulike definisjner. Tilnærmingen er den samme. KO/IBS er meget vanlig hs barn. Det frekmmer ftere hs gutter frem til pubertet, hvretter jenter/kvinner er mest rammet. Avhengig av hvilke kriterier en bruker fr diagnsene, er prevalensen i barnealder 5-30 %. (1) Hs mer enn 1/3 går en akutt eller krtvarig tilstand ver i krniske plager. Det er en vanlig grunn fr henvisning tilspesialisthelsetjenesten. Mrbiditeten kan være underrapprtert frdi barn ikke sier ifra g søker hjelp da plagene ppleves sm sjenerende. KO/IBS/E hs barn frklares nesten alltid av funksjnelle plager. Tilstandene pptrer fte i frbindelse med flere krniske sykdmmer, men kun ved få av disse er bstipasjn det dminerende symptmet. Etter første leveår er cøliaki den vanligste rganiske sykdmmen sm frårsaker bstipasjn. Eksakt årsak til krnisk bstipasjn g IBS er ikke fullstendig kjent. Viktige faktrer er utvikling av hardere avføring sm fører til en vnd sirkel med tilbakehldende adferd ved avføringstrang, ytterligere hard avføring, bstipasjnsdiaré/verflw g nedsatt tømmingsrefleks. Ved uttalt frstppelse kan avføringsinkntinens/enkprese ppstå, da den viljestyrte ytre sfinkteren ikke klarer å hlde tilbake den reflektriske relaksasjnen av den indre sfinkteren framkalt av en verfylt rektumampulle. Vanlige faktrer g tidsperider med utvikling av hardere avføring er: Hs spedbarn i frbindelse med ernæring med mrsmelkserstatning eller vergang fra brystmelk til mrsmelkserstatning, grøt eller fast føde Hs 2-3 år gamle barn fte i frbindelse med bleieslutt Hs større barn i frbindelse med sklestart Mange barn g unge med slike plager viser i økt grad nedstemthet g har lav selvfølelse, men de fleste studier viser at disse plagene nrmaliseres etter vellykket behandling. Ved uttalte psykssiale plager g funksjnsnedsettelse sm sklefravær, kreves det fte lang ppfølging. Det er vanlig at barn, unge g freldre tlker symptmene på KO/IBS, g mange setter ikke siling eller verflw i frbindelse med bstipasjn (se symptmliste). Smertefull defekasjn er en viktig faktr ved bstipasjn/ibs, men gjenkjennes ikke alltid. Tilbakehlding fr å frhindre passasje av smertefull avføring frveksles fte med frsøk på å presse ut avføring. Det finnes undersøkelser sm tyder på at helsepersnell undervurderer innvirkningen av bstipasjn hs barn, ungdm g deres familier (2). Dette kan bidra til de dårlige resultatene av behandlingen en fte seer hs barn g unge med KO/IBS/E. Barn g unge med nevrlgiske handikap sm fr eksempel CP, er mer utsatt fr bstipasjn pga immbilitet g mtilitetsfrstyrrelser i gastrintestinal tractus. Barn g unge med Dwns syndrm g autisme er ftere bstipert. Det er viktig at tilstanden hs disse barna g ungdmmene diagnstiseres g behandles på samme måte sm anbefales fr alle barn g unge. Mekniumileus er i det nærmeste patgnmnt fr cystisk fibrse (CF). Medfødte misdannelser i anrektum gir fte pphav til sen mekniumpassasje (>24 timer) g spedbarnet kan under de første leveukene debutere med alvrlig frstppelse. Tidlig Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

4 diagnse samt medisinsk g kirurgisk behandling av nenatal bstruksjn kan frhindre frekmst av kmpliserende enterklitt. Uten tidlig diagnse g behandling kan en akutt episde med bstipasjn føre til en krnisk tilstand. Barn g unge g deres familier får fte mtstridende råd, g praksis er fte inknsistent. Dette fører til ptensielt mindre effektiv behandling g mye frustrasjn fr alle invlverte. Tidlig diagnse g effektiv behandling kan bedre behandlingsresultatet fr barn g unge. Disse retningslinjer er del av Pasientfrløp fr barn g unge med krniskfrstppelse, IBS g enkprese. Implementering av retningslinjene vil frhåpentligvis kunne bidra til en knsistent g krdinert tilnærmelse g bedre behandlingsresultatet. Nrmal avføringsfrekvens: Alder Antall avføringer/uke Antall avføringer/dag 0-3 måneder Mrsmelkernært Tillegg ,9 2, måneder ,8 1-3 år ,4 Over 3 år ,0 2. Definisjner g symptmer Irritabel tarmsyndrm (IBS/Irritable Bwl Syndrme) Definisjn Rme III Magesmerter eller ubehag i magen, fte med avføringslindring. Unrmal avføringsfrekvens g/eller unrmal avføringsknsistens g/eller unrmal tømming g/eller slim i avføringen g/eller ppblåst mage/mye luft i magen. Typiske symptmer ved IBS med bstipasjn Magesmerter Vekslende knsistens på avføringen. Ofte spesielt illeluktende Ofte løs eller tynnflytende avføring med pp til flere tømminger daglig men av g til hard eller fast avføring. Tømmingene med hard avføring kan fte være vanskelig fr freldre å bservere Mye luft i magen. Ofte spesielt illeluktende Plutselig avføringstrang; urgency Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

5 Magesmerter g/eller tømmingstrang i frbindelse med måltid Avføringslindring Krnisk bstipasjn ( KO) Definisjn Rme III T eller færre tømminger per uke, fte med smertefulle tømminger g hard avføring. Det er gså vanlig med avføringsinkntinens g tilbakehldende atferd. Typiske symptmer ved KO Sjelden avføring, ftest flere dager mellm tømmingene Følelse av at det er vanskelig å tømme seg helt g/eller av ufullstendig tømming Smerte fra endetarmsåpning eller mage i frbindelse med talettbesøk Spesielt hs små barn ses tilbakehldende adferd før tømming Bedring av smerter/ubehag/utilpasshet etter tømming Andre vanlige symptmer ved IBS g KO Krniske magesmerter eller tilbakevendende magesmerter Barnet spiser lite eller er kresen Friskt bld i avføringen Analfissurer Siv av avføring i trusa (kan sees sm såkalte bremsespr ) Kvalme Oppkast; spesielt små barn Utilpasshet/slapphet/irritabilitet Frverring etter inntak av enkelte matvarer. Ofte melk g hvetebakst. Av g til frverring av fiberrik mat. Disse symptmene frsvinner eller bedres etter start av effektiv behandling. Dageneurese g/eller natteneurese kan være relatert til bstipasjn. Blærekntrllen bedres fte når bstipasjnen behandles. Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

6 Enkprese Definisjn Rme III Å ha avføring på plasser sm er upassende minst en gang per måned hs barn ver 4 år. Tilstanden er ftest relatert til krnisk frstppelse g fte asssiert med emsjnelle prblemer. Tilstanden medfører en str belastning på familien. Typiske symptmer på enkprese Avføring i trusa g ikke på talettet Kjenner ikke når det kmmer avføring selv, g kjenner heller ikke lukten. Virker uberørt av å gå med avføring i trusa Vanlig at barna klarer å hlde seg på sklen, men har uhell etter at de har kmmet hjem. 3. Bakenfrliggende årsaker til KO/IBS/E Nen barn g ungdmmer har økt risik fr å utvikle KO/IBS/E g i nen familier freligger det en arvelig dispsisjn fr å utvikle tilstandene. Hvilke mekanismer sm spiller inn er ukjent. Man vet at hardere avføring/frsinket tømming lett kan føre til en nd sirkel med nedsatt følsmhet i tømmingsrefleksen, smerte ved avføring g tilbakehlding av avføring. Dette ppstår fte ved: vergang fra mrsmelk til mrsmelkerstatning eller grøt g fastere føde hs spedbarn bleieslutt g økt selvstendighet i t- til tre-års alderen sklestart Obstipasjn kan debutere i frbindelse med infektiøs gastrenteritt eller andre infeksjner, medisinering eller livsstils-endringer sm reiser, skleleir g lignende. Tilstandene er nen ganger relatert til fysisk eller psykisk stress sm freldres skilsmisse, mbbing, sykdm, dødsfall m.m. Spesielt hs små barn ses en spesiell atferd i frbindelse med at de prøver å hlde tilbake ved avføringstrang, ne sm lett mistlkes sm at de tar i g prøver å gjøre fra seg. Det er sjelden at fr lite drikke, feil mat eller fr lite fysisk aktivitet er primær årsak til disse plagene. Fiberfattig mat kan sannsynligvis bidra til utvikling av frstppelse/ibs. Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

7 Ond sirkel ved utvikling av KO/IBS: Sjeldnere tømming g endret avføringsknsistens Vndt i magen Hlder tilbake Nedsatt tømmingsrefleks Medisiner sm kan frårsake frstppelse Opiater Antiklinergika Antidepressiva Pancreasenzymer Jern Bakenfrliggende årsaker til funksjnell frstppelse eller til asssierte tilstander eller frhld Knstitusjnell Spesielt lavt mat- g væskeinntak Psyklgiske mekanismer g nevrpsykiatriske tilstander Uvilje å bruke talett annet enn hjemme Psttraumatisk stress (seksuelle vergrep) Utviklingsfrsinkelse - mental retardasjn Oppmerksmhets- g hyperaktivitetsfrstyrrelser Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

8 Bakenfrliggende årsaker til rganisk frstppelse Medfødte misdannelser i anrektum Analatresi med fistel Analektpi Anal stense Traktfrmet anus Aganglis (mb Hirschsprung) Analsfinkterachalasi Intestinale nevrmuskulære sykdmmer Intestinal nevrnal dysplasi Intestinal nevrpati Intestinal mypati Frvervet sykdmstilstand med innvirkning på anrektum Analfissur Anrektal prlaps Buktumr Gastrintestinale, metable g endkrine sykdmstilstander Fødemiddelallergier Cøliaki Hypthyrese Hypercalcemi CF (analprlaps) Diabetes insipidus Nevrlgiske sykdmmer Myelmeningcele Ryggmarg trangt CP Svekket bukmuskulatur Prune belly syndrm Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

9 Gastrchise Dwns syndrm Bindevevsykdmmer Ehler-Danls syndrm (analprlaps) Psykiatriske sykdmmer Anreksia nervsa Depresjn Oppmerksmhets- g hyperaktivitetsfrstyrrelser 4. Utredning Hensikten med utreningen er å utelukke bakenfrliggende årsaker til KO/IBS/E etter at diagnsen er stilt. Sykehistrie Se symptmliste Avføringsanamnese. Spør m mulig barnet eller ungdmmen selv Tidspunkt fr mekniumpassasje? Ved sen mekiniumpassasje husker fte freldrene dette Alder ved debut av symptmene? Krever fte nøye utgreiing ved tidlig debut da barnet er nen år eller eldre. Ofte har freldre med tiden et uklart bilde av barnets første måneder. Viktig å kartlegge relasjnen til ernæring. Hereditet fr KO/IBS g utløsende sykdmmer? Grunn å mistenke allergi (sjelden årsak til bstipasjn)? Asssierte miksjnsplager? Medisiner? Kstanamnese Strt melkeinntak? Lavt fiberinntak? Vurdere psykssial anamnese Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

10 Klinisk undersøkelse Vanlig rganundersøkelse inkl lengde- g vektkurve. Ved funksjnell tilstand sees ikke veksthemming. Derimt kan ne dårlig vektppgang ses hs fremfr alt spedbarn. Abdmen Nrmale tarmlyd? Ofte livlige ved bstipasjn/ibs Utspilt abdmen? Oppfylninger? Palpabel fekalia i nedre venstre kvadrant typisk er et typisk funn, men ikke alltid tilstede Rygg Sakral anmali sm tegn på dekningsdefekt av ryggsøylen? Anal inspeksjn Hårdtt, derminalsinus eller nævus Det er fte mulig g inspektere anus selv m eksplrasjn ikke lar seg gjøre. Nrmalt plassert anus? Skal være plassert på en tenkt linje mellm tuber isciadicum. Siling Erythem, ødem, fissurer, marisker Rektalt fekalm eller hard scybala Rektal eksplrasjn Påvisning av avføring i ampullen taler sterkt fr at bstipasjn freligger. Ved fekalm palperes fast avføring g fte karakteristisk lukt Analrefleks Kntraksjn av sfinktermuskulaturen ved berøring perianalt g ved rektaleksplrasjn Sfinktertnus Hvis eksplrasjn er traumatiserende fr barnet kan det utelates Nevrlgi Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

11 Sensriske g mtriske brtfallssymptmer i de sakrale nervrøttenes utbredelsesmråde (gå på tå). Dårlig utviklet glutealmuskulatur. Anal refleks, sfinktertnus Bldprøver Ved KO: Gliadin, ttg Alltid viktig å utelukke ved KO/IBS TSH, FT4 Hypthyrese kan frårsake frstppelse men det er sjelden hvedsymptm Spedbarn er screenet med PKU undersøkelsen g psykmtrisk retardasjn g veksthemming sm hvedsymptmer Ca Hyperkalsemi kan frårsake bstipasjn men ledsages ftest av uttalt tretthet g muskelsvakhet. Vanligste årsak til hyperkalsemi i barne- g ungdmsårene er primær hyperparathyridism. Tilstanden er sjelden i den pediatriske ppulasjnen g hyperkalsemi er derfr en meget uvanlig årsak til bstipasjn. Ved symptmer mer typiske fr IBS enn klassisk bstipasjn vurderes i tillegg følgende prøver fr å vurdere inflammasjn g malabsrbsjn Hematlgi SR, crp Ferritin, mcv, TIBC Albumin Supplerende undersøkelser Rtg abdmen ikke er diagnstisk men kan brukes sm supplement til klinisk us g anamnese ved uklar sykehistrie eller atypisk klinikk Negativ prediktiv verdi: 50-60% (6) Psitiv prediktiv verdi: 80-90% (6) MR sakrum/lumbalclumna ved mistanke m spina bifida g/eller neurlgisk utfall Røntgen cln transittid: Brukes sjeldent. Indikasjn fr å utelukke bstipasjn, fr eksempel ved enkprese Endskpi: Ikke rutinemessig indisert Ved mistanke m underliggende IBD eller slitært ulcus Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

12 UL abdmen: Ikke rutinemessig indisert UL rektumdiameter: Ikke indisert Utredning av barn under 1år Samme prinsipper sm beskrevet venfr. En må være spesielt bservant på bakenfrliggende, medfødte tilstander. Vektlegg vurdering av anatmi g vekst. Manglende krdinasjn av relaksasjn bekkenbunnmuskulatur hs spedbarn, sees ikke sjeldent selv ved fullamming. Behandles sm funksjnell bstipasjn med bløtgjøring av avføringen. Det trengs fte ikke ubetydelige dser laksantia. Oftest spntan bedring under de første leveårene. Utredning Mb Hirschsprung Sykehistrie Obstipert allerede de første leveukene, spesielt ved mrsmelksernæring Mekniumpassasje senere enn 48 timer hs terminbarn (Premature har fte senere mekniumavgang uten at det er uttrykk fr patlgi) Ca 95% av barn født til termin sm ikke har mb Hirschsprung har mekniumpassasje før 24 timer 10% av barn sm har mb Hirschsprung har mekniumpassasje før 24 tim etter fødselen (7) Krnisk abdminal distensjn g ppkast Familiær pphpning av mb.hirshprung Veksthemming i tillegg til venstående Kliniske undersøkelser Samme sm beskrevet venfr Cremasterrefleksen kan testes Rektaleksplrasjn Ikke alltid mulig hs spedbarn. Utvis frsiktighet! Kntrahert analsfinkter, tm rektum samt fte sprutende avføring ved retraksjn av fingeren. Supplerende undersøkelser Rektal sugebipsi Gjøres sm regel i sedering på Dagpsten ved Barne g ungdmsklinikken. Henvisning i Dcu-live D4. Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

13 Rtg cln Screeningundersøkelse. Sugebipsi er bedre Anal mannmetri: Ikke rutinemessig fr å utelukke mb Hirschsprung (4) Øvrig utredning Allergitesting Sjelden årsak til bstipasjn. Prikktest, spesifikk IgE/RAST utelukker ikke KMPA (kumelkprteinallergi). Hs spedbarn med atpisk sykdm g/eller kraftig hereditet eller klinisk mistanke fø, kan kumelkeliminasjn i minimum 6-8 uker OBS at barn med krnisk bstipasjn/ibs fte reagerer på melk med brbrygmi/flatulens, magesmerter g urge-tendens FeCaltest/Calprtectin i feces Papirrekvisisjn. Sendes til Fürst labratrier i Osl eller UOS Ullevål, alternativt Haukeland. Rekvisisjner finnes på Barn pliklinikk g på sengepst Mb Crhn kan frårsake erythem, analfissurer samt anale absesser g fistler sm sekundært kan frårsake bstipasjn. Det sees gså av g til hs barn g unge med Mb Crhn med tynntarmsaffeksjn g uten perianal sykdm Ved ulcerøs klitt kan bstipasjn pptre sammen med bldige avføringer Vurderes spes hs barn/unge med bstipasjn g perianale plager Svettetest, Fecal Elastase 1 Papirrekvisisjn fr Elastase. Sendes til Haukeland Frskningslab. Rekvisisjner finnes på Barn pliklinikk. Cystisk fibrse/cf Mikrbilgi Gir nrmalt ikke frstppelse i cln g rektum men kan i nenatalperiden frårsake mekniumileus g senere distalt intestinalt bstruktivt syndrm (DIOS) Vurderes hs barn med sen mekniumpassasje, dårlig vekst g luftveisplager Perianal streptkkkinfeksjn Kjennetegnes av hissig erythem sm ikke har respndert på knservativ behandling. Ofte GAS Behandle bstipasjnen g infeksjnen. Utredes med dyrking av hudavskrap på fuktet vattpinne. Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

14 5. Behandling av krnisk bstipasjn hs barn g ungdm Tømming Vedlikehldsbehandling Talettvaner Aldri hlde tilbake Gå på talettet mrgen Gå på talettet kveld Medisiner Fiber Drikke Fysisk aktivitet Avføringen skal hldes: Bløt Hmgen Rikelige mengder Daglig Frisk Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

15 Generelt Det finnes i liten grad evidensbasert kunnskap på dette mrådet (4). Anbefalingene er i str grad basert på klinisk erfaring. Ksthldsendring alene skal ikke anbefales sm behandling (4) g heller ikke vektlegges sm årsaksfaktr. Tømming Fr å lykkes med behandlingen må tykktarmen tømmes dels fr eventuelle fekalmer, dels fr gammel, frmet, hard avføring sm kan ligge spredt i cln. Det er sm regel vanskelig å få til en gd behandling uten tømming g kan føre til verflw sm fte tlkes sm verbehandling. Barn ver 2 år Barn ver 2 års alder tømmes vanligvis med Makrgl/PEG 3350 (Mvicl ) dsepulver. Dseres etter tabellen. En pse løses i 125ml vann, saft eller juice. Daglig dse kan deles på 2 eller flere dser. Hele mengden skal drikkes i løpet av 12 timer. Alder Dag Antall pser Antall pser Over 12 Antall pser Dersm pasienten pplever at det har kmmet stre mengder avføring på fr eksempel dag 4 eller 5, g at det deretter kmmer strt sett bare vann, kan tømmingen eventuelt avsluttes før det har gått en uke. Barn under 2år Tømmes med klyster enten på sykehus eller hjemme. Det trengs fte flere klyster. Det trengs fte minimum 3 klyster sm gis på dag 1,3 g 6. Så lenge det er gdt utbytte bør ytterligere klyster gis med 1-2 dagers intervall inntil 6 klyster. Utilfredsstillende respns på tømmingen Effekten av tømmingen vurderes på klinisk grunnlag, i følge anamnese. Ved usikkerhet kan røntgen abdmen tas sm hjelp til vurdering. Ved indikasjn fr ytterligere g effektivere tømming brukes Laxberal (PEG 3350) via nasgastrisk snde. Det gis 25ml/kg/tim ver 4 timer. Det kan gis på dagpsten eller på sengepst. Vedlikehldsbehandling Det kreves gd rganisasjn i familien, tid til krevende tiltak, fkus g tålmdighet med langsm bedring g mulige tilbakefall fr å lykkes med behandlingen. Tidsperspektivet må være langt g nen små barn trenger avføringsmidler gså i ungdmsårene. Etter tømmingen starter den virkelige behandlingen; vedlikehldsbehandlingen. Denne består av ikke-medisinsk behandling kmbinert med avføringsmidler. Det er meget viktig å jbbe parallelt med ikke-medisinske tiltak samt å finne rett dse av medisiner direkte etter Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

16 tømmingen fr å frhindre langsmt tilbakefall. De 2 første ukene etter tømmingen er avgjørende fr det videre frløpet. Ikke medisinsk behandling Det viktigste i behandlingen er å sørge fr at avføringsfrekvens g knsistens er sm ønskelig. Avføringsmidler er bare et av midlene fr å ppnå dette. Hvis barnet hlder igjen g ikke har tid å gå på d, eller sitte så lenge sm nødvendig, eller m det er vanskelig å få gitt barnet avføringsmidler, kan det ta lang tid å ppnå ønsket behandlingseffekt. Beste resultat ppnås når barnet frstår knseptet g samarbeider. Talettvaner Talettrutiner er det viktigste tiltaket fr å lykkes med behandlingen Talettbesøk minutter etter måltid. Barnet eller ungdmmen bør sitte 4-5 minutter, gjerne etter frkst g middag. Gd sittestilling er viktig. Små barn behøver krakk til å ha føttene på Barnet må ikke hlde igjen ved avføringstrang, men gå på talettet umiddelbart Bruk gjerne belønningssystem sm fr eksempel samling av klistremerker til en litt større ting, eller gjøre en hyggelig aktivitet sammen. Freldrene må ha et svært aktivt g bevisst frhld til belønningssystemer g med et definert tidsintervall, ellers "renner de ut i sanden" uten at nen varig endring er ppnådd Barnehage g skle bør infrmeres slik at talettrutiner kan gjennmføres gså der Kst, drikke g fysisk aktivitet Mange har nytte av å ha et fiberrikt ksthld med mest mulig fullkrsprdukter (brød, krnblanding, rundstykker, grv pasta, grøt, frukt g grønnsaker) g bare unntaksvis spise fine krnprdukt (lff g andre prdukter med lite sammalt mel, vanlig pasta g ris) Melk bør begrenses til t glass daglig. Drikk gjerne syrnede melkeprdukter g vann Mye sukker, framfr alt i drikke, kan gi metthetsfølelse g frtrenge inntak av sunne g fiberrike matvarer. Vær ppmerksm på at det er mye sukker i fruktjuice Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet kan sannsynligvis mtvirke bstipasjn Medisinsk behandling Generelt Målsetningen med å bruke avføringsmidler er at i en begrenset tidsperide være en hjelp til å hlde avføringen bløt Dsen må bestemmes selv av freldre g barn/ungdm. Nedenstående er veiledende startdser Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

17 Etter tømming er det avgjørende ikke å underbehandle. Øk dsen til avføringen blir fr tynnflytende, reduser deretter dsen gradvis til avføringen har ønsket knsistens g frekvens Gd behandling er ppnådd når: Avføringen er myk Avføringen er hmgen (lik i knsistens ved hver tømming) Barnet/ungdmmen har tømming 1-2 ganger daglig til en gang annen hver dag Det er rikelig mengde ved hver tømming Mvicl, flytende parafin g Laktulse er ikke tarmirriterende g ikke skadelige fr tarmen selv ved bruk ver lang tid Kntaktlaksantia. Gir uspesifikk irritasjn av tarmen g aktiverer på den måten mtrikken. Kntinuerlig langtidsbehandling kan svekke den spntane tarmmtrikken g behandling med disse midler bør være tilfeldig g kun i utvalgte tilfeller Eksempel: Natriumpiksulfat (Laxberal ), Bisakdyl (Dulclax, Tilax ), Sennaglyksider (X-prep ) Behandlingstid Prinsippet er at man skal ppnå vedvarende gd behandling uten stre tilbakefall, i en sammenhengende peride på minimum 2 måneders tid, fte lengre. Deretter skal medisinen trappes ned ver mtrent like lang tid. Ttal behandlingstid vanligvis 3-6 måneder, men like fte et år eller lenger. Behandlingstiden er framfr alt avhengig av cmpliance til hele pplegget fra barnet/ungdmmen. Gd infrmasjn er essensielt. Umdne barn g barn med atferdsfrstyrrelser eller sammensatte tilstander, krever fte lang behandlingstid. Makrgl/PEG 3350 (Mvicl, Mxalle ) Osmtisk virkende. Anbefales sm førstevalg ved KO i Eurpeiske retningslinjer. Effektivt både fr tømming g vedlikehldsbehandling. Kan blandes i saft. Dsering: ½ pse daglig fr barn 2-6 år 1 pse daglig fr barn 7-11 år 1-3 pser daglig fr barn >11 år Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

18 Mvicl Pediatric Samme medisin sm Mvicl, men uten smakstilsetning. Kan nen ganger ppleves bedre på smak fr de små barna. Flytende parafin Effektivt g fte lett fr barn å ta. Vanligvis lett å titrere til passende dse. Egner seg ikke så gdt ved enkprese på grunn av risik fr økt avføringslekkasje. Anbefales ikke til barn under 1år, nevrlgisk handikappede barn, barn med alvrlig gastrøsphageal reflukssykdm eller til barn med kjente svelgeprblemer. Ved aspirasjn kan det føre til lungebetennelse. Dette skjer ikke hs friske barn ver 1 års alder. Dsering: 2-4 år: 5-10 ml/dag 4-7 år: ml/dag ver 7 år: ml/dag. Opp til 3ml/kg/dag kan frsøkes m manglende effekt Laktulse (Duphalac, Levlac ) Bulkmiddel. Brukes fte til barn under 1 år. Stre dser gir fte klikk/magesmerter. Laktulse er mindre effektivt enn Parafin g Mvicl. 1-3 ml/kg/d pp til 30ml i ppdelte dser 0-2 år: 5 ml x år: 10 ml x år: 15 ml x 2 ver 7 år: 20 ml x2. Behandlingen justeres etter avføringknsistens, g bør være langvarig (3-6 mnd). Kmbinasjner Mvicl g Flytende parafin kan med frdel kmbineres. Hvis det fr eksempel er vanskelig fr barnet å ta tilstrekkelig dse Mvicl fr å ppnå gd behandlingseffekt, kan en mindre mengde parafin gis i tillegg på kvelden. Hvis det er vanskelig å finne en passende dse parafin på grunn av tendens til lekkasje, kan tillegg av en mindre dse Mvicl mrgen g kveld gi ønsket effekt. Malt Dsering: 2-10ml/240ml melk eller 2-3 tsk 2-3 ganger daglig Blandes med mrsmelkserstatning eller grøt. Andre avføringsmidler Det finnes mange kntaktlaksantia sm ikke bør brukes ver lengre tid. Laxberal dråper brukes nen ganger ver flere uker fr tømming. Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

19 6. Oppfølging Obstipasjn gruppeundervisning Etter utredning, diagnse g ppstart av behandling kan familien henvises til bstipasjn gruppeundervisning. Deltakelse er fr kun freldre ved pasient 12 år eller yngre, g både barn/ungdm g freldre ved pasient ver12 år. Begge freldre bør delta g spesielt den sm eventuelt ikke har fått infrmasjn tidligere. Henvises med jurnalntat/epikrise eller bare registreringsskjemaet ( gullappen ) til pliklinikken. Videre ppfølging Videre ppfølging bør skje hs fastlegen. Gjør fastlegen ppmerksm på Pasientfrløp i EQS Public: Utredning, behandling g ppfølging av barn g unge med KO/IBS. Pasienter med uklar diagnse, tilleggsprblemer eller sammensatt lidelse, residiv med behandlingsprblemer eller alvrlig enkprese, bør vurderes fr videre ppfølging på Barneg ungdmsklinikken. Tilbakefall Det er svært vanlig at tilstanden residiverer. Best prgnse er det når barnet eller ungdmmen samarbeider gdt g ikke trenger å mases på fr å ta medisinen, gå på d g ikke hlde tilbake. Ved tilbakefall, må man vurdere å starte frfra med ny tømming. Vanlige symptmer ved tilbakefall er magesmerter, vekslende hard g løs avføring, tendens til plutselig avføringstrang, medisin- g/eller avføringssiv i trusa g ikke minst de symptmer barnet eller ungdmmen hadde før behandlingen ble iverksatt. Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

20 7. Referanser 1. Baker SS, Liptak GS, Clletti RB, Crffie JM, Di Lrenz C, Ectr W, et al. Cnstipatin in infants and children: evaluatin and treatment. A medical psitin statement f the Nrth American Sciety fr Pediatric Gastrenterlgy and Nutritin. J Pediatr Gastrenterl Nutr 1999; 29: Clinical Practice Guideline. Evaluatin and Treatment f Cnstipatin in Infants and Children: Recmmendatins f the Nrth American Sciety fr Pediatric Gastrenterlgy, Hepatlgy and Nutritin. Pediatric Gastrenterlgy and Nutritin, 43:e1Ye13 September Natinal Institute fr Health and Clinical Excellence, NICE clinical guideline 99 Cnstipatin in children and yung peple, Issue date: May Brwitz SM, Cx DJ, Kvatchev B, et.al. Treatment f childhd cnstipatin by primary care physicians: efficacy and predictrs f utcme. Pediatrics 2005; 115: Reuchlin-Vrklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MY. Diagnstic value f abdminal radigraphy in cnstipated children: a systematic review. Arch Pediatr Adlesc Med 2005; 159: delrjin F, Beckxstaens GE, Benninga MA. Symptmatlgy, pathphysilgy, diagnstic wrk-up and treatment g Hirschsprung disease in infancy and childhd. Curr Gastrenterl Rep Jun;9(3): Review 7. Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, et.al. Currently recmmended treatments f childhd cnstipatin are nt evidence based: a systematic literature review n the effect f laxative treatment and dietary measures. Arch Dis Child 2009; 94: Lee-Rbichaud H, Thmas K, Mrgan J, Nelsn RL. Lactulse versus Plyethylene Glycl fr Chrnic Cnstipatin. Cchrane Database f Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. N.: CD Candy D, Belsey J. Macrgl (Plyethylene glycl) laxatives in children with functinal cnstipatin and faecal impactin: a systematic review. Arch Dis Child 2009 Feb; 94(2): Epub 2008 Nv Bngers ME, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA. Lng term prgnsis fr childhd cnstipatin: clinical utcmes en adulthd. Pediatrics 2010; 126: Staian A, Andretti MR, Grec L, Basile P, Auricchi S. Lng-term fllw-up f children with chrnic idipathic cnstipatin. Dig Dis Sci 1994; 39: Burgers R, Benningen MA. Functinal nnretentive fecal incntinence in children: a frustrating and lnglasting clinical entity. Jurnal f Pediatric Gastrenterlgy and Nutritin 2009, 48:S98 S Benninga M, Candy DC, Catt-Smith AG, Clayden G, Lening-Baucke V, Lrenz CD, The Paris cnsensus n childhd cnstipatin terminlgy (PACCT) Grup. J Pediatr Gastrenterl Nutr 005;40: Cnstipatin in infants and children: evaluatin and treatment. Medical psitin statement f the Nrth American Sciety fr Pediatric Gastrenterlgy and Nutritin Childhd cnstipatin: is there new light in the tunnel? Benninga MA, Vskuijl WP, Taminiau JA. J Pediatr Gastrenterl Nutr Nv;39(5): Review ] Benninga M, Candy DC, Catt-Smith AG, Clayden G, Lening-Baucke V, Lrenz CD, The Paris cnsensus n childhd cnstipatin terminlgy (PACCT) Grup. J Pediatr Gastrenterl Nutr 2005;40: [2] Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidsn GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhd functinal gastrintestinal disrders: nenate/tddler. Gastrenterlgy 2006;130: [3] Rasquin A, Di Lrenz C, Frbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staian A, Childhd functinal gastrintestinal disrders: child/adlescent. Gastrenterlgy 2006;130: Vedlegg til standardisert pasientfrløp fr barn g ungdm med krnisk frstppelse, IBS g enkprese ved St. Olavs Hspital versjn 1.3

Hvordan få en god start på risikostyring i statlige virksomheter

Hvordan få en god start på risikostyring i statlige virksomheter Veileder Hvrdan få en gd start på risikstyring i statlige virksmheter SSØ 12/2007 5000 eks. Risikstyring Hva risikstyring er: Et verktøy fr praktiv styring. Et ressurspririteringsverktøy. Et beslutningsverktøy

Detaljer

Rekruttering av personer med nedsatt funksjonsevne på ordinær måte

Rekruttering av personer med nedsatt funksjonsevne på ordinær måte AFI-rapprt 9/2014 Ingebjørg Skarpaas g Helge Svare Rekruttering av persner med nedsatt funksjnsevne på rdinær måte Sammen m Delmål 2 Arbeidsfrskningsinstituttet, r2014:1 i ARBEIDSFORSKNINGSINSTITUTTETS

Detaljer

Spesialpedagogikk som virker!

Spesialpedagogikk som virker! Spesialpedaggikk sm virker! (del1) Einar Hansen, rektr, Hllenderhaugen sklesenter 01.08.2014 Hvem har ansvaret Side 2 Screening g tiltakspakke sm virker! Side 4 Hindringer fr læring Side 5 Hvr er hindringen

Detaljer

Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten

Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten IS-1561 Nasjonale retningslinjer Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten Forord Forekomsten av depressive lidelser i befolkningen

Detaljer

IS-1832. Informasjon til brukere og pårørende om anbefalt behandling av depresjon

IS-1832. Informasjon til brukere og pårørende om anbefalt behandling av depresjon IS-1832 V E I V I S E R I M Ø T E M E D H E L S E P E R S O N E L L Informasjon til brukere og pårørende om anbefalt behandling av depresjon UTGITT AV: Helsedirektoratet, august 2010 KONTAKT: Avdeling

Detaljer

Hver dag teller En orientering om Spielmeyer-Vogts sykdom

Hver dag teller En orientering om Spielmeyer-Vogts sykdom Hver dag teller En orientering om Spielmeyer-Vogts sykdom Innhold FORORD... 4 HVA ER SPIELMEYER-VOGTS SYKDOM?... 5 Forekomst... 5 Sykdommens årsak... 5 SPIELMEYER-VOGTS SYKDOM OG ARV... 5 MEDISINSK FORSKNING...

Detaljer

Retningslinjer for utredning og behandling av barn og unge med narkolepsi

Retningslinjer for utredning og behandling av barn og unge med narkolepsi Retningslinjer for utredning og behandling av barn og unge med narkolepsi Retningslinjer for utredning og behandling av narkolepsi hos barn og unge Utgitt juli 2013 av Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD,

Detaljer

95% av alle ryggsmerter er ufarlige. Når bør du oppsøke hjelp? Introduksjon. Introduksjon. Du har ingen utstrålende smerter nedenfor kneet

95% av alle ryggsmerter er ufarlige. Når bør du oppsøke hjelp? Introduksjon. Introduksjon. Du har ingen utstrålende smerter nedenfor kneet Introduksjon www.ryggbok.no 10 95% av alle ryggsmerter er ufarlige 95% av alle ryggsmerter er ufarlige, men de kan være ekstremt smertefulle! Ufarlige betyr i denne sammenheng at du selv kan ta hånd om

Detaljer

Hvordan du ammer ditt barn

Hvordan du ammer ditt barn Hvordan du ammer ditt barn Noen råd den første tiden Hvordan du ammer ditt barn Noen råd den første tiden Revidert utgave Revidert for Helsedirektoratet av: Elisabet Helsing, Statens helsetilsyn; Eli Heiberg,

Detaljer

Spiseforstyrrelser ved diabetes. forekomst, diagnostikk og behandling

Spiseforstyrrelser ved diabetes. forekomst, diagnostikk og behandling Spiseforstyrrelser ved diabetes forekomst, diagnostikk og behandling Spiseforstyrrelser ved diabetes forekomst, diagnostikk og behandling En veileder for helsepersonell Skrevet av: Stein Frostad Jon Haug

Detaljer

Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD. Veileder

Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD. Veileder Veileder IS-1244 Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD Diagnostikk og behandling av hyperkinetisk forstyrrelse/ attention deficit hyperactivity disorder (AD/HD) hos barn, ungdom og voksne Heftets

Detaljer

Når et lite barn dør. i mors liv, ved fødselen eller i sine første leveår

Når et lite barn dør. i mors liv, ved fødselen eller i sine første leveår Når et lite barn dør i mors liv, ved fødselen eller i sine første leveår Å miste et barn er kanskje den største katastrofen som kan ramme et menneske. At et barn dør er meningsløst, det gjør forferdelig

Detaljer

Er du gravid? Venter dere barn?

Er du gravid? Venter dere barn? Er du gravid? Venter dere barn? Graviditet, fødsel og barseltid i norge Utarbeidet av jordmor Synne Holan IS-1396 norsk Forord Kvinner blir gravide, føder, ammer og steller barn nokså likt over hele verden,

Detaljer

Et hefte om CHARGE syndrom

Et hefte om CHARGE syndrom Et hefte om CHARGE syndrom CHARGE syndrom er en meget kompleks tilstand, og personer med CHARGE syndrom kan ha veldig ulike utfordringer i livet. Med dette lille heftet ønsker vi å gi en enkel og lettfattelig

Detaljer

Verdt å vite om vond rygg

Verdt å vite om vond rygg Verdt å vite om vond rygg - hva fagfolk er enige om Denne brosjyren er laget for deg som har ryggplager enten de er akutte eller langvarige. BROSJYREN GIR DEG SVAR PÅ : Hvorfor vi får vondt i ryggen Hvordan

Detaljer

Forebyggende tiltak i forhold til barn og unges psykiske helse som kan benyttes av skolehelsetjenesten

Forebyggende tiltak i forhold til barn og unges psykiske helse som kan benyttes av skolehelsetjenesten Forebyggende tiltak i forhold til barn og unges psykiske helse som kan benyttes av skolehelsetjenesten - eller hvor skolehelsetjenesten er en viktig samarbeidspartner for skolene. Av Siv Skotheim, Helene

Detaljer

Rikshospitalet. Til deg som er spurt om å gi en nyre

Rikshospitalet. Til deg som er spurt om å gi en nyre Rikshospitalet Til deg som er spurt om å gi en nyre INNHOLD TIL DEG... 1 INNLEDNING... 3 OM NYRER OG NYRESVIKT 3 TRANSPLANTASJON... 3 FORDELER VED Å FÅ NYRE FRA LEVENDE GIVER 4 FØLGER AV Å GI BORT EN NYRE...

Detaljer

Matlyst gir Livslyst. Folkehelsearbeid. Liv Wergeland Sørbye Evelyn Jakobsen

Matlyst gir Livslyst. Folkehelsearbeid. Liv Wergeland Sørbye Evelyn Jakobsen Liv Wergeland Sørbye Evelyn Jakobsen ARBEIDSRAPPORT-2012 2022012202012012 Matlyst gir Livslyst Folkehelsearbeid Et samarbeidprosjekt mellom Utviklingssenter for hjemmetjenester i Bærum kommune og Diakonhjemmet

Detaljer

EDS EHLERS-DANLOS SYNDROM

EDS EHLERS-DANLOS SYNDROM Veileder for oppfølging ved EDS EHLERS-DANLOS SYNDROM TRS - et kompetansesenter for sjeldne diagnoser Forord TRS er et landsdekkende kompetansesenter for sjeldne diagnoser. Senteret bygger opp kompetanse,

Detaljer

- Et fullverdig liv. Rus og psykisk helse bedre hjelp til de sykeste

- Et fullverdig liv. Rus og psykisk helse bedre hjelp til de sykeste - Et fullverdig liv Rus og psykisk helse bedre hjelp til de sykeste Forord Den norske legeforening arbeider kontinuerlig med fagutvikling. I perioden 2013-2015 har Legeforeningen bl.a. valgt å fokusere

Detaljer

Narkolepsi -en veiviser

Narkolepsi -en veiviser Narkolepsi -en veiviser Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi 2. utgave, Oslo 2004 INNHOLD En veiledning om narkolepsi 6 Forord 6 Historikk 6 Narkolepsi 7 Virkning og utbredelse

Detaljer

De sørgendes land. Dagens Medisin melder den 29. april 2010. Sørgende er ikke syke, de er i eksil.

De sørgendes land. Dagens Medisin melder den 29. april 2010. Sørgende er ikke syke, de er i eksil. FAG: SORG De sørgendes land Sørgende er ikke syke, de er i eksil. Foto: Privat Av Henning Herrestad Herrestad er Dr. philos, gestaltterapeut og filosofisk praktiker. Han arbeider som koordinator for sorgtjenesten

Detaljer

Drektighet og valping

Drektighet og valping Drektighet og valping En hund går drektig i ca 2 måneder. Det kan være vanskelig å si eksakt hvor lenge drektigheten varer, da befruktningen kan skje over en periode fra 2-10 dager. Man sier at drektigheten

Detaljer

Barna liker mer enn vi tror. intoleranse, Allergi eller. Lavkarbo til barn, hva er forskjellen? sunt eller skadelig? Matentusiast Andreas Viestad:

Barna liker mer enn vi tror. intoleranse, Allergi eller. Lavkarbo til barn, hva er forskjellen? sunt eller skadelig? Matentusiast Andreas Viestad: Nr. 1 2012 M E I E R I P R O D U K T E R E R N Æ R I N G L I V S S T I L K U N N S K A P Matentusiast Andreas Viestad: Barna liker mer enn vi tror Allergi eller intoleranse, hva er forskjellen? Lavkarbo

Detaljer

barn, kosthold og fysisk aktivitet

barn, kosthold og fysisk aktivitet VEILEDER 2013 Gode vaner for god helse barn, kosthold og fysisk aktivitet M T O T F L S Forord Kilder Små grep, stor forskjell. Råd for et sunnere kosthold, Helsedirektoratet, 2012 Retningslinjer for skolemåltidet,

Detaljer

Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer SOVno. Søvnproblemer hvordan skal de behandles?

Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer SOVno. Søvnproblemer hvordan skal de behandles? Nasjonalt kompetansesenter for søvnsykdommer SOVno Søvnproblemer hvordan skal de behandles? Av Bjørn Bjorvatn, professor dr.med. Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer 2007 Søvnproblemer rammer mange

Detaljer

melk er viktig Vær et Magre god start på dagen meieriprodukter hver dag frokostforbilde Oppskrifter til en

melk er viktig Vær et Magre god start på dagen meieriprodukter hver dag frokostforbilde Oppskrifter til en Nr. 1 2011 M E I E R I P R O D U K T E R E R N Æ R I N G L I V S S T I L K U N N S K A P Oppskrifter til en god start på dagen Vær et frokostforbilde Nye kostråd: Magre meieriprodukter hver dag Klinisk

Detaljer