Høringsutkast. Multidose nasjonale faglige råd

Transkript

1 Nasjonale faglige råd for akter i multidoseordngen er arbeidet for at pasienter som er en del av multidoseordngen i kommunal helse - og omsortjene s te sl sikres riktig legemiddelbruk. Nasjonale råd o mfatter ikke rer for multidose til privatpersoner. Multidose krever tett samhandlg og avklarte ansvarsforhold mellom aktene som ngår i ordngen. Multidose b le nft i legemiddelhåndterprosessen som et hjelpemiddel for å sikre at riktig legemiddel gis til riktig pasient, redusere ssasjon av legemidler, samt effekti visere tidsbruk til sykepleiere. Innkjøp av multidose er i de flee kommuner regulert i nkjøpsavtaler mellom den enkelte kommune og multidoseapotek 1. Ikke alle kommuner har ngått en slik nkjøpsavtale. Kommunene har ulike rer for hvordan de håndterer multidose. De nasjonale faglige rådene, eratter ikke virksomhetsleders ansvar når det gjelder krav til skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndterg 2 og b narbeides i virksomhetens prosedyrer for legemiddelhåndterg. 1 Apotekkjeder 2 Legemiddelhåndterforskriften

2 Defisjoner Multidose: Multidose er tabletter/psler pakket maskelt sammen i en pose for hvert dosertidspunkt og merket med pasient-id, legemiddelopplysnger og tidspunkt for ntak. Multidoseapotek: Multidoseapotek er apotek som er ansvarlig for å regirere, kontrollere, beille og diribuere multidose til kommunal helse- og omsortjenee, eventuelt til privatperson. Ordasjonskort: Papirbasert legemiddeloversikt over pasientens legemidler. Signert av lege. Gjelder som resept i et år. 3 Legemiddellie: Legemiddellie er en oppdatert lie over alle legemidlene pasienten bruker og kluderer fae legemidler, legemidler ved behov og legemidler gitt fa i en tidsavgrenset periode. I følge forskrift om falegeordng i kommunene4 er falegen ansvarlig for at legemiddellien er oppdatert, når vedkommende har gjort endrger eller fått formasjon om at legemiddelbehandlgen er endret. Den fullendige lien lles oå for Legemidler i bruk (LIB). Det fremgår av forskrift om legemiddelhåndterg at en oppdatert og samemt lie over legemidler i bruk sl, i foråelse med pasienten, alltid følge pasienten ved skifte av omsornivå 5. Legemidler i bruk: Begrepet legemidler i brukes (LIB) brukes her synonymt med legemiddellie. Legemidler i bruk meldg: Elektronisk meldg i e-resept (LIB-meldg) som benyttes for å formidle pasientens legemiddellie mellom aktene i e-resept gjennom delg via Reseptformidleren. Ivaretar at multidoseapotek og falege n veksle formasjon om hvilke legemidler som sl pakkes i multidose. I multidose i eresepter er LIB-meldgen tilgjengelig for alle behandlende leger. LIB-meldgen er kun en oversikt og ikke gyldig som resept. Meldgen neholder oå opplysnger om kritisk legemiddelformasjon 6. Meldnavn i e-resept: M25.Meldgen er under nfg som del av løsng for multidose i eresept (elektronisk løsng gjelder foreløpig ikke for itusjonspasienter som får legemidler via tern forordng). Legemiddelgjennomgang: En legemiddelgjennomgang (LMG) er en syematisk fremganmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet. Selve legemiddelgjennomgangen n gjes av behandlende lege alene, eller i tverrfaglige team der behandlende lege er en del av teamet. Legen er ansvarlig for den endelige beslng om videre legemiddelbehandlg for brukeren. Legemiddelgjennomganger sl baseres på en samemt legemiddellie 7. Legemiddelsamemmg: Legemiddelsamemmg (LMS) er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten sikrer fullendig formasjon om alle legemidlene pasienten bruker8. Reseptformidler: Reseptformilderen (RF) er en nasjonal elektronisk database for behandlg av reseptopplysnger som er hjemlet i Reseptformidlerforskriften 9. 3 Rekvirer- og leverforskriften, Falegeforskriften, 5 Legemiddelhåndterforskriften 6 CAVE 7 IS-1998 Veileder om legemiddelgjennomganger 8http:// 9 Reseptformidlerforskriften: 4 2

3 Kriterier for valg av pasienter til multidose: Pasienter med kommunalt vedtak om biand til legemiddelhåndterg Pasienter som har samtykket til å ta i bruk multidoseordngen Pasienter som har abil legemiddelbehandlg over tid Pasienter som bruker fae legemidler som er egnet for multidosepakkg Pasienter som har hyppige endrger av s legemiddelbruk eller bruker legemidler som ikke er egnet for multidose b meldes av ordngen midlertidig eller fa. Det n være unntak fra dette, der det vurderes at pasienten fortsetter med multidose eventuelt i kombasjon med legemidler som gis i tillegg til multidose. Kommunal helse og omsortjenee må sikre at de har gode rer ved admirerg av legemidler til pasienter som har legemidler pakket i multidose og andre legemidler som admireres parallelt Legemidler som brukes ved behov kludert vanedannende legemidler til behovsbruk. Vanedannende legemidler til behovsbruk sl ikke omgjes til fa legemiddelbehandlg av praktiske, pakkeårsaker Legemidler hvor dosergen endres hyppig, eks. warfar og vanndrivende Legemidler som tas i en kort begrenset periode, eks. antibioti. Ved lengre kurer n det vurderes om det er hensiktsmessig at kuren sl ngå i pakkg. Legemidler som av ulike årsaker ikke n pakkes, eks. øyedråper, kremer og legemidler som brytes ned når de tas av origalforpakng Legemidler som ikke b pakkes i multidose: Målgruppene for de nasjonale faglige rådene er: Ansatte i kommunal helse- og omsortjenee som håndterer multidose til pasienter Faleger som rekvirerer legemidler til pasienter som får multidose Sykehusleger som rekvirerer legemidler til pasienter som får multidose Andre rekvirerende leger som rekvirerer legemidler til pasienter som får multidose Ansatte i multidoseapotek som leverer multidose Ansatte i øvrige apotek som leverer legemidler til pasienter som får multidose Ansvaret den enkelte målgruppe har for pasienter som får multidose er nærmere beskrevet per målgruppe. Når en multidosepasient skifter omsornivå ligger ansvaret for å sikre overfg til annen målgruppe hos den som leverer pasienten fra seg. Målgruppe: Ansatte i kommunal helse- og omsortjenee jemmetjenee Kommunal helse- og omsortjenee har ansvar for at: Det ngås avtale mellom kommune, falege og pasient om biand til legemiddelhåndterg: o At det tas itiativ og avklarg i samråd med pasient, falege og eventuelt pårende om pasienten ønsker og har legemiddelbehandlg som er egnet for multidose. o At pasient formeres om hva multidose er og hvordan multidose fungerer i praksis. 3

4 o Sykehjem/itusjon At avtalen som ngås med pasient kluderer pasientens samtykke til at det veksles opplysnger om pasientens legemidler mellom aktene som ngår i multidoseordngen10. Pasient meldes til falege når oppart av multidose er avklart. Pasient meldes til multidoseapotek for oppart av pakkg. Multidose admireres til pasienten i henhold til avtale og nvilget vedtak fra kommunen. Pasient holdes oppdatert på oversikt over legemidler som blir gitt, bruksområde, doserg, og mulige bivirknger, samt eventuelle forholdsregler. Det gis tilbakemeldg til falege om manglende effekt av legemidlene, om det foreligger mianke om bivirknger eller endrger i helsetiland som tilsier behov for endrger i legemiddelbehandlgen. jemmetjeneen melder til lege i god tid f reseptenes gyldighet overskrides, samt vurderer behov for regelmessig kontroll hos lege11. Plan om legemiddelgjennomgang hos falege avklares om dette ikke foreligger. Etter oppdaterg av pasientens legemiddelbehandlg fra falege eller andre rekvirenter iverksettes endrger i legemiddelbehandlgen. Ved endrger som sl iverksettes umiddelbart, må det avklares hvordan dette sl gjes frem til nee pakkg av multidose; o fjerne seponert legemiddel fra multidose o hente legemiddel fra apotek i tillegg til multidose o beille ompakkg av multidose fra multidoseapotek Nødvendige avklarger med falege og multidoseapotek koorderes løpende for å ivareta korrekt håndterg av pasientens legemidler. Det foreligger rer for om pasientens legemidler n hentes fra annet apotek enn multidoseapotek. elsepersonell som admirerer multidose har tilrekkelig kunnsp og kompetanse rundt den enkelte pasients legemidler. Kommunal helse- og omsortjenee har ansvar for at: Det tas itiativ til og avklares i samråd med pasient, sykehjems-/itusjonslege og eventuelt pårende om pasienten ønsker multidose og har legemiddelbehandlg som er egnet for multidose. Pasient meldes til multidoseapotek for oppart av pakkg når oppart av multidose er avklart. Pasienten holdes oppdatert på oversikt over legemidler som blir gitt, bruksområde, doserg, og mulige bivirknger, samt eventuelt andre forholdsregler. Det rapporteres til sykehjems-/itusjonslege om manglende effekt, om det foreligger mianke til bivirknger eller endrger i helsetiland som tilsier behov for endrger i legemiddelbehandlgen. 10 Samtykket b gjes uavhengig av elektroniske/papirrer for multidose. Må dekke at formidlg av pasientens LIB n skje mellom kommunal helse- og omsortjenee, multidoseapotek og falege, og at vekslg av opplysnger n skje via telefaks eller via leverg av opplysnger fra Reseptformidleren til lege/multidoseapotek og videreformidles til kommunal helse- og omsortjenee 11 For ordasjonskort er det en etablert praksis at apotek sender kortet til lege for årlig validerg. Dette endres ved multidose i e-resept, der e-resepter og ikke ordasjonskort er grunnlag for leverg av legemidler. På skrift fra apotek vil det fremkomme hva som gjenår på e-resept. 4

5 Plan for legemiddelgjennomgang følges opp med sykehjems-/itusjonslege dersom dette ikke foreligger12. Etter oppdaterg i pasientens legemiddelbehandlg fra sykehjems-/itusjonslege eller andre rekvirenter iverksettes endrger i legemiddelbehandlgen. Ved endrger som sl iverksettes umiddelbart, må det avklares hvordan endrgen sl iverksettes frem til nee pakkg av multidose; o fjerne seponert legemiddel fra multidose o hente legemiddel fra apotek i tillegg til multidose o beille ompakkg av multidose fra multidoseapotek elsepersonell som admirerer multidose har tilrekkelig kunnsp og kompetanse rundt den enkelte pasients legemidler. Bytte av omsornivå fra kommunal helse og omsortjenee Når en pasient som mottar multidose endrer omsornivå vil dette kunne påvirke multidosepakkg. Ansvaret for å sikre overfg til annen målgruppe ligger hos den som leverer pasienten fra seg. Kommunal helse- og omsortjenee sitt ansvar for pasientens legemiddelbehandlg når pasient bytter omsornivå: Multidosepasient i kommunal helse- og omsortjenee som legges n på sykehus: Formidle pasientens legemiddellie til sykehus, og påbegynt multidoserull n følge med pasient til sykehus Vurdere om pakkg av multidose sl oppes midlertidig og formidle evt. opp til multidoseapotek Multidosepasient i hjemmetjeneen som skrives fra sykehus med endret legemiddelbehandlg: Sykehuset har ansvar for å sikre overfg til hjemmetjenee og falege (se målgruppe: sykehusleger) Avklare endret legemiddelbehandlg med falege Sikre at pasient får artet med endret legemiddelbehandlg, samt avklare om det nebærer leverg av legemidler basert på resepter (alternativt ompakk)/leverg fra sykehuslege i påvente av at falege eventuelt får oppdatert ordasjonskort/lib, e-resepter Gi beskjed til multidoseapotek om oppart av multidosepakkg dersom den har vært midlertidig oppet grunnet sykehusopphold Multidosepasient i sykehjem/itusjon som skrives fra sykehus med endret legemiddelbehandlg: Sykehuset har ansvar for å sikre overfg til sykehjem/itusjon (se målgruppe: sykehusleger) Avklare endret legemiddelbehandlg med sykehjems-/itusjonslege Sikre at pasient får artet med endret legemiddelbehandlg. Dette n medfe behov for ompakk eller leverg enom multidose Gi beskjed til multidoseapotek om oppart av multidose dersom den har vært midlertidig oppet grunnet sykehusopphold Multidosepasient i hjemmetjeneen som nlegges på itusjon: 12 Legemiddelhåndterforskriften 5

6 Formidle pasientens legemiddellie til itusjon, påbegynt multidoserull n følge med pasient til itusjon. Avklare med itusjon om multidose sl oppes og formidle dette til multidoseapotek. Ved fortsettelse av multidose gi multidoseapotek beskjed om overflyttg til sykehjem/itusjon. Initusjon avklarer videre legemiddelbehandlg med sykehjems-/itusjonslege Multidosepasient i sykehjem/itusjon som skrives til hjemmetjeneen: Formidle legemiddellien til hjemmetjeneen, påbegynt multidoserull n følge med pasient. jemmetjeneen avklarer legemiddelbehandlg med falege og om pasient sl fortsette med multidose. Ved fortsettelse av multidose gi multidoseapotek beskjed om overflyttg til hjemmetjenee. Målgruppe: Faleger Falegene har ansvar for at: Det vurderes i samråd med pasient og kommunal helse- og omsortjenee om pasientens legemiddelbehandlg egner seg for multidose. Legemiddellien samemmes med pasienten selv eller den/de som hjelper pasienten med legemidlene, Reseptformidleren og evt. andre aktuelle skriftlige kilder13, slik at legemiddellien er en nøyaktig og fullendig lie over alle legemidlene pasienten faktisk bruker. Multidosepasient sees av lege m en gang årlig i tillegg til når lege eller kommunal helse- og omsortjenee anser det nødvendig fra pasientens helsetiland. Legemiddelgjennomgang gjennomfes m en gang årlig14. Det sendes korrekte legemiddelopplysnger om multidosepasient til multidoseapotek. Forskrivngen må være presis: én ordasjon per forskrivng angitt som enten fa, behov eller kur. For papirbasert multidose, ordasjonskort: o Utskrift av legemiddellie fra eget journalsyem/ordasjonskort fra multidoseapotek, dateres, signeres og sendes per po eller faks direkte til aktuelt multidoseapotek (gyldig som resept i 1 år) o NB! Det sl ikke sendes e-resepter på legemidlene som er angitt på ordasjonskortet, da dette medfer dobbel forskrivng til multidosepasient. For multidose i e-resept: o Legen regirerer seg som multidoseansvarlig lege15 i Reseptformidleren om dette ikke er gjort. o Sender e-resepter og elektronisk LIB-meldg til Reseptformidleren: For legemidler som brukes fa må det sikres tilrekkelig legemiddelmengde på eresept for ett års forbruk. Lik løpsdato på e-resepter som er forskrevet til fa bruk gir enklere oversikt for pasient/multidoseapotek/hjemmetjenee. 13 Tiltakspakke for Samemmg av legemiddellier, Pasientsikkerhetsmpanjen I trygge hender, IS-0455 Pasienter som får multidose er ofte eldre pasienter som bruker mange legemidler der behovet for jevnlige legemiddelgjennomganger er viktig for å redusere risiko for potensielle bivirknger og teraksjoner mellom legemidlene 15 Lege, vanligvis falege, som har regirert seg som ansvarlig lege for å sende LIB-meldg (M25) til Reseptformidleren. Spsmål fra multidoseapotek vil sendes elektronisk til multidoseansvarlige legen (tidligere lt LIB-ansvarlig lege). 14 6

7 Når det gjelder vanedannende legemidler og multidose er ikke enkel admirerg et argument for at legen sl rekvirere vanedannende legemidler i multidose 16. I de tilfeller lege likevel vurderer at det er aktuelt å rekvirere vanedannende legemidler til fa bruk b lege skrive «kun til bruk i multidose» i merknadsfeltet på e-resepten. Det anbefales at det er gyldig resept for den perioden legemiddelet sl brukes. o Det gis formasjon/meldg til kommunal helse- og omsortjenee om pasientens legemiddellie. o Multidoseapotek får tilbakemeldg på spsmål/avklarger nen to døgn. o Det anbefales å sjekke arbeidslie/nboks for evt. nkomne spsmål fra multidoseapotek daglig, og besvare disse ved å sende oppdatert legemiddellie til Reseptformidleren. Falegens ansvar ved endrger i multidose: Falegen har ansvar for å sikre at hjemmetjeneen og multidoseapotek får oppdatert formasjon når det er gjort endrger i multidosepasientens legemiddelbehandlg: Ved endrger i multidosepasientens legemiddelbehandlg ft av falege: o Sende formasjon til multidoseapotek om endret forskrivng: For ordasjonskort: sende per po eller fakse oppdatert ordasjonskort til multidoseapotek For multidose i e-resept: sende oppdatert LIB-meldg/e-resepter til Reseptformidleren o Sende formasjon til kommunal helse- og omsortjenee om endret forskrivng, fortrnsvis via PLO-meldg. Informasjon må oå kludere om endret legemiddelbehandlg sl iverksettes umiddelbart eller n vente til nee pakkg/leverg. Ansvaret for å sikre overfg til annen målgruppe ligger hos den som leverer pasienten fra seg. Falegen har i henhold til Forskrift om falegeordng i kommunene 17 et særskilt ansvar for å koordere og oppdatere se pasienters legemiddellie når legemiddelbehandlgen er endret. For at falegen sl kunne ivareta dette ansvaret må den som leverer pasienten fra seg sikre at falegen får rask formasjon om endrgene (se målgruppe: sykehusleger/andre rekvirerende leger). Når falege får formasjon fra sykehus/hjemmetjenee/multidoseapotek/andre om at multidosepasientens legemiddelbehandlg er endret, må falegen ta illg til hva som sl være pasientens gjeldende legemiddellie. Informasjon om endrger i pasientens legemiddelbehandlg må sendes til multidoseapotek og kommunal helse- og omsortjenee på tilsvarende måte som når falegen har gjort endrgene. o o o o Ved endrger i legemiddelbehandlg ft av andre rekvirenter: Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler Rekvirerg og forsvarlighet, elsedirektoratet, IS-2014 Falegeforskriften, 7

8 Målgruppe: Sykehusleger Behandlende sykehusleges ansvar når multidosepasient blir nlagt; Kommunal helse- og omsortjenee har ansvar for å sikre overfg til sykehus (se målgruppe: kommunal helse- og omsortjenee) Gjennomgå legemiddelformasjon og samemme legemiddellien i samråd med pasienten18 og annen tilgjengelig formasjon om pasientens legemiddelbehandlg. Dokumentere i journal at pasienten har multidose Sykehusets ansvar når det gjes endrger i pasientens legemiddelbehandlg av sykehusleger; Målgruppe: Andre rekvirenter Ved skrivg fra/konsultasjon på sykehus der legemiddelbehandlgen er endret har sykehuset ansvar for å sikre overfg til falege/itusjonslege. Dette ansvaret nebærer at behandlende lege påse at pasientens legemiddellie er oppdatert, og at lien følger pasient og samme dag formidles til falege og kommunal helse- og omsortjenee19 For pasienter i hjemmetjeneen: o Sikre at pasienten får tilgang til nødvendige legemidler frem til ansvaret er overft til falegen. Praktisk n det løses ved: Ny resept på begrenset mengde legemidler som kommunal helse- og omsortjenee eller pasient/pårende henter fra apotek eller At det sendes med legemidler fra sykehus frem til ny leverg av multidose. o Sikre at det beilles oppfølgtime hos falege sene 2 uker etter skrivelse, enten ved at pasient får beskjed om å ta ansvar for dette selv, eller at sykehuset sikrer beillg for pasienter som ikke er i and til å beille time på egenhånd. Det vil oå kunne være andre rekvirenter som endrer pasientens legemiddelbehandlg, eksempelvis legevaktsleger, praktiserende spesialier og tannleger. Alle behandlere har ansvar for å nhente opplysnger om pasientens eksierende legemiddelbehandlg og å kommunisere endrger til pasienten, pasientens falege og kommunal helse- og omsortjenee Tiltakspakke for Samemmg av legemiddellier, Pasientsikkerhetsmpanjen I trygge hender, IS-0455 Legemiddelhåndterforskriften 8

9 Målgruppe: Ansatte i multidoseapotek Pakkg av multidose skjer i regi av det apoteket kommunen har avtale med. Multidoseapoteket er ansvarlig for at: Det pakkes multidose basert på tilsendt signert ordasjonskort eller e-resepter/lib-meldg fra falege. Det sikres at det foreligger gyldig resept for det som leveres, og at pakkg oppes hvis det ikke foreligger gyldig resept i form av ordasjonskort eller e-resept. Endrger i legemiddelbehandlgen kluderes i ganpunktet ikke i multidose f dette er avklart med falege. Nødvendige avklarger med lege gjes løpende. Det anbefales at dette gjes mimum to dager f pakkefri. Nødvendige avklarger med kommunal helse- og omsortjenee gjes løpende. Det gjes farmasøytkontroll av legemiddelopplysngene ved endrger i legemiddelbehandlgen. Det leveres multidose til kommunal helse- og omsortjenee etter avtale. Kopi av ordasjonskort/lib-meldg og bilder som identifiserer de pakkede legemidlene følger med leveransen til kommunal helse- og omsortjenee Informasjon om gjenående mengde på e-resept medfølger til kommunal helse- og omsortjenee (gjelder elektronisk løsng). Målgruppe: Ansatte i øvrige apotek Ved leverg av legemidler til multidosepasient fra annet apotek enn multidoseapoteket, må ansatte vise ekra aktsomhet og om nødvendig gje nødvendige avklarger med multidoseapotek. 9

10 Rer for overgang fra papir- til elektronisk forskrivng av multidose i e-resept Elektronisk løsng for multidose har vært i prøvng siden 2014, og erfargene er gode. Innfgen av løsngen er flere år forsket. Det skyldes at det har tatt tid å få viklet løsngen i falegenes pasientjournalsyemer (EPJ). De ulike EPJ-syemene som falegene benytter vil få øtte for elektronisk løsng for multidose til ulik tid. Det vil derfor gjennomfes en gradvis nfg av elektronisk forskrivg til pasienter som ngår i multidoseordngen, etter hvert som falegene får funksjonaliteten tilgjengelig i sitt EPJ. Multidose i e-resept gjelder kun for pasienter som mottar multidose basert på resept. Løsngen dekker ikke pasienter som mottar multidose som del av et ternt forordnsyem (f.eks. i sykehjem). Overgang fra papir til elektronisk forskrivng av multidose i e-resept For at falegene sl kunne ta i bruk elektronisk forskrivng til multidosepasienter er legen avhengig av å ha et EPJ-syem som er tilrettelagt med funksjonalitet for multidose i e-resept. Når falege har fått funksjonalitet for multidose i e-resept i sitt EPJ, vil den enkelte lege få tilsendt formasjon fra det aktuelle multidoseapotek om hvordan overgangen sl gjennomfes. Faksg av ordasjonskort mellom falege og multidoseapotek vil med ny elektronisk løsng erattes av e-resepter/lib-meldg som kommuniseres elektronisk via Reseptformidleren. I den elektroniske løsngen kreves det e- resept som grunnlag for leverg av legemidler oppft i LIB-meldgen. LIB-meldgen er kun en oversikt og ikke en resept. Det er viktig at lege ved overgang til elektronisk multidose samemmer20 pasientens legemiddellie og vurderer behov for legemiddelgjennomgang21 f elektronisk legemiddellie/e-resepter sendes til Reseptformidleren. Dette for å sikre at pasientens legemiddelopplysnger er oppdatert og korrekt i Reseptformidleren. Legemiddelopplysngene i Reseptformidleren er: o Grunnlaget for hva som pakkes i multidosen o Tilgjengelig for andre behandlere pasienten er i kontakt med o Overfes til nasjonal kjernejournal For å sikre trygg legemiddelbehandlg til multidosepasient vil kommunal helse- og omsortjenee oå motta formasjon om overgang til elektronisk forskrivng Overgang til multidose i e-resept må skje koordert mellom lege og multidoseapotek. Det er viktig at falegen ikke arter opp med elektronisk forskrivng (e-resepter/lib-meldg) til multidosepasienter f multidoseapotek har gitt klarsignal om dette til den enkelte falege. 20 Tiltakspakke for Samemmg av legemiddellier, IS-0405, I trygge hender, Pasientsikkerhetsprogrammet.no 21 Veileder for legemiddelgjennomganger, IS-1998, elsedirektoratet 10

11 For mer formasjon om multidose i e-resept: 11