Rennesøy kommune PLAN FOR REHABILITERING, HABILITERING, INDIVIDUELL PLAN OG KOORDINERING HELSE OG VELFERD.

Transkript

1 Rennesøy kommune PLAN FOR REHABILITERING, HABILITERING, INDIVIDUELL PLAN OG KOORDINERING HELSE OG VELFERD Foto Anita Eie

2 Innhold Innledning Bakgrunn for planarbeidet Oppnevning, mandat, sammensetting Målgruppe rehabilitering og koordinering... 6 Ideologi og prinsipper Habilitering og rehabilitering Koordinering og individuell plan (IP) Brukermedvirkning og «Hva er viktig for deg» Tverrfaglig og flerfaglig arbeid Hverdagsrehabilitering Recoveryorientert tilnærming Universell utforming Føringer og verdigrunnlag Verdigrunnlag Sentral lovgivning Handlings- og strategiplaner Ansvar og Meistring Meld. St (Rehabiliteringsmeldinga) Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering Strategiplan Habilitering av barn (2004) Handlingsplan for Habilitering av barn og unge (2009) Morgendagens omsorg ( ) meld. St Fremtidens primærhelsetjeneste meld. St Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering Omsorg 2020 ( ) Kommunale føringer Koordinerende enhet Individuell plan (IP) Personlig koordinator Organisering samhandling i Rennesøy kommune Organisering av aktører i rehabilitering og habilitering Tverrfaglig samarbeid Koordinerende enhet Individuell plan (IP) og bruken av disse

3 5.5 Ansvarsgruppe Pårørendekoordinator Fordeling av ansvarsoppgaver Kommunalt samarbeid lokalt og regionalt NAV NAV hjelpemiddelsentral Lokalt hjelpemiddellager linje tjenesten Interkommunale avtaler Rennesøys rehabiliterings- og habiliteringstjeneste Innledning Rehabilitering og habilitering i Rennesøy Hverdagsrehabilitering (HVR) Korttid- og rehabiliteringsavdeling Rennesøy bo og rehabiliteringssenter Fysio- ergoterapiavdeling, Enhet for forebygging og folkehelse Aktiv helse Dag og aktivitetssenter Frivillighetssentralen Frisklivsentralen Psykisk helse- og miljøtjeneste Forebyggende hjemmebesøk Demens-team Tidlig innsats Handlingsplan

4 Jeg velger meg april Jeg velger meg april I den det gamle faller, i den det ny får feste; det volder litt rabalder, dog fred er ei det beste, men at man noe vil. Jeg velger meg april, fordi den stormer, feier, fordi den smiler, smelter, fordi den evner eier, fordi den krefter velter, i den blir sommeren til! Bjørnstjerne Bjørnson Foto: Alchemilla 4

5 Innledning Plan for rehabilitering, habilitering, koordinering og individuell plan for Rennesøy kommune er en del av kommunens planverk. Planen som tverrfaglig styringsdokument for kommunen er ny, og vil inkludere øvrige planverktøy på området. Planen er en temaplan og har en egen handlingsdel. Den er en oppfølging av kommunedelplan Helse og Velferd ; Sammen om morgendagens helse og velferd. Planen omhandler kommunens tjenester til både barn og voksne. Rehabiliteringsbegrepet blir ofte brukt som et overordnet begrep for habilitering og rehabilitering. Habilitering og rehabilitering beskriver i prinsippet like prosesser. Begrepet habilitering er vanligvis rettet mot mennesker som har en funksjonshemming fra fødsel eller tidlig barndom. Rehabilitering er rettet mot mennesker med funksjonshemminger de har fått senere i livet, og som skal gjenvinne tapte funksjoner. I denne planen betegnes rehabilitering og habilitering om hverandre. Planen er overordnet hvor formålet er å vise sentrale og lokale føringer for rehabiliteringsarbeidet. Den skal vise hvordan kommunen velger å samordne og koordinere de kommunale tjenestene for barn og voksne. Målet er en helhetlig, tverrfaglig og koordinert tjenesteyting. Ved å utarbeide en plan ønsker Rennesøy kommune å løfte frem egen praksis opp mot lovverk og styrende retningslinjer, samt se på forbedringsområder kommunen kan ha på egen praksis. Planen er en langsiktig plan, og det tas høyde for justering av handlingsdelen hvert 2. år. Rehabilitering, habilitering og koordinering innen kommunehelsetjenesten er ikke knyttet opp mot konkrete tjenester, men er en arbeidsform som skal styre det kommunale arbeidet. 1.1 Bakgrunn for planarbeidet I St.meld. nr 47 ( Samhandlingsreformen) legges det vekt på at brukere skal motta koordinerte tjenester, og at utviklingsarbeidet bør legge til rette for at brukere/brukerorganisasjoner, ansattes organisasjoner, virksomheter og kommunale og statlige organer skal kunne utvikle felles forståelse av hva som er gode pasientforløp for de enkelte gruppene. Den belyser og hvilke krav dette bør medføre til systemutvikling og samhandling. Dette vil være viktige fokus å ha med seg i den kommunale planleggingen. Prinsippene som beskrives skal kunne anvendes uavhengig av problematikk/diagnose til den enkelte bruker. Regjeringen har gjennom St. Meld. nr 26 ( ) - Primærhelsemeldingen lagt føringer om god praksis i rehabiliteringsarbeidet og koordinering i kommunene. 5

6 1.2 Oppnevning, mandat, sammensetting Arbeidsgruppen som har bistått i planen har bestått av: Fagledere i fysioterapi- og ergoterapiavdelingen Enhetsleder for tverrfaglige tjenester Fagutviklingssykepleier Saksbehandler i Helse og Velferd Rådgivere i Helse og Velferd Kommuneoverlege har bistått på henvendelser i arbeidsperioden. Mandatet har vært: Utarbeiding av styringsdokument for rehabilitering, habilitering, koordinering og arbeid med individuell plan i Rennesøy kommune. Tverrfaglig sammensetning av arbeidsgruppen Anbefalinger for planperioden i Rennesøy kommune 1.3 Målgruppe rehabilitering og koordinering Målgruppen er alle med nedsatt funksjonsevne, og har behov som kan utløse flere tjenester som krever koordinering. Det kan handle om ulike faglige tilnærminger som koordineres og samordnes for å nå den enkelte brukers mål. I Rehabiliteringsmeldinga ( ) defineres målgruppen for rehabilitering som: alle med funksjonsproblem og som har behov for assistanse til å nå eller vedlikeholde sitt optimale fysiske, sansemessige, intellektuelle, psykiske og sosiale funksjonsnivå. Det er mange måter å forstå begrepet funksjonshemming på. Med nedsatt funksjonsevne menes tap eller skade på en kroppsdel eller i en kroppsfunksjon. Det kan for eksempel være nedsatt bevegelse, kognitiv funksjon, sansetap eller psykiske vansker. Det kan også være ulike funksjonstap på grunn av allergi, hjerte- og lungesykdommer mv. I NOU 2001:22 Fra Bruker til borger, defineres redusert funksjonshemning slik: Redusert funksjonsevne viser til tap av, skade på eller avvik i ein kroppsdel eller i ein av kroppens psykologiske, fysiologiske eller biologiske funksjonar. Målgruppene for rehabilitering kjennetegnes ved behovet for å gjenvinne tapte funksjoner etter sykdom, skade eller rusavhengighet. Mange må lære å mestre liv med varige funksjonsnedsettelser og/eller mestringsutfordringer. Det er ingen selvfølge at personer med nedsatt funksjonsevne blir funksjonshemmet, da en funksjonsnedsettelse ikke behøver å resultere i begrensninger i samfunnsdeltakelse. Funksjonshemming oppstår først når det blir et gap mellom individet sine forutsetninger og omgivelsene sin utforming eller krav til funksjon. 6

7 For å illustrere funksjonshemming benyttes ofte GAP modellen som tydeliggjør den enkeltes mangel på mulighet til likeverdig deltagelse på egne premisser da samfunnet ikke er tilpasset alle. (Modellen er tatt fra st.meld /03, s.9) Modellen viser misforholdet mellom individets forutsetninger og miljøets krav. Gjennom universell utforming og individuelle tiltak vil gapet bli redusert. Hensikten med rehabilitering er å redusere dette gapet. Ideologi og prinsipper Koordinering, samordning og tverrfaglighet er bærende prinsipper i arbeidet med denne gruppen brukere. Ved vurdering av behov skal en ta utgangspunkt i enkeltmenneskets mål og behov, - ikke i diagnoser eller sykdomsgrupper. Fokuset bør være en helhetlig samordning av tjenester for at bruker skal kunne utnytte egne ressurser og ivareta eget liv. Målsettingen er at alle skal kunne leve sitt liv på egne premisser, kunne ta egne valg og motta forutsigbare tjenester som er satt i en sammenheng. Plan for Rehabilitering, habilitering, koordinering og individuell plan som er en del av kommunedelplan Helse og velferd Sammen om morgendagens helse og velferd, som igjen tar utgangspunkt i Kommuneplan for Rennesøy av Kommunens visjon og mål er derfor viktig å understreke. Visjonen «Det gode liv på dei grøne øyane», sier noe om at Rennesøy skal være en kommune der innbyggerne har gode levekår og opplever tilhørighet. Raus Ansvarlig Engasjert er nøkkelbegreper i kommunal tjenesteyting i Rennesøy kommune. Vi ønsker å se rehabilitering, habilitering og koordinering av tjenester som individuelt tilpasset med utgangspunkt i brukermedvirkning og tidlig innsats. 7

8 2.1 Habilitering og rehabilitering Habilitering og rehabilitering er ett av områdene det legges økt vekt på i Samhandlingsreformen. Det er en målsetting at kommunene skal ha et tydeligere ansvar for dette tjenesteområdet. Habilitering og rehabilitering skal bidra til at mennesker med nedsatt funksjonsevne får muligheter til deltagelse i samfunnet på egne premisser. Habilitering og rehabilitering defineres som: «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. (Lie,1996) Definisjonen vektlegger at habilitering og rehabilitering er en prosess med brukeren/pasienten i sentrum. Den omfatter både medisinsk, sosial og psykososial rehabilitering. Det handler både om å bedre funksjonsevnen, og å fjerne barrierer i omgivelsene som hindrer selvstendighet og deltakelse. Målet med rehabilitering skal være å gi økte muligheter for deltagelse og mestring, og omfatter dermed også deltakelse på alle arenaer i samfunnet, - skole, arbeid, kulturliv osv. Det handler om tjenester: Som gjensidig virker inn på hverandre Som sammen må fungere i en helhetlig tiltakskjede for at den enkelte bruker med nedsatt funksjonsevne og med behov for flere tjenester skal kunne mestre å delta likeverdig i samfunnet ut fra egne forutsetninger. Hvor målet er nedbygging av funksjonshemmende barrierer slik at den enkelte person med nedsatt funksjonsevne kan fungere optimalt til tross for individuelle begrensninger. Utfordringen er derfor både å ivareta den enkeltes muligheter til mestring gjennom tilgang på trening, opplæring og tilrettelegging og samtidig legge til rette for et samfunn som gir mulighet for aktivitet og deltakelse for alle uavhengig av funksjonsevne. Samhandlingsreformen legger stor vekt på folkehelse og at forebygging må skje i alle faser. Forebygging og rehabilitering blir dermed to sider av samme sak, - og brukerorganisasjoner og frivillige organisasjoner blir viktige bidragsytere. Rehabilitering i kommunen skjer derfor ikke på et sted, - Det er en arbeidsform. Rehabilitering er heller ikke noe som er knyttet til et nivå i omsorgstrappen det skjer på alle nivå fra forebygging og til personer med store pleie behandlings- og omsorgsbehov. 8

9 2.2 Koordinering og individuell plan (IP) Med koordinering av tjenester og individuell plan vil vi vise at forsvarlige tjenester innen habilitering og rehabilitering krever flere elementer: Koordinering Faglig innhold Organisering Saksbehandling Samarbeid Utgangspunktet er brukerens helhetlige, individuelle behov, og mål om best mulig funksjon og mestringsevne. Da rehabilitering og habilitering ikke kun dreier seg om ett fagområde, må tjenesteyterne samarbeide både i planlegging, gjennomføring og evaluering. Foto: Anita Eie 9

10 2.3 Brukermedvirkning og «Hva er viktig for deg» Tidlig innsats er en gjennomgående rød tråd i alt arbeid innen Rennesøy kommune. Kommunen har forankret begrepet, og arbeid med tidlig innsats begynner med brukermedvirkning. Vi har begrepet «Hva er viktig for deg» med oss i tjenesteutøvelsen. Brukermedvirkning blir vektlagt i nasjonale føringer og er en rettighet. En bruker er i denne sammenhengen en person som benytter kommunale tjenester i en eller annen form. Brukermedvirkning er på system- eller individnivå og innebærer at brukeren er med på å utforme tilbudet sammen med tjenesteyter. Brukerstyring er når brukerne selv styrer tjenesten eller tiltaket. På individnivå medfører vekt på brukermedvirkning, større råderett og kontroll over egne liv. På systemnivå betyr det at brukere inngår i et likeverdig samarbeid med tjenesteapparatet, og er aktiv deltager i planleggings- og vedtaksprosessene. Brukermedvirkning bygger på teorien om Empowerment. Det handler både om å styrke brukeren som enkeltindivid for å kunne ta makt og myndighet over eget liv, og å arbeide for å øke brukeren sin rett og mulighet for deltaking og påvirkning i samfunnet. Krav til brukermedvirkning bygger på ny forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (2012 Kap2 4.) Det fins flere metoder og rammeverk som ivaretar brukermedvirkning. Individuell plan er brukerens egen plan og skal utarbeides i samarbeid med bruker. Planen skal gjenspeile brukerens behov, ønsker og mål. Koordinator og kontaktperson er ofte en facilitator eller los for å gjøre tjenester tilgjengelige. Brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester har krav på koordinator, men også andre kan ha behov for koordinator i tjenesteapparatet. Ansvarsmøter og samtaler har fokus på brukerens ressurser, styrke og muligheter. «Hva er viktig for deg står i fokus» Metoden krever god kompetanse hos utøver. Brukerens nettverk involveres og motiveres til å delta i brukerens bedringsprosess. Erfaringskonsulenter er ansatte med brukererfaring. Tilsetting av medarbeidere med brukererfaring styrker brukerperspektivet i tjenestene. Brukerorganisasjoner og frivillige organisasjoner kan ha en viktig funksjon i brukerens liv som sosialt nettverk, rådgiver, støttespiller eller motivator. Mange organisasjoner driver et utstrakt likemannsarbeid. I kommunedelplan Helse og velferd - Sammen om morgendagens helse og velferd (2013) Er følgende hovedstrategier løftet frem. Deltakelse og medvirkning Samhandling Bærekraftig og fremtidsrettet helsetjeneste 10

11 Brukermedvirkning er essensielt i arbeid med rehabilitering, habilitering og koordinering. Det hjelper lite at tjenesteytere legger planer hvis brukerne ikke får være med å påvirke. 2.4 Tverrfaglig og flerfaglig arbeid Definisjonen av rehabilitering ivaretar at rehabilitering skal/bør være Tverrfaglig, Målrettet og Tidsbegrenset. Forutsetningen er en helhetlig og koordinert tjenesteyting. Utgangspunkt for tverrfaglig samarbeid er flerfaglighet. Kirsti og Per Lauvås (1998) understreker «at i tverrfaglig samarbeid arbeider flere faggrupper i direkte og nært samarbeid mot klart definerte mål, i motsetning til flerfaglighet der faggrupper arbeider mer parallelt med hverandre og hver disiplin forblir relativt uavhengig av hverandre.» Tverrfaglighet forutsetter både særfaglig og fellesfaglig kompetanse, real og formell kompetanse. Trygghet i egen fagidentitet ansees som en klar styrke. Tverrfaglig samarbeid kan defineres som en form for teamarbeid som tilstreber en helhetlig tilnærming for å nå felles mål. Felles mål og oppgavens art krever at man går på tvers av vanlige yrkesroller og kompetansegrenser ved fordeling av arbeid. (K. og P. Lauvås, 1998) Flerfaglig samarbeid er tradisjonelt knyttet til et hierarki basert på status og kompetanse, mens tverrfaglighet ikke er mulig uten likeverdighet. Samhandlingsprinsippet er en hjørnestein i rehabiliteringsarbeidet og forutsetter samhandling mellom likemenn. Både mellom bruker, profesjoner og nettverk er den gjensidige respekten en forutsetning for et best mulig resultat. I Helsepersonelloven legges det premisser for håndtering av taushetsplikt, men dette må ikke være til hinder for tverrfaglig samarbeid. Arbeid med tolkning av taushetsplikten og etiske retningslinjer i arbeidet må være fokus i metoder for styrking av kommunikasjon i det tverrfaglige arbeidet. I tverrfaglige møter med tiltaksutforming og koordinering av tjenester, bør håndtering av taushetsplikt tas opp jevnlig, for å unngå hinder i arbeidet. 2.5 Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering er en tverrfaglig arbeidsmodell som har vekket spesiell interesse både på statlig og kommunalt nivå i løpet av de siste årene, og spesielt siden oppstart av samhandlingsreformen. Hverdagsrehabilitering har som mål at mennesker som opplever en funksjonsbegrensning, skal møtes med tilbud om trening i hverdagslivets gjøremål i egne omgivelser, for å kunne leve et mest mulig selvstendig liv. Det er en tidlig intervensjon for å forebygge funksjonsreduksjon. Metoden går kort fortalt ut på at de som for eksempel mottar hjemmesykepleie eller annen bistand, trenes opp til å bli mer selvhjulpne. Treningen foregår i eget hjem og tar utgangspunkt i den enkeltes ressurser, ønsker og muligheter. Det som skiller denne modellen fra mer tradisjonell måte å arbeide med rehabilitering på, er systematikken. Det er en ny måte å tenke tjenesteyting på. Rehabiliteringen foregår til alle døgnets tider, og ikke kun på den tid da bruker mottar et definert rehabiliteringstilbud. 11

12 Hverdagsrehabilitering skiller seg fra ordinære pleie- og omsorgstjenester, ved at pleie, praktisk hjelp og bistand ikke gis, før brukerne har fått en vurdering av sitt rehabiliteringspotensiale. Den er basert på en intensiv innsats i oppstarten, og gradvis avvikling av opptrening etter som aktivitetsfunksjonen bedres. For å sikre kontinuitet i hele døgnet og uka, etableres det et team rundt hver enkelt bruker. Hverdagsrehabilitering innebærer et fokusskifte: Fra sykehjem til bolig og nærmiljø Fra pleie og omsorg til rehabilitering Fra passivisering til aktivisering Fra pasient til partner Fra hjemmehjelp til hjemmetrening Fra rehabiliteringsinstitusjon til hjemmerehabilitering Fra diagnose og hjelpebehov til mestring og ressurser Fra særfaglig til tverrfaglig Fokusskiftet og holdningsendringene må forankres hos politikere, ledere, helsepersonell, brukere og pårørende. Hverdagsrehabilitering kan forebygge fall i funksjon, der tidlig intervensjon er en suksessfaktor. 2.6 Recoveryorientert tilnærming Recoveryorientert tilnærming kan sees på som en filosofi eller en holdning som fremmer muligheter og tro på at mennesket kan leve meningsfulle og tilfredsstillende liv, selv om man har psykiske vansker og/eller rusvansker. Arbeid med mennesker etter recovery metoden krever et helhetlig menneskesyn, hvor en standard ikke er lik fra den ene til den andre. Det som er det sentrale i recovery prosesser er relasjon, håp, identitet, mening og myndiggjøring. Det er viktig å identifisere styrke og finne ut hvordan man øker håpet til bruker. Det er to forutsetninger som skal være tilstede ved recovery; Bruker har egne erfaringer og mål som han eller hun skal jobbe mot. Bruker må selv gjøre jobben og fagpersoner skal være en støtte for bruker. Recovery prosesser er en individuell prosess. Bruker er selv nødt til å ta personlig ansvar og det kreves egeninnsats fra bruker for å nå målene. Målene settes av bruker, og er drømmer med tidsfrister. Målene i prosessen skal evalueres. Det er viktig at bruker styrer selv og tar ansvar for sin utvikling. Som fagperson er den viktigste oppgaven å støtte og veilede bruker i å ta de riktige valgene. Recovery handler om å kunne formidle at det er ulike forhold som spiller inn. En kan da se at det er en livsprosess både i et sosialt perspektiv og individ perspektiv. Recoveryprosess handler om den sosiale og materielle situasjonen i bruker sitt hverdagsliv. I stor grad handler det om egen opplevelse av hva som foregår, som makt over eget liv og egne 12

13 vilkår. Det er viktig at bruker finner sine egne mestringsstrategier for å mestre hverdagslivet og samarbeidet med andre i og utenfor tjenestetilbudet. En trenger ikke nødvendigvis å bli kvitt plager og symptomer, men hvordan den enkelte ønsker og vil ha det, og hvordan vedkommende skal komme dit bruker ønsker. Det dreier seg om å gjeninnta rollen som et sunt og vanlig menneske i motsetning til et sykt og utstøtt. Det er viktig med gjensidighet i relasjonen. Brukere møtes med faglighet, men denne skal brukes til å støtte brukerne slik at de kan ta kontroll over eget liv. 2.7 Universell utforming Universell utforming er et av de viktige tiltakene som samfunnet kan gjøre for å minske gapet mellom individets forutsetninger og samfunnet sine krav. Universell utforming handler om å planlegge og utforme omgivelser og produkter på en slik måte, at de kan brukes av så mange som overhodet mulig uten behov for spesiell tilpasning og utforming. Dette gjelder innen alle samfunnsområder. Universell utforming er en strategi for planlegging og utforming av omgivelsene for å oppnå et inkluderende samfunn med full likestilling og deltagelse for alle. Planleggingen skal samordne statlige, regionale og kommunale oppgaver og gi grunnlag for vedtak om bruk og vern av ressurser. Den skal sikre åpenhet, forutsigbarhet, langsiktighet, medvirkning fra alle (interesser og myndighet) og at konsekvenser for miljø og samfunn beskrives. Universell utforming er omtalt i den nye Folkehelseloven. (2012). 13

14 Foto: Berit Iren Vestbø Dalaker 14

15 Føringer og verdigrunnlag 3.1 Verdigrunnlag I FNs reglement for like muligheter for mennesker med funksjonshemming av 1993, er det vedtatt 22 regler. Alle reglene er sentrale for rehabiliteringsfeltet. I regel nr 3 står det: Staten bør sikre at mennesker med funksjonshemming får tilbud om rehabilitering, slik at de kan oppnå og opprettholde en optimal grad av selvstendighet og funksjonsevne. Dette legges også til grunn i St.mld. 21 (98/99) som sier at rehabilitering må ta utgangspunkt i respekten for menneskeverdet, uavhengig av graden av funksjonshemming og den enkeltes evne til arbeid. Målet er å fremme selvstendighet og deltakelse. Dette støttes i St. melding 40 ( ), Nedbygging av funksjonshemmede barrierer. Dette innebærer bruk av arbeidsmetoder som gjør folk i stand til å definere sine egne problemer ut i fra egen situasjon og finne egne løsninger i fellesskap med andre. På denne måten vil mestring også lede til sosial og miljømessig endring. 3.2 Sentral lovgivning Det er en rekke lover og forskrifter som skal sikre en lovmessig forsvarlig tjenesteyting i rehabilitering og koordinering. Noen av de mest sentrale er: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om helsepersonell mv. Lov om pasient- og brukerrettigheter Lov om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Opplæringsloven Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Folketrygdloven, 10, Stønad til bedring av funksjonsevne i dagligliv/arbeidsliv. Lov om arbeidervern og arbeidsmiljø mv. ( 58 gjelder spesielt i forhold til sysselsettingstiltak). Arbeids- og velferdsforvaltningsloven (2006), spes 14.a om oppfølgingsvedtakenes fire alternativ (Standardinnsats, Situasjonsbestemt innsats, Spesielt tilpasset innsats og Varig tilpasset innsats. 3.3 Handlings- og strategiplaner Helse og omsorgsdepartementet har utarbeidet flere handlingsplaner som retter seg mot konkrete grupper av funksjonshemmede som trenger rehabiliteringstilbud. Helsedirektoratet har utgitt rapporter og brosjyrer innen feltet.. Det henvises til kun noen av disse, da denne planen omhandler de generelle prinsippene som skal gjelde for all rehabilitering og dermed ikke kommer til å gå inn på enkelte brukergrupper. Handlings- og strategiplanene, som er overordnet, beskrives nærmere her. 15

16 Ansvar og Meistring Meld. St 21 (Rehabiliteringsmeldinga) Rehabiliteringsmeldinga inneholder strategier om et mer effektivt og systematisk arbeid med rehabilitering og habilitering på brukernes premisser. Et vellykket rehabiliteringstilbud fordrer samarbeid mellom en rekke faggrupper på ulike nivåer. Meldinga legger opp til styrking av kommunens arbeid med koordinering som en pådriver til rehabiliteringsarbeidet. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering Strategiplanen slår fast at rehabilitering ikke har den posisjon og prestisje i helse- og omsorgstjenesten som de overordnede helse- og velferdspolitiske målene skulle tilsi. Det er et overordnet målet å endre på dette. Endringsarbeidet krever tiltak og innsats på mange områder og langsiktig utviklingsarbeid. I strategien står 10 punkter sentralt: 1. Tilstrekkelige ressurser på habiliterings- og rehabiliteringsområdet slik at det etableres riktig kapasitet for tjenestene 2. Styrking av den politiske styringen av arbeidet og medvirkning fra brukerorganisasjonene. 3. Brukermedvirkningen skal styrkes, brukeren skal være sentral i egen rehabilitering og det skal fokuseres på likemannsarbeid. 4. Rehabiliteringsstrategien er primært rettet inn mot helse- og omsorgssektoren, men en rehabiliteringsstrategi kan ikke lykkes uten et nært samarbeid mellom samfunns/departementsområder som har ansvar for tiltak som må inngå i tilbudet den enkelte brukeren (arbeid, utdanning, barn- og unges oppvekstforhold og andre viktige områder) 5. Individuell plan og koordinerende enheter er tiltak som er innført for å styrke rehabiliteringstjenestene, men som i dag ikke fungerer etter intensjonen. Sentralt står at tjenesteapparatet må identifiseres personer som i større grad kan ivareta brukerens behov for koordinering av tjenestene. 6. Avklare behovet for nasjonale retningslinjer, samt etablere mer langsiktighet og forutsigbarhet i de private rehabiliteringsvirksomhetenes rammebetingelser. 7. Kommunene har en sentral rolle i rehabiliteringsarbeidet. Utgangspunktet skal være at rehabilitering skal tilbys på laveste effektive omsorgsnivå (LEON- prinsippet). Det legges opp til samarbeidsmønstre som skal ivareta helheten i tjenesteytingen, ved at kommunal, statlig og privat tjenesteyting blir sett i sammenheng. Oppfølgingen av kommunenes lovpålagte oppgaver vil stå sentralt i strategien. 8. Faglig kvalitet og status knyttet til habiliterings- og rehabiliteringstjenestene skal styrkes 9. Verdigrunnlaget for habilitering og rehabilitering skal ivaretas. Tilbudet skal ikke være avhengig av alder, kjønn, etnisitet, diagnose, samfunnsmessig lønnsomhet eller hvor man bor i landet. 10. Rehabiliteringsarbeidet skal bidra til å bedre og bevare funksjonsnivå, hjelp til å endre helseskadelig livsstil, bidra til at eldre kan klare seg lengst mulig selv og bidra til at flest mulig kan være aktive deltakere i dagligliv, arbeidsliv og samfunnsliv. 16

17 Strategiplan Habilitering av barn (2004) Strategiplanen gjentar og påpeker at gjeldende mål og prinsipper i St. Meld 21 Ansvar og Mestring også gjelder for barn og deres familier. Den sier i forordet at foreldre som får barn med nedsatt funksjonsevne skal ha tilstrekkelig hjelp fra det offentlige, og kjenne seg ivaretatt som familie. Barnas rettigheter tydeliggjøres under de ulike lovgivingene som helse- sosial-, trygdelovgivningen og opplæringsloven. Handlingsplan for Habilitering av barn og unge (2009) Planen har som mål å bidra til å styrke helse- og omsorgstjenestens innsats for at barn og ungdom med funksjonsnedsettelser, skal oppnå best mulig funksjons og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse i samfunnet. Planen skal videre bidra til å sikre et godt og likeverdig tilbud for brukerne. Morgendagens omsorg ( ) meld. St. 29 Omsorgsplanen retter fokus mot morgendagens omsorgstjeneste. Planen skisserer tjenesteutvikling som støtter opp under forebygging, tidlig innsats og rehabilitering. For å utløse ressurser på tvers av og utenfor kommuneorganisasjonen, må det ses med nye øyne på hva en tjeneste skal være, og hvem som skal være med på å skape den. Morgendagens omsorgstjeneste skal legge til rette for at brukerne i større grad blir en ressurs i eget liv, for at lokalsamfunnets innbyggere mobiliseres på nye måter og blir ressurser for hverandre, for at velferdsteknologi blir en ressurs for brukere som dermed får bedre muligheter til å mestre hverdagen, og for at ressursene hos ideelle og frivillige organisasjoner videreutvikles og tas i bruk på nye måter. Disse ressursene er ikke nye, men det er først når vi systematisk trekker inn ulike aktører i utforming og produksjon av tjenestene, at nye løsninger oppstår. Fremtidens primærhelsetjeneste meld. St. 26 Å møte samhandlingsreformens utfordrings- og mål krever endringer også innad i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Disse tjenestene har en god standard i internasjonal sammenheng, men det er utfordringer. Regjeringens plattform i primærhelsetjenestemeldingen viser at det skal skapes pasientens helsetjeneste. Pasientenes behov skal settes i sentrum for utvikling og endring av helse- og omsorgstjenesten. «Ingen beslutninger om meg, tas uten meg.» For å oppnå dette kreves endringer. Kommunene må gjøres i stand til å oppfylle samhandlingsreformens intensjoner om koordinerte og helhetlige pasientforløp, mer forebygging og tidlig innsats, flere tjenester nær der brukerne bor, og at en større andel av tjenestene leveres i kommunene. 17

18 Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering Opptrappingsplanen ble varslet i Meld. St.26 ( ) Primærhelsemeldingen. Planen retter seg i hovedsak mot brukere med funksjonsnedsettelser som følge av fysisk sykdom, uavhengig av alder, bosted og diagnose. Planen skal bidra til at kommunene settes i stand til å gi et godt rehabiliterings- og habiliteringstilbud til innbyggerne, og over tid være i stand til å overta flere rehabiliteringsoppgaver fra spesialisthelsetjenesten. Dette skal gi gode rehabilitering- og habiliteringstilbud der bruker bor. Planen skal også bidra til å styrke brukerperspektivet og bedre kvaliteten i tjenestene. En forutsetning for et godt rehabiliterings- og habiliteringstilbud er koordinering og samarbeid mellom tjenestene. Det gjelder internt i kommunen, samt mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Omsorg 2020 ( ) Omsorg 2020 er regjeringens oppfølging av Meld. St 29 ( ) Morgendagens omsorg og Meld. St 26 primærhelsemeldingen, med nye forsterkede tiltak for å sikre kvaliteten i tjenesten. Tiltakene skal bidra til at brukerne får større innflytelse over egen hverdag, økt valgfrihet og tilstrekkelig mangfold i tilbud. Regjeringens plan for omsorgsfeltet fremover tydeliggjør en faglig omlegging med større vekt på aktiv omsorg, egenmestring og hverdagsrehabilitering. I tillegg vies pårørendes situasjon mer oppmerksomhet som en viktig aktør i samarbeid med helsetjenesten. Vektleggingen av forebyggende helsetjeneste, tidlig innsats og hverdagsrehabilitering utgjør bærekraftig utvikling i morgendagens helsetjeneste. Foto: Mariann Andreassen 18

19 Kommunale føringer En nærmere beskrivelse av kommunens oppgaver og plikter finnes i forskrift om Habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinering (2012) 5: Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering I formålsparagrafen ( 1) understrekes det at tjenestene tilbys og ytes ut fra et brukerperspektiv som skal være samordnet, tverrfaglig og planmessig, foregå nærmest mulig brukerens vante miljø og settes i en meningsfylt sammenheng for brukeren. Det er utarbeidet veiledere fra Helsedirektoratet som gir kommuner og regionale helseforetak retningslinjer for bl.a. samarbeid og koordinering. Brukt i denne planen er; - Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (2017) - Veileder om kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov (2017) 4.1 Koordinerende enhet Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. Helse- og omsorgstjenesteloven 7-3. Målet med enheten er å sikre koordinerte tjenester til de som trenger det. Koordinerende enhet skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten blant annet skal: - Motta meldinger om behov for individuell plan - Sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeid med individuell plan. 4.2 Individuell plan (IP) Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester etter Helse- og Omsorgstjenesteloven, Spesialisthelsetjenesteloven og Psykisk helsevernloven har rett til å få utarbeidet en individuell plan. I forskrift om Habilitering og Rehabilitering, individuell plan og koordinering kap 5, 16 20). I 16 står det at Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det. 19

20 Den individuelle planens innhold og omfang ( 16) skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Den individuelle planen er brukers plan og at det er brukers mål som skal legges til grunn. Planen skal inneholde følgende hovedpunkter: Oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester Oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen Angivelse av hvem som er koordinator Oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet Oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse Beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres Angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen Pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger Oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater. 4.3 Personlig koordinator Retten til å få utpekt en personlig koordinator i kommunen er hjemlet i Helse og omsorgsloven og i ny forskrift om Habilitering og Rehabilitering, individuell plan og koordinering kap 5, 21: «For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helseomsorgstjenesteloven 7-2. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.» Personell som yter helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator. ( 23). Foto: Blomen 20

21 Organisering samhandling i Rennesøy kommune I kapitlet om organisering samhandling vil vi omtale Rennesøy kommunes tilbud med spesielt fokus på tverrfaglig arbeid. Vi vil også se på noen utfordringer og komme med forslag til endringer / forbedringer. Innen rehabilitering/ habilitering vil bruker ha behov for kontakt med flere virksomhets- og tjenesteområder. Gode rutiner for samarbeid internt er helt avgjørende for et helhetlig og godt samordnet tilbud for den enkelte. Viktige virkemiddel er koordinerende enhet, individuelle planer, ansvarsgrupper og samarbeidsfora på tvers av virksomhetsområdene. 5.1 Organisering av aktører i rehabilitering og habilitering Rennesøy kommune er delt inn i kommunalområder med enheter hvor det er egen enhetsleder med ansvar for personell og drift. Alle kommunalområdene har et delansvar for habilitering og rehabilitering ihht områdenes virkefelt. Kultur og samfunn Kultur og samfunn har et ansvar for teknisk drift, kultur og fritid for hele befolkningen. Frivillighetssentralen er plassert her. I planlegging og drift vil de, med de tekniske tjenestene, ha et ansvar ihht Plan- og bygningsloven og dermed ivareta kravet om universell utforming og krav ihht Diskriminerings - og tilgjengelighetsloven. De har også et særskilt ansvar ihht Kulturloven. Oppvekst og læring har et klart ansvar både i forhold til system og individnivå for å ivareta barnehage og skolebarna med rehabiliterings- habiliteringsbehov, samt behov for koordinering. Fellestjenester ivaretar tilbud om rehabilitering ihht arbeidssituasjonen av kommunens arbeidstakere i samarbeid med enhetslederne. Kommunen har vært IA bedrift siden 2009 og avtalen har vært fornyet flere ganger. IA avtalen har klare krav til oppfølging av sykemeldte. Viktige samarbeidspartnere i denne prosessen er fastlegene, tillitsvalgte, NAV og bedriftshelsetjenesten. Helse og velferd er tradisjonelt de tjenestene som blir tillagt det største ansvaret først og fremst på individnivå, men også på systemnivå. Tverrfaglige tjenester ved koordinerende enhet skal bidra til å sikre koordinerte tjenester til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Pr dags dato har fastlegene ansvar for den helhetlige medisinske oppfølgingen av listepasienter i Rennesøy kommune. Fastlegene følger opp dette individuelt. Samarbeid mellom ulike tjenesteytere i en pasient sitt liv, vil derfor være viktig i behandlingen. Rennesøy er en liten kommune med kort tjenestevei, og har fordeler i nærdrift. Fastlegen har en sentral rolle i medisinske undersøkelser og behandling. Legen er den som henviser til medisinsk rehabiliteringsopphold utover det kommunale tilbudet.. 21

22 Repr. for fastlegen er inkludert i kommunens koordinerende enhet etter anbefalinger fra Helse og Omsorgsdepartementet. Her gjennom enhetsleder. Enhet for Forebygging og folkehelse har ansvar for ergo- og fysioterapitjenester. Behovet for koordinatorer blir ivaretatt av de ulike fagpersonene der disse tjenestene er de mest sentrale. Helsestasjon / jordmortjenesten er innen samme virksomhetsområde og har et koordineringsansvar for barn med særskilte behov/behov for flere tjenester. Koordinatorrollen for barn blir ofte ivaretatt av en av helsesøstrene. Enhet for Tverrfaglige tjenester har ansvar for rus- og psykisk helse, samt koordinering av tjenester på tvers av virksomhetsområder. Saksbehandling og dertil kartlegging av forespørsler om tjenester, ligger til dette området. Pleie-, omsorg- og institusjonstjenestene er sentrale der brukere har behov for pleie og omsorgstjenester. Ved store pleie- og omsorgsbehov blir koordinatorrollen ivaretatt her. Sosialtjenesten er organisert under NAV. De deltar der de anses som nødvendig eller blir etterspurt. Sosialtjenestelovens formål er å bedre levekårene for vanskeligstilte, bidra til sosial og økonomisk trygghet, og fremme overgang til arbeid, sosial inkludering og aktiv deltakelse i samfunnet. Loven skal også bidra til at utsatte barn og unge og deres familier får et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Loven regulerer de fem tjenestene: opplysning, råd og veiledning, økonomisk stønad, midlertidig botilbud, individuell plan og kvalifiseringsprogram 5.2 Tverrfaglig samarbeid Tverrfaglig samarbeid er definert i kap. 2 Tverrfaglig samarbeid betyr at flere yrkesgrupper samarbeider for å ivareta pasienten som helhet. Dette er særlig aktuelt med pasienter som har diagnoser som påvirker flere funksjoner i kroppen, og der det er viktig å se fysiske skader i sammenheng med pasientens psykiske og sosiale situasjon. Flerfaglig samarbeid innebærer at flere yrkesgrupper arbeider med samme oppgave, men på hvert sitt område. I Rennesøy kommune har vi ulike plattformer for tverrfaglig samarbeid, både for barn og voksne. Vi står allikevel overfor utfordringer for å få tverrfaglighet til å fungere optimalt. I en travel arbeidshverdag kan det være utfordrende å få til samarbeid utover sitt eget kompetanseområde. Tverrfaglighet kan være en utfordring da mangfoldet i fag er lite. Rennesøy har etablert fora for vedtaksbeslutninger bestående av flerfaglig miljø innen helse. For å lykkes med tverrfaglig arbeid utover etatene og avdelingene er det viktig at et hvert team får tid til å bli kjent med hverandre og den enkelte sin kompetanse. Samhandling forutsetter likeverd. Rennesøy kommune har forankret arbeid med tidlig innsats. Dette arbeidet setter store krav til godt samarbeid og likeverdstenkning i arbeidsgruppene. 22

23 5.3 Koordinerende enhet Enheten skal ha en pådriverfunksjon i forhold til kartlegging, planlegging og utvikling av rehabiliteringstjenestene i kommunen og koordineringsfunksjonen skal være tydelig plassert i organisasjonen. Formålet er å sikre en faglig forsvarlig saksutredning tildeling av tjenester etter Helse- og omsorgstjenesteloven. Tildeling av andre tjenester skjer etter gjeldende regelog lovverk. Koordinerende enhet (KE) i Rennesøy består av saksbehandler, enhetsleder for tverrfaglige tjenester, enhetsleder folkehelse og forebygging, kommunalsjef v/rådgiver, pårørendekontakt og leder for NAV. Område som tiltenkes å ha koordinatorfunksjonen kalles inn til møte ved behov. Leder for KE er enhetsleder for tverrfaglige tjenester. Koordinerende enhet skal ha oversikt over tilbud og kapasitet innenfor habilitering og rehabilitering i kommunen og skal bidra til å styrke tverrfaglig samarbeid og skape helhet og sammenheng i tjenestetilbudet. Dette omfatter alle tjenester i kommunen. Enheten skal også ha oversikt over hvem som skal ha tilbud om IP og koordinatorer. I tillegg til koordinerende enhet har kommunen et tiltaksteam bestående av enhetsledere, lege, fysio-ergo terapeut og saksbehandler som fatter vedtak på pleie og omsorgstjenester. Koordinerende enhet skal: Være et felles henvendelsessted for å ivareta behovet for samordning av tjenester til personer som har behov for bistand fra flere fagområder og nivåer. Vurdere og behandle henvendelser og søknader etter gjeldene lovverk. Utnevne personlige koordinatorer i samsvar med brukers ønsker. Gi opplæring, veiledning og informasjon om individuell plan, personlige koordinatorer og koordinerende enhet. Ha oversikt over individuelle planer og personlige koordinatorer Sikre koordinering med andre tjenesteområder i kommunen Samarbeide med brukerorganisasjoner og aktuelle forvaltningsorganer. Rapportere til samarbeidsforum på ledernivå om tjenestetilbudene, fremdrift, utfordringer og behov med store økonomiske konsekvenser. Målgruppen til koordinerende enhet: Brukere og pårørende til brukere som har behov for helhetlige og koordinerte tjenester over tid. Tjenesteytere fra ulike enheter i Rennesøy kommune som er i kontakt med brukere som har behov for helhetlige og koordinerte tjenester. Tjenesteytere og samarbeidsparter utenfor Rennesøy kommune, som er i kontakt med brukere som har behov for helhetlige og koordinerte tjenester. 5.4 Individuell plan (IP) og bruken av disse I kapitlet 4.2 er IP beskrevet slik det står i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Individuell plan er et verktøy som kan være med på å systematisere samhandlingen i rehabiliteringsarbeidet. Den tas i bruk i en rehabiliteringsprosess. 23

24 Planen skal sikre at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud ihht forskriften. Det presiseres at en har krav på koordinerte tjenester selv om en velger å ikke ha en Individuell plan. Systemansvar for Individuelle planer er tillagt koordinerende enhet i kommunen. Systemansvaret inkluderer: å lage rutiner for arbeidet med individuell plan i kommunen å ha ansvaret for opplæring av ansatte å ha oversikt over antall planer Personer med behov for koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan, gjennom Helse- og omsorgstjenesteloves 7-1. Dersom tjenestemottaker har behov for tjenester fra tjenesteytere som ikke er lovpålagt å utarbeide en individuell plan, som for eksempel innen skole og barnehage, skal disse likevel delta i samarbeid med ansvarlig enhet. Rennesøy kommune bruker dataverktøyet Sampro i arbeidet med individuell plan. Planen skal være et verktøy og en metode for samarbeid mellom brukeren og de ulike tjenesteyterne. Den skal bidra til at brukeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, samt at planen skal sikre brukerens og eventuelle pårørendes deltagelse i planleggingen og utformingen av tjenestetilbudet. Det skal til enhver tid være én tjenesteyter som har hovedansvaret for kontakt med brukeren og koordinering mellom dem som yter tjenester til brukeren. For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter Helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator. ( 7-2) For brukere som har behov for hjelp fra flere enn to tjenester/etater, og som ønsker det, kan det også opprettes en ansvarsgruppe. 5.5 Ansvarsgruppe En ansvarsgruppe er et formalisert og tidsavgrenset samarbeidsforum for bruker/pårørende og tjenesteutøvere. Ansvarsgruppe kan benyttes for å strukturere arbeidet rundt individuell plan. Tjenesteutøvere i ansvarsgruppen bidrar med de tiltak de har myndighet til å iverksette i kraft av sin stilling. Ansvarsgruppen har alltid en hovedkontakt, og bruker/pårørende er fast deltaker i gruppen. 5.6 Pårørendekoordinator Rennesøy kommune har forankret tidlig innsats som arbeidsmetode. Vi ønsker å benytte samme tilnærmingsmåte ovenfor pårørende. Derfor er det gjennom prosjekt ansatt en pårørendekoordinator. Pårørendekoordinatoren skal være et bindeledd mellom kommunens tjenesteytere og pårørende med store omsorgsoppgaver. Vår erfaring viser at tidlig fokus på pårørende forebygger unødige belastninger. Rennesøy kommune vil prioritere mestring i hverdagen gjennom vår tidlige innsats profil, og hjelpe pårørende til å være en tettere del av behandlingsforløpet, slik at en kan forebygge helsesvikt. Det kan bidra til økt livskvalitet i den rollen de har som pårørende. 24

25 5.7 Fordeling av ansvarsoppgaver Den koordinerende enhet anbefaler hvilken tjenesteenhet som bør ha ansvaret for koordinatorrollen for den enkelte bruker. Når ansvarsgruppe er etablert, koordinator er utpekt, og vedtak om tjenester er fattet, slutter enhetens ansvar for brukeren. Samarbeid er selve fundamentet i de oppgavene som koordinerende enhet er ment å ivareta. Målgruppen som koordinerende enhet primært er til for, er brukere som har behov for tjenester fra ulike virksomheter og enheter, både internt i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Målet er at disse brukerne skal oppleve tjenestetilbudet deres som helhetlig og koordinert, og for at dette skal bli en realitet må tjenesteenhetene samarbeide med bruker og med hverandre. Ledende helsesøster vil være et viktig bindeledd mellom koordinerende enhet og kompetanse teamene som er i barnehager og skole. Erfaringene til nå i Rennesøy er at det er få som ønsker en individuell plan. Fokuset har vært tiltaksplaner for brukerne. IP er mest systematisk gjennomført innen tjenester for funksjonshemmede og barnehabilitering. Kommunen ønsker å bli bedre på informasjon om individuell plan og oppfølging/evaluering av eksisterende planer. Kompetansebygging hos medarbeidere er svært viktig i så måte. Kommunalt samarbeid lokalt og regionalt Kommunen har ulike samarbeidspartnere i tjenesteutøvelse. Det er inngått flere avtaler om vertskommunesamarbeid med andre kommuner i regionen, samt det private næringsliv. 6.1 NAV NAV bistår kommunen med stønader tilknyttet rettigheter, samt støttegrupper. Sosialtjenesteloven har bestemmelser om plikt til å samarbeide for å sikre at de som skal bruke tjenestene får et godt tilbud. Tjenestene har plikt til å samarbeide både på system- og individnivå. Det er viktig å ivareta brukermedvirkning i samarbeidet. Sosialtjenesteloven 13 pålegger NAV-kontoret å medvirke til at sosiale hensyn blir ivaretatt også av andre deler av forvaltningen, og til å samarbeide med andre kommunale, fylkeskommunale og statlige organer. NAV hjelpemiddelsentral Forskrift om rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinering 9 beskriver kommunens plikt til å sørge for formidling av nødvendige hjelpemidler og for å tilrettelegge miljøet rundt den enkelte. Lov om folketrygd 10 beskriver stønad til utlån av tekniske hjelpemidler når skaden/funksjonshemningen har en varighet på mer enn 2-3 år. Dette gjelder områdene bevegelse, syn, hørsel, kognitiv, bil, bolig, arbeidsplass/skole. 25

26 Lokalt hjelpemiddellager Kommunens lager for tekniske hjelpemidler har ansvar for utlån av hjelpemidler når skaden/funksjonshemningen har en varighet på inntil 2 år. Kommunalt lager har utlån av enklere hjelpemidler innen området bevegelse. Alle kan rette en henvendelse og det er ikke krav til skriftlig søknad. Hjelpemiddelformidler (fysioterapiavdelingen) har også ansvar for transport og vedlikehold på kommunalt lager linje tjenesten Rennesøy kommune ligger innunder Helseforetak; Helse Vest Stavanger. Ved behov for behandling i 2. linje tjeneste, er dette nærmeste instans. Rennesøy kommune har egne samarbeidsavtaler med Helse Vest Stavanger. 6.3 Interkommunale avtaler Rennesøy kommune har etablert kontrakt med omkringliggende kommuner ihht salg og kjøp av institusjonsplasser, samt kompetanseoverføringer. Kommunen deltar i læringsnettverk for å øke egen kompetanse på ulike innovasjonstiltak. Andre interkommunale samarbeidsavtaler er innen barnevern, kommunepsykolog, velferdsteknologi og samhandling med 2. linje tjenesten. Rennesøys rehabiliterings- og habiliteringstjeneste. 7.1 Innledning Strategiplanen for habilitering av barn (2004) påpeker at innenfor helsetjenestetilbudet er det spesialisthelsetjenesten som har det overordnete ansvaret for diagnostikk, behandling og veiledning, mens kommunehelsetjenesten har det daglige ansvaret for helse og sosialtjenestetilbudet. Det står at kommunens tjenesteapparat skal tilpasse seg individuelle behov så langt det lar seg gjøre innenfor de rammene som er gitt. Dette betyr at kommunen må ha et mangfoldig og fleksibelt tjenesteapparat som er i stand til å tilpasse seg. Også for voksne har spesialisthelsetjenesten ansvar for spesialisert rehabilitering. Rennesøy kommune har tradisjonelt hatt mest breddekompetanse. For å imøtekomme framtidige behov, vil vi være nødt til å supplere dette med mer spisset kompetanse. Det er en økning i brukere med ulike kognitive vansker, deriblant demenssykdom. Økt fokus på dette samt kompetanseheving på kognitiv svikt er et klart behov. Personalet må få muligheter til å heve kompetansen, i forhold til rehabiliterende arbeid som innebærer tverrfaglige vurderings- og arbeidsformer. Brukere har økt brukermedvirkning og påvirkning i egne forløp. «Hva er viktig for deg» står sentralt. 26

27 7.2 Rehabilitering og habilitering i Rennesøy Helse og velferd i Rennesøy kommune har flere fokusområder som er fremtredende i rehabilitering og habilitering. Hverdagsrehabilitering (HVR) Rennesøy kommune har siden 2015 hatt tilbud om hverdagsrehabilitering som egen tjeneste. Hverdagsrehabiliteringsteamet i Rennesøy er tverrfaglig og består av fysioterapeut, sykepleier og ergoterapeut. Teamet foretar en systematisk kartlegging hjemme hos brukeren, og sammen utarbeides det mål for hva brukeren synes er viktig å mestre i sin hverdag. Teamet jobber tett med hjemmebaserte tjenester, og er en del av kommunens tiltaksteam. Korttid- og rehabiliteringsavdeling Rennesøy bo og rehabiliteringssenter Kommunens korttids rehabiliteringstilbud består av 5 plasser ved Rennesøy bo og rehabiliteringssenter. Korttidsavdelingen er en del av hjemmebaserte tjenester, og samarbeider tett med hjemmesykepleien og HVR teamet. Plass ved avdelingen er tidsbegrenset og tildeles etter vedtak. Fysio- ergoterapiavdeling, Enhet for forebygging og folkehelse Fysio- og ergoterapitjenesten er lokalisert ved Rennesøy bo og rehabiliteringssenter. I tillegg har kommunen driftsavtale med to fysioterapeuter ved Aktiv helse i Vikevåg sentrum. Fysioog ergoterapitjenesten blir ytt i stor grad etter henvisninger. Unntak er helsefremmende og forebyggende treningsgrupper i samarbeid med frivillighetssentralen. Kommunens fysio- og ergoterapeuter har hovedansvar for fysioterapi til barn fra 0-18 og eldre (70+). Tjenesten innebærer behandling individuelt og i grupper i kommunenes lokaler, skole eller barnehage. Dersom brukere ikke har mulighet til å komme seg til fysioterapeut tilbys hjemmebehandling. Fysio- og ergoterapitjenesten har ansvar for det kommunale hjelpemiddellageret hvor kommunenes innbyggere kan ta kontakt ved kortvarig behov for hjelpemidler. Ved langvarige hjelpemiddelbehov kan en ta kontakt med tjenesten for vurdering av behov og søknad til hjelpemiddelsentralen i Rogaland. Behovet må være vesentlig og varig. Hjelpemidlene må være hensiktsmessig for å avhjelpe funksjonsproblemet og ikke kunne løses ved andre tiltak. Fysio- og ergoterapitjenesten er sentral i vurderinger og begrunnelsen av hjelpemiddelbehov og tilpasninger i forhold til bolig, arbeidsplass, bil, syn, hørsel, IT og andre tekniske hjelpemidler. Aktiv helse Aktiv helse er et fysikalsk institutt hvor det jobber to fysioterapeuter med en 40 % og en 50 % driftsavtale. Her ytes tjenester etter henvisning fra lege. Fysioterapeutene ved Aktiv helse jobber stort sett med pasientgruppen år. 27

28 Dag og aktivitetssenter Kommunens dag og aktivitetssenter er plassert i tilknytning til sykehjemmet og basen for hjemmebaserte tjenester. Aktivitetssenteret er for de som bor hjemme eller i omsorgsbolig. Plass tildeles etter vedtak. Frivillighetssentralen Frivillighetssentralen har lavterskeltilbud til kommunens befolkning, og egne tilbud innen rehabilitering. Foruten fysiske treningsgrupper, har de sosiale eventer, og bestyrer Prestvågcafeen ved sykehjemmet. Arrangement i Prestvågcafeen har til hensikt å gi kommunens innbyggere et kulturelt og sosialt tilbud for å hindre isolasjon og ensomhet. Rennesøy kommune har en egen frivillighetskoordinator for eldre og sårbare grupper, som hører til her. Frisklivsentralen Frisklivssentralen er et lokalt lærings- og mestrings senter (LMS). Frisklivssentralen hjelper og støtter personer som ønsker å endre levevaner knyttet til fysisk aktivitet, kosthold, søvn eller tobakk, gjennom individuelle samtaler, kurs og gruppebaserte tilbud. Man trenger ikke å ha en spesiell diagnose eller være syk for å delta på en frisklivssentral. Interesserte kan ta kontakt selv, bli henvist av lege eller annet helsepersonell, eller NAV. Frisklivssentralen tilbyr og KIB kurs. (Kurs i mestring av belastning) Psykisk helse- og miljøtjeneste Rennesøy kommune har som mål å gi mennesker med redusert funksjonsnivå på grunn av alvorlige eller moderate psykiske lidelser eller rusavhengighet rett hjelp til rett tid, og bidra til at bruker mestrer sin egen livssituasjon. Det er etablert et eget ROP team som følger opp brukere med sammensatte behov. Her brukes recoveryorientert tilnærming. ROP teamet har døgnbemanning. Psykisk helsearbeid/miljøtjeneste gir individuell hjelp for behov som kommer utfra vurderings- og kartleggingssamtaler. Rennesøy kommune har i sitt satsingsprogram Tidlig innsats en egen handlingsplan, hvor forebyggende arbeid for barn og unge fremheves. Lavterskeltilbud innen psykisk helse med blant andre kommunepsykolog er etablert. Forebyggende hjemmebesøk Rennesøy kommune tilbyr forebyggende hjemmebesøk til de de fyller 80 år, og som ikke mottar tjenester fra kommunen. Hensikten med besøket er å gi råd/ veiledning i å bevare fysisk og psykisk funksjon i hverdagen for å ivareta best mulig helse. Aktuelle tema kan være praktisk tilrettelegging i hjemmet, aktivitet i hverdagen og tilbud som finnes i kommunen. I tillegg gis informasjon om brannforebyggende tiltak i hjemmet, og tjenester i kommunen det kan søkes om. 28

29 Demens-team Helse og velferd har etablert eget demensteam tilknyttet hjemmebaserte tjenester. Demensteamet arbeider utfra et lavterskelperspektiv, med oppgaver innen kartlegging og veiledning. Det er tett samarbeid med lege, hjemmesykepleien og aktivitetssenteret. Teamet har egen pårørendeskole. Det satses på å tilrettelegge for at personer med demenssykdom og kognitive vansker kan bo hjemme lengst mulig. Tidlig innsats Et eget team for tidlig innsats hos barn og unge arrangerer ulike temasamlinger for foreldre. Det er tilknyttet en egen handlingsplan her i Rennesøy kommune. Det er pågående utredning gjennom prosjekt ihht behov for egen pårørendekontakt i kommunen. Dette gjeldende i saker det er avdekket store behov for omsorgstjenester, hvor vi ser det er vesentlig å møte denne gruppen på et tidlig tidspunkt. 29

30 Foto: June Alm 30

31 Handlingsplan Overordnet mål for tjenesteytingen for personer med nedsatt funksjonsevne er at de skal oppleve forutsigbarhet og helhetlige tiltakskjeder hvor brukermedvirkning er ivaretatt både på individ og systemnivå. Det er også et mål å implementere forslagene i denne planen i nødvendige kommunale planverk og at forslag som har økonomiske konsekvenser skal innarbeides i kommunens økonomi og kommuneplan. Det henvises til kommunens budsjett og økonomiplan for ytteropplysninger om tiltak som krever ikke etablerte ressurser. Mål Tiltak Ansvar Tidsram me Ivareta tjenesteutvikling i tråd med opptrappingsplan for rehabilitering og habilitering Søke tilskudd til prosjekter som styrker tjenesten og utvikling av tjenesten Invitere brukerorganisasjoner som referanser i prosjekt Helse og velferd stab Prosjektledere Bredt tverrfaglig samarbeid og smidige overganger mellom omsorgsnivå Faste samarbeidsmøter mellom tverrfaglig- og hjemmetjeneste Enhetsleder tverrfaglige og hjemmebaserte tjenester 2018 Sikre hensyn til Universell utforming(uu) i rehabiliteringsforløp/ kartlegging Hjemmebaserte tjenester/ fysioergoterapitjenesten Organisert koordinering av tjenester Tiltaksteam PLO og tverrfaglig samarbeid Ledes av saksbehandler Ukentlig Koordinerende enhet (KE) Enhetsleder tverrfaglige tjenester Månedlig 31

32 Økt fokus på IP Koordinatorrollen Etablere ressursgrupper Kurs / kompetanseheving Enhetsleder tverrfaglige tjenester 2018 Ivareta brukermedvirkning Etablere brukerutvalg Rennesøy bo og rehab. Senter Enhetsleder institusjonsbaserte tjenester 2018 Økt fokus på ansvarsgrupper og kartleggingssamtaler. Saksbehandler og primærkontakter Brukerundersøkelser Enhetsledere Utarbeide visjon og mål for rehabilitering og habilitering hva er viktig for deg Enhetsledere forebygging og folkehelse, hjemmebaserte- og tverrfaglige tjenester Implementere Hverdagsrehabilitering som en naturlig del av tjenestetilbudet HVR team er med i tiltaksteam for å kunne komme tidlig inn å kartlegge brukere og behov for tilrettelegging i hjemmet. Heve kompetansen innen HVR teamet med videreutdannelse innen hverdagsrehabilitering. HVR- teamet Kompetanseheving på Rennesøy Bo og rehab/hjemmesyke pleien innen rehabilitering og hverdagsrehabiliter ing. HVR teamet underviser ansatte på internundervisning Brukermøter med fysio/ergo og ansatte på rehab/hjemmesykepleien blir holdt ukentlig HVR team Fagutvikler og enhetsleder Forflytningsveiledning for nyansatte 32

33 Interkommunale samarbeid mot nye Stavanger Kommunikasjon med Stavanger og Finnøy ihht samkjøring av prosjekter Kommunalsjef Rådgivere Helhetlig omsorg til pårørende med store omsorgsoppgaver Pårørende koordinator i prosjekt utvikler en kartlegging av kommunens behov Prosjektansatt Informasjon til innbyggere i kommunen om rehabilitering og koordinering og IP Utforme publikasjon Plangruppe

34 Kilder Bredland, Vik, Linge (1996) Det handler om verdighet. Ideologi og praksis i rehabiliteringsarbeidet. Universitetsforlaget. FNs standardregler for like muligheter for mennesker med funksjonshemming (1993) Forskrift om habilitering og rehabilitering (2012) Forskrift om individuell plan Handlingsplan for Habilitering av barn og unge (2009) Lauvås, Kjersti og Per (1994). Tverrfaglig samarbeid. Perspektiv og strategi. Oslo, Tano Lie, Ivar (1996) Rehabilitering og habilitering. Ad Notam, Gyldendal. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. (2012) Lov om folkehelsearbeid (2012) Lov om pasient og brukerrettigheter (1999) Lov om helsepersonell mv. (1999) Lov mot forbud mot diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne (Diskrimineringsog tilgjengelighetsloven) (2008) Lov om folketrygd (1997) Lov om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa (opplæringslova) (1998) Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (1999) Lov om arbeidervern og arbeidsmiljø mv. (2005) Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (2006) Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (2009) Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering NOU 2000: 27 Sykefravær og uførepensjonering, et inkluderende arbeidsliv NOU 2001:22 Fra bruker til borger NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial og helsetjenestene NOU 2010:5 Aktiv deltakelse, likeverd og inkludering Et helhetlig hjelpemiddeltilbud. Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering ( ) St. melding 21 ( ) Ansvar og meistring Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk (Rehabiliteringsmeldinga). St. melding nr. 25 ( ) Mestring, muligheter og mening framtidas omsorgsutfordringer (Omsorgsplan 2015) St. meld nr. 26 ( ) Primærhelsemeldingen St. meld nr 29 ( ) Morgendagens omsorg Omsorg 2020 St. meld nr 40 ( ) Nedbygging av funksjonshemmede barrierer St.meld.nr. nr 47 ( ) Samhandingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til rett tid. Strategiplan habilitering av barn (2004) Veiledere fra Helsedirektoratet: Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (2017) Oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov (2017) 34

35 Foto: Elisabeth Sivertsen Foto: Olav Bø 35