Medikamenter mot osteoporose Og hvor effektive er de? Lars Grøvle
Osteoporose gir i seg selv ingen symptomer Alt dreier seg om å forhindre brudd
Relativ risikoreduksjon (RR) Absolutt risikoreduksjon Number needed to treat
Medikamentell hypertensjonsbehandling Reduserer relativ risiko for Slag 41% Hjerteinfarkt 14% Hjertesvikt 45% Død 10% Nasjonale Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer
Effekten av denosumab (Prolia) for behandling av postmenopausal osteoporose reduksjon i relativ risiko for vertebrale brudd 68 % hoftebrudd 40 % alle ikke-vertebrale brudd 20 % sammenliknet med placebo Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:1893-6
Freedom-studien Postmenopausale kvinner 60-90 år T-score < -2,5 i rygg eller hofte Randomisert til Prolia eller placebo 3900 kvinner i hver gruppe I løpet av 3 år: Prolia: 26 hoftebrudd (0,7%) Placebo: 43 hoftebrudd (1,2%) Relativ risikoreduksjon 40% Absolutt risikoreduksjon 0,5%
«Number needed to treat» Måtte behandle 3900 personer med Prolia i 3 år for å forhindre17 hoftebrudd Altså må 230 personer behandles i tre år for å forhindre 1 hoftebrudd
Ville du tatt dette medikamentet hvis (10/50/100/400) personer må behandles for å forhindre ett hoftebrudd?
Kalsium
Daglig behov for normal remodellering skjelett: 600-1000 mg Ekstra tilskudd: effekt på brudd uavklart, mulig RRR 0-10% (Økt mortalitet ved høyt inntak?) *BMJ 2011;342:d1473, BMJ 342:d2040, Lancet 2007; 370: 657 66, BMJ 2013;346:f228
Hovedformål: Opprettholde kroppens kalsiumbalanse Osteoporos Int (2014) 25:2347 2357
Hoftebrudd og serum 25-OH vit D 20 40 60 80 100 nmol/l Holvik J. Clin Endocrinol Metab, August 2013
Hvor mye D-vitamin trenger skjelettet? Daglig basalt behov 300-400IE pr dag Serum-nivå over 60 nmol/l tilstrekkelig (Noen anbefaler høyere) J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(1):53 58
Vitamin D-tilskudd Neppe effekt på bentetthet eller brudd hos personer med adekvat 25-OH vit D nivå Generell anbefaling tilskudd 800 IE/dag (+kalk) JAMA. 2010;303(18):1861-1862 N Engl J Med 2012;367:40-9.
Nær 10% av den norske befolkningen >65 år bruker osteoporose-medisiner 90% av brukerne er kvinner Legmiddelstatistikk 2012
Bisfosfonater (> 90% av total) Alendronat Fosamax tbl Zoledronat Aclasta inj Risedronat Ibandronat Optinate Sept tbl Bondronate tbl Bonviva tbl/inj Monoklonalt anti-rankl antistoff PTH analog Denosumab Prolia inj Teriparatide Forsteo inj Selektiv østrogen-reseptormodulator Raloxifen Evista tbl
Number needed to treat i 3 år Bisfosfonater Osteoporose uten tidligere brudd (lavenergi) Forhindre ryggbrudd: NNT 40-60 Forhindre hoftebrudd: NNT > 400 Osteoporose med tidligere brudd (lavenergi) Forhindre ryggbrudd: NNT 15-20 Forhindre hoftebrudd: NNT 90-110
Norge: hoftebrudd og bisfosfonater Støen R.Ø. Osteoporos Int (2012) 23:2527 2534
Number needed to treat i 3 år Denosumab (Prolia ) Osteoporose* uten tidligere brudd Forhindre ryggbrudd: NNT 20-30 Forhindre hoftebrudd: NNT 230 Osteoporose med tidligere brudd Forhindre ryggbrudd: NNT 10-? Forhindre hoftebrudd: NNT 40-70 * Gjennomsnittlig T-score i Freedomstudien var ca -2,0
Bisfosfonater per os Oftest 1 dose pr uke Komplisert regime Tabletten skal tas når en står opp om morgenen, sammen med et glass vann på fastende mage, minst ½ time før inntak av annen drikke, mat eller andre medisiner. Tablettene skal svelges hele. For å redusere risikoen for sår i orofarynks må tabletten ikke suges eller tygges. For å lette transporten av tabletten til magesekken, og derved redusere risikoen for øsofageal irritasjon, skal pasienten sitte oppreist eller stå inntil dagens første måltid er inntatt (dvs. minst time etter tablettinntak).
Bisfosfonater 1 av 3 pas autoseponerer det første året 45% gjennomfører de første 4 årene Ukentlig dosering gir bedre compliance enn daglig dosering Devold,H. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012 Mar;21(3):
Bisfosfonater bivirkninger Diffuse GI plager Øsofagitt (sjelden) Kjevenekrose (meget sjelden) Atypisk femurfraktur (uhyre sjelden)
Atypisk femurfraktur
Hvor lenge skal man behandle med bisfosfonater? Mangler sikker kunnskap 5 år ved moderat risiko (?) 10 år ved høy risiko (?) Behandlingspause i 5 år (?)
Parenteral beh. Aclasta i.v. 1 gang pr år Prolia s.c. 2 ganger pr år Obs nyrefunksjon Refusjon blå resept bare over 75 år
Cockroft-Gault
Normaltariffen Aclasta Takst 2 ad (oppmøte) Takst 2 cd (tid) Takst 100 (infusjon) Takst 10a (matriell kr 40?)
PTH-analog (Forsteo) Spesialistbehandling 1 dose inj s.c. daglig over 1,5-2 år Bare en behandlingssyklus pr pasient Bygger opp benmengden Koster 43000 pr år Mest aktuelt ved multiple kompresjonsbrudd og uttalt steroidindusert osteoporose
Når anbefale osteoporose -behandling? Det er mest å hente blant dem som allerede har hatt lavenergibrudd Kombinasjonen T-score < -2.5 og gjennomgått lavenergibrudd god indikasjon Pasienten må være motivert Ikke glem pasienter på Prednisolon Mer enn 20% risiko for store brudd neste 10 år (FRAX)
Oppfølging Regelmessig benmineralmåling ikke nødvendig I stedet for å sjekke om medisinen virker er det viktigere å sjekke at pasienten tar medisinen Ingen medisiner beskytter 100% mot brudd
Refusjon blå resept (1) Standardvilkår: Benmasse 2,5 standardavvik eller mer under gjennomsnittet til friske, unge voksne kvinner/menn (T-score < -2,5) og - ett eller flere lavenergibrudd (osteoporosebrudd). Hvis benmassemåling av medisinske grunner ikke kan gjennomføres eller det er forhold som gjør tolkningen av undersøkelsen vanskelig, må årsaken journalføres. Alendronat, Aclasta, Prolia (fra 75 år), Risedronat 5 mg x 1,Ibandronat, Evista, etc
Refusjon blå resept (2) Behandling av postmenopausal osteoporose (uten brudd) Gjelder bare Alendronat
Refusjon blå resept (3) Forebygging og behandling av kortikosteroidindusert osteoporose. Gjelder bare Alendronat 10 mg x 1
Refusjon blå resept (4) Aclasta, Bonviva, Prolia -fra 75 år, refunderes til Pasienter som ikke kan behandles med bisfosfonat tabletter fordi de: - har gastrointestinale plager som er til hinder for oral behandling, eller - ikke klarer å sitte eller stå i minst 30 minutter slik at doseringsanvisningene for behandling med bisfosfonat tabletter ikke kan overholdes