Sist revidert 24.09.08 MELDESKJEMA TIL MATTILSYNET Skjemaet skal brukes av alle som ønsker å drive meldepliktig virksomhet på områdene mat, planter, såvarer og dyr. Enhver som vil drive virksomhet omfattet av Mattilsynets forvaltningsområde og som omfattes av meldeplikten, skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet der virksomheten skal finne sted. Endringer i disse opplysningene skal også meldes til Mattilsynet. Dette skjemaet skal ikke brukes av virksomheter som er omfattet av særlig regelverk som krever plangodkjenning/godkjenning/autorisasjon. Opplysninger om virksomheten Nyetablering: Planlagt oppstartsdato: Opphør av eksisterende virksomhet: Endring av eksisterende virksomhet: Endring gjelder drift/aktivitet: Evt. tidligere navn på virksomheten: Organisasjonsnummer: (eller personnummer) Virksomhetens navn i Brønnøysundregistret: Virksomhetens navn: Besøksadresse: Postadresse: Postnr: E-post: Web-adresse: Telefon: Eiers navn: Driftsansvarlig / dyreholder: Poststed: Endring gjelder driftsansvarlig: Adresseendring Bedriftsnummer: Telefax: Felles meldeskjema for Mattilsynet utarbeidet 18.6.2007 / revidert 24.09.08 Meldingen gjelder (sett kryss) Mat (gå til side 2) Planter mv. (gå til side 5) Kortvarig omsetning av mat (gå til side 3) Såvarer (gå til side 6) Dyr (gå til side 4) Signatur Sted: Dato: Underskrift: Bekreftelse fra Mattilsynet på mottatt skjema Mattilsynet Vannforsyning akvakulturanlegg og slakteri/tilvirkningsanlegg (gå til side 7) Denne ruten fylles ut av Mattilsynet før skjemaet returneres til melderen. Stryk det som ikke passer: Meldingen er registrert / Meldingen returneres på grunn av mangelfull utfylling Mattilsynets stempel Dato Signatur Spørsmål kan rettes til ditt lokale distriktskontor i Mattilsynet på telefon 06040. Mer informasjon finnes på www.mattilsynet.no og www.regelhjelp.no. E-post: postmottak@mattilsynet.no Merk forsendelsen med riktig distriktskontor; se www.mattilsynet.no Postadresse: Felles postmottak, Postboks 383 2381 Brumunddal Telefaks: 23 21 68 01
Mat Enhver som vil drive næringsmiddelvirksomhet skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet der virksomheten skal finne sted. Meldingen skal beskrive virksomhetens art og omfang. Endringer i disse opplysningene skal også meldes til Mattilsynet, jf generell forskrift av 08.07.1983 nr. 1252 for produksjon og omsetning mv av næringsmidler 13. Forskrift 12.11.1997 nr 1239 om næringsmiddelhygiene stiller krav til lokaler og drift av næringsmiddelvirksomhet omfattet av meldeplikten. Forskrift 15.12.1994 nr 1187 om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen sier hvilke virksomheter som har krav om et system som sikrer styring med kritiske punkter og sier hva dette systemet skal inneholde. Type virksomhet Servering Restaurant: Kafé/kafeteria: Gatekjøkken: Kantine: Pub/bar: Institusjonskjøkken: Barnehage/SFO: Produksjon/pakking/pakkeri Frukt/grønt: Kjøtt/fisk/egg/melk: Bakeri/konditori: Ferdigmatproduksjon/catering: Butikk Dagligvare med emballerte matvarer: Dagligvare med råvarebehandling: Dagligvare med uemballerte matvarer: Kiosk: Bakeri/konditoriutsalg: Netthandel/postordre: Grossist Frukt/grønt: Kjøtt/fisk/egg/melk: Lager Emballerte varer uten kjøl/frys: Kjøl/frys: Transport Kjøl/frys: Emballerte varer uten kjøl/frys: Annet, beskriv: Samhandel/import Første mottaker Vegetabilsk mat: Kjøtt/fisk/egg/melk: Fersk frukt/grønnsaker: Kosttilskudd, helsekost: Annet (sjokolade, sammensatte produkter, mm.); beskriv under: Vannforsyning Vann fra offentlig vannverk: Egen vannforsyning: Navn på vannverk: benytt Mattilsynets skjematjeneste; www.mattilsynet.no/skjema/mats Nærmere beskrivelse av virksomhetens produksjon/håndtering/omsetning Kryss av eller fyll ut det som passer og beskriv om nødvendig på eget ark Åpningstid: Max antall som kan serveres daglig: Stasjonær servering: Distribusjon: Lokalt/regionalt: Nasjonalt: Eksport: Produksjon av kald mat: Produksjon av varm mat: Produksjon av lettbedervelige matvarer: Kun holdbare matvarer: Side 2 av 7
Kortvarig omsetning av mat/næringsmidler Ved melding om enkeltstående aktiviteter som innebærer salg/omsetning av næringsmidler med varighet under en uke eller ved flyttbare lokaler (gatekjøkkenvogn, fiskebil etc.) skal dette skjemaet benyttes. Det vises til generell forskrift av 08.07.1983 nr. 1252 for produksjon og omsetning mv. av næringsmidler 13. Opplysninger om virksomhet/ansvarlig person Navn på arrangement: Gjelder privatperson: Frivillig organisasjon/forening/lag: Navn på ansvarlig/daglig leder: Utsalgssted(er), adresse(r): Næringsmiddelvirksomhet: Telefon: Driftsperiode(r), dato/tidspunkt: Melding om enkelt salg (vafler, pølser, mv.) Eksempler: Pølser, vafler, is, brus, kaker og bakverk uten krem, toast, hamburgere, bakt potet, sveler, spekepølser, ferdigpakkede næringsmidler, sukkervarer, popcorn, smaksprøver, frukt, bær, grønnsaker, emballerte frysevarer. Hva skal selges: Andre opplysninger: Melding om omfattende salg (mobil handel eller omfattende håndtering) Eksempler: Grilling, gatekjøkkenvogn, fiskebil, kremkaker, baguetter, risretter, gryteretter, kjøtt-, kylling- og fiskeretter, wok, vårruller, samosa, børek, calzone, supper, etc. Meny/liste over salgsvarer: Type innretning (bod, vogn, buss e.l): Kjennetegn/ID/registreringsnr: Base: (base er lokale for tilbereding, oppvask, lagring av mat og utstyr) Virksomheten er ikke tilknyttet base Virksomheten er tilknyttet base Navn, adresse og telefon til basen: Hva tilberedes/selges i salgsenheten: (grilling av, oppvarming av, råvarebehandling av, varmholding av, smøring av, montering av, salg av ferdigproduserte varer, osv.) Side 3 av 7
Dyr Enhver som vil holde dyr, herunder svin, småfe, storfe, flere enn 10 hester, 200 eller flere høns og kalkun eller strutsefugl, skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet der virksomheten skal finne sted. Endringer i disse opplysningene skal også meldes til Mattilsynet, jf følgende forskrifter: Forskrift 2004-04-22 nr 665 om hold av storfe Forskrift 2005-02-18 nr 160 om velferd for småfe Forskrift 2003-02-18 nr 175 om hold av svin Forskrift 2005-06-02 nr 505 om velferd for hest Forskrift 1998-10-02 nr 951 om hold av strutsefugl Forskrift 2001-12-12 nr 1494 om hold av høns og kalkun Produsentnummer Art og produksjonsform Kryss av eller fyll ut det som passer. Storfe Melk Kjøtt Ammeku Annet Antall voksne dyr: Småfe Sau Geit Antall voksne dyr: Hest Antall dyr: Svin Tamsvin Villsvin Antall purker: Antall ungpurker: Antall råner: Høns Kalkun Antall dyr: Struts Løsdrift: Båsfjøs: Fikseringsmulighet: Utegang: Kaldfjøs Fanggrind: Oppbindingssted: Fjøs: Enkle dyrerom: Utegang: m/utegang uten oppholdsrom (krever tillatelse) Stall: Spilltau: Stutteri: Leskur: Bokser: Grisehus: Helårs utedrift: Slaktegris: Smågris: Kombinert: Fikseringsmulighet: Fanggrind: Oppbindingssted: Trad. bur: Innredede bur: Løsdrift på ett gulv: Aviarie: Uteareal: Verpehøns: Avlsdyr: Livkylling: Slaktekylling/kjøttprod. Bygninger og kapasitet Nybygg/ombygging (gi en kort beskrivelse): Byggeår: Smittesluse: Forsikringsgodkjent brannalarm: Dyreholders kompetanse Beskriv kompetansen dyreholder har om dyreart(ene): Side 4 av 7
Planter mv. Enhver som vil etablere og drive virksomhet som opplistet i tabellen under skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet, jf 7 i forskrift 01.12.2000 om planter og tiltak mot planteskadegjørere (plantehelseforskriften). Virksomheten forplikter seg til å overholde kravene som nevnte forskrift setter, herunder plikten til å innføre og utøve internkontroll. Innmeldte bedrifter vil få tildelt et registreringsnummer i Mattilsynets plantehelseregister. Type virksomhet (kryss av) a. Virksomhet som produserer planteskoleplanter for salg og virksomhet som oppbevarer, omsetter planteskoleplanter og har slik aktivitet i mer enn 5 måneder i året b. Virksomhet som produserer andre planter og formeringsmateriale for salg til omsetningsledd eller til annen ervervsmessig dyrking c. Virksomhet som omsetter planter og formeringsmateriale for salg til annet omsetningsledd eller til ervervsmessig dyrking (kryss ikke av her dersom virksomheten kun driver detaljomsetning av planter) d. Virksomhet som importerer planter og andre smittebærende emner nevnt i plantehelseforskriften vedlegg 5, punktene 1, 2, 4.2, 4.3 og 8 e. Virksomhet som eksporterer varer som krever sunnhetssertifikat f. Virksomhet som mottar poteter eller uvaskede grønnsaker med rot, for sortering, pakking eller industriell bearbeiding Tilleggsopplysninger (fylles kun ut dersom det er krysset av for a, b eller c i listen over) Hvilke kategorier av plantemateriale dreier det seg om? Småplanter/formeringsmateriale Ferdigvare potteplanter Planteskoleplanter Annet (spesifiser) Hvem leverer De det ovennevnte plantemateriale til? Produsenter Detaljhandlere Engrosvirksomhet Eget detaljsalg Produserer De planter og formeringsmateriale av følgende slekter/arter, som krever kontroll etter forskriftens vedlegg 4B? Amelanchier Medik. (søtmispel) Aronia Medik (surbær) Choenomeles Lindl. (eldkvede) Cotoneaster Medik. (mispel) Crataegus L. (hagtorn) X Crataemespilus E.G. Camus Cydonia Mill. (kvede) Eriobotrya Lindl. Malus Mill. (eple) Mespilus L. (ekte mispel) Photinia Lindl Pyracantha Roem. (ildtorn) Pyrus L. (pære) Sorbus L. (rogn, asal) Stranvaesia Lindl. (stranvaesia) Fragaria L. (jordbær) Rubus L. (rubus, f.eks bringebær) Dendranthema (DC) Des. Moul. (krysantemum) Allium cepa L. var. cepa (kepaløk) Prunus L. (prunus) Apium graveolens L. (hageselleri) Argyranthemum spp. (krage) Aster spp. (asters) Brassica spp. (kål) Capsicum annuum L. (paprika) Cucumis spp Exacum spp. (exacum) Gerbera Cass. (gerbera) Gypsophila L. (brudeslør) Lactuca spp. (salat) Leucanthemum L. (krage) Lupinus L. (lupin) Lycopersicon esculentum Mill. (tomat) Solanum melongena L. (eggfrukt) Spinacia L. (spinat) Tanacetum L. (krage, reinfann) Verbena L. (verbena) Dianthus L. (nellik) Pelargonium L'Herit. ex Ait. (pelargonium) Camellia spp. L. (kamelie) Kalmia spp. L. (kalmia) Pieris spp. D. Don (pieris) Rhododendron spp. L. (unntatt Rhododendron simsii Planch.) (rododendron, unntatt stueasalea)) Viburnum spp. L (krossved, snøballbusk) Side 5 av 7
Såvarer Enhver som vil etablere og drive virksomhet som såvareforretning, leierenseri eller gård for avl av klasse prebasis skal på forhånd melde fra om dette til Mattilsynet, jf forskrift 13.09.1999 nr 1052 om såvarer (såvareforskriften). Virksomheten forplikter seg til å overholde kravene som nevnte forskrift setter, herunder plikten til å innføre og utøve internkontroll. Følgende krav gjelder for slike virksomheter, jf såvareforskriften: Såvareforretninger 4 og vedlegg A3 Leierenserier 5 og vedlegg B3 Gård for avl av klasse prebasis 8 og vedlegg A11 Innmeldte såvareforretninger vil få tildelt referansenummer som skal benyttes ved deklarering ved import. Nærmere opplysninger om virksomheten (kryss av) Import og omsetning av ferdig renset såvare. Kategori A. (Hvis ja fyll ut tilleggsopplysninger 1): Produksjon av sertifisert såvare, samt import og omsetning av ferdig renset såvare. Kategori B. (Hvis ja fyll ut tilleggsopplysninger 1): Leierenseri for såkorn: Prebasisavl av såvarer (Hvis ja fyll ut tilleggsopplysninger 2): Tilleggsopplysninger 1 (kryss av) Korn og oljevekster: Fôrvekster: Gras til grøntanlegg: Grønnsaker, krydder, prydplanter og grøntanleggsplanter: Tilleggsopplysninger 2 (fyll ut) Gårds- og bruksnummer: Kommune: Fagutdannelse/relevant praksis for driftsansvarlig/faglig leder Utdannings-/praksissted Type utdanning/praksis Tidsrom/varighet Side 6 av 7
Vannforsyning akvakulturanlegg og slakteri/tilvirkningsanlegg, jf forskrift om desinfeksjon av inntaksvann til og avløpsvann fra akvakulturrelatert virksomhet, nr 192 av 1997-02-20 Opplysninger om anlegget: Inntaksvann til virksomhet som driver klekking og produksjon av laksefisk og annen ferskvannsfisk Inntak av sjøvann Ja Nei Inntak av ferskvann som har oppgang av anadrom fisk Ja Nei Opplysninger om desinfeksjonsanlegget Desinfeksjonsmetode UV Ozon Annet Foreligger det godkjenning av desinfeksjonsmetode fra Veterinærinstituttet Ja Nei Ja Nei Ja Nei Avløpsvann fra Slakteri/tilvirkningsanlegg, 10.1 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Landbasert akvakulturanlegg, forsøk, 10.3 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Landbasert akvakulturanlegg, forsøk, 10.4 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Filteranlegg, Gyrodactylus salaris, 10.5 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Akvakulturanlegg, karantenering, 10.6 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Akvakulturanlegg, eksotiske arter, 10.7 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Avløp fra transport, 10.8 Godkjent metode fra VI: Ja Nei Det er krav om godkjent metode og utstyr, jf 12 i forskrift om desinfeksjon av inntaksvann til og avløpsvann fra akvakulturrelatert virksomhet, nr 192 av 1997-02-20. Denne godkjenningen foretas av Veterinærinstituttet etter søknad. Mattilsynet vil på grunnlag av mottatt melding inspisere anlegget med tanke på bl.a krav til registreringer og dokumentasjon, jf 11. Side 7 av 7