Handlingsplan: Kan vi redusere antibiotikaforskrivningen med 30 %? Jørgen Bjørnholt Ass. Avd. Direktør Avdeling for infeksjonsovervåking FHI
Antibiotika - myten om Kassandra.
MALARIA, TUBERCULOSIS, HIV/AIDS NON-HUMAN USE OF ANTIMICROBIALS IN AGRICULTURE, LIVESTOCK, AND FISH FARMS ACCESS TO ANTIMICROBIALS PUBLIC CAMPAIGNS AND EDUCATION PRESCRIPTION DRUGS AND ANTIBIOTIC STEWARDSHIP PROGRAMS REGULATING OTC SALES AND SELF- MEDICATION THE NEED TO REGULATE MARKETING INTERVENTIONS TO PROMOTE RESPONSIBLE USE OF ANTIBIOTICS RESEARCH AND DEVELOPMENT OF NEW AND NOVEL ANTIBIOTICS The orientation of interventions? Secure appropriate use & Reduce over- and misuse INTERVENTIONS Reduce the TO primary STRENGTHEN need for INFECTION antimicrobials PREVENTION WHO consultation on responsible use, Oslo 2014
Vedtak nr. 423 (2014 2015), 17. februar 2015 «Stortinget ber regjeringen i løpet av 2015 fremme en handlingsplan i helsevesenet mot utbredelse av antibiotikaresistente bakterier, jamfør tiltaksområder under Helsedepartementets ansvarsområder i «Rapport fra tverrsektoriell ekspertgruppe, Folkehelseinstituttet 2014», med mål om å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 pst. innen utløpet av 2020.» Vedtaket ble truffet ved Stortingets behandling av Dokument 8:2 S (2013 2014), Representantforslag fra stortingsrepresentantene Kjersti Toppe og Trygve Slagsvold Vedum om en handlingsplan i helsevesenet mot utbredelse av antibiotikaresistente bakterier. Folkehelseinstituttet har fått i oppdrag, sammen med andre relevante aktører, å utarbeide et utkast til handlingsplan mot antibiotikaresistens med det mål å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 pst. innen utløpet av 2020. Handlingsplanen vil væren en konkretisering av strategien på ett område innen human medisin. Departementet vil fremme handlingsplanen innen utgangen av 2015 i tråd med Stortingets vedtak.
30 % reduksjon. tilfeldig? neppe! På vegne av vanvittig mange Sture Hansen Antibiotikakomitéen har siden 2013 jobbet med å definere Norske mål for antibiotikabruk STRAMA har definert Svenske mål
ESAC Report 2013, ECDC
Prosess Liten arbeidsgruppe; FHI, Helsedirektoratet, Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP), Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS) Stor arbeidsgruppe; Antibiotikakomitéen Antibiotikasenteret for primærmedisin APOKUS - Apotekenes kompetanse- og utviklingssenter Apotekforeningen Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål Dnlfs kompetansegruppe for forebygging av antibiotikaresistens Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet Helsetilsynet Landsgruppen av helsesøstre NSF Legeforeningen (Dnlf) + underforeninger/faglige foreninger Legemiddelindustriforeningen Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin Norges farmaceutiske forening Norges Ingeniør- og Teknologorganisasjon Bioingeniørfaglig institutts rådgivende utvalg for mikrobiologi Norsk barnelegeforening Norsk elektronisk legehåndbok/norsk Helseinformatikk Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin Norsk forening for allmennmedisin Norsk forum for smittevern i helsetjenesten Norsk helsesekretærforbund Norsk overvåkingstjeneste for resistente mikrober Norsk pasientforening Norsk pasientforening Norsk sykepleierforbund (NSF) + underforeninger Norske sykehusfarmasøyters forening NSFs faggruppe av hygienesykepleiere Odontologiske fakulteter Pasientsikkerhetsprogrammet RELIS RHF-ene v/ fagdirektørene SKIL Senter for kvalitet i legekontor Smittevernlegene nettverk for smittevernansvarlige kommuneleger Statens Legemiddelverk Sykehusapotekene Tannlegeforeningen
Prosess Bred forankring: Kreativitet Eierskap Omforent Eksempler: Tilbakemelding til enkeltforskriver Diagnosekode på antibiotikaresept
Prosess Planlagt Forsinkelse startet ferdig Avhengighet ikke st. Mars April Mai Juni Juli TIDSPLAN Start Slutt Status ANSV Kommentar 10 11 12 1 3 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Oppdrag HOD 11.mar 11.mar ferdig HOD Oppdrag mottatt Etablere internt arbeidsutvalg 16.mar ferdig JOBJ/JA R 1. møte HOD 18.mar 18.mar ferdig HOD/F HOD ønsker møte 2 HI Etablere liten arbeidsgruppe 19.mar ferdig JOBJ 1. utkast startet Møte AB-komiteen 8. mai ferdig 1. møte stor arbeidsgruppe 13. mai ferdig Invitasjon sendt 2. Møte HOD ferdig 2. utkast startet 2. Høring stor arbeidsgruppe ikke st. + AB-komiteen Frist HOD 31.jul 31.jul
Nasjonal strategi juni 2015 4 departementer
Prosess Levert Helse- og omsorgsdepartementet 10.august Kun et utkast; departementet må avgjøre hvilke tiltak som skal inngå i endelig handlingsplan tiltakene har en prislapp 38 tiltak fordelt på syv områder
30 prosent av hva? DID (DDD pr 1000 innbyggere pr døgn) Ikke et optimalt mål for resistensdrivende effekt Antibiotikakur mot sinusitt Norske retningslinjer: opp mot 26 DDD Nederlandske retningslinjer: 10.5 DDD Antibiotic Use and Resistance - Proving the Obvious. John Turnidge and Keryn Christiansen. Lancet 2005, 365: 548-9
Andel bred-/smalspektret: Norge 0.23 Sverige 0.2 Nederland 7.64 Italia 172 Hellas 318 Behov for delmål!
Forutsetninger for trygg reduksjon Det er mulig å forebygge tilstander som krever antibiotikabehandling og/eller Det brukes antibiotika unødvendig, altså for tilstander der antibiotika ikke gir ekstra helsegevinst, eller der den individuelle helsegevinsten er liten og vurderes som mindre enn de individuelle og samfunnsmessige bivirkningene
Handlingsrom å forebygge infeksjoner å forebygge spredning av resistente mikrober å sikre kunnskapsbaserte og oppdaterte retningslinjer å implementere retningslinjer
Faglig bakgrunn Fordelingen av antibiotikabruk mellom de ulike sektorene i helsevesenet. DID, 2013.
Faglig bakgrunn Fordelingen av antibiotikabruk mellom de ulike sektorene i helsevesenet. DID, 2013. Ca. 50% av all bruk i Norge: Luftveisinfeksjoner i allmenn- praksis
Eksempel: Luftveisinfeksjoner Øvre LVI/ forkjølelse Akutt bronkitt Viral etiologi Retningslinjer: Ikke antibiotika Antibiotikaforskrivning*: Øvre LVI: 16% Akutt bronkitt: 60% * Gjelstad S et al. Do general practitioners consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections? J Antimicrob Chemother 2011;66:2425-33 22
Eksempel: Luftveisinfeksjoner Akutt otitt Akutt sinusitt Sår hals / akutt tonsillitt Bakteriell eller viral etiologi Retningslinjer: Antibiotika i visse tilfeller Antibiotikaforskrivning*: Akutt otitt: 39% Akutt sinusitt: 75% Akutt tonsillitt: 75% * Gjelstad S et al. Do general practitioners consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections? J Antimicrob Chemother 2011;66:2425-33 23
Utgjør en beskjeden andel av totalbruken! Alle barn får - serien
Gode tiltak Evidensbaserte Spesifikke Gjennomførbare ( )/? ( ) Kost-effektive (?) Akseptable Etiske Effekt innen 5 år.
Tiltaksoversikt Overordnet organisatorisk tiltak Tiltak overfor befolkningen Tiltak i primærhelsetjenesten allmennpraksis Tiltak i primærhelsetjenesten tannhelsetjenesten Tiltak i primærhelsetjenesten sykehjem og ØHD/KAD Tiltak i primærhelsetjenesten Mikrobiologisk diagnostikk og laboratorievirksomhet Tiltak i spesialisthelsetjenesten sykehus Tiltak for monitorering av effekt og bivirkninger Vedlegg 3: Tiltak som arbeidsgruppen ikke har anbefalt grunnet tidspunkt for innslag av effekt, beskjeden hensiktsmessighet eller tilsvarende.
Disposisjon enkelttiltak Bakgrunn Beskrivelse av tiltaket Estimert effekt: Kvantitativ Kvalitativ Estimert ressursbruk Implementering Tidsplan Oppfølging
Mekanismer for implementering Logikk/tankerekker: Kvalitetsforbedring generelt Kommunenenes ansvar En privat aktør SKIL, eid av Legeforeningen Rasjonell antibiotikabruk Relevant, jmf initiativer som KUPP Omfatter alle legemidler Behov for omfattende handling nå Smittevern Antibiotikastyringsprogram naturlig hjemmehørende Forebygging Vaksiner m.m. Dynamikk i feltet - paralelle behov for eks. mikrobespesifikke tiltak i tillegg.
Overordnet organisatorisk tiltak Opprette NORA - Nasjonalt program for Rasjonell Antibiotikabruk Inspirert av svenske STRAMA Bygge på etablerte enheter, særlig: ASP/KAS, Regionale kompetansesentre for smittevern Etablere lokale/fylkesvise veiledningsteam
Tiltak i primærhelsetjenesten allmennpraksis Gjennomgang av egen antibiotikaforskrivning på gruppenivå - Etter modell fra Kollegabasert Terapiveiledning, en randomisert, kontrollert studie med 450 allmennleger - Intervensjon: legge frem og diskutere egne forskrivningsdata for foregående år; bli «sett i kortene» i en trygg ramme
Tiltak i primærhelsetjenesten allmennpraksis Gjennomgang av egen antibiotikaforskrivning på gruppenivå Intervention 39 CME groups Control 40 CME groups Mean proportion (95% CI) of ARTI episodes with antibiotic prescription Mean proportion (95% CI) of non-penicillinv Before intervention 31.7 (29.4 to 34.0) 32.7 (30.2 to 35.2) After intervention 30.4 (27.9 to 32.8) 34.2 (31.5 to 37.0) Change -1.29 +1.49-4.1% (relative) + 4.6% (relative) Before intervention 55.0 (50.8 to 59.2) 54.8 (49.9 to 59.6) After intervention 46.2 (41.7 to 50.8) 56.8 (51.8 to 61.9) Change -8.74 +2.03-15.8% (relative) +3.7 % (relative)
Tiltak i primærhelsetjenesten allmennpraksis Gjennomgang av egen antibiotikaforskrivning på gruppenivå Tiltak: Utvikle og finansiere en ordning der alle landets etterutdanningsgrupper (obligatorisk for å opprettholde spesialitet i allmennmedisin) tilbys kursopplegget, f.eks. via NORA
Tiltak i primærhelsetjenesten allmennpraksis Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter på forskriver- eller praksisnivå Academic detailing etter modell fra legemiddelindustrien RELIS: KUPP (KUnnskapsbaserte oppdateringsvisitter)
Tiltak i primærhelsetjenesten allmennpraksis Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter på forskriver- eller praksisnivå Effekt: «4.8% forbedring» (Kunnskapssenteret) Tiltak: RELIS eller annen instans utvikler program for 20 minutters visitter, og settes i stand til å tilby dette til alle landets allmennleger
Øvrige tiltak i primærhelsetjenesten allmennpraksis Krav til gjennomført kurs for å bli spesialist/fornye spesialiteten i allmennmedisin Presisering av ansvar for kvalitetsforbedring i forventningsbrev og oppdragsdokumenter Sikre rask innføring av diagnosekoder på alle antibiotikaresepter Utvikle (nett)kurs for helsesekretærer ved fastlegekontor Elektronisk beslutningsstøtte Forkorte gyldighetsperiode for antibiotikaresepter Påvirke til retningslinjetilpassede størrelser av legemiddelpakninger Sikre tilgang til relevante formuleringer System for kritisk gjennomgang, jevnlig oppdatering og tilgjengeliggjøring av retningslinjene
Tiltak i spesialisthelsetjenesten sykehus Antibiotikastyringsprogram: Ledelsesforankring - og ansvarlighet. Overvåking og rapportering av antibiotikabruk og antibiotikaresistens. Etablere Antibiotikateam (A-team) som har mandat til å drive forbedringsarbeid rettet mot antibiotikabruk. Slike team bør være tverrfaglige og ha med kompetanse innen smittevern, infeksjonsmedisin, farmasi og mikrobiologi. Forbedret logistikk for og kommunikasjon av mikrobiologiske undersøkelser.
Tiltak i spesialisthelsetjenesten sykehus Antibiotikastyringsprogram: Effekt: usikkert om tiltaket vil gi effekt på totalforbruket av antibiotika målt i DDD. Vridning fra bredspektret til smalspektret kan gi økning i DDD... Estimat: 30 % reduksjon av de bredspektrede midlene karbapenemer, 2. og 3. generasjons cefalosporiner, penicillin med enzymhemmer og kinoloner.
Øvrige tiltak i spesialisthelsetjenesten sykehus Presisering av mandatet til regionale kompetansesentre for smittevern Etablering av systemer for jevnlig oppdatering av retningslinjene
Øvrige tiltak i primærhelsetjenesten tannhelsetjenesten Styrke Antibiotikasenteret for primærhelsetjenesten (ASP) med tannlegeressurs Opprettelse av en fagkomite/gruppe for styrking av utvikling og implementering av faglige retningslinjer for antibiotikabruk i tannhelsetjenesten
Øvrige tiltak i primærhelsetjenesten sykehjem og ØHD/KAD Etterutdanningsgrupper for leger i sykehjem Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter for leger i sykehjem Styrke implementering av eksisterende smittevernforskrifter Styrking av de regionale kompetansesentra (RKS) med fokus på smittevern og antibiotikaforskrivning i sykehjem/øhd Innføre ordning med smittevernkontakter i sykehjem Målrettet overvåking av antibiotikabruk og infeksjoner i sykehjem Salgsstatistikk for sykehjem inn i eksisterende legemiddeldatabaser Antibiotika- og smittevernkurs for sykehjemsleger/leger og sykepleiere med ansvar for ØHD
Tiltak overfor befolkningen Tiltak for å sikre høy vaksinasjonsdekning i barnevaksinasjonsprogrammet Opprette et vaksinasjonsprogram for voksne Undersøke effekt av influensavaksinering av helsepersonell Målgrupperettede tiltak kommunikasjonsplan Tiltak for å forbedre smittevern i barnehager Utdannelse/opplæring i skolen (e-bug)
Vedlegg 2. Estimert effekt og kostnad foreslåtte tiltak
veien videre..
Takk til Sigurd Høye Hege Salvesen Blix Martin Steinbakk Øyunn Holen Morten Lindbæk Per Espen Akselesen Ingrid Smith Eirik Bakka Og alle andre bidragsytere