Tannhelsetjenesten i Møre og Romsdal - rutiner knyttet til bruk av tvungen helsehjelp i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap 4 A 1. INNLEDNING Enkelte pasienter er ikke i stand til å vurdere sin egen situasjon, og motsetter seg helsehjelp uten å forstå rekkevidden av det. Det kan føre til at det oppstår vesentlig helseskade. Bestemmelsene i kapittel 4 A skal forebygge og begrense bruk av tvungen helsehjelp. Det kommer til uttrykk gjennom strenge vilkår for å yte helsehjelp til en pasient som motsetter seg hjelpen, og gjennom særskilte saksbehandlings- og overprøvingsregler. Den klare hovedregelen er at frivillige tiltak skal forsøkes før det gis helsehjelp med tvungen helsehjelp. Disse rutinene bygger på Helsedirektoratets rundskriv nr. IS-8/2015 Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Rutinene kan ikke betraktes som en uttømmende liste eller nøyaktig oppskrift. Helsepersonell forutsettes å sette seg inn i rettskildene og konsultere fagfolk ved tvilsspørsmål. 2. FORMÅL Rutinene skal være med på å sikre at pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg tannbehandling, likevel får nødvendig helsehjelp fra Tannhelsetjenesten. Rutinene skal også bidra til å sikre at lovens krav til pasientens rettsikkerhet blir ivaretatt og at bruken av tvungen helsehjelp reduseres gjennom tillitsskapende tiltak. Før vi kan gi helsehjelp til denne pasientgruppen er det en rekke lovmessige vilkår som må være innfridd. Kapittel 4 A må ses i sammenheng med Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 Rett til medvirkning og informasjon Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 Samtykke til helsehjelp Helsepersonelloven 4 om forsvarlighet Nedenfor beskrives disse vilkårene og prosessen med å sammenligne vilkårene og pasientens situasjon, trinn for trinn: Pasienten må være over 16 år Pasienten mangler samtykkekompetanse Pasienten må motsette seg helsehjelpen Kun somatisk helsehjelp Tillitskapende tiltak skal være prøvd først Kun nødvendig helsehjelp Fare for vesentlig helseskade Tiltakene overfor pasienten må stå i forhold til behovet for hjelp Helhetlig være den klart beste løsningen for pasienten. Helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A omfatter i utgangspunktet alle handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende formål eller pleie- og omsorgsformål, og som utføres av helsepersonell, jfr. lovens 1-3 bokstav c. For pasienter som ikke har samtykkekompetanse der motorisk uro eller spasmer og lignende ikke gjør det forsvarlig å behandle pasienten på annen måte enn i narkose, trenger en ikke å fatte Vedtak om tvungen helsehjelp, forutsatt at uroen ikke tolkes som at pasienten
Vedlegg til fylkestannlegens rundskriv 8/2013 motsetter seg helsehjelpen. Slike saker behandles i samsvar med de alminnelige samtykkebestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4. Er uroen et uttrykk for at pasienten motsetter seg hjelpen må det fattes vedtak på vanlig måte. 3. HVEM SKAL AVGJØRE OM EN PERSON MANGLER SAMTYKKEKOMPETANSE? Når en skal vurdere om en pasient har samtykkekompetanse, vil i mange tilfeller annet helsepersonell enn den som skal utføre helsehjelpen, kjenne pasienten best. Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A legger derfor opp til at helsepersonell som har godt kjennskap til pasienten, skal gi innspill til vurderingen av om det skal ytes helsehjelp når pasienten motsetter seg. Det fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven 4-3: «Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. 3-5. Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell.» 4. AKTUELLE PASIENTGRUPPER Det finnes en rekke pasientgrupper/diagnoser og situasjoner som er med på å påvirke pasientens grad av samtykkekompetanse. Dette gjelder: Senil demente Psykisk utviklingshemmede Diagnostiserte psykiske lidelser og psykiske forstyrrelser Spesielle, alvorlige fysiske forstyrrelser som påvirker graden av samtykkekompetanse. 5. HVEM I TANNHELSETJENESTEN HAR MYNDIGHET TIL Å FATTE VEDTAK? Tannleger Tannpleiere Disse yrkesgruppene regnes i lovens forstand som ansvarlige behandlere, jfr. 4A-5 første ledd. Når tannpleier utfører helsehjelp som ikke er henvist fra tannlege, har tannpleier ansvar for å vurdere om lovens vilkår for tvungen helsehjelp er tilstede og for å evt. skrive vedtaket. Når tannpleier har utført sin del av behandlingen (ikke brukt tvungen helsehjelp), for så å henvise til videre behandling hos tannlege, er det tannlegen (som er ansvarlig behandler for den hjelp han/hun skal yte) som skal fatte Vedtak om bruk av tvungen helsehjelp dersom det er nødvendig for den behandling tannlegen utfører. Dersom tannpleier får inn en pasient som trenger behandling både hos tannpleier og tannlege og begge behandlingene fordrer Vedtak om bruk av tvungen helsehjelp, skal pasienten for å redusere bruken av tvungen helsehjelp henvises direkte til tannlege for helhetlig behandling. 6. AKTUELLE SITUASJONER DER TANNHELSETJENESTEN HAR ANSVAR FOR Å FATTE VEDTAK Når vi premedisinerer pasienter på tannklinikken. Når vi bruker bevegelseshindrende tiltak mot pasienter vi skal behandle i institusjon eller hjemmesykepleie og på vår tannklinikk
7. AKTUELLE SITUASJONER DER DET FORELIGGER ET FELLES ANSVAR PÅ TVERS AV TJENESTER FOR Å FATTE VEDTAK Premedisinering utført av annet helsepersonell i institusjon, bofellesskap og i hjemmetjenesten der formålet er gjennomføring av tannbehandling/undersøkelse. Der det er to ansvarlige og disse må samordne sine vurderinger, kan det godt fremkomme av samme vedtak. Men det må ikke være tvil om at begge faktisk har fulgt alle vilkårene, gjort vurderingen og begrunnet der det er nødvendig. Vedtaket må uansett fattes (underskrives av begge) før første del av helsehjelpen gjennomføres. Ved henvisning til tannbehandling i narkose skal henvisende tannpleier/tannlege gjøre vurderingen av om vilkårene etter pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4 A er innfridd eller ikke. Dette vedtaket skal så følge henvisningen til tannbehandling i narkose. Den tannlegen som utfører behandlingen under narkose plikter sammen med anestesipersonell å lese igjennom vedtaket og gjøre en siste vurdering av om vilkårene for bruk av tvungen helsehjelp er tilstede. Dersom tannlege og anestesipersonell er enig i riktigheten og nødvendigheten av å gjennomføre behandlingen i narkose, skal de begge gjøre en påtegning på det medfølgende vedtaket om at vilkårene for tvungen helsehjelp er tilstede. Pasient og pårørende skal også medvirke/underrettes. Tannlegen som utfører behandlingen i narkose skal så sende kopi av vedtaket med tilhørende vedlegg til fylkestannlegen og Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Dersom et vedtak om tvungen helsehjelp inneholder både vedtak om tannbehandling som må utføres i narkose og tannbehandling som ikke krever narkose, skal den som fatter vedtaket, sende en kopi av vedtaket med henvisningen til klinikken som utfører tannbehandlingen i narkose. 8. HVA GJØR EN NÅR PASIENTEN MØTER TIL TANNBEHANDLING UNDER NARKOSE OG IKKE HAR GJELDENDE VEDTAK? Pasienter som møter til tannbehandling under narkose uten at der er gjort vedtak og som motsetter seg behandling, sendes hjem. Hvis det er akutt tannbehandling som må gjøres, må behandlingen utføres. Vedtaket gjøres da av tannlegen som behandler pasienten under narkose. 9. AKTUELLE SITUASJONER DER TANNHELSETJENESTEN IKKE HAR ANSVAR FOR Å FATTE VEDTAK OM TVUNGEN HELSEHJELP Nødvendig tann og munnstell utført av andre tjenesteområder der vårt tannhelsepersonell ikke er involvert i helsehjelpen. Dette gjelder bl.a. pasienter i institusjoner, bofellesskap og i hjemmetjenesten. 10. BESKRIVELSE AV FORSKJELLIGE STADIER I PROSESSEN TRINN 1 INFORMASJON OM BEHANDLINGEN Ansvarlig behandler (helsepersonell på klinikken eller tannlege på sjukehusavdeling ved narkosebehandling) skal vurdere om pasienten/pårørende har fått tilstrekkelig informasjon om undersøkelsen/behandlingen, jfr. pasient- og brukerrettighetsloven 3-2, men se også 3-3 annet ledd om pårørendes rett til informasjon, også medvirkning, jfr. 3-1. I vurderingen av om informasjonen er tilstrekkelig, skal det bl.a. legges vekt på følgende: Informasjonen skal være god nok til at pasienten får mulighet til nødvendig innsikt i sin egen helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.
Vedlegg til fylkestannlegens rundskriv 8/2013 Pasienten skal informeres om risiko, bivirkninger og ulike behandlingsalternativer. Ansvarlig behandler skal dokumentere i OPUS hvilken informasjon som er gitt og til hvem. TRINN 2 VURDERING AV SAMTYKKEKOMPETANSEN Ansvarlig behandler skal på grunnlag av informasjon fra pasientens fastlege, tilsynslege, primærkontakt, pårørende og sin egen vurdering, gjøre en helhetlig vurdering av om pasienten har samtykkekompetanse i forhold til den behandling vi skal gi. Sentrale momenter i vurderingen av hvorvidt pasienten har samtykkekompetanse eller ikke er: Pasientens evne til å forstå den informasjonen vi gir. Pasientens evne til å knytte informasjon til egen situasjon. Pasientens evne til å uttrykke et valg. Det må være åpenbart at pasienten ikke har evnen til å forstå hva samtykket innebærer. Er man i tvil, skal det legges til grunn at pasienten har samtykkekompetanse. Nærmere informasjon om informert samtykke finner du i Rundskriv IS-8/2015. Ansvarlig behandler skal journalføre i OPUS resultatet av denne vurderingen og hva vurderingen bygger på. TRINN 3 VURDERING AV ALTERNATIVE TILTAK Hvis det i henhold til trinn 1 og 2 i rutinebeskrivelsen konkluderes med at pasienten mangler samtykkekompetanse, skal følgende vurderes: Alle tillitskapende tiltak skal være prøvd først. Man må tolke hvorvidt pasienten yter motstand. Det er av betydning for hvilke tillitskapende tiltak som kan prøves. Det vises til eksempler på tillitskapende tiltak i Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A punkt 3.3.1. Bare hvis det er åpenbart at det ikke er formålstjenlig, kan man unnlate dette. Dette er et strengt vilkår, og det skal mye til for at helsepersonell ikke skal forsøke tillitskapende tiltak før tvungen helsehjelp eventuelt iverksettes. Ansvarlig behandler skal journalføre i OPUS hva tiltakene går ut på og effekten av dem. Det skal også dokumenteres i OPUS hvorfor tillitskapende tiltak evt. ikke er prøvd. Ansvarlig behandler skal deretter gjøre en faglig vurdering av om det er fare for vesentlig helseskade hvis helsehjelpen ikke blir gitt. Vesentlig helseskade betyr at skaden kan få/har et betydelig omfang og/eller gir alvorlige konsekvenser. Vi må vurdere helseskaden som viktig for pasienten å bli behandlet for, den behøver ikke å være livstruende. Dersom helsehjelpen innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, skal ansvarlig behandler rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell ved klinikken. Inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagt medikasjon, bevegelseshindrende tiltak og narkose regnes alltid som et alvorlig inngrep. Ansvarlig behandler skal journalføre vurderingen i OPUS. Ansvarlig behandler må vurdere forventet motstand eller om pasienten verbalt eller fysisk motsetter seg helsehjelpen. Observasjoner, vurdering og graden av motstand skal dokumenteres i OPUS. Bevegelseshindrende tiltak, å premedisinere, lyve, narre og forlede regnes som tvungen helsehjelp. Ansvarlig behandler skal vurdere om tvungen helsehjelpstiltakene står i forhold til behovet for hjelp og i tillegg journalføre vurderingen i OPUS. Ansvarlig behandler gjør til slutt en helhetsvurdering av om bruk av tvungen helsehjelp for gjennomføring av nødvendig helsehjelp, er den beste løsningen for pasienten.
TRINN 4 UTFORMING AV VEDTAK OG DOKUMENTASJON I OPUS Helsedirektoratet har utarbeidet en egen skjema-mal for vedtak. Malen oppfyller lovens minimumskrav til hva vedtaket skal inneholde og skal benyttes for å forenkle arbeidet for den som skal skrive vedtaket. Veiledning i utfylling av skjemaet er vedlagt malen. Skjema-malen kan lastes ned her: https://helsedirektoratet.no/documents/lovfortolkninger/pasient- %20og%20brukerrettighetsloven%20kapittel%204%20A/vedtaksmal-4A.docx Følg denne framgangsmåten for overføring av vedtaksskjemaet til pasientens journal i OPUS: 1. Skjemaet overføres til sikker sone og fylles ut der i word. 2. Når skjemaet er fylt ut, lagrer du skjemaet som PDF-fil. 3. Du starter prosessen med å overføre filen til pasientens journal ved å klikke på Diverse i Utført -boksen. 4. I vinduet Ny journalregistrering skriver du Utfylt vedtaksskjema. Klikk deretter på Legg til fil. 5. I vinduet Filhåndtering klikker du på dokumentsymbolet og velger Hent fil. 6. Merk deretter PDF-filen du har lagret og velg Åpne. 7. Klikk på OK i filhåndteringsvinduet, og klikk Ja på spørsmål om lagring av fil. 8. I vinduet Ny journalregistrering klikker du OK. 9. I dialogboksen som da dukker opp klikker du OK. 10. Du har nå en ny linje registrert i pasientens journal. Binderssymbolet lengst til høyre på linje inneholder vedtaksskjemaet. TRINN 5 - UNDERRETNING OM VEDTAKET Ansvarlig behandler skal snarest mulig, og før helsehjelpen iverksettes, underrette pasienten og pasientens pårørende om Vedtaket om tvungen helsehjelp slik at de har mulighet til å klage på vedtaket. Etterfølgende underretning om Vedtak om tvungen helsehjelp er likevel tilstrekkelig dersom det å underrette pasienten vil medføre fare for at helsehjelpen ikke kan gjennomføres. Dette gjelder kun unntaksvis. Kopi av vedtaket med vurderingsskjema for samtykkekompetanse skal sendes til Pasienten eller pasientens nærmeste pårørende Møre og Romsdal Fylkeskommune, Fylkestannlegen, Postboks 2507, 6404 Molde Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Postboks 2520, 6404 Molde. I sakspapirene til Fylkesmannen skal det følge med utskrift av komplett journal fra OPUS, inkludert helseskjema for å vise at det er samsvar mellom hva som er journalført og hva vi beskriver i vedtaket. ----------------------------------------------------