Fylkesmannen i Rogaland Samtykkekompetanse Tirsdag 6. februar 2018 Anders Kvadsheim Mygland, rådgiver/jurist Roman Benz, ass. Fylkeslege Helse-, sosial- og barnevernsavdelinga 1
Samtykkekompetanse på vergemålsområdet Når er dette aktuelt? Hovedsakelig ved opprettelse av vergemål for voksne (vergemålsloven 20), vergens adgang til å treffe beslutninger som person med verge motsetter seg (vergemålsloven 33), Fylkesmannens forvaltning av person med verges finansielle eiendeler (vergemålsloven 48) 2
Opprettelse av vergemål Vergemålsloven 20 annet ledd (vilkår for vergemål) Ett av fem vilkår: «Den som settes under vergemål, skal skriftlig samtykke i opprettelsen av vergemålet, vergemålets omfang og hvem som skal være verge, med mindre han eller hun ikke er i stand til å forstå hva et samtykke innebærer.» Fylkesmannen avgjør om personen er i stand til å forstå hva et samtykke til vergemål innebærer MEN: Innhente erklæring fra lege/annen sakkyndig om bl.a. dette, jf. vergemålsloven 59 bokstav a. Denne avgjørelsen gjelder ikke andre avgjørelser videre framover, men begrunnelsen for Fylkesmannens avgjørelse kan gi vergen nyttig informasjon. 3
Vergens adgang til å treffe beslutninger Vergemålsloven 33 Bestemmelsen kommer til anvendelse ved alle disposisjoner vergen foretar på vegne av person med verge, innenfor sitt mandat Vergen kan som hovedregel ikke treffe beslutninger som person med verge motsetter seg, jf. annet ledd MEN: Hvis personen «ikke er i stand til å forstå hva disposisjonen innebærer», kan vergen ta avgjørelsen (men legge vekt på person med verges uttrykte vilje). Vergemålsloven 33: Hvis det er en profesjonell part (helsepersonell) involvert, bør denne ta beslutningen så sant det er forsvarlig Den som skal ta beslutningen må: Selv forstå rekkevidden/konsekvensen av det som skal skje Ha evne til å gi tilpasset informasjon Kunne vurdere om personen forstår nok selv 4
Fylkesmannens forvaltning av finansielle eiendeler Vergemålsloven 48 Finansielle eiendeler er penger, bankinnskudd, andel i selskap med begrenset ansvar mv. Den som er satt under vergemål må gi samtykke til at Fylkesmannen forvalter midlene «Samtykke kreves likevel ikke dersom han eller hun ikke er i stand til å forstå hva samtykket innebærer.» Hentes ofte inn vurdering fra lege/sakkyndig 5
Samtykke til helsehjelp Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) 4-1: Hovedregel at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke For pasienter over 18 år uten samtykkekompetanse i forhold til den aktuelle helsehjelpen, tar helsepersonellet som yter helsehjelpen avgjørelsen om helsehjelpen etter nærmere vilkår, så lenge pasienten ikke viser motstand (pbrl. 4-6) bare journalføre, ikke vedtak Skilles mellom lite inngripende helsehjelp (første ledd) og inngripende helsehjelp (andre ledd), med forskjellige vilkår For pasienter over 18 år uten samtykkekompetanse som viser motstand mot helsehjelpen, vil eventuell somatisk helsehjelp være tvang som må vurderes etter pbrl. kapittel 4A vedtak som alltid skal sendes til Fylkesmannen som kontrollorgan 6
Samtykke til helsehjelp forts. For psykisk utviklingshemmede pasienter/brukere er det helt egne regler for tvang og makt, helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, hvor samtykkekompetansen ikke er direkte relevant kommunen fatter vedtak, sendes til og overprøves av Fylkesmannen Psykisk helsevernloven: For å bruke tvang etter dette lovverket er det nå krav om at pasienten må være uten samtykkekompetanse i forhold til den aktuelle helsehjelpen. Dette gjelder for: Tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke (unntak ved fare for eget liv/andres liv el helse) Tvangsmedisinering: Klagerett til Fylkesmannen Unntak fra samtykke: Øyeblikkelig hjelp (helsepersonelloven 7 «påtrengende nødvendig» Smittevernloven kapittel 5 Nødrett (straffeloven 18) 7
Juridisk-medisinsk begrep Hva er samtykkekompetanse? Samtykkekompetanse er juridisk beslutningsmyndighet eller beslutningsrett Det klare utgangspunktet er at alle har samtykkekompetanse, det er manglende samtykkekompetanse som må begrunnes og dokumenteres Det er ikke krav om at pasienten tar objektivt rasjonelle valg, dvs. kloke avgjørelser. Det sentrale er om pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av sykdommen 8
Hva er samtykkekompetanse? forts. Vergemålsloven 20, 33 og 48 (ikke i stand til å «forstå» hva samtykket innebærer ikke tolkes strengt) tolkes likt som pbrl. 4-3 Pbrl. 4-3 er definisjonen som gjelder på hele helseområdet: «Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. «åpenbart» viser til at det skal MYE til for at samtykkekompetansen bortfaller Kriteriene for samtykkekompetanse er like uansett hvilken helsetilstand vedkommende er i og uansett hvilken helsehjelp det vurderes i forhold til Samtykkekompetansen må vurderes konkret i forhold til den aktuelle beslutningen vedkommende skal ta en person kan mangle samtykkekompetanse knyttet til en type helsehjelp og ha samtykkekompetanse knyttet til en annen type helsehjelp (typisk tvungent psykisk helsevern vs. tvangsmedisinering) 9
Vurdering av samtykkekompetanse Tilstrekkelig med såkalt alminnelig forståelse, dvs. at det ikke stilles strenge krav til forståelsen. Trenger ikke forstå medisinske prosedyrer eller årsakssammenhenger, eller fullt ut alle konsekvenser av å nekte behandling. En pasient kan ha samtykkekompetanse, selv om vedkommende har mangelfull sykdomsinnsikt. Pasient kan f. eks. erkjenne en sykdomsfølelse eller annerledeshet, og ønske annen bistand/hjelp enn det behandleren anbefaler. En pasient som ikke har noen grad av sykdomsinnsikt, vil sjelden vurderes å ha samtykkekompetanse, fordi hun ikke vil forstå informasjon om den aktuelle helsehjelpen og konsekvenser av å nekte denne 10
Vurdering av samtykkekompetanse I vurderingen av samtykkekompetanse legges det vekt på: 1. Å velge: Pasientens evne til å gi uttrykk for et valg 2. Å forstå: Pasientens evne til å forstå informasjon som er relevant for den aktuelle beslutningen 3. Å anerkjenne: Pasientens evne til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen tilstand/lidelse og mulige konsekvenser av de ulike aktuelle alternativene 4. Å resonnere: Pasientens evne til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike alternativene Pasientens forutsetning for å kunne ta en egen beslutning må optimaliseres, dvs. at det må gis konkret og tilpasset informasjon Ved tvil har pasienten samtykkekompetanse Igjen: Samtykkekompetansen må vurderes konkret i forhold til den aktuelle beslutningen/helsehjelpen, og må vurderes ut fra situasjonen på vurderingstidspunktet 11
Vurdering av samtykkekompetanse forts. Samtykkekompetanse utredes ofte av helsepersonell ved at man stiller åpne, standardiserte spørsmål, som: Hva tenker du om din situasjon/tilstand? Hva tenker du om nytten av den aktuelle behandlingen/disposisjonen? Hvorfor tror du at [helsepersonell] har anbefalt behandlingen/ disposisjonen for deg? Hva tror du egentlig vil skje hvis du sier ja? Hvis du sier nei? Hvilke faktorer/tema er mest viktig for deg for å kunne ta en beslutning her? Hvordan vurderer du fordelene opp mot ulempene ved den aktuelle behandlingen/disposisjonen? Hva tror du vil skje med deg nå? Vi har diskutert flere ulike alternativ, hva ønsker du å gjøre? 12
Vurdering av samtykkekompetanse forts. Mange misforståelser knyttet til vurdering av samtykkekompetanse, som: at pasienter med en gitt diagnose som ikke følger profesjonelles råd om helsehjelp har redusert samtykkekompetanse at alle som har en gitt diagnose (paranoid schizofreni, Alzheimers mv.) automatisk mangler samtykkekompetanse når samtykkekompetansen mangler så mangler den for alle beslutninger om helsehjelp mangel på samtykkekompetanse er alltid permanent Det sentrale er igjen at samtykkekompetansen må vurderes konkret for den enkelte person og for hver beslutning 13
Hvordan gjøre samtykkekompetansevurderingen? Vurderingen skal gjøres av kvalifisert helsepersonell (den som utfører helsehjelpen) dokumenteres i journal/skjema Som hovedregel en lege, men avhengig av type helsehjelp kan også annet helsepersonell gjøre vurderingen Tommelfingerregel: Dersom man kan stå ansvarlig for helsehjelpen, kan man vurdere samtykkekompetansen Relevant informasjon: Samtale med pasienten, sykdomshistorikk fra journal, innhenting av informasjon/samtale med pårørende/verge og helsepersonell som kjenner pasienten godt mv. Ingen formelle formkrav for vurdering av samtykkekompetanse selve vurderingen må dokumenteres godt nok til at den kan etterprøves av andre som leser journalen/skjemaet, jf. «relevante og nødvendige opplysninger», jf. helsepersonelloven 40 14
Case Eva, 83 år, bor på sykehjem Alzheimers demens, Insulinkrevende DM, Nyresvikt, HT, residiverende sårinfeksjoner, pas. nekter å ta medisiner Nå nyrebekkenbetennelse: Pårørende ber om at det gis væske og antibiotika. Gruppearbeid: - Skal det gis medikamenter med tvang? - Hvordan går vi frem? - Hva sier jussen? 15