Spesialitetsrådets PM 2009 2010 1
Forsidefoto: Colourbox
Forord Spesialitetsrådet er rådgivende organ for Legeforeningens sentralstyre i spørsmål som gjelder legers videre- og etterutdanning. Etter en funksjonsperiode på fire år er det tradisjon at spesialitetsrådet utgir sitt PM (pro memoria) der det gis en oversikt over utfordringer innen spesialistutdanningen som rådet særlig har beskjeftiget seg med og de anbefalinger som er gitt. Spesialistutdanningen har som mål å gi samfunnet en forsikring om at godkjent spesialist innehar de kunnskaper, ferdigheter og holdninger som myndighetene til enhver tid anser som nødvendig for å sikre forsvarlig kvalitet i pasientbehandlingen. Spesialitetsrådet har deltatt aktivt i den omfattende prosessen som ligger til grunn for Legeforeningens utredning om spesialistutdanningen for leger (2007-2009). Rådet mener at det i denne utredningen er lagt grunnlag for ytterligere styrking av legers videre- og etterutdanning, og dermed en bedret helsetjeneste hvis helsemyndighetene velger å følge rådene. Stortinget vedtok å endre Helsepersonellovens 53 i juni 2009. Dermed er Helsedirektoratets anledning til å delegere myndighet til å godkjenne spesialister til yrkesorganisasjoner, fjernet. Dette betyr at Legeforeningen ikke lenger vil ha oppgaven med godkjenning av legespesialister etter ca 1. september 2011 ifølge signaler fra Helsedirektoratet. Stortingsvedtaket forutsetter en utredning om fremtidig ordning med spesialistgodkjenning og utdanning av spesialister i helsevesenet. Det vil bli en viktig utredning i Helse- og omsorgsdepartementet som kan legge nye premisser for rollefordeling i ansvaret for utdanning av legespesialister. Uansett fremtidig ansvarsstruktur mener spesialitetsrådet at legenes faglige organer fortsatt må ha en viktig rolle i kvalitetssikring av spesialistutdanning, med spesialitetskomiteene som sentrale aktører, og med spesialitetsrådet som en paraplyorganisasjon over spesialitetskomiteene. Spesialitetsrådet Oslo, januar 2010 Frank R. Andersen leder Einar Skoglund sekretær 3
Rådets sammensetning 2006 2009 Leder: Nestleder: Medlemmer: Frank R. Andersen (samfunnsmedisin) Kristin Bjørnland (barnekirurgi) Kjell Nordby (allmennmedisin) Vararepresentant: Bjørn Hilt (arbeidsmedisin) Helge S. Haarstad (indremedisin, onkologi) Vararepresentant: Trine Stokstad (fødselshjelp og kvinnesykdommer) Ragnhild Vik (psykiatri) Vararepresentant: Karin Stang Volden (lungesykdommer) Inger Sofie Samdal Vik (medisinsk mikrobiologi) Vararepresentant: Odd Brørs (klinisk farmakologi) Arild Egge (nevrokirurgi) Vararepresentant: Morten Mowe (geriatri) Hege Gjessing (anestesiologi) Vararepresentant: Fredrik Nomme (radiologi) Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo: Ingrid Os (indremedisin, blodsykdommer) Vararepresentant: Ragnhild Emblem (barnekirurgi) Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen: Nils Erik Gilhus (nevrologi) Vararepresentant: Anders Bærheim (samfunnsmedisin) Det medisinske fakultet, NTNU i Trondheim: Petter Aadahl (anestesiologi) Vararepresentant: Erik Solligård (anestesiologi) Det medisinske fakultet, Universitetet i Tromsø: Svein Ivar Mellgren (nevrologi) Vararepresentant: Trond Flægstad (pediatri) Helsedirektoratet: Helsetilsynet: Torgeir Løvig (observatør) Aud Nordal (observatør) Vararepresentant: Anne Berit Gunbjørud Norsk Pasientforening: Guro Birkeland Vararepresentant: Unni Veirød Kommunenes Sentralforbund: Det var ikke oppnevnt representant for perioden 2006-2009. 4
Innholdsfortegnelse Side Forord 3 1. Innledning 6 2. Utredning om spesialistutdanningen 6 2.1 Bakgrunn for utredningen og hovedaktører 6 2.2 Krav til spesialistutdanningen 6 2.3 Fremskriving av behov for spesialister og utdanningsstillinger 7 3. Økte faglige krav til norske spesialister og leger i spesialisering 8 3.1 Generelle synspunkter 8 3.2 Krav til videre- og etterutdanningsprogram 8 3.3 Trening i ferdighetslaboratorier/simulatorer 8 3.4 E-læring 9 3.5 Forskning 9 3.6 Supervisjon og veiledning -undersøkelse høsten 2008 9 3.7 Spesialisteksamen 9 3.8 Formalisert dokumenterbar etterutdanning 10 4. Omstrukturering av helseforetak/sykehus 10 4.1 Endring av struktur kan gi endring av utdanningstilbud 10 4.2 Samarbeidsordninger i spesialistutdanningen 11 4.3 Økonomiske rammebetingelser 11 5. Internasjonalt samarbeid 12 5.1 Samarbeid om utdanning av leger i lavinntektsland 12 5.2 Deltakelse i fagutviklingsarbeidet i The European Union of Medical Specialists (UEMS) 13 6. Videre utvikling av legers videre- og etterutdanning 13 5
1. Innledning Spesialitetsrådet ønsker ved avslutningen av sin 4 års periode 31.12.2009, å etterlate seg et PM som en statusrapport over det rådet oppfatter er situasjonen i legers videre- og etterutdanning. Samtidig vil rådet peke på utfordringer og behov for forbedringer og videre utvikling. Inntrykket er at de siste årene har gitt trangere kår for fagutvikling og utdanning. Fokus på økonomi og produksjon i sykehusene synes å ha endret rammevilkårene for videre- og etterutdanning i negativ retning. Summen av bekymringsmeldinger fra enkeltleger, spesialitetskomiteenes besøk på avdelinger og resultatene av en paneldataundersøkelse gir et bilde av en spesialistutdanning som ikke fungerer optimalt i sykehusene. Selv om utdanning er en lovpålagt plikt, synes ikke dette ansvaret ivaretatt tilstrekkelig. Det er eksempler på avdelinger som ikke driver tilfredsstillende opplæring og gir god nok ferdighetstrening. Supervisjon gis ikke strukturert og fortløpende. Veiledning gjennomføres ikke systematisk og ikke med tilstrekkelig frekvens. Hvis dette er et riktig bilde, er det en alvorlig negativ utvikling som må endres. Det må igjen avsettes tid og ressurser til læring, fagutvikling, veiledning og supervisjon. Begeistring og arbeidsglede er viktige forutsetninger for et høyt faglig nivå og kompetanseutvikling. Et godt arbeidsmiljø er et godt læringsmiljø. Gode helsetjenester i fremtiden er avhengig av gode utdanningsvilkår i dag. 2. Utredning om spesialistutdanningen 2.1 Bakgrunn for utredningen og hovedaktører Norge har i dag en velfungerende ordning for spesialisering av leger. Legeforeningen er opptatt av at spesialistutdanningen må videreutvikles for å møte fremtidens pasientbehov. Sentralstyret i Legeforeningen nedsatte derfor i 2007 et utvalg som fikk i oppdrag å utrede fremtidens spesialitetsstruktur, spesialistutdanning og behov for antall spesialister. Utvalget var satt sammen av representanter for ulike organer i Legeforeningen og utvalget ble ledet av spesialitetsrådets leder Frank R. Andersen. Utvalget samarbeidet tett med Legeforeningens forskningsinstitutt som foretok datainnhenting og bearbeiding av data. Det ble innhentet mye informasjon fra de 44 fagmedisinske foreningene. Utredningen var på bred organisasjonsmessig høring. Den ble deretter behandlet av landsstyret i 2008 der det ble lagt videre føringer for arbeidet. På landsstyretmøtet i 2009 ble fire konkrete saker med utspring i utredningen behandlet, og landsstyret ga sin tilslutning til alle fire. Disse er oppsummert nedenfor. 2.2 Krav til spesialistutdanningen Utdanningen er basert på erfaringslæring under supervisjon og veiledning fra kompetente leger som kan mer om faget enn den som er under spesialisering. I tillegg og parallelt med erfaringslæringen foregår en teoretisk opplæring. Kvalitet i form av faglig kompetanse, ferdigheter og gode holdninger er nødvendig. Pasientene har krav på en lege som er utdannet etter nasjonale standarder, og som innehar en blanding av generell kompetanse og spisskompetanse. Spesialistutdanningen i Norge er generelt bygget opp på samme måte som tilsvarende spesialisering er tilrettelagt i andre land i vår kulturkrets. Gode egenskaper ved dagens system må beholdes og videreutvikles, samtidig som det må settes i verk tiltak på de områdene hvor pasientbehovet og endringene i helsetjenesten tilsier det. Utredningen peker på en rekke spesifikke tiltak som bør gjennomføres: Det bør opprettes en ny spesialitet i rus- og avhengighetsmedisin. Rusavhengige er en stor og sammensatt pasientgruppe som i dag ikke har et tilfredsstillende behandlingstilbud. Utdanningen i generell kirurgi skal først og fremst ha som mål å gi vaktkompetanse i kirurgi. Dette er nødvendig på grunn av de strukturendringene og funksjonsfordelingene som er gjort i norsk spesialisthelsetjeneste. Utdanningen i indremedisin skal gi generell vaktkompetanse. Tilstander som ikke kan vente på utredning eller behandling av relevant grenspesialist, eller spesialist i annet fag, må håndteres med tilstrekkelig kompetanse. 6
Det bør formaliseres kompetanseområder for å bedre tilbudet til store pasientgrupper. Disse skal bygge på tre eller flere formelle spesialiteter. Det må bygges opp ferdighetslaboratorier i et slikt omfang at lege i spesialisering får mulighet til å trene i tilstrekkelig grad. Også spesialister har behov for å repetere prosedyrer for å vedlikeholde kompetanse. Alle spesialiteter som behandler voksne, må ha krav til kompetanse om eldres helsesituasjon. Systemet med hoved- og grenspesialiteter er fortsatt hensiktsmessig for norsk spesialisthelsetjeneste. Det kreves et stort antall nye spesialister for fremtiden. Utdanningskapasiteten må økes betydelig. For enkelte spesialiteter er det et behov for en dobling innen de neste ti årene, delvis også for å dekke opp for pensjonering av spesialister. En nødvendig styrking av primærhelsetjenesten, vil kreve betydelig oppbygging av spesialistutdanningen i allmennmedisin. Etter behandling av sakene i landsstyret mai 2009 ble følgende konkrete forslag oversendt Helse- og omsorgsdepartementet/helsedirektoratet: Forslag om endring av spesialistreglene i generell kirurgi Forslag om endring av spesialistreglene i indremedisin Forslag om opprettelse av kompetanseområder Forslag om opprettelse av ny spesialitet i rus- og avhengighetsmedisin I tillegg ble det også oversendt forslag om endring av spesialistreglene i barne- og ungdomspsykiatri. Det er nødvendig at rammevilkårene legger til rette for god utdanning. Et paradoks i dagens helsetjeneste er kravet til effektivisering. På den ene siden skal driften og selve spesialistutdanningen effektiviseres samtidig kreves tid og stor ressursinnsats for å få en langsiktig gevinst gjennom dyktige spesialister i fremtiden. Disse to kravene lar seg ikke forene fullt ut. Lenge har kravet om effektiv drift i for stor grad fått oppmerksomhet. Det er på høy tid å tillegge fagutvikling og kompetanseutvikling like stor vekt som økonomi og produksjon. Utdanning og kompetanseutvikling krever også ressurser. Penger til utvikling av spesialistutdanning og etterutdanning for leger bør også fremgå av budsjettene. Hvis samfunnet ønsker å prioritere utdanning, må man synliggjøre at det koster penger. Videre må de ytre forutsetningene være forutsigbare for å kunne planlegge forbedring av utdanningstilbudet på sikt. Utdanningen må tilpasses for å sikre god kvalitet når pasienttilfang, antall sengeplasser, behandlingstilbud etc. endres. Opplæring, supervisjon og veiledning er grunnleggende og må være en naturlig del av driften. Det må settes av tid både for de som skal læres opp og de som skal lære bort. Vi ser tydelige tegn på en svekkelse av supervisjon og systematisk veiledning. Forutsetningen for legens kompetanse er at legen har behandlet et bredt spekter av pasienter, og har utført de nødvendige prosedyrer under god supervisjon. Ferdighetstreningen må ivaretas. 2.3 Fremskriving av behov for spesialister og utdanningsstillinger Fra 2000 til 2007 har det vært en relativt kraftig økning i antallet yrkesaktive spesialister i de fleste spesialiteter. Samlet har økningen i antall yrkesaktive spesialister i denne perioden vært 16,8 %, noe som gir en årlig nettoøkning på 2,2 %. Variasjonen er veldig stor mellom de ulike spesialitetene. Overføring av spesialistgodkjenning fra EU/EØS hovedsakelig fra Norden og Tyskland utgjør et stort antall spesialister, men en høy andel av konverteringene gjelder personer som ikke fortsetter å arbeide i Norge over lengre tid. Totalt sett kan vi fra legeregisteret i Den norske legeforening anslå at ca. 26 % av alle konverteringene fra EU/EØS gjelder spesialister som vi gjenfinner i Norge over tid. I prosessen for å beregne det fremtidige behovet for spesialister i perioden frem til 2017 ble det lagt til grunn at den forventede etterspørselsøkningen for spesialister fortsatt skulle være 2,5 % per år. Dette er høyere enn forventet økning i folketall, men historisk sett har økningen i antall legespesialister vært klart høyere enn økningen i folketall. I tillegg til dette blir det en stor økning i andelen eldre i befolkningen i årene fremover, hvilket fører til økte krav til legeressurser. For å beregne behovet for utdanningsstillinger for å sikre den nødvendige tilgang på spesialister, har vi vist at prioriteringen mellom spesialitetene og mellom utdanningsstillinger og overlegestillinger bør avledes av flere faktorer enn bare fremtidig pensjonsavgang og forventet etterspørselsvekst. Man må også ta hensyn 7
til hvordan stillingsstrukturen ser ut, og hvordan den økningen i antallet utdanningsstillinger som allerede har funnet sted, har resultert i, og vil resultere i en økning i antallet nye spesialistgodkjenninger. Spesialiteter som har et stort behov for nye spesialister, vil nødvendigvis ikke trenge en tilsvarende høy økning i antallet nye utdanningsstillinger fordi det allerede er et høyt antall utdanningsstillinger og dermed stor produksjon av spesialister. Beregningene viser at tilgangen på nyutdannede leger ikke er tilstrekkelig til å dekke behovet for den økning av legekapasitet som er beregnet både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid ikke realistisk at alle de beregnede tiltak blir gjennomført i det tempo Legeforeningen foreslår. Mange faktorer, både økonomiske, organisatoriske og avtalemessige, vil kunne være begrensende faktorer. Dersom norsk helsetjeneste ikke klarer å etablere utdanningsstillinger og overordnede stillinger i det tempo Legeforeningen foreslår, må det vurderes å ta sterkere faglige og organisasjonsmessige grep for å effektivisere bruken av leger. 3. Økte faglige krav til norske spesialister og leger i spesialisering 3.1 Generelle synspunkter Kunnskapstilegning og opplæring vil for de fleste leger foregå ved en kombinasjon av lokale, nasjonale og internasjonale aktiviteter. Nye læringsformer vil i økende grad komplettere eller erstatte nåværende utdanningstilbud (e-læring, ferdighetslaboratorier, simulatorer, etc). Spesialitetsrådet mener det er av avgjørende betydning å ha fokus på faglig kvalitet i alle ledd av utdanningen. Kvalitetssikring av utdanningssystemet er viktig for å sikre at leger i spesialisering erverver tilstrekkelig teoretisk og praktisk kompetanse. Spesialitetskomiteene har som en av sine grunnleggende roller å definere og kvalitetssikre innholdet i spesialistutdanningen. Dette kontinuerlige arbeidet gjøres gjennomgående på en meget god måte. Spesialitetsrådet ønsker gjerne et tettere samarbeid med spesialitetskomiteene om arbeidet med å videreutvikle norsk spesialistutdanning. 3.2 Krav til videre- og etterutdanningsprogra Spesialitetsrådet ser behov for å videreutvikle legers videre- og etterutdanning. Elementene i utdanningen kan for en stor del tilsvare de som finnes i nåværende utdanningssystem, men med tydeligere fokus på klart definerte læringsmål og ferdighetskrav. Det bør legges vekt på dokumentasjon av kunnskap og ferdigheter, og det bør stilles tydeligere krav til vitenskapelig kompetanse og aktivitet. Spesialitetsrådet ønsker også å fremheve betydningen av å vedlikeholde og videreutvikle spesialistenes kompetanse. Dette er av avgjørende betydning for kvaliteten på helsetjenestene. 3.3 Trening i ferdighetslaboratorier/simulatorer Innen en rekke spesialiteter er prosedyrene blitt stadig mer kompliserte, og det er økende bruk av svært teknisk avansert utstyr. Dette medfører at både leger i spesialisering og ferdige spesialister trenger tid og mulighet til opplæring og vedlikehold av kompetanse. Samtidig skaper driftsmessige forhold og krav til effektivitet utfordringer knyttet til legers muligheter til å opparbeide og opprettholde tekniske ferdigheter. Opplæring krever tid og ressurser. Økende krav til effektiv drift kan gjøre det vanskeligere for leger i spesialisering å slippe til på prosedyrer da disse kan utføres raskere og mer effektivt av erfarne spesialister. Dagens spesialistutdanning skal imidlertid ivareta fremtidens behov for kompetente spesialister, og det er kortsiktig tenkning å la effektivitetskrav gå på bekostning av spesialistutdanning. Spesialitetsrådet mener at økt bruk av trening i ferdighetslaboratorier/simulator kan være et viktig virkemiddel for å sikre at leger får og vedlikeholder tilstrekkelig kompetanse i gjennomføring av stadig mer teknisk krevende prosedyrer. Andre highreliabilityorganisasjoner, som for eksempel luftfart, har for lengst erkjent behovet for å la ansatte trene i simulator. For opptrening av ferdigheter i medisinske prosedyrer tilbys nå stadig flere typer simulatorer og andre treningsverktøy. Implementering av trening i ferdighetslaboratorium/simulator i spesialistutdanningen kan foregå på forskjellige måter, og de enkelte spesialitetskomiteer bør vurdere hvordan dette best kan gjøres. Det tilbys allerede flere kurs hvor disse verktøyene benyttes, og det synes som om interessen for denne type opplæring i spesialistutdanningen er økende. Man kan videre tenke seg en form for green card for en rekke prosedyrer (spinalpunksjon, endoskopier, tarmanastomoser etc). For at en lege skal utføre disse prosedyrene på en 8
pasient, skal vedkommende først ha vist at prosedyren beherskes tilfredsstillende i et ferdighetslaboratorium. Spesialitetsrådet vil understreke at økt trening i ferdighetslaboratorier ikke kan erstatte den erfaring man oppnår ved behandling av pasienter i samarbeid med erfarne kolleger, men slik trening kan være et verdifullt supplement. 3.4 E-læring Elektronisk læring tas i økende grad i bruk i alle deler av samfunnet. Også for spesialistutdanning og etterutdanning av legespesialister har e-læring allerede en sentral plass, og det er grunn til å anta at feltet vil vokse ytterligere de nærmeste årene. E-læringsverktøy gir gode muligheter for standardisering, sikring av minstekrav og læringskontroll. Mange nettkurs kan også fungere som kunnskapsdatabaser som kan hentes frem igjen ved behov, også etter gjennomføringen av kurset. Spesialitetsrådet anser e-læring som viktig og nyttig, og vi har arbeidet for å ekspandere feltet. 3.5 Forskning Forskning er vektlagt i legers spesialistutdanning. Gjennom deltagelse i forskningsprosjekter erverver leger kunnskap og ferdigheter som er av stor betydning også i det pasientrettede arbeidet. Forskningstjeneste kan i dag utgjøre en viktig del av spesialistutdanningen i alle spesialiteter, og spesialitetsrådet støtter fullt ut det pågående arbeidet med en ytterligere samordning mellom forskning og spesialistutdanning. I Legeforeningens forskningspolitiske dokument er rapportene «Vind i seilene for medisinsk forskning» og «Mot en ny vår for medisinsk forskning?» inkorporert. Spesialitetsrådet støtter konklusjonene i dette forskningspolitiske dokumentet og i de to rapportene. Samarbeid med universitetene fremmer både spesialistutdanning og medisinsk forskning. 3.6 Supervisjon og veiledning undersøkelse høsten 2008 Supervisjon er den løpende rådgivningen som gis fra de erfarne spesialistene til legene i spesialisering. Dette er en tradisjonell del av profesjonsfellesskapet. Veiledning er den planlagte, systematiske og regelfestede samtalen mellom en spesielt oppnevnt veileder (spesialist/ overlege) og en lege i spesialisering. Slik veiledning bør foregå en gang i måneden, og med høyere frekvens i starten av et tjenesteforhold. Utdanningsutvalget ved den enkelte godkjente sykehusavdeling har ansvaret for at det oppnevnes veileder for alle leger i spesialisering. Legeforeningens forskningsinstitutt gjennomfører en paneldataundersøkelse hvert år. I undersøkelsen 2008 ble det reist spørsmål om supervisjon, læring og veiledning. De innkomne svar, både fra overleger og leger i spesialisering, antyder at den løpende supervisjonen fungerer relativt bra, mens det synes å være større grunn til bekymring for den strukturerte veiledning. Det oppnevnes veileder for den enkelte lege i spesialisering, men veiledningssamtalene gjennomføres ikke i tilstrekkelig grad. Spesialitetsrådet mener dette er svært uheldig fordi veiledningssamtalene skal være et viktig fundament i den enkelte leges spesialistutdanning. Gjennom god veiledning får man en raskere og mer strukturert spesialistutdanning. Man får avslørt sterke og svake sider, og det kan tas opp forhold som bekymrer legen i spesialisering. Spesielt viktig er veiledningssamtalene når en lege i spesialisering ikke fungerer optimalt. Gjennom gode veiledningssamtaler kan man også drøfte egnethetsproblematikk og eventuell veiledning ut av en spesialitet som legen ikke er egnet for. Spesialitetsrådet mener det må avsettes tid til strukturert veiledning. Andre fag ser ut til å ha noe å lære fra psykiatri som gjennomfører både vanlig veiledning og psykoterapiveiledning. Det bør også vurderes om man i sykehus kan gjøre deler av veiledningen om til gruppeveiledning, slik det er i for eksempel allmennmedisin. Spesialitetsrådet vil arbeide for at den organiserte veiledningen i større grad sees som et element i avdelingenes/institusjonenes kvalitetsarbeid. Veiledningen må foregå systematisk, etter en plan, og med en klar målsetting. At målsettingen faktisk oppnås, må etterspørres fra ledelsen. Veiledning i tråd med utdanningsprogram og kravspesifikasjoner bør være en selvsagt og svært viktig del av et samlet kvalitetsprogram. En god veiledning dyktiggjør både den som veiledes og den som veileder. Veiledningen kan ta opp konkrete elementer som samtidig fremmer institusjonens samlete medisinske kvalitet. 3.7 Spesialisteksamen En rekke seksjoner i UEMS har innført europeisk spesialisteksamen. Den offisielle sertifisering som spesialist er imidlertid lagt til de nasjonale organer. Målsettingen med en gjennomført European Board Examination blir derfor mer en uformell interkollegial anerkjennelse av en europeisk standard for kunnskaper i tillegg til den nasjonale spesialistgodkjenning. Europeisk spesialisteksamen i de ulike spesialiteter er 9
lagt opp forskjellig, fra spørsmål av multiple choice-type til en eksamenstype med et mer praktisk tilsnitt. Anestesiologi var det første fagområdet som etablerte eksamen, med oppstart i 1984. I 2009 ble eksamen i anestesiologi gjennomført på 29 forskjellige steder i Europa på i alt 12 språk. Eksamen i anestesiologi er offisielt innført i følgende land: Sveits, Østerrike, Polen, Ungarn, Malta, Slovenia, Tyrkia og Romania. Per desember 2009 var det utviklet 28 europeiske spesialisteksamener innenfor medisin. Disse er i allergologi/klinisk immunologi, anestesiologi, hud- og veneriske sykdommer, øre-nese-halssykdommer og halskirurgi, håndkirurgi, intensiv medisin, indremedisin, nevrologi, nevrokirurgi, nukleærmedisin, øyesykdommer, kjevekirurgi, ortopedi/traumatologi, patologi, barnekirurgi, fysikalsk medisin og rehabilitering, plastikkirurgi, lungesykdommer, generell kirurgi, koloproktologi, endokrinkirurgi, kirurgisk onkologi, thoraxkirurgi, transplantasjoner, traumekirurgi, thoraxog kardiovaskulær kirurgi, urologi og vaskulær kirurgi. Spørsmålet om innføring av et nasjonalt krav om spesialisteksamen har vært gjenstand for diskusjon og utredning en rekke ganger tidligere. Tilhengere av spesialisteksamen mener innføring av eksamen vil øke kvaliteten på spesialistene. De mener den vil fremme kvaliteten på utdanningsprogrammene og øke innsatsen i læringsprosessene. Motstanderne peker på faren for at en spesialisteksamen ikke måler den reelle kompetansen hos legen fordi det er begrenset hva de vanligste eksamensformer kan teste. I tillegg til de faglige aspektene har problemstillingen rundt en eventuell innføring av spesialisteksamen også pedagogiske, politiske og økonomiske aspekter. Spesialitetsrådet følger nøye utviklingen i Europa på dette området. 3.8 Formalisert dokumenterbar etterutdanning Faglig tillit til behandler er en vesentlig faktor for godt behandlingsresultat. I Stortingsmelding 24 (1996-97) ble det tilrådd å stille formelle krav til etterutdanning og regodkjenning av legespesialister. Etter utredningen i Helsedirektoratet ble det bestemt ikke å innføre en regodkjenning av spesialister. I Legeforeningens policydokument om etterutdanning fra 1999, sier Legeforeningen at den vil arbeide for en synliggjøring og dokumentasjon av legenes etterutdanning, men Legeforeningen vil ikke innføre et system for obligatorisk etterutdanning og resertifisering. Den samme holdning er tilkjennegitt i policydokumenter fra de store europeiske medisinske organisasjonene (CPME, UEMS, PWG). For å arbeide videre med dokumentasjon og kvalitetssikring av spesialisters etterutdanning, etablerte Legeforeningen LEIF-prosjektet i 2000. Legeforeningen fremmet i 2002 gjennom Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling, forslag om et system for systematisering og synliggjøring av spesialistenes etterutdanning. Forslaget ble avvist av departementet med henvisning til at det var andre helsepersonellkategorier enn leger som måtte tilgodeses. Legeforeningen etablerte derfor et system på internett (LEIF) slik at den enkelte spesialist kan planlegge, gjennomføre og evaluere sin etterutdanning. Systemet er også et nyttig verktøy for avdelingsledelsen, og kan benyttes til planlegging, strukturering og kvalitetskontroll av avdelingens samlede faglige kompetanse, samt til dokumentasjon av etterutdanningsaktivitetene overfor arbeidsgivere og myndigheter. Det er på det nåværende tidspunkt ikke aktuelt å innføre obligatorisk etterutdanning og resertifisering for andre spesialiteter enn allmennmedisin i Norge. Det er viktig at det norske medisinske miljø følger nøye med i den utvikling som skjer på dette feltet i Europa. 4. Omstrukturering av helseforetak/ sykehus 4.1 Endring av struktur kan gi endring av utdanningstilbud Det pågår en betydelig omstrukturering av norske sykehus og helseforetak både på lokalt og regionalt nivå. Disse endringene påvirker rammebetingelsene for legers spesialistutdanning. Både sammenslåing av virksomheter og funksjonsfordeling mellom ulike enheter og institusjoner får konsekvenser for spesialistutdanningen. Vi ser et økende antall avdelinger som består av geografisk spredte enheter med ulikt utdanningstilbud. Både faglig profil, klinisk og diagnostisk tilbud, vitenskapelig aktivitet, bemanningsstruktur og organisering kan variere i betydelig grad innenfor en og samme administrative enhet. Dette byr på utfordringer i forbindelse med organiseringen og kvalitetssikringen av spesialistutdanningen. 10
Funksjonsfordeling mellom ulike enheter og virksomheter medfører begrensninger i utdanningstilbudet ved den enkelte utdanningsinstitusjon, og får betydning for godkjenningsstatus og tellende tjenestetid. Leger i spesialisering vil i økende grad ha behov for å tjenestegjøre ved flere institusjoner for å oppnå læringsmålene og oppfylle prosedyrekravene i den enkelte spesialitet. 4.2 Samarbeidsordninger i spesialistutdanningen Det vil i økende grad være behov for samarbeid mellom ulike enheter for å oppnå komplett utdanning og helhetlige utdanningsløp som sikrer kontinuitet og progresjon i utdanningen. Dagens regelverk åpner for at det på gitte betingelse kan etableres samarbeidsordninger i spesialistutdanningen. Det er lagt føringer for etablering og gjennomføring av samarbeid om spesialistutdanning i tariffavtalen, de generelle spesialistreglene og i prinsipper nedfelt av Legeforeningen. Målet skal være en bedre og smidigere spesialistutdanning. Det er en forutsetning at slike avtaler inngås med bakgrunn i faglige og ikke driftsmessige behov. Det kreves forhåndsgodkjenning av utdanningsavtaler/rotasjonsordninger, og kollektive utdanningsavtaler kan bare inngås mellom institusjoner som ligger innenfor sosialt og geografisk akseptable avstander. Slik dagens utdanningssystem fungerer i praksis må leger i spesialisering i all hovedsak inngå nye arbeidsforhold for å skaffe seg den tjenesten de mangler, gjennom å søke ledige stillinger/vikariater ved utdanningsinstitusjoner som tilbyr relevant tjeneste. Dette fører til flaskehalser og forlengede utdanningsløp. Spesialitetsrådet ser et økende behov for formalisert samarbeid mellom utdanningsinstitusjoner for å ivareta helhet og kontinuitet i spesialistutdanningen. I 38 av de 44 spesialitetene er utdanningsintitusjonene kategorisert som henholdsvis gruppe I eller gruppe II-institusjoner, avhengig av faglig og akademisk profil. I 23 spesialiteter er det krav om obligatorisk tjeneste i annen spesialitet. Et mer utbredt og formalisert samarbeid mellom utdanningsinstitusjonene vil kunne bidra til å redusere flaskehalser og effektivisere utdanningsløpet. Det vil være behov for å etablere samarbeidsordninger/rotasjonsordninger både for komplett spesialistutdanning i spesialfaget og for obligatorisk tjeneste i annen spesialitet. også kunne bidra til bedre tilrettelagte utdanningsløp og smidigere og mer effektiv spesialistutdanning. Formaliserte samarbeidsavtaler og rotasjonsordinger, kombinert med etablering av en målstyrt spesialistutdanning, kunne gjøre dagens system med gruppeføring av utdanningsinstitusjonene overflødig. Et målstyrt utdanningssystem må fortsatt bygge på nasjonale læringsmål og et system med godkjente utdanningsinstitusjoner som overvåkes / kvalitetssikres og får tilbakemeldinger på virksomheten. Kunnskaps- og ferdighetsnivå må kvalitetssikres ved bruk av obligatoriske sjekklister og attestasjonsskjemaer. 4.3 Økonomiske rammebetingelser Sykehusene møter stadig krav til innsparinger. Dette har bl.a. ført til ledighold av tildelte stillingshjemler og endringer av tjenesteplaner og vaktordninger. Produksjon prioriteres fremfor utdanning, rutinearbeid prioriteres fremfor opplæring og forskning. Erfaringslæring under supervisjon er under press, og legers deltagelse på kurs og faglige møter begrenses. Den årlige rapporteringen om utdanningsaktiviteten (SERUS) og spesialitetskomiteenes besøk ved utdanningsinstitusjonene avslører at en rekke sykehusavdelinger ikke i tilfredsstillende grad ivaretar sitt utdanningsansvar. Legene i spesialisering strever med å fylle sine prosedyrelister, den daglige supervisjonen på sengepost og poliklinikk er mangelfull og det settes ikke av tilstrekkelig tid til strukturert veiledning. Avtalt fordypningstid skjermes ikke og benyttes i for liten grad i tråd med intensjonen. Fordypningsstillinger, der minimum 50 % av arbeidstiden skal benyttes til forskning og fagutvikling, ledigholdes eller benyttes til rutinearbeid. Også ved avdelinger som har et aktivt forskningsmiljø, legges det i for liten grad til rette for at legene i spesialisering kan delta aktivt i det vitenskapelige arbeidet. Spesialitetsrådet ser med bekymring på at de økonomiske rammebetingelsene gir negative konsekvenser for spesialistutdanningen av leger. Dette er kortsiktig tenkning, kompetanse i fremtiden forutsetter investering i utdanning og forskning i dag. Innføring av et mer målstyrt utdanningssystem, med bedre definerte læringsmål og klare prosedyrekrav, ville 11
5. Internasjonalt samarbeid 5.1 Samarbeid om utdanning av leger i lavinntektsland Spesialitetsrådet har vært orientert om samarbeid mellom norske sykehus, og utdannings- og helseinstitusjoner i andre land, med tanke på å få økt kompetansen hos legene i det aktuelle landet og å bistå med kompliserte behandlingsmetoder. Som gode eksempler på slikt samarbeid kan nevnes: Samarbeid innenfor nevrokirurgi mellom Haukeland universitetssykehus og universitetssykehuset i Addis Abeba i Etiopia. Disse institusjonene har startet et felles utdanningsprogram i nevrokirurgi. Programmet gir ikke bare etiopiske leger muligheter for spesialistutdanning. Gjennom utveksling gir det også norske spesialister og leger i spesialisering eksponering til et sykdomspanoama og kirurgisk/tekniske og etiske utfordringer som er svært forskjellige fra norske forhold. Universitetet i Oslos deltakelse i oppbyggingen av psykisk helsevern og psykiatriutdanning av helsepersonell i Kambodsja. Det er blant annet utdannet 38 psykiatere i et land hvor det verken fantes psykiatere eller psykiatriske helsetjenester. UiO samarbeider fortsatt med University of Health Sciences i Kambodsja om denne utdanningen, og det er ønskelig med ytterligere bistand fra norske psykiatere i dette arbeidet. Oslo universitetssykehus Ullevål, Haukeland universitetssykehus og Universitetssykehuset i Nord- Norge, Tromsø har etablert en samarbeidsavtale med et sykehus i Lilongwe, Malawi, der de norske helseinstitusjonene kontinuerlig stiller til rådighet fødselskyndig personell (en lege og en jordmor) som tjenestegjør under den malawiske ledelsen. Til nå har tre norske leger i spesialisering i fødselshjelp og kvinnesykdommer tjenestegjort i prosjektet. Plastikkirurgisk avdeling ved Haukeland universitetssykehus har bygget opp et senter for behandling av pasienter med brannskader i Addis Abeba, Etiopia. Det ble gjennomført et utdanningsprosjekt, der etiopiske kirurger fikk utdanning i Bergen, i India og i hjemlandet. Senteret drives nå av etiopiske leger, og har blitt utvidet til også å behandle barn med medfødte misdannelser. Det er på tale at leger fra Tanzania skal få utdanning i rekonstruksjonskirurgi ved senteret. Det vurderes også om norske leger som gjennomfører spesialistutdanning i plastikkirurgi skal få tjenestegjøre 3-6 måneder i Addis Abeba. Mangel på leger og ressurser gjør at store grupper av verdens befolkning ikke har tilgang til grunnleggende helsetjenester. Problemet kan også forsterkes av rike lands aktive rekruttering av helsepersonell. Dette skaper en dominoeffekt av migrasjon av leger og annet helsepersonell som i siste instans rammer hardest i lavinntektsland. Det er viktig at Norge som et rikt land bistår lavinntektsland i utviklingen av helsetjenestene, samarbeid må primært legge vekt på å styrke helsetjenesten i lav- og mellominntektsland. Samtidig vil Norge ha nytte av samarbeidet utdanning. Videre utvikling av denne type samarbeid bør skje mellom norske helseinstitusjoner og institusjoner i andre land. Samarbeidet bør ha som hovedmål å styrke og opprettholde rekruttering i land med legemangel. Utøvere av samarbeidet må ha helhetlig og langsiktig perspektiv for å styrke grunnutdanning og spesialisering av leger i lavinntektslandene. Det bør legges vekt på utdanning av lokale ledere og undervisere. For å skape trygge partnerskapsordninger, bør samarbeidet konsentreres til utvalgte fagmiljøer i Norge og i aktuelle samarbeidsland. På denne måten kan det også legges til rette for at flere norske leger kan ta deler av sin videre- og etterutdanning i lavinntektsland. De norske miljøene som deltar i denne type internasjonalt samarbeid, bør koordinere sin virksomhet og derved gjøre samarbeidet enklere. Økt reiseaktivitet og migrasjon fører til at vi i større grad møter sykdomstilstander som tidligere har vært sjeldne i Norge. Norske leger har derfor også økende behov for kunnskap om sykdomsmønster, behandlingsmåter og helsetjenesteorganisering i andre land. Utdanningssamarbeid vil gi norske leger verdifull kompetanse og innsikt i håndtering av sykdommer som til nå har vært sjeldne i Norge. Samtidig vil norske leger opparbeide verdifull kunnskap om helseutfordringer i lavinntektsland. Det må legges til rette for at norske leger kan få godkjent utdanning i utlandet som del av norsk spesialisering. Det beste grunnlaget er da samarbeidsordninger mellom norske institusjoner og institusjoner i utlandet. Det vil være enklere å godkjenne slik utdanning som tellende til norske spesialisering enn individuelle utdanningsopplegg. Forhåndsvurdering av slike utdanningsopplegg er mest tjenlig. Den individuelle godkjenningen 12
for enkeltleger må baseres på dokumentasjon i henhold til norske spesialistregler. 5.2 Deltakelse i fagutviklingsarbeidet i The European Union of Medical Specialists (UEMS) De fagmedisinske foreningene i Legeforeningen deltar i arbeidet i vedkommende section under UEMS. Av de 38 UEMS sections som er opprettet, er Norge representert i 31. Det finnes europeiske legeforeninger i en rekke spesialiteter hvor det gjøres mye, godt fagutviklingsarbeid, og de arrangerer kongresser mv. i sitt fag. Spesialitetsrådet vil likevel fremheve det arbeidet som skjer i sections under UEMS som særdeles viktig for utvikling og harmonisering av spesialistutdanningen i Europa innenfor den enkelte spesialitet. Mange av de norske representantene deltar aktivt og i sentrale roller i dette arbeidet. Derved påvirker innholdet i norsk spesiali-sering utviklingen i andre europeiske land og omvendt. Denne utvekslingen av standpunkter og syn på kvalitetskrav bringes inn i justering og forbedring av norske spesialistregler via spesialitetskomiteene og de fagmedisinske foreningene. Spesialitetsrådet har holdt seg orientert om arbeidet i den enkelte section takket være møtereferater fra de norske delegatene. 6. Videre utvikling av legers videre- og etterutdanning Rammevilkårene for spesialistutdanningen kan sikres bedre enn i dag. Leger i spesialisering må få den tid de trenger til å lære faget under forsvarlig supervisjon fra mer kompetente kolleger. Systematisk veiledning bør prioriteres og sikres gjennomført. Erfaringsbasert læring under supervisjon og veiledning er det viktigste læringselementet i spesialistutdanningen. Klinisk kompetanse, kommunikasjonsevne, holdninger og etikk er vesentlige elementer i legenes kompetanse, og opplæringen i dette må være en integrert del av alle elementer i spesialistutdanningen. Den personlige tilbakemelding til legen i spesialisering som en veiledningssamtale innebærer, er et viktig ledd i kompetanseutviklingen og planleggingen av videre utdanningsløp. Legeforeningen arbeider derfor for at dette elementet i spesialistutdanningen styrkes. nødvendige ferdigheter og oppnådd det kompetansenivået som er nødvendig. Leger i spesialisering må tildeles rette arbeidsoppgaver til rett tid i spesialiseringen, og det må legges til rette for og oppmuntres til forskning. Legeforeningen har foreslått at det ved hver godkjent utdanningsavdeling i sykehus bør opprettes en egen stilling, eventuelt en deltidsstilling, for utdanningsoverlege, med særskilt ansvar for å tilse at spesialistutdanningen fungerer i tråd med intensjoner og regelverk. Også leder av utdanningsutvalget på den enkelte godkjente avdeling bør få avsatt tid på tjenesteplanen til å utføre utdanningsutvalgets aktiviteter. Det er behov for å øke komponentene av forskning og vitenskap i spesialistutdanningen. Legeforeningen fremmet i 2000 et forslag overfor departementet om oppheving av den tradisjonelle gruppeføringen i gruppe I- og gruppe II-institusjoner og innføring av et krav om 12 måneders tjeneste ved en akademisk avdeling, alternativt gjennomføring av et seks måneders prosjektarbeid. Legeforeningen fremmet i 2008 forslag om at inntil 20 % av tiden som lege i spesialisering skal kunne gjennomføres i forskningsarbeid. En slik ordning ville styrke utvikling av medisinsk forskning og heve nivået i spesialiseringen. En slik ordning ville også kunne styrke forskning ved mindre sykehus. Deler av pasientgrunnlaget og enkelte behandlingsprosedyrer er de senere år overført til privat praksis og private sykehus. Legeforeningen oversendte i 2004 et forslag til helsemyndighetene om hvordan man kan inkludere tjeneste i avtalepraksis i deler av spesialistutdanningen i visse fag. Legeforeningen vektlegger at det i større grad må tas hensyn til utdanningsaspektet ved omorganiseringer og funksjonsendringer ved sykehusene. Det er lett å peke på eksempler hvor funksjonsfordeling har virket kompliserende for spesialistutdanningen. Legeforeningens web-baserte registreringer og evalueringer for etterutdanning i alle spesialiteter (LEIF) må utvikles og markedsføres, slik at det i større grad tas i bruk av spesialister og arbeidsgivere. Økt fokus på utdanning i sykehusene ville effektivisere spesialiseringsløpet. Legene i spesialisering ville raskere få gjennomført de påkrevde prosedyrer, ervervet de 13
Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 Faks 23 10 90 10 www.legeforeningen.no Mars 2010 ISBN-978-82-8070-080-3 14