Kommunikasjonsstrategi Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal 1
1. Bakgrunn I Møre og Romsdal er det gjennomført eit partssamansett arbeid der ein har identifisert fem fagområde med potensiale for utvikling av tenestetilbodet gjennom betre samhandling. Målgruppa er pasientar som får tenester frå både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Dette arbeidet skal i større grad vere med på skape «pasienten si helseteneste i Møre og Romsdal». Eitt av dei identifiserte og prioriterte fagområda er eit kronikarforløp somatikk der det skal vere fokus på pasientar med krevjande og langvarige sjukdomsforløp. Etter workshop 8.april 2015, der både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta var representerte, vart det konkludert med at ein skulle prioritere å arbeide vidare med eit framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasienten. Det vart sett ned ei arbeidsgruppe med deltaking frå brukarane av teneste, kommunehelseteneste og spesialisthelseteneste. Då samhandlingsreforma vart vedteken for å møte utfordringar i helsetenestene, var ei av hovudutfordringane at pasientar med behov for koordinerte tenester ikkje var godt nok ivaretekne. Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreforma peikar i sluttrapporten sin frå 2014 m.a. på følgjande tiltak som bør vurderast for å nå måla i samhandlingsreforma: Kommunar og sjukehus må utvikle heilskaplege pasientforløp fra heim til heim der også allmennlegetenester og akuttilbod i kommunane er integrerte. Spesialisthelsetenesta må samarbeide tettare med kommunane for å sikre rett pasient på rett stad til rett tid, ved å bygge opp desentraliserte og ambulante tenester som støtter opp under kommunale tenester. T.d. seier St. meld. 26 (2014-2015) Primærhelsemeldinga at fordi brukarane med dei største behova ikkje mottek tenester med god kvalitet, medfører det menneskeleg liding, overforbruk av sjukehustenester og større hjelpebehov, og såleis medfører dette både høgre kostnad og feil prioritering av ressursane. I flg. St. meld. 11 Nasjonal helse- og sjukehusplan sett frå brukarane sin ståstad er dei største utfordringane i dei kommunale helse- og omsorgstenestene at tenestene vert opplevde som fragmenterte, at det er lite brukarinvolvering, og at fastlegane er for dårleg integrerte i resten av den kommunale helse- og omsorgstenesta. Liknande utfordringar har ein også i spesialisthelsetenesta. Det er behov for meir systematisk oppfølging og auka medisinsk kompetanse til dei sjukaste og skrøpelegaste pasientane. Det er behov for eit felles løft i høve til den multisjuke eldre pasienten og endå betre samhandling mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. 1.1 Det er utarbeidd følgjande mandat til arbeidsgruppa for prosjektet: 1) Utvikle pasientforløp for den eldre multisjuke pasient. Designe det nye forløpet med utgangspunkt i dei føringar og tankar som går fram av vedlagde figur (jfr. St. meld. 26 fig. s. 133). 2) Peike på område som krev særskilt tilpassing for å kunne fungere i alle kommunane i fylket. 3) Identifisere område med særlig potensiale for utvikling, innovasjon og forsking. 4) Lage ein plan for implementering av det nye pasientforløpet. Kommunikasjonsstrategien for prosjektet skal sørgje for at Helse Møre og Romsdal og kommunane kommuniserer om prosjektet med omgivnadene, slik at det blir danna ei forståing og eit engasjement rundt satsinga på eldre multisjuke pasientar. Strategien skal bidra til god forankring av, og auka 2
kunnskap om prosjektet og pasientgruppa. Gjennom bruk av målretta kommunikasjonstiltak skal prosjektet sikre dialog og samarbeid med viktige målgrupper til det beste for eldre multisjuke pasientar. 1.2 Definisjon av den eldre multisjuke pasient Arbeidsgruppa har lagt følgjande definisjon til grunn i arbeidet: Den eldre multisjuke pasient har fleire kronisk somatiske og/eller psykiske sjukdomar. Desse kan påverke kvarandre og det generelle funksjonsnivå og føre til auka risiko for komplikasjonar som t.d. polyfarmasi, delir, fall, immobilisering, underernæring og auka hospitalisering. Kontakt med helsetenesta for desse pasientane skjer gjerne ved akutt sjukdom/funksjonstap. Multisjuke pasientar har behov for tverrfagleg og funksjonsretta tilnærming. 2. Situasjonsanalyse I flg. St.meld. 11 syner eit klart utviklingstrekk auke i talet eldre, noko som vil medføre konsekvensar for helsetenestene fordi eldre over 70 år nyttar dobbelt så mange helsetenester som ein 40 åring. Helsetenesta vil i åra framover møte fleire pasientar med aldersrelatert sjukdom, samansette lidingar og med fleire diagnosar som vil krevje langvarig oppfølging. Sjukdomar som kols, diabetes, kreft, hjarte- og kar sjukdom, muskel- skjelettplager, psykiske helseplager, rusproblem og demens utgjer hovudutfordringane framover. Det som kjenneteiknar utfordringane som er nemnde ovanfor, er at førebygging, god medisinsk behandling og rehabilitering over tid kan påverke prognosen og redusere konsekvensane av sjukdom (St.Meld.St.26). Dette stiller store krav til samarbeid og teamarbeid for å sikre overgangar for pasientane mellom kommune og sjukehus, internt i kommunane og internt i føretaket. Svikt i gjensidig overføring av informasjon mellom sjukehus og kommunehelseteneste aukar risikoen for at pasientane ikkje får dei tenestene dei har behov for. Det er såleis også eit stort behov for å styrke samhandlinga og gjensidig kompetanseoverføring mellom nivåa for å utvikle helsetenestene best mogleg for den eldre multisjuke pasienten. Overbehandling av eldre kan vere ei problemstilling, og her må ein gi pasientar moglegheit til å velje. Den nye pasientrolla pasienten si helseteneste skal legge premissane for utviklinga av tenestene framover. Dette betyr at vi ikkje berre kan kvittere ut for delar av behandlinga etter bestilling. Vi må identifisere at dette er ein multisjuk pasient, og at dette er eit felles ansvar for å sikre heilskapen slik at pasienten opplever det som ei helseteneste. Dagens organisering i a med organisering i «siloar» rundt dei ulike fagområda også kommunane si organisering av helse- og omsorgstenestene som også rettar seg inn på pasientar med avgrensa enkelttilstandar. Denne organiseringa fungerer ofte mindre bra på pasientar med komplekse samansette lidingar. Det er i dag utfordringar i høve til samhandlinga mellom sjukehus, heimetenester og fastlegar. Dette skuldast både organisering, mangel på gode nok samarbeidsrutinar, felles kunnskapsbaserte prosedyrar og felles pasientforløp. Sentrale helsepolitiske føringar krev at sjukehus og primærhelsetenesta samarbeider slik at pasientane i større grad opplever samordning, kontinuitet og fagleg god kvalitet gjennom heile pasientforløpet. Pasientforløpet for den eldre multisjuke pasienten skal sikre rett pasient på rett stad til rett tid, og tilbodet gjeld for innbyggjarane i dei 36 kommunane og dei fire sjukehusa i Møre og Romsdal slik at 3
pasientane kan sikrast eit likeverdig tilbod. Ei felles framstilling av pasientforløpet for den multisjuke eldre pasienten vil kunne lette forståinga både av ansvarsdeling og oppgåvedeling slik at bruken av ressursane vert meir målretta. På denne måten vil det vere mogleg å redusere talet på overgangar og bruk av institusjonsplassar. Talet på eldre både i Møre og Romsdal og i landet elles vil auke ein stor del framover. I år er det 41 917 personar over 65 år i Møre og Romsdal. Under følgjer prognosane for 2030: Prognosane som vist over syner at dette talet vil vere 58 547 i 2030. Ein auke på 16 630 personar over 65 år og fylket vil ligge 2 % over landsgjennomsnittet. Helsetenestene i sjukehus skal vere trygt for folk og helsetenestene skal ta hand om og stabilisere akutte sjukdoms- og skadetilfelle, og særleg konsentrere seg om behova i høve til dei store sjukdoms-gruppene som har behov for nærleik til tenestene. For å kunne planlegge og legge til rette for gode helsetenester, må ein vite noko om behovet i framtida. Befolkningsutviklinga og framskriving av denne er et viktig hjelpemiddel i planlegginga. I dei neste ti åra er det aldersgruppa 67 79 som vil oppleve sterk vekst, men veksten av den aller eldste delen av befolkninga, 80 år og eldre er venta først etter 2024 og fram mot år 2040. Talet på innbyggjarar over 90 år vil auke spesielt raskt ( St. meld. 26). Utover 2030 vil denne utviklinga fortsette, slik at ein både i Møre og Romsdal (og i Noreg elles) og står overfor ei varig endring i alderssamansetning 4
3. Prosjektmål og overordna kommunikasjonsmål Målet for prosjektet er at den multisjuke eldre pasienten skal få kvalitativt gode og likeverdige tenester i Møre og Romsdal med fokus på pasienten sine helsebehov. Pasienten skal få eit betre liv gjennom meistring og tryggleik i helsetenestene i tråd med nasjonale retningsliner og føringar, og med basis i samhandlingsavtalane mellom kommunane og Helse Møre og Romsdal. Effektmål Den multisjuke eldre pasienten skal få kvalitativt gode og likeverdige tenester i Møre og Romsdal med fokus på pasienten sine helsebehov. Pasienten skal få eit betre liv gjennom meistring og tryggleik i helsetenestene i tråd med nasjonale retningsliner og føringar, og med basis i samhandlingsavtalane mellom kommunane og Helse Møre og Romsdal. Resultatmål 1) Utvikle eit pasientforløp for den eldre multisjuke pasient som skal vere rettesnor for alle kommunar og sjukehus i Møre og Romsdal der identifiserte vanskelege overgangar er sikra med tiltak. 2) Reinnlegging skal reduserast for den eldre multisjuke pasienten. 3) I pasientforløpet skal pasientane i Møre og Romsdal ha samstemte medikamentlister, vere vurderte for fallrisiko, vurderte for kognitiv funksjon og sikra god ernæring. 4) Mobilisering/rehabilitering skal vere ein integrert del av pasientforløpet. 5) Det skal identifiserast område med særleg potensiale for utvikling, innovasjon og forsking. 6) Det skal utarbeidast ein plan for å implementere pasientforløpet. Prosjektet sitt overordna kommunikasjonsmål er: «Å auke kunnskapen og forståinga av kven dei eldre multisjuke pasientar er og deira sjukdomssituasjon, kva tilbod som finst til pasientgruppa og korleis spesialisthelsetenesta og kommunane samarbeider om desse pasientane» Dette inneber konkret å: Auke kunnskapen i befolkninga om eldre multisjuke pasientar Auke kunnskapen i befolkninga om tilbodet til eldre multisjuke pasientar. Skape gode samhandlingsrelasjonar- og arenaer mellom spesialisthelsetenesta og kommunane knytt til tilbodet for eldre multisjuke pasientar 5
4. Målgrupper/interessentar Brukarane av tenestene er ein særs viktig interessent, då «grunnmuren» i dette prosjektet er at vi tek utgangspunkt i kva som er viktig for den enkelte brukar. Denne fokusendringa og det at pasienten kan gjere eigne val, vil i større grad kunne legge til rette for meistring, tryggleik og livskvalitet. Interessentane i dette prosjektet finn vi både i kommunehelsetenesta og i spesialisthelsetenesta. Figuren nedanfor inneheld eit oversyn over ulike interessentar som er identifisert. Ein meir detaljert målgruppeanalyse og interessentanalyse inngår som ein del av aktivitetsplanen som blir utarbeidd for prosjektet. Interessegrupper Fagforeiningar, pasient-org., interesseforeiningar Eigarar Leiinga i kommunane og HMR, Kommunestyra HMR-styret, Internt Tilsette i HMR, tilsette i kommunale tenester, tillitsvalde og verneombod Fagmiljø Rehabilitering s-kontaktar, faggrupper og fastlegar Eldre multisyke pasientar Forsking- og innovasjon kommunar og Media lokalt og regionalt Befolkninga Innbyggarar, pasientar, brukarutval, pårørande 5. Internkommunikasjon Medarbeidarar i kommunane og et som blir involvert i prosjektet og som arbeider med eldre multisjuke pasientar, er viktige ambassadørar for iverksetting av pasientforløpet. Det er viktig med god og kontinuerleg informasjon om pasientforløpet, om ulike tiltak og aktivitetar og om framdrifta i arbeidet. Sentrale moment er følgjande: Intern informasjon om tiltaka i pasientforløpet Involverte medarbeidarar skal vere ambassadørar i høve til gjennomføringa av pasientforløpet Lett tilgjengeleg, relevant informasjon om forløpet ved dei ulike arbeidsplassane 6
6. Kanalar og møtearenaer: Interne: Møter med tilsette i kommunale tenester; rehabiliteringskontaktar, koordinerande eining og ulike faggrupper i pleie-omsorg, heimebaserte tenester og fastlegar Møter med tilsette i HMR; interne faggrupper ved dei fire sjukehusa Møter med tillitsvalde og verneombod Møte i arbeidsgruppa for prosjektet Møte i styringsgruppa for prosjektet Møter i leiargruppa i HMR og med aktuelle stabsdirektørar og samhandlingssjef Møter med kommunalsjefar, helsesjefar i kommunane og andre aktuelle leiarar. Kommunestyremøta og styremøter i HMR Informasjonsmøter internt Intranett kommunar og HMR Nyhendebrev på e-post Eksterne: Møter med brukarar og pårørande Møter med fagforeiningar, pasient-organisasjonar og interesseforeiningar Møter med lokale pensjonistforeiningar Media: pressemeldingar, innsal av saker Internett - kommunar og HMR Informasjonsbrosjyrar og plakatar Facebook og Twitter 7. Bodskap Bodskapen for prosjektet skal vere enkle og forståelege for interessentane og tek utgangspunkt i effektmålet for prosjektet. For å lukkast med kommunikasjonen rundt prosjektet er det viktig at bodskapen har relevans og treffer målgruppa så vel rasjonelt som emosjonelt. Figuren under viser korleis det kan gjerast: 7
Hovudbodskap: «Vi skal sikre eldre pasientar med samansette lidingar i Møre og Romsdal eit best mogleg tilbod som er prega av pasientsikkerheit og tryggleik.» Utfordringa blir i hovudsak å løfte bodskapen slik at den treff dei emosjonelle verdiane hjå målgruppa. Dette vil bidra til å styrke prosjektet og interessentane sin viktige innsats inn i arbeidet. 8
7. Plassering av ansvar Tiltaksplan: Interne tiltak Når Tiltak Innhald Målgruppe Kanal Ansvar Juni-okt 2016 Plakatar, brosjyre, informasjonsmateriell Utarbeide plakatar, brosjyre/ PowerPoint presentasjon, poster og bruk av heimesider i kommunane og et innbyggarane og tilsette/ politikarar/ leiing i Møter, intranett, interne oppslagsstadar Leiarar i prosjektgruppa/styring sgruppe i samarbeid kommunikasjo nsavdelingar Okt. 2016 Presentasjon av prosjektet Presentasjon av prosjekt i fire lokale samhandlingsutval knytt til kvart sjukehusområdet Medarbeidarar i Samhandlingsutval prosjektgruppa/styring sgruppe Okt. 2016 Pressemelding om prosjektet Pressemelding om prosjektet til media i fylket med mogleg intervju med /representant for kommune/ prosjektleiar innbyggarane og medarbeidarar/ politikarar i Relevante media i fylket styringsgruppa i samarbeid med kom.avd Okt. 2016 og ut året Nyhendebrev Nyhendebrev som publiserast på intranett og vidare kontinuerleg informasjon om arbeidsprosessen Fagpersonar i kommunar og Intranett styringsgruppa/ Prosjektleiar Okt. Kronikk Informasjon om pasientforløpet Innbyggarane Media/lokalavi sene Medlemar i styringsgruppe /prosjektgruppe 9
1.nov. Samhandlingskonferanse Distribusjon av poster/brosjyremateriell Invitere media til konferansen Fagpersonar i kommunar og a. innbyggarane og medarbeidarar i Konferansen, intranett, internett og media styringsgruppa/ prosjektleiar Des. 2016 Pressemelding /nyhendebrev Presentasjon av arbeidsgruppe/evt betalt prosjektleiar til implementering? innbyggarane og medarbeidarar i intranett, internett og media styringsgruppa Feb. 2017 Nyhendesak/ pressemelding Nyhendesak og pressemelding om resultat av bruken av sjekklister/ samhandling. innbyggarane og medarbeidarar i Intranett, internett, media styringsgruppe i samarbeid med kom.avd Vår Mai/jun 2017 Nyhendesak innsal til media Intervju i media i dei fire sjukehusområda om positive erfaringar med pasientforløpet og resultat innbyggjarane og medarbeidarar i hels eføretak Utvalde media styringsgruppe i samarbeid med kom.avd Nov. 2017 Invitasjon til konferanse Pressemelding med invitasjon til media til oppsummerande konferanse/ samhandlingskonferanse Fagpersonar i kommunar og, fagdirektør, samhandlingsutval og leiing Media styringsgruppe i samarbeid med kom.avd 10