ULLENSAKER kommune Unntatt offentlighet Jf. Offentleglova 13 Henvisning til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE Jf. Opplæringslovens 5-4 Henvisningen gjelder: Navn: Født: Kjønn: Skoleår: Adresse: Postnr og sted: Tlf: Barnehage/skole: Ped. leder/kontaktlærer: Avdeling/trinn: Foreldre / foresatte: Navn: Adresse: Tlf. pr: Tlf. arbeid: Mobil: Navn: Adresse: Tlf. pr: Tlf. arbeid: Barnet bor hos: (Sett kryss) Mobil: Mor Far Fosterforeldre Mor og far Andre... Mor: Har daglig omsorg Har foreldreansvar Skal ha info/møteinnkallinger Far: Har daglig omsorg Har foreldreansvar Skal ha info/møteinnkallinger Henvisningen er drøftet i ressursteam / tverrfaglig team der PPT var deltager den Er det behov for tolk?: ja nei Hvilket språk?: (dato) Dersom barnet/eleven bor i fosterhjem: Ansvarlig kommune... Dersom barnet/eleven er folkeregistrert i annen kommune: Ansvarlig kommune:.. Adresse: Hvilke tjenester ønskes fra PP-tjenesten? (sett kryss) Rådgivning/veiledning til foreldre/foresatte/skole/lærer Samtaler med enkeltelever Observasjon i gruppen Telefonnummer: Viderehenvisning til annen instans Utredning av vansker Annet - beskriv under: Henvisningsgrunn: (sett kryss) Sensoriske vansker Motoriske vansker Kommunikasjonsvansker Syn Hørsel Uttalevansker Talerytmeproblem (stamming / løpsk tale) Gyldig fra mai 2010-1 av 3 -
Fagvansker (gjelder skoleelever) Psykososiale vansker Administrative spørsmål Andre vansker: Norsk Matematikk Engelsk Framskutt skolestart Utsatt skolestart Skolebytte Annet Medisinske opplysninger om barnet/eleven: (sett kryss) Sensoriske vansker Syn: undersøkt når/hvor?: Hørsel: undersøkt når/hvor?: Motoriske vansker Annet: (beskriv) Finmotorikk Grovmotorikk Fysisk funksjonshemming Foreldrenes/foresattes oppfatning av barnet/eleven: (vansker, styrker., evt. på eget ark) Dersom barnet/eleven er vurdert eller diagnostisert av annen instans, ber vi om at dokumentasjon vedlegges. (Eks. BUP, lege, annen medisinsk instans) Underskrifter: sted/dato ped.leder/kontaktlærer sted/dato styrer/rektor Jeg/vi samtykker i henvisningen til PP-tjenesten og at PP-tjenesten utarbeider en sakkyndig vurdering (Jf. Opplæringslova 5-1 og 5-7) sted/dato foresatt sted/dato foresatt For at henvisningen skal ha gyldighet, kreves underskrift av begge foresatte dersom ikke bare den ene har foreldreansvar. Jeg/vi samtykker i at PP-tjenesten kan innhente opplysninger fra helsetjenesten i kommunen eller fra annen aktuell instans som: navn på instans(er) Gyldig fra mai 2010 Side 2 av 6
NB! Dette samtykket kan endres eller trekkes tilbake senere om det er ønskelig. Henvisningen sendes: PP-tjenesten, Ullensaker kommune, Postboks A, 2051 Jessheim, Telefon: 66108237 SAMMEN MED PEDAGOGISK RAPPORT. Kopi sendes: Foresatte Barnehagen / skolen Gyldig fra mai 2010 Side 3 av 6
Ullensaker kommune Unntatt offentlighet Jf. Offentleglova 13 Pedagogisk rapport (skole) til bruk i forbindelse med henvisning til Pedagogisk Psykologisk tjeneste. RAPPORTEN SKAL FØLGE HENVISNINGEN OG DET ER EN FORUTSETNING FOR AT PPT SKAL ARBEIDE MED SAKEN AT RAPPORTEN ER MEST MULIG FULLSTENDIG UTFYLT. Elev:. F:.. Skole:. Bakgrunnsinformasjon Beskrivelse av primærproblemet Forhold rundt eleven som har særlig betydning for opplæringen Elevens ferdigheter, kunnskaper og utviklingsmuligheter Interesser Språklig Faglig Sosialt Motorisk Praktisk/ estetisk Trivsel, motivasjon, holdning, konsentrasjon, læringsstrategier Undersøkelser og vurderinger (Skriv inn fortolkning av kartleggingen. Legg bare ved kopi av resultatene og profilen.) Språk 6-16 ADDES (Konsentrasjon) Kåre Johnsen Utdanningsdirektoratets kartleggingsmateriell, (Minoritetsspråklige) 1. Min språkbiografi 2. Kartleggingsverktøy, b. Eleven kan -utsagn, nivå 1- Gyldig fra mai 2010 Side 4 av 6
nivå 2- nivå 3. LUS-kvalitet Alle teller/ny M-prøve 4/7 trinn U.dir kartlegging i leseferdighet 7.trinn Kunnskapskart i forskjellige fag Observasjon, elevsamtaler Karakterer, u-trinnet, i aktuelle fag Andre vurderinger Elevens utbytte av det ordinære opplæringstilbudet Fag/ områder hvor eleven mestrer de forventede kompetansemålene a) Fag/ områder hvor eleven ikke mestrer de forventede kompetansemålene b) Beskrivelse av hvilke kompetansemål eleven har nådd innenfor de nevnte fag / områder Iverksatte tiltak og vurdering av disse. (Her kan dere skrive inn flere tiltak ved å nummerere dem eller kopiere boksen under flere ganger.) Hva er prøvd? Når er det prøvd og hvor lenge? Hvordan er tiltakene organisert? Resultat Mulighet for endringer innenfor eksisterende rammer for å øke elevens læringsutbytte Arbeidsmåter / metoder Organisering Materiell, læremidler Hjelpemidler Gruppe/ klassestruktur Forhold til jevnaldrende, friminuttsaktiviteter Forhold til voksne Rutiner eller organisatoriske løsninger Lærerens vurdering av behov for avvik fra den ordinære læreplanen (Avvik innbefatter bortvalg av kompetansemål. Eventuelle avvik må bygge på en skjønnsmessig vurdering og ikke lede til tilfeldige bortvalg, slik at det kan få unødige negative og utilsiktede konsekvenser for eleven senere i utdannings- og yrkesløpet. Bortvalg av kompetansemål må være en del av enkeltvedtaket om 5.1 og det krever særskilt begrunnelse) Gyldig fra mai 2010 Side 5 av 6
Fag/ kompetansemål Fag/ kompetansemål Fag/ kompetansemål Sted:. Dato: Kontaktlærer:. Evt. annen lærer som har vært med på utarbeidelse av ped.rapport. Rektor: NB! Foresatte skal ha kopi av pedagogisk rapport. Gyldig fra mai 2010 Side 6 av 6