Ullensaker kommune Unntatt offentlighet Jf. Offentleglova 13 Henvisning til PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE Jf. Opplæringslovens 5-4 Henvisningen gjelder: Navn: Født: Kjønn: Skoleår: Adresse: Postnr og sted: Tlf: Barnehage/skole: Ped. leder/kontaktlærer: Avdeling/trinn: Foreldre / foresatte: Navn: Adresse: Tlf. pr: Tlf. arbeid: Mobil: Navn: Adresse: Tlf. pr: Tlf. arbeid: Mobil: Barnet bor hos: (Sett kryss) Mor Far Fosterforeldre Mor og far Andre... Mor: Har daglig omsorg Har foreldreansvar Skal ha info/møteinnkallinger Far: Har daglig omsorg Har foreldreansvar Skal ha info/møteinnkallinger Henvisningen er drøftet i ressursteam / tverrfaglig team der PPT var deltager den Er det behov for tolk?: ja nei Hvilket språk?: (dato) Dersom barnet/eleven bor i fosterhjem: Ansvarlig kommune... Dersom barnet/eleven er folkeregistrert i annen kommune: Ansvarlig kommune:.. Adresse: Hvilke tjenester ønskes fra PP-tjenesten? (sett kryss) Rådgivning/veiledning til foreldre/foresatte/skole/lærer Samtaler med enkeltelever Observasjon i gruppen Telefonnummer: Viderehenvisning til annen instans Utredning av vansker Annet - beskriv under: Henvisningsgrunn: (sett kryss) Sensoriske vansker Motoriske vansker Kommunikasjonsvansker Syn Hørsel Uttalevansker Talerytmeproblem (stamming / løpsk tale) Gyldig fra mai 2010-1 av 3 -
Fagvansker (gjelder skoleelever) Psykososiale vansker Administrative spørsmål Andre vansker: Norsk Matematikk Engelsk Framskutt skolestart Utsatt skolestart Skolebytte Annet Medisinske opplysninger om barnet/eleven: (sett kryss) Sensoriske vansker Syn: undersøkt når/hvor?: Hørsel: undersøkt når/hvor?: Motoriske vansker Annet: (beskriv) Finmotorikk Grovmotorikk Fysisk funksjonshemming Foreldrenes/foresattes oppfatning av barnet/eleven: (vansker, styrker., evt. på eget ark) Dersom barnet/eleven er vurdert eller diagnostisert av annen instans, ber vi om at dokumentasjon vedlegges. (Eks. BUP, lege, annen medisinsk instans) Underskrifter: sted/dato ped.leder/kontaktlærer sted/dato styrer/rektor Jeg/vi samtykker i henvisningen til PP-tjenesten og at PP-tjenesten utarbeider en sakkyndig vurdering (Jf. Opplæringslova 5-1 og 5-7) sted/dato foresatt sted/dato foresatt For at henvisningen skal ha gyldighet, kreves underskrift av begge foresatte dersom ikke bare den ene har foreldreansvar. Jeg/vi samtykker i at PP-tjenesten kan innhente opplysninger fra helsetjenesten i kommunen eller fra annen aktuell instans som: navn på instans(er) Gyldig fra mai 2010 Side 2 av 5
NB! Dette samtykket kan endres eller trekkes tilbake senere om det er ønskelig. Henvisningen sendes: PP-tjenesten, Ullensaker kommune, Postboks A, 2051 Jessheim, Telefon: 66108237 SAMMEN MED PEDAGOGISK RAPPORT. Kopi sendes: Foresatte Barnehagen / skolen Gyldig fra mai 2010 Side 3 av 5
Ullensaker kommune Unntatt offentlighet Jf. Offentleglova 13 Pedagogisk rapport (barn under skolepliktig alder) til bruk i forbindelse med henvisning til Pedagogisk Psykologisk tjeneste. RAPPORTEN SKAL FØLGE HENVISNINGEN OG DET ER EN FORUTSETNING FOR AT PPT SKAL ARBEIDE MED SAKEN AT RAPPORTEN ER MEST MULIG FULLSTENDIG UTFYLT Barnets navn:. F:.. Barnehage:. Språklig fungering Verbal språk - ordforråd - setningsoppbygging - uttale Beskrivelse av barnet (Beskriv både hva barnet mestrer og hva det strever med) Språkforståelse Kommunikasjonsferdigheter Sosial og emosjonell fungering Lek og samhandling med andre Selvbilde/ selvhevdelse Selvkontroll Konsentrasjon og oppmerksomhet Evne til å starte - opprettholde og avslutte en aktivitet - egenvalgt aktivitet - tilrettelagt aktivitet Evne til å motta beskjeder Mestring av overgangssituasjoner Gyldig fra mai 2010 Side 4 av 5
Motorikk Finmotorikk Grovmotorikk Kroppsbevissthet Selvstendighet/selvhjelpsferdigheter Av- og påkledning Måltid Toalett Evne til å søke hjelp ved behov Kartlegginger (Legg ved kopi av resultatene og skriv inn fortolkning av kartleggingen.) Helsestasjon - Sats - Språk 4 Barnehage - Alle med - TRAS - Observasjonsskjema Lamer Annen kartlegging (Skriv inn fortolkning av kartleggingen. Legg ved kopi av resultatene og profilen.) Beskrivelse av tiltak som har vært prøvd ut Sted:. Dato: Pedagogisk leder/helsesøster:. Styrer:.. NB! Foresatte skal ha kopi av pedagogisk rapport. Gyldig fra mai 2010 Side 5 av 5