PREPARATOMTALE 1. LEGEMIDLETS NAVN Sarotex Retard 25 mg depotkapsel, hard Sarotex Retard 50 mg depotkapsel, hard 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Amitriptylinhydroklorid 28,28 mg og 56,55 mg tilsvarende amitriptylin 25 respektive 50 mg. For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt. 6.1 3. LEGEMIDDELFORM Depotkapsel, hard. 25 mg: Gul-orange kapsel, størrelse nr. 3, inneholdende off-white pellets. 50 mg: Orange kapsel, størrelse nr. 2, inneholdende off-white pellets. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Depresjon. Kroniske smerter. Forsøksvis ved enuresis nocturna. 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Depresjon: Voksne: Initialt: 25-50 mg 2-4 timer før sengetid. Etter 2-3 dager økes dosen eventuelt til 50-100 mg i enkelte tilfeller opp til 150 mg 2-4 timer før sengetid. Ved lettere tilfeller, f.eks. depressive neuroser gis laveste dose. Etter inntrådt effekt bør dosen reduseres til laveste dose som opprettholder symptomlindringen, vanligvis 25-100 mg om kvelden. Vedlikeholdsterapien bør fortsette 6 måneder eller så lenge som depresjonen erfaringsmessig ville ha vart uten behandling for å redusere risikoen for residiv. Pasienter med gjentatte depresjoner (unipolar) kan fortsette vedlikeholdsbehandlingen i flere år. Eldre: Initialt 25 mg 2-4 timer før sengetid. Etter 2-3 dager økning til 50 mg 2-4 timer før sengetid, i enkelte tilfeller ytterligere økning til 100 mg. Forøvrig som angitt ovenfor. Barn og ungdom (< 18 år): Ikke anbefalt, da sikkerhet og effekt ikke er undersøkt tilstrekkelig for denne aldersgruppen (se 4.4). Enuresis nocturna: 7-12 år: 25 mg ½ time før sengetid. Over 12 år: 50 mg ½ time før sengetid. Behandlingen bør ikke overskride 3 måneder.
Kroniske smerter: Behandlingen starter vanligvis med Sarotex tabletter 10 mg 2 timer før sengetid og økes etter individuelle behov hver 3. kveld opp til 50 mg. Om nødvendig kan dosen økes opp til 100 mg. I vedlikeholdsbehandlingen kan man fortsette med Sarotex Retard. Vedlikeholdsdosen vil normalt være 25-50 mg 2-4 timer før sengetid. Om nødvendig kan dosen økes opp til 75 mg. Eldre: Behandlingen bør starte med halve dosen. Redusert nyrefunksjon: Sarotex kan gis i vanlig doser. Redusert leverfunksjon: Forsiktig dosering og om mulig serumkonsentrasjonsbestemmelser. 4.3 Kontraindikasjoner Myokardaffeksjoner, spesielt i akutt fase og med tendens til arytmier. Ubehandlet trangvinklet glaukom. Akutte alkohol-, barbiturat- og opiatforgiftninger. Kjent hypersensitivitet for noen av innholdsstoffene. Samtidig bruk av MAO-hemmer (se 4.5). 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Bør gis med forsiktighet til pasienter med krampetilstander, urinretensjon, prostatahypertrofi, nedsatt leverfunksjon eller kardiovaskulær lidelse. Selvmord/selvmordstanker eller klinisk forverring Depresjon er assosiert med en økt risiko for selvmordstanker, selvskading og selvmord (selvmordsrelaterte hendelser). Denne risikoen vedvarer til det oppnås signifikant bedring. Siden bedring ikke alltid oppstår i løpet av de første ukene av behandlingen, bør pasienter følges opp nøye inntil bedring inntrer. Generell klinisk erfaring viser at risikoen for selvmord kan øke i de første fasene av bedringen. Andre psykiatriske lidelser Sarotex Retard forskrives for, kan også være assosiert med en økt risiko for selvmordsrelaterte hendelser. Disse lidelsene kan dessuten opptre i forbindelse med depresjon. Det bør derfor tas samme forholdsregler ved behandling av pasienter med andre psykiatriske lidelser, som for pasienter med depresjon. Det er kjent at pasienter med en historie med selvmordsrelaterte hendelser eller som har betydelig grad av selvmordstanker før oppstart av behandlingen, har en større risiko for selvmordstanker og selvmordsforsøk. Disse pasientene bør derfor følges nøye under behandlingen. En meta-analyse av placebokontrollerte kliniske forsøk på voksne pasienter med psykiatriske lidelser, viste en økt risiko for suicidal atferd ved behandling med antidepressiva sammenlignet med placebo for pasienter yngre enn 25 år. Behandlingen av pasienter, særlig de med høy risiko, bør ledsages av nøye oppfølging, spesielt tidlig i behandlingen og ved doseendringer. Pasienter (og pårørende) bør oppfordres til å være oppmerksomme på klinisk forverring, selvmordsrelatert atferd eller selvmordstanker, samt uvanlige endringer i oppførsel, og til å kontakte medisinsk hjelp omgående dersom disse symptomene oppstår. Potensielt suicidale pasienter bør ikke ha tilgang på store mengder legemidler. Bruk hos barn og ungdom under 18 år Sarotex Retard bør ikke brukes til behandling av depresjon hos barn og ungdom under 18 år. Studier på depresjon i denne aldersgruppen har ikke vist fordelaktig effekt ved behandling med trisykliske antidepressiva. Studier med andre typer antidepressiva, som for eksempel SSRI/SNRIer, har vist at disse kan relateres til risiko for suicidalitet, selvskading og fiendtlighet. Denne risikoen kan heller ikke utelukkes med Sarotex Retard. I tillegg kan Sarotex Retard forårsake kardiovaskulære bivirkninger i
alle aldersgrupper. Videre foreligger det ikke sikkerhetsdata ved langtidsbruk hos barn og unge med hensyn til vekst, modning, samt kognitiv utvikling og adferdsutvikling. Ved behandling av depresjoner hos psykotiske pasienter bør amitriptylin kombineres med et neuroleptikum. Pasienter med hypertyroidisme eller samtidig behandling med thyroidapreparater må følges nøye, da arytmier kan utvikles. Eldre pasienter er spesielt utsatt for ortostatisk hypotensjon. Anfall av intermitterende tåkesyn, regnbuesyn og øyesmerter krever hurtig kontroll av øyelege for å utelukke anfallsglaukom før behandling kan fortsette. Etter lang tids behandling kan brå seponering gi seponeringssyndrom som hodepine, illebefinnende, søvnløshet og irritabilitet. Hjelpestoffer Tablettene inneholder laktosemonohydrat. Pasienter med sjelden galaktoseintoleranse, lapp lactase - mangel eller glukose/galaktosemalabsorpsjon bør ikke bruke dette legemidlet. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Amitriptylin metaboliseres via cytokrom P450 isoenzym CYP2D6. CYP2D6 er polymorft i befolkningen og isoenzymet kan inhiberes av en rekke psykotrope legemidler og andre stoffer, f.eks. neuroleptika, SSRI (untatt citalopram som er en svak inhibitor), betablokkere og nyere antiarytmika. Barbiturater og andre enzyminduserende stoffer kan senke plasmakonsentrasjonen av tricykliske antidepressiva og redusere effekten. Samtidig behandling med flukonazol eller valproinsyre gir økt effekt av amitriptylin. Kombinasjon med litium gir økt risiko for litiumtoksisitet. Cimetidin og metylfendiat øker plasmakonsentrasjonen og dermed risikoen for toksisitet. Samtidig behandling med L-dopa kan resultere i redusert L-dopa effekt og økt risiko for kardiale bivirkninger. Tricykliske antidepressiva og antipsykotika viser gjensidig metabolismehemming. Samtidig bruk av amitriptylin og MAO-hemmere (ikke-selektive og selektive A (moklobemid) og B (selegelin)) kan gi serotonergt syndrom (en kombinasjon av symptomer, f.eks. agitasjon, konfusjon, myoklonus og hypertermi). Behandling med amitriptylin skal ikke starte før 14 dager etter seponering av ikke-selektive MAO-hemmere, og minimum en dag etter seponering av moklobemid og selegelin. Behandling med MAO-hemmere må ikke starte før 14 dager etter seponering av amitriptylin. Effekten av antikolinergika kan potenseres og samtidig bruk av disse bør unngås pga. økt risiko for paralytisk ileus, hyperpyreksi etc. Amitriptylin kan øke den sedative effekten av alkohol, barbiturater og andre sentraldepressive midler. De dempende effektene av direkte virkende adrenergika (adrenalin og noradrenalin) forsterkes og lokalanestetika som inneholder disse stoffene som vasokonstriktorer bør brukes med stor forsiktighet. Generelle anestetika kan øke risikoen for hypotensjon og arytmier og anestesi effekten potenseres. Antihypertensiv effekt av klonidin kan reduseres. Amitriptylins antihistamineffekt er i samme størrelsesorden som difenhydramin og det kan muligens minske alkohol-disulfiram reaksjonen. 4.6 Graviditet og amming Graviditet: Tricykliske antidepressiva har gitt abstinenssymptomer hos det nyfødte barnet i form av skjelvinger og kramper som har vart i dager elle uker. Amitryptilin har i enkelte tilfeller gitt sløvhet hos det nyfødte barnet. En gradvis dosereduksjon og stopp i behandlingen ca 14 dager før fødsel anbefales. Det er rapportert om enkelttilfeller av misdannelser ved bruk av trisykliske antidepressiva. Tilgjengelige epidemiologiske studier vurderes imidlertid til ikke å kunne påvise noen økt risiko for
misdannelser. Preparatet skal bare brukes hvis fordelen oppveier en mulig risiko. I siste del av svangerskapet må preparatet bare brukes på streng indikasjon. Amming: Amitryptilin går over i morsmelk. Dosen barnet får er ca 2% av den vektrelaterte dosen til moren. Det er ukjent om barnet kan påvirkes. Preparatet bør ikke brukes ved amming. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner Legemidlet kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Amitriptylin har sederende egenskaper. 4.8 Bivirkninger Bivirkninger er vanlige I begynnelsen av behandlingen og oppleves av ca. 30% av pasientene. Bivirkninger kan ofte kontrolleres ved en individuell tilpassing av dosen. Noen bivirkninger, f.eks hodepine, tremor, konsentrasjonsforstyrrelser, munntørrhet, konstipasjon og minsket libido kan også være symptomer på depresjon, og disse avtar vanligvis når den depressive tilstanden forbedres. Sykdommer i blod og lymfatiske organer Stoffskifte - og ernæringsbetingede sykdommer ) ) Benmargsdepresjon, agranulocytose, leukopeni, eosinofili, trombocytopeni Nedsatt appetitt Psykiatriske lidelser Forvirring, minsket libido Mindre vanlige (>1/1,000, Hypomani, mani, angst, søvnløshet, mareritt ) Delirium (eldre pasienter), hallusinasjoner (schizofrene pasienter) Nevrologiske sykdommer Svært vanlige (>1/10) Somnolens, tremor, svimmelhet, hodepine Konsentrasjonsforstyrrelser, smaksforandringer, parestesi, ataksi Mindre vanlige (>1/1,000, Kramper Øyesykdommer Svært vanlige (>1/10) Akkomodasjonsforstyrrelser Mydriasis Sykdommer i øre og Mindre vanlige (>1/1,000, Tinnitus labyrint Hjertesykdommer Svært vanlige (>1/10) Palpitasjoner, takykardi Atrioventrikulær blokk, forandringer i AV-ledning Arytmier Karsykdommer Svært vanlige (>1/10) Ortostatisk hypotensjon Mindre vanlige (>1/1,000, Hypertensjon Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige (>1/10) Munntørrhet, forstoppelse, kvalme Sykdommer i lever og galleveier Hud og underhudssykdommer Sykdommer i nyre og urinveier Mindre vanlige (>1/1,000, Svært vanlige (>1/10) Mindre vanlige (>1/1,000, Mindre vanlige (>1/1,000, Diaré, oppkast, ødem i tunge Forstørrede spyttkjertler, paralytisk ileus Gulsott Økt svettesekresjon Utslett, urtikaria, ødem i ansikt Håravfall, fotosensitivitet Urinretensjon
Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Impotens Gynekomasti Tretthet Feber Undersøkelser Svært vanlige (>1/10) Vektøkning EKG-forandringer, forlenget QT-intervall, QRS forlengelse Mindre vanlige (>1/1,000, Økt intraokulært trykk Vekttap Endrede leverfunksjonstester, økning i transaminaser og alkalisk fosfatase Frekvens ikke kjent (kan ikke beregnes fra tilgjengelige data): Tilfeller av selvmordstanker og selvmordsrelatert atferd har vært rapportert i forbindelse med Sarotex Retard behandling eller like etter behandlingsstopp (se pkt 4.4). Epidemiologiske studier, hovedsakelig gjennomført på pasienter i aldersgruppen 50 år og eldre, viser en økt risiko for benfrakturer hos pasienter som bruker SSRI- og TCA-preparater. Mekanismen bak denne risikoen er ukjent. 4.9 Overdosering Vær oppmerksom på den store intoksikasjonsfaren med tricykliske antidepressiva. Symptomer: Søvnighet eller eksitasjon, agitasjon, hallusinasjoner. Antikolinerge effekter: Mydriasis, takykardi, urinretensjon, tørre slimhinner, redusert tarm motilitet. Kramper. Feber. Plutselig CNS depresjon, koma, respirasjonsdepresjon. Kardiale symptomer: arytmier (ventriklulær tachyarytmier, Torsade de Pointes, ventrikkelflimmer), hjertesvikt, hypotensjon, kardiogent sjokk. Metabolsk acidose, hypokalemi. Behandling: Hospitalisering. Symptomatisk og supportiv behandling. Ventrikkelskylling og behandling med aktivt kull, selv i et sent stadium av absorpsjonen. Kontinuerlig EKG overvåkning i 3-5 døgn. Kramper kan behandles med diazepam. Det er betydelig individuell variasjon i responsen. Hos voksne har mer enn 500 mg gitt moderat til alvorlig forgiftning og mindre enn 1000 mg har vært fatalt. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Tricyklisk antidepressium. Et tertiært amin med antikolinerge, antihistaminerge og sedative egenskaper. ATC-kode: N06A A09 Depotkapslene er en spesiell formulering av amitriptylin med retardert absorpsjon. Gir jevnere blodkonsentrasjonskurver med eliminering av toppkonsentrasjoner og reduserer derved de doseavhengige bivirkningene. Gir bedre søvn hele natten og hindrer morgendepresjon. Gis i 2/3 dose av vanlig amitriptylin.
Virkningsmekanisme: Hemmer i lik grad gjenopptaket av noradrenalin og serotonin i nerveterminalen. Hovedmetabolitten nortriptylin er relativt mer potent hemmer av noradrenalin, men blokkerer også for serotonin gjenopptaket. Amitriptylin hever patologisk senket stemningsleie. Den sederende effekten er fordelaktig ved behandling av depresjoner kombinert med angst, agitasjon, rastløshet og søvnforstyrrelser. Antidepressiv effekt inntrer vanligvis etter 2-4 uker. Den sedative effekten er ikke forsinket. Amitriptylin har effekt ved kronisk smerte. Spesielt ved brennende smerte etter herpetisk neuralgi, kronisk smerte som følge av hjerneslag, diabetisk neuralgi og cancer smerter. Analgetisk effekt skiller seg fra antidepressiv effekt ved rask inntreden, og ved lave doser. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon: Sammenliknet med tabletter viser serumkonsentrasjonen en jevn stigning til et lavere platå enn konsentrasjonstoppene etter tablettinntak. Maksimal plasmakonsentrasjon når etter 7,1 1,9 timer. C max etter inntak av 50 mg er 76 32 nmol/l (tilsvarende 22 9 ng/ml). Dermed unngår høye plasmakonsentrasjonstopper med økt risiko for kardiale komplikasjoner. Distribusjon: Distribusjonsvolumet er 16 3 l/kg. Plasmaproteinbinding er ca. 95%. Ved administrasjon av depotkapsler om kvelden oppnås steady state plasmakonsentrasjon i løpet av en uke, og konsentrasjonen av amitriptylin er høyest sent på kvelden og avtar utover dagen, mens konsentrasjonen av nortripylin er konstant. Terapeutisk plasmakonsentrasjon ved endogene depresjoner er 370-925 nmol/l (100-250 ng/ml) for amitriptylin + nortriptylin. Nivåer over 300-400 ng/ml assosieres med økt risiko for ledningsforstyrrelser (forlenget QRS-kompleks eller AV blokk). Biotransformasjon: Metaboliseres via demetylering og hydroksylering fulgt av konjungering med glukuronsyre. Genetisk polymorfisme av P450 enzymsystemet påvirker metabolismen. Hovedmetabolitten, et sekundært amin, nortriptylin, er aktiv. Andre metabolitter har samme virkningsprofil som nortriptylin, men er betydelig svakere. Eliminasjon: Halveringstid for amitriptylin viser betydelig variasjon (9-50 timer er rapportert). Systemisk clearance er 39,24 10,18 l/time. Utskillelse: Hovedsakelig med urinen. utskillelsen av uomdannet amitriptylin er ubetydelig, ca. 2%. Eldre: Lengre halveringstid og laver clearance pga. redusert metabolisme. Redusert leverfunksjon: Alvorlig redusert leverfunksjon kan resultere i høyere plasmakonsentrasjoner. Redusert nyrefunksjon: Ser ikke ut til å påvirke kinetikken. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Akutt toksisitet av tricykliske antidepressiva, amitriptylin inkludert, er høy. Høye doser amitriptylin gitt til hund og katt i form av depotkapsler, gir mindre toksiske manifestasjoner (elektrokardiografiske og kardiovaskulære) enn tilsvarende dose med konvensjonelle tabletter. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Hver kapsel inneholder: Sakkarose Maisstivelse Stearinsyre Skjellakk Talkum Povidon Etanol (96%) Kapselskjellet inneholder: Gelatin
Jernoksid, gul (E172) - gjelder kun 25 mg kapsler Jernoksid, rød (E172) Titandioksid (E171) 6.2 Uforlikeligheter Ingen. 6.3 Holdbarhet 18 måneder. 6.4 Oppbevaringsbetingelser Oppbevares ved høyst 25 0 C. 6.5 Emballasje (type og innhold) Grå polypropylenboks eller hvit plastboks. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon Ikke anvendt legemiddel samt avfall bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN H. Lundbeck A/S Ottiliavej 9 DK-2500 København-Valby Danmark 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMRE 25 mg: 5708 50 mg: 5709 9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE/SISTE FORNYELSE 25 mg: 20.12.71 / 2009-02-12 50 mg: 20.12.71 / 2009-02-12 10. OPPDATERINGSDATO 14.03.2011