K I T H INFORMASJONSTEKNOLOGI FOR HELSE OG VELFERD EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan KRAVSPESIFIKASJON OG TEKNISK STANDARD VERSJON 1.0 30 mars 2004 KITH-rapport 43/03 ISBN 82-7846-220-8
KITH-rapport TITTEL EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Forfatter Torbjørn Nystadnes Oppdragsgiver Sosial- og helsedirektoratet (SSP) K I T H INFORMASJONSTEKNOLOGI FOR HELSE OG VELFERD Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS Postadresse Sukkerhuset 7489 Trondheim Besøksadresse Sverresgt 15, inng G Telefon 73 59 86 00 Telefaks 73 59 86 11 e-post firmapost@kith.no Foretaksnummer 959 925 496 Rapportnummer 43/03 ISBN 82-7846-220-8 Godkjent av Jacob Hygen, adm. direktør URL http://www.kith.no Dato 2004.03.30 Antall sider 36 Kvalitetssikret av Hroar Piene Prosjektkode Gradering Åpen Sammendrag Dette dokumentet inneholder krav og tilhørende tekniske standarder for dokumentasjon av individuell plan mv. i en elektronisk pasientjournal (EPJ). Dokumentet inngår i en serie av standarder som beskriver hvordan forskjellige typer journalinnhold skal representeres i elektroniske pasientjournaler som er basert på EPJstandarden. Disse dokumentene er i utgangspunktet ikke ment å skulle benyttes frittstående. For å gi mening må de dokumenttyper mv. som her beskrives settes inn en sammenheng, f.eks. en kravspesifikasjon beregnet for en type bestemt virksomheter i helsevesenet. I slike kravspesifikasjoner kan en da ta med en kort tekstlig beskrivelse av den aktuelle dokumenttype e.l. og så referere til de formelle kravene til dokumenttypen som finnes i dette eller andre dokument i denne serien. Målgruppen for de tekniske spesifikasjonen i kapittel 5 av dette dokumentet, er leverandører av EPJ-system som skal oppfylle kravene i den typen kravspesifikasjoner som er nevnt ovenfor. De er her nødvendig med detaljerte tekniske beskrivelser av opplysninger i forskjellige dokumenttyper mv. for å sikre at opplysningene kan utveksles tapsfritt mellom virksomheter i helsevesenet som benytter EPJ-system fra forskjellige leverandører.
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 5 av 36 Innhold Innhold...5 1. Innledning...7 2. Introduksjon til dokumentet...8 2.1. Terminologi...8 2.2. Kravstruktur...8 3. Kort om den grunnleggende EPJ-standarden...10 3.1. Grunnleggende arkitektur...10 3.1.1. EPJ dokument...10 3.1.2. EPJ Sak...10 3.1.3. Sekundære komponenter og tilleggsdata...12 3.1.4. Forbindelser, referanser mv...12 3.1.5. Faste opplysninger i journalen...12 4. Krav til informasjonsinnhold...13 4.1. EPJ sakstype: Individuell plan...13 4.1.1. Sakshode Plan...14 4.1.2. EPJ Dokumenttype: Deltagere i tverrfaglig samarbeid...15 4.1.3. EPJ sakstype: Planelement...15 4.1.4. EPJ Dokumenttype: Møtereferat...16 4.2. Behandlingsplan, re-/habiliteringsplan mv...17 5. Teknisk krav...18 5.1. Kort om beskrivelsesformen...18 5.1.1. Bruk av unike identifikatorer...18 5.1.2. Antall komponenter...18 5.1.3. Dokumentasjon av EPJ sakstyper...18 5.1.4. Dokumentasjon av EPJ Dokumenttyper...19 5.1.5. Dokumentasjon av EPJ Fragmenttyper...20 5.2. Om bruk av UML i informasjonsmodellen...21 5.2.1. Klasser, attributter og datatyper...21 5.2.2. Assosiasjoner og kardinaliteter...22 5.2.3. Generaliseringer og spesialiseringer...24 5.2.4. Abstrakte klasser...24 5.3. EPJ sakstype: Planer og tiltak...25 5.4. EPJ sakstype: Individuell plan...26 5.5. EPJ sakstype: Re-/habiliteringsplan mv...27 5.5.1. EPJ dokumenttype: Sakshode plan...28 5.5.2. EPJ dokumenttype: Deltagere i tverrfaglig samarbeid...30 5.5.3. EPJ sakstype: Planelement...31 5.5.4. EPJ dokumenttype: Sakshode planelement...32 5.5.5. EPJ dokumenttype: Møtereferat...33 KITH-rapport 43/03 2003
Side 6 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. 6. Referanser og andre relaterte dokumenter...36 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 7 av 36 1. Innledning KITH - Kompetansesenteret for IT i helsevesenet, ferdigstilte og publiserte sommeren 2001 en standard for elektroniske pasientjournaler (EPJ) med tittelen: Elektronisk pasientjournal standard, Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring [1]. Standarden er utarbeidet som et ledd i Sosial- og helsedirektoratets program for Standardisering og samordning av informasjons- og kommunikasjonssystemer i helsevesenet. Denne standarden inneholder grunnleggende krav til systemer for elektroniske pasientjournaler i helsevesenet, og gjelder generelt for alle typer av virksomheter som er underlagt dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven og pasientjournalforskriften. Standarden er veiledende, og gir et forslag til eller en beskrivelse av hvordan elektroniske pasientjournalsystemer kan bygges opp, og hvordan bestemmelser i lov eller i medhold av lov som berører EPJ kan ivaretas. Standarden er grunnleggende og har som mål å danne en felles plattform for alle elektroniske pasientjournaler i helsevesenet, i tråd med gjeldende lovgivning. At standarden er grunnleggende, innebærer at den kun dekker deler av de områdene som hører inn under begrepet elektronisk pasientjournal. Spesielt når det gjelder journalens innhold må standarden må suppleres med mer spesifikke krav. Dette dokumentet inneholder standarder som beskriver hvordan en individuell plan skal dokumenteres i pasientjournaler. Den individuelle planen er her betraktet som et spesialtilfelle av en generell plan, og beskrivelsen i dette dokumentet kan derfor også benyttes for andre typer planer, f.eks. re/habiliteringsplaner. Innholdet i denne standarden representerer et lett bearbeidet utdrag fra mer omfattende kravspesifikasjoner og standarder for informasjonsinnhold i dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten, se [10] og [9]. Den bearbeidelse som er gjort gjelder kun mindre endringer i den beskrivende teksten slik at den ikke er spesifikt rettet mot pleie- og omsorg (f.eks. benyttes det der "tjenestemottaker" i stedet for "pasient"). Når det gjelder den tekniske delen av standarden, så er det ikke foretatt noen endringer. Dette sikrer at det vil være mulig å utveksle opplysninger fra EPJ-system som baseres på denne standarden, med dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten som baseres på [9]. KITH-rapport 43/03 2003
Side 8 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. 2. Introduksjon til dokumentet Dokumentet består av to hoveddeler. Del en som utgjøres av kapittel 3-5, er en funksjonell kravspesifikasjon som beskriver egenskapene til de enkelte dokumenttyper mv. Del to som utgjøres av kapittel 6, er en teknisk standard for det informasjonsinnhold som er beskrevet i kapittel 4. Den primære målgruppe for dokumentet er systemleverandører som utvikler EPJsystemer. For disse skal spesifikasjonen være et arbeidsredskap i systemutviklingen. Den første delen av dokumentet kan også være av interesse for virksomheter i helsevesenet som bruker eller vurderer å ta i bruk EPJ-system. 2.1. Terminologi I den grad det har vært mulig, er det i dettedokumentet søkt å benytte termer som finnes definert i definisjonskataloger, lover, forskrifter, eller som stammer fra andre autoritative kilder. Fordi kravspesifikasjonen refererer til EPJ-standarden [1] og delvis også til lov- og regelverk hvor enkelte av de termer som benyttes kan ha forskjellig betydning, og gjerne også betydninger som avviker fra sektorens bruk, vil nok bruken av enkelte termer kunne virke fremmed for mange. Når det gjelder termer fra EPJ-standarden, så dreier dette seg i hovedsak om termer som har fått en noe utvidet betydning, fordi det i standarder ofte er hensiktsmessig å operere med et generelt samlebegrep framfor et sett av mer spesialiserte begrep. Eksempler på slike termer kan være: EPJ sak (inkl samlesak), EPJ dokument, EPJfragment, tjenesteyter, pasient og tjenesteutførelse. Se for øvrig listen over termer i EPJ-standarden. Denne spesielle bruken av termer i dette dokumentet er på ingen måte ment å skulle videreføres i de EPJ-systemene som skal baseres på det. Der bør en benyttet termer som de som skal benytte systemene er fortrolige med, og da fortrinnsvis veldokumenterte termer som er hentet fra definisjonskataloger eller andre autoritative kilder. Termen "pasient" er benytte i alle situasjoner hvor en person faller inn under pasientbegrepet slik dette benyttes i helselovgivningen. Dersom denne standarden, eller deler av den, benyttes innenfor områder av helsevesenet hvor en vanligvis ikke benytter pasient men f.eks. benytter, "bruker", "tjenestemottaker" eller klient, kan en gjerne for den spesielle anvendelsen erstatte "pasient" med en mer passende term. I enkelte tilfeller kan det også være noe forskjell mellom betegnelsen på f.eks. en EPJ dokumenttype i informasjonsmodellene i kapittel 5 og de øvrige deler av dokumentet. Slike forskjeller skyldes hovedsakelig at det i informasjonsmodellene ikke er tillatt å ha samme betegnelse på flere klasser, f.eks. et EPJ dokument og et EPJ fragment. 2.2. Kravstruktur I del en av dette dokumentet benyttes samme metode for å beskrive krav som i EPJstandarden. Hvert enkelt krav er gitt et nummer og søkt formulert på en slik måte at det skal være mulig å avgjøre om et krav er oppfylt eller ikke på et objektivt grunnlag. Disse numrene består av to ledd, det første leddet gir en entydig identifikasjon av hvilken innholdsstandard kravet inngår i, det andre er en fortløpende nummerering av krav innenfor denne innholdsstandarden. Disse numrene vil også bli beholdt ved eventuell senere revisjon av innholdsstandarden. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 9 av 36 I denne kravspesifikasjonen er kravene til funksjonalitet gruppert og tildelt en bokstavkode (for type krav) slik som angitt i tabellen nedenfor: O A Obligatoriske krav, skal oppfylles av alle EPJ-system hvor den aktuelle dokumenttype eller lignende inngår. Anbefalte tilleggskrav. Dersom funksjonen finnes i systemet, skal den virke som spesifisert. Merk at dette dokumentet i utgangspunktet ikke ment å skulle benyttes frittstående. De dokumenttyper mv. som her beskrives er hovedsakelig ment å skulle refereres fra andre kravspesifikasjon mv., og det blir da kun de kravene som gjelder de refererte dokumenttyper som det skal tas hensyn til i det konkrete tilfellet. Når kravene refereres på denne måten, kan det også være aktuelt å endre kravtypen. (Endre "O" til "A" eller omvendt.) Når det gjelder innholdet av de fleste sakstypene, så vil det i den konkrete anvendelsen av sakstypen innenfor en bestemt virksomhetstype også være aktuelt å legge til nye saks- eller dokumenttyper, og det kan også være aktuelt å sløyfe noen av de som er spesifisert i dette dokumentet. KITH-rapport 43/03 2003
Side 10 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. 3. Kort om den grunnleggende EPJ-standarden 3.1. Grunnleggende arkitektur 3.1.1. EPJ dokument EPJ dokument er den sentrale komponenten i journalen. Et EPJ dokument utgjør en registrering i journalen og godkjennes alltid som en helhet ved at EPJ dokumentet påføres en elektronisk signatur. Dette innebærer ikke at det stilles krav om at hele EPJ dokumentet registreres samtidig. Det bør være mulig å avbryte registreringen, f.eks. for å innhente mer informasjon, for så ferdigstille EPJ dokumentet på et senere tidspunkt. Men så lenge et EPJ dokument ikke er godkjent, skal det i alle sammenhenger være klart merket som "ikke godkjent". Dokumenttype: Generell henvisning Fragmenttype: Dokumenthode Mottakers navn, adresse mv. Pasientens navn, fødselsnr, adresse Fragmenttype: Utsedt av Navn og helsepersonellnummer til henvisnede lege Fragmenttype: Problem Problem kode Problembeskrivelse Fragmenttype: Ønsket tiltak Tiltakskode Tiltaksbeskrivelse Figuren over viser hvordan et dokument av typen "Generell henvisning" kan bygges opp av et sett av fragmenter som igjen inneholder dataelementer og eventuelt andre fragmenter. (Merk: Figuren viser ikke det komplette dokumentet.) 3.1.2. EPJ Sak EPJ sak, som er den eneste type komponent hvor det kan tilføyes nytt innhold over tid, benyttes for å organisere de EPJ dokumentene som inngår i journalen, i henhold til de behov en måtte ha. En EPJ sak kan bestå av et fritt antall EPJ dokumenter, og kan også inneholde andre EPJ saker. En og samme EPJ sak og et og samme EPJ dokument kan inngå i flere EPJ saker. Emnerelaterte sakstyper Et eksempel på bruk av EPJ saker, kan være for å etablere en emneorientert inndeling av journalen. Norske leverandører av EPJ-systemer har i denne sammenheng gjerne benyttet Helsetilsynets utredning om pasientjournalen (IK 2451). Da denne ikke er tilpasset EPJ men utviklet for papirjournaler, har vi sette behov for en oppdatering som vil komme som en selvstendig del av denne publikasjonsserien. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 11 av 36 Problemrelaterte sakstyper En annen måte å organisere journalen på, kan være etter "problem". Et "problem" kan i denne sammenhengen være både en konkret diagnose, f.eks. representert ved en ICD-10 kode, eller det kan være mindre spesifikt beskrevet gjennom bruk av fri tekst. Prosessrelaterte sakstyper En tredje anvendelse av saker, kan være for å gruppere innholdet i journalen etter mer tidsavgrensede begrep slik som tjenesteperiode og tjenesteepisode. Eksempel på organisering av journal EPJ-standarden gir mulighet for å organisere journalen etter flere prinsipper samtidig, noe som er utnyttet i denne kravspesifikasjonen. Figuren nedenfor er ment å illustrere dette prinsippet. Her vises to EPJ dokumenter som er knyttet til pasientens diabetes og derfor knyttet til en EPJ sak med tittelen "Diabetes" som er opprettet for å samle all informasjon relatert til dette problemet. Et av disse er knyttet til omsorgsperioden som startet 12.21.01 og som ennå ikke er avsluttet. En egen EPJ sak samler all informasjon registrert i tilknytning til denne omsorgsperioden. Et av dokumentene inneholder et prøvesvar og inngår derfor i en EPJ sak som benyttes for å samle alle laboratorieprøver. Omsorgsperiode Problem: Diabetes Saker 12.21.06.01- Laboratorieprøver Dokumenter En spesiell bruk av EPJ sak er for å etablere samlinger av EPJ saker og/eller EPJ dokumenter som opprinnelig kan være registrert andre steder i journalen, men som likevel har en logisk samhørighet. Slik bruk av EPJ sak kalles i denne kravspesifikasjonen for "samlesak". En samlesak brukes som innfallsporter til et bestemt utvalg av informasjon i journalen. KITH-rapport 43/03 2003
Side 12 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. 3.1.3. Sekundære komponenter og tilleggsdata I tillegg til disse hovedtypene av komponenter, beskriver EPJ-standarden også en rekke andre sekundære typer komponenter og tilleggsdata som er ment å skulle bidra til funksjonelle og oversiktlige journaler. 3.1.4. Forbindelser, referanser mv Standarden inkluderer også flere mekanismer for å opprette forskjellige former for forbindelser mellom komponenter som inngår i journalen, og, under spesielle forutsetninger, også til komponenter i andre journaler. 3.1.5. Faste opplysninger i journalen 3.1.5.1. Opplysinger knyttet til den enkelte registrering Til alle registreringer i journalen skal systemet automatisk knytte informasjon om blant annet følgende (jf. EPJ-standarden kapittel 3.3): Hvem som registrerte informasjonen. Tidspunkt for registrering. Hvilken tjenesteutførelse (jf. EPJ-standarden kapittel 7.5) registreringen hører sammen med. Tjenesteutførelsen identifiserer igjen hvilket tiltak (jf. EPJ-standarden kapittel 7.3) det gjelder, hvem som utførte tiltaket og hvem som var ansvarlig for tiltaket. Eksempler på tiltak kan være "Undersøkelse av lege" eller "Vurdering av ergoterapeut.". Som oftest vil den som er ansvarlig for tiltaket også være den som gjennomfører tiltaket og som registrerer resultatet i journalen. Journalsystemet skal inneholde muligheter for registrering av tilleggsopplysninger for å identifisere kilden til informasjonen og tidspunktet informasjonen stammer fra. Journalforskriften krever at informasjon som registreres i journalen skal signeres av den som er ansvarlig for dokumentasjonen. Dersom en annen enn den som er ansvarlig, foretar registreringen, skal både den ansvarlige og den som registrerer informasjonen signere. Nødvendige funksjoner for dette skal også inngå i systemet. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 13 av 36 4. Krav til informasjonsinnhold I de fleste typer EPJ system vil det være behov for å kunne registrere individuelle planer, utarbeidet i henhold til de krav som stilles i gjeldende forskrift om individuelle planer. Også mer detaljerte planer, slik som re/habiliteringsplaner, behandlingsplaner etc. vil det ofte være behov for. Ved dokumentasjon av slike planer i EPJ er det en rekke sammenfallende behov, og det er derfor utarbeidet spesifikasjoner for et generelt sett av opplysninger som kan benyttes for de fleste typer planer. Hver enkelt individuell plan eller annen type plan som utarbeides skal være tilgjengelig i form av en EPJ sak i journalen. De detaljerte opplysningene som utgjør planen registreres som separate EPJ dokumenter i denne saken. Nr. Kravbeskrivelse Type I3.1 Det skal være en, og bare en, sak av Individuelle planer mv. Denne saken skal automatisk legges inn når journalen opprettes. Denne saken skal kunne inneholde alle opplysninger som kreves i følge Forskrift om individuelle plan. I3.2 Det skal finnes en funksjon som med utgangspunkt i registreringer i fragmenttypene Ansvar for samordning og framdrift av plan og Deltagere i tverrfaglig samarbeid presenterer en oversikt over alle som har et ansvar i forbindelse med en eller flere av de planer som er registrert for pasienten. I3.3 Hver sak av typen Individuelle planer mv skal følge den spesifikasjonen som er gitt i det etterfølgende. Merk: Dette inkluderer, så framt annet ikke eksplisitt er angitt, de (del-)saker og dokumenttyper som er beskrevet under denne sakstypen. O O O Følgende sakstyper skal kunne inngå: 1. Individuell plan. Alle saker av denne typen skal automatisk legges inn i saken. 2. Re-/habiliteringsplan e.l. Alle saker av denne typen skal automatisk legges inn i saken. 4.1. EPJ sakstype: Individuell plan Hver enkelt individuell plan registreres som én sak med ett eller flere plandokumenter. Følgende dokumenttyper skal kunne inngå: 1. Deltakere i tverrfaglig samarbeid, se kapittel 4.1.2 Benyttes for å gi en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater. 2. Vurdering og identifisering av pasientens ressurser/behov/problem, se ref. Benyttes for å gi en oversikt over pasientens ressurser og behov for tjenester. 3. Mål/forventet resultat, se [5]. Benyttes for å gi en oversikt over de mål en gjennom denne planen forventer å oppnå for pasienten. KITH-rapport 43/03 2003
Side 14 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. 4. Planelement, se kapittel 4.1.3.Benyttes for å gi en overordnet beskrivelse av de enkelte elementer i planen og hva pasienten, tjenesteytere i kommunen bidragsytere fra andre virksomheter og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet 5. Tiltaksdokument, se [5]. Benyttes for å gi en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, hvordan tiltakene skal gjennomføres og hvem som skal ha ansvaret for gjennomføringen av disse. 6. Evaluering, se [5]. 7. Generelt journalnotat, se [5]. 8. Møtereferat, se kapittel 4.1.4. 4.1.1. Sakshode Plan Sakshodet til den enkelte individuelle plan skal inneholde overordnet informasjon om planen og gjennomføringen av denne. Følgende fragmenttyper skal kunne inngå: 1. Innledende planopplysninger. Et og bare et slik fragment skal inngå. 2. Ansvar for samordning og framdrift av plan. Mer enn ett slikt fragment skal kunne inngå. 3. Revisjonsinformasjon plan. Mer enn et slikt fragment kan inngå. 4.1.1.1. Fragmenttype: Innledende planopplysninger Denne fragmenttypen benyttes til å gi en overordnet beskrivelse av planen. Fragmentet skal inneholde følgende opplysninger: Beskrivelse. Kort beskrivelse av planen til bruk i oversikter mv. Samtykke fra den planen gjelder. Dato for samtykke samt mulighet for å angi eventuelle begrensninger som vedkommende måtte sette for planens omfang, f.eks. hvilke virksomheter som skal involveres i planen. Se for øvrig EPJstandarden kapittel 7.6.2. Dato for oppstart av planarbeid. Plan vedtatt dato 4.1.1.2. Fragmenttype: Ansvar for samordning og framdrift av plan Denne fragmenttypen benyttes for å registrere hvem som gis særlig ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen Fragmentet skal inneholde følgende opplysninger: Ansvarlig tjenesteyter Fra/til dato. Angivelse av det tidsrom tjenesteyteren har/hadde ansvaret. Ansvarsområde. Dersom ansvaret er delt på flere personer, angis her hva som er denne tjenesteyterens ansvarsområde. Merknad. Til fri bruk. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 15 av 36 4.1.1.3. Fragmenttype: Revisjonsinformasjon plan Denne fragmenttypen benyttes for å registrere eventuelle revisjoner av planen. Fragmentet skal inneholde følgende opplysninger: Årsak til revisjon. Kort beskrivelse av hvorfor planen ble revidert. Ansvarlig tjenesteyter Revisjonsnummer. Nummereres fortløpende. Revidert dato. Den dato revisjonen var fullført. Referanse til plandokument. Eventuelt referanser til det eller de dokument som er revidert. Merknad. Til fri bruk. 4.1.2. EPJ Dokumenttype: Deltagere i tverrfaglig samarbeid Denne typen dokument benyttes for å registrere hvem som deltar i et konkret tilfelle av tverrfaglig samarbeid vedrørende individuell plan. Denne dokumenttypen skal bestå av et antall fragmenter hvor følgende informasjon skal kunne inngå: Referanse til samarbeidsinstans. Instanser det samarbeides med, registreres som virksomheter og refereres fra dette fragmentet. Referanse til person. Eksternt helsepersonell og andre det samarbeides med, registreres som personer og refereres fra dette fragmentet. Om ønskelig kan også interne deltagere i samarbeidet registreres her. Ansvarsområde. Tekst som beskriver ansvarsområdet til denne deltageren og det forutsatte bidraget. Merknad. Til fri bruk. 4.1.3. EPJ sakstype: Planelement Denne sakstypen benyttes for å gi en overordnet beskrivelse av de enkelte elementer i planen og hva pasienten, tjenesteytere i kommunen, bidragsyterne fra andre virksomheter og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet. Hva det enkelte element i planen omfatter beskrives i sakshodet. I tillegg kan følgende dokumenttyper inngå: 1. Mål/forventet resultat, se [5]. 2. Tiltaksdokument, se [5]. Merk at i en individuell plan så skal detaljeringsnivået ikke være større enn det som er nødvendig for å sikre at pasienten kan gis et helhetlig, koordinert tjenestetilbud. Det vil derfor sjeldent være hensiktsmessig å inkludere detaljerte opplysninger om tiltak i en individuell plan. 3. Evaluering, se [5]. Benyttes for å registreres eventuell evaluering etter at tjenesten/tiltaket er gjennomført. Det skal også være mulig å registrere en referanse fra et planelement til en mer detaljert plan, f.eks. en behandlingsplan, rehabiliteringsplan eller lignende. KITH-rapport 43/03 2003
Side 16 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. Sakshode planelement Sakshodet til planelement skal bestå av to fragmenttyper hvor følgende opplysninger skal kunne inngå: Koordinert tjeneste/tiltak. Overordnet beskrivelse av tjeneste/tiltak eller annet som skal inngå i planen. Også tidsrom for tjeneste e.l. og planlagt dato for evaluering skal kunne registreres Bidragsyter. Referanse til den som skal bidra. Dette kan være en enhet innen kommunen eller en annen virksomhet, en bestemt tjenesteyter, pasienten selv, dennes pårørende eller andre som det måtte være relevant å involvere. Også bidragsyterens rolle i forbindelse med gjennomføring av den tjeneste e.l. som er tilknyttet planelementet, skal kunne registreres. 4.1.4. EPJ Dokumenttype: Møtereferat Denne typen dokument benyttes for å registrere referat fra samarbeidsmøter. Denne dokumenttypen skal bestå av følgende informasjon: Innledning møtereferat. Et fragment hvor følgende informasjon skal kunne inngå: Møtedato. Møtes varighet. Klokkeslett fra - til. Møtested. Tema for møtet. Referent Ett eller flere fragmenter av typen Møtedeltager. Ett eller flere fragment av typen Referatpunkt. 4.1.4.1. EPJ Fragment: Møtedeltagere Denne type fragment benyttes for registrering av deltagere på møter. Følgende informasjon skal kunne inngå: Person. Referanse til person som deltok på møtet og/eller var innkalt til møtet. Representerer virksomhet. Referanse til den virksomhet, om noen, som deltageren representerte Forfall. Markering dersom personen hadde forfall. Merknad. Kan for eksempel benyttes for å angi at en person stilte for en annen på møtet. 4.1.4.2. EPJ Fragment: Referatpunkt Denne type fragment benyttes for registrering selve møtereferatet. Følgende informasjon skal kunne inngå: Saksnummer. Beregnet til bruk ved referater fra formelle møter hvor det benyttes saksnummer. Overskrift. Referattekst. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 17 av 36 Oppfølging. Dersom det er behov for å følge opp noe etter møtet, kan dette beskrives her. Ansvar for oppfølging. Referanse til den person som er ansvarlig for oppfølgingen. 4.2. Behandlingsplan, re-/habiliteringsplan mv For registrering av behandlingsplaner, re-/habiliteringsplaner og andre typer planer vedrørende helsehjelp til pasienter, bør det finnes egne, dedikerte sakstyper. Dersom det utarbeides en individuell plan for pasienten, kan saker av denne typen benyttes for utarbeidelse og oppfølging av mer detaljerte planer for områder som i sin helhet faller innenfor virksomhetens ansvarsområde. I slike tilfeller bør det registreres en lenke fra den individuelle planen til de enkelte del-planer. Saksopplysningene skal følge spesifikasjonene som gjelder for Individuell plan med de eventuelle modifikasjoner vedrørende beskrivende tekster som er relevante. KITH-rapport 43/03 2003
Side 18 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. 5. Teknisk krav 5.1. Kort om beskrivelsesformen 5.1.1. Bruk av unike identifikatorer Alle maler som KITH publiserer er tildelt en globalt unik identifikator, en ISO Object Identifier, vanligvis kalt OID. Ettersom denne er ganske lang, minimum 25 tegn, er det upraktisk å benytte hele identifikatoren i beskrivelsen av de enkelte dataelementtyper, fragmenttyper, dokumenttyper og sakstyper. I den etterfølgende beskrivelsen er det derfor kun angitt et ID-nummer som er unikt innenfor det sett av maler av aktuell kategori som KITH har utarbeidet. Den globalt unike identifikatoren får en ved å sette et prefiks foran dette ID-nummeret. Følgende prefikser skal benyttes: <Prefiks for dataelementtyper>: 2.16.578.1.12.4.1.6.11. <Prefiks for EPJ fragmenttype>: 2.16.578.1.12.4.1.6.12. <Prefiks for EPJ dokumenttype>: 2.16.578.1.12.4.1.6.13. <Prefiks for EPJ sakstype>: 2.16.578.1.12.4.1.6.14. Når det da f.eks. for en EPJ sakstype er angitt "ID: 20001" blir den globalt unik identifikatoren 2.16.578.1.12.4.1.6.14.20001 5.1.2. Antall komponenter En rekke steder er tet behov for å angi hvor mange komponenter av en bestemt type som kan inngå. I dette dokumentet angis dette som kardinalitet i henhold til UML syntaks: 1 en og bare en slik komponent skal inngå. 1..* en eller flere slike komponenter skal inngå. 0..1 maksimalt en slik komponent kan inngå. 0..* et fritt antall slike komponenter kan inngå. I enkelte tilfelle angis et heltall, f.eks. 4, i stedet for *. Dette angir da det maksimale antallet komponenter av angitt type som kan inngå. 5.1.3. Dokumentasjon av EPJ sakstyper Sakstypen beskrives gjennom en kort tekst. For sakstyper som det tidligere er utarbeidet standarder for i andre forbindelser, refereres det til det dokument hvor beskrivelsen finnes. For slike sakstyper angis kun ID i dette dokumentet. Beskrivelsen av EPJ sakstyper består for øvrig av følgende strukturerte informasjon: ID: Et ID-nummer som er unikt innenfor det sett av maler for EPJ sak som KITH har utarbeidet. Den globalt unik identifikatoren fås ved å sette 2.16.578.1.12.4.1.6.14. foran dette ID-nummeret Antall: 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 19 av 36 Her antas hvor mange saker av aktuell type som kan inngå i en journal. Angis ikke dersom et fritt antall saker kan inngå. Sakshode: Her angis navn og ID til den EPJ dokumenttype som skal benyttes som sakshode. Standardiserte lenker: Dersom alle saker av denne typen skal forbindes med en eller flere andre komponenter i journalen ved en lenke (EPJ Link), gis her en oversikt over hvilke komponenttyper sakene skal forbindes med. Kan inneholder følgende typer EPJ saker og EPJ dokumenter: Her gis en oversikt over de saks- og dokumenttyper som kan inngå i saken. Beskrivelsen består av: Betegnelse til den aktuelle EPJ saks- eller dokumenttype. ID til den aktuelle EPJ saks- eller dokumenttype. Antall komponenter av denne typen som kan inngå (i form av en kardinalitet). Hvilken type komponent dette er (Sak - EPJ sak, Dok - EPJ dokument). Eventuelle tilleggsopplysninger. 5.1.4. Dokumentasjon av EPJ Dokumenttyper Dokumenttypen beskrives gjennom en kort tekst. For dokumenttyper som det tidligere er utarbeidet standarder for i andre forbindelser, refereres det til det dokument hvor beskrivelsen finnes. For slike dokumenttyper angis kun ID i dette dokumentet. Beskrivelsen av EPJ dokumenttyper består for øvrig av følgende strukturerte informasjon: ID: Et ID-nummer som er unikt innenfor det sett av maler for EPJ dokument som KITH har utarbeidet. Den globalt unik identifikatoren fås ved å sette 2.16.578.1.12.4.1.6.13. foran dette ID-nummeret Standardiserte lenker: Dersom alle dokumenter av denne typen skal forbindes med en eller flere andre komponenter i journalen ved en lenke (EPJ Link), gis her en oversikt over hvilke komponenttyper dokumentene skal forbindes med. Kan inneholder følgende typer EPJ fragmenter: Her gis en oversikt over de fragmenttyper som kan inngå i saken. Beskrivelsen består av: Betegnelse til den aktuelle EPJ fragmenttype. ID til den aktuelle EPJ fragmenttype. Antall fragmenter av denne typen som kan inngå (i form av en kardinalitet). Eventuelle tilleggsopplysninger. KITH-rapport 43/03 2003
Side 20 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. 5.1.5. Dokumentasjon av EPJ Fragmenttyper Fragmenttypen beskrives gjennom en kort tekst. For fragmenttyper som det tidligere er utarbeidet standarder for i andre forbindelser, refereres det til det fragment hvor beskrivelsen finnes. For slike fragmenttyper angis kun ID i dette dokumentet. Beskrivelsen av EPJ fragmenttyper består for øvrig av følgende strukturerte informasjon: ID: Et ID-nummer som er unikt innenfor det sett av maler for EPJ fragment som KITH har utarbeidet. Den globalt unik identifikatoren fås ved å sette 2.16.578.1.12.4.1.6.12. foran dette ID-nummeret. Standardiserte lenker: Dersom alle fragmenter av denne typen skal forbindes med en eller flere andre komponenter i journalen ved en lenke (EPJ Link), gis her en oversikt over hvilke komponenttyper fragmentene skal forbindes med. Kan inneholder følgende typer EPJ dataelementer og fragmenter: Her gis en oversikt over de dataelementtyper eller fragmenttyper som kan inngå i saken. Beskrivelsen består av: Betegnelse til den aktuelle EPJ dataelementtype eller fragmenttype. ID til den aktuelle EPJ dataelementtype eller fragmenttype. Den globalt unik identifikatoren for dataelementtypen fås ved å sette 2.16.578.1.12.4.1.6.11. foran dette ID-nummeret. Antall dataelementer/fragmenter av denne typen som kan inngå (i form av en kardinalitet). For dataelementer registres hvilken datatype som skal benyttes. Se egen beskrivelse nedenfor. Eventuelle tilleggsopplysninger. Rubrikken Type inneholder en kode som angir om registreringen gjelder et fragment eller om det gjelder et dataelement. For dataelement angir rubrikken datatypen for dette dataelementet. Følgende koder benyttes: ST Alfanumerisk. Dersom det er begrensninger i lengden, angis maksimal lengde i parentes. INT Heltall. Dersom det er begrensninger i lengden, angis maksimal lengde i parentes. REAL Desimaltall. Eventuelt med antall siffer før og detter desimaltegn i parentes. TS Tidsangivelse (Dato obligatorisk, klokkeslett kan angis). DATE Dato. Tilsvarer det første leddet av datatype TS. CS Kodet verdi. Informasjon om lovlige kodeverdier, ev. referanse til kodeverk er angitt i rubrikken "Tilleggsopplysninger". CV Kodet verdi, kodeverk må angis i dataelementet sammen med koden. BL Boolsk verdi. ED Dataansamling. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 21 av 36 Datatyper som er spesifikke for EPJ: R-E Referanse til Enhet. R-V Referanse til Virksomhet. R-P Referanse til Person. R-A Referanse til Adresse. R-T Referanse til Tjenesteyter. R-U Referanse til Medisinsk-teknisk utstyr 5.2. Om bruk av UML i informasjonsmodellen I denne standarden er notasjonsspråket UML (Unified Modeling Language) benyttet ved utarbeidelsen av informasjonsmodellen. Dette er et meget kraftfullt notasjonsspråk som vinner stadig større utbredelse blant leverandørene av programvare over hele verden, og det er også meget benyttet i internasjonalt standardiseringsarbeid. I diagrammene som inngår i denne standarden benyttes kun et lite subsett av de mulighetene som UML tilbyr. Disse er kort beskrevet i det etterfølgende. 5.2.1. Klasser, attributter og datatyper En klasse er tegnet som en boks med klassens navn inni. I en del diagrammer vises også de attributtene som inngår i klassen. Dette er illustrert i figuren nedenfor. Arbeidsforhold yrkeskode : CS primært arbeidsforhold : BL yrkesbetegnelse : ST(70) virksomhet : INT(10) Den datatype som benyttes for et attributt, er angitt atter attributtnavnet. For attributter som skal ha en maksimal tillatt lengde, er denne gitt i parentes etter datatypen. Bruken av datatyper følger anbefalingene i KITH-rapport 17/01 Datatyper til bruk ved meldingsutveksling mv. [15], utvidet med datatyper spesielt beregnet for referanser til en del typer "ikke-klinisk" innhold i journalen, se kapittel 5.1.5. KITH-rapport 43/03 2003
Side 22 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. Ettersom dette er en standard for beskrivelse av journalinnhold representert med de generiske komponenttypene som er beskrevet i EPJ-standarden, skiller informasjonsmodellene seg noe ut fra de som benyttes f.eks. i meldingsstandardene. Klassene representerer her en av de tre hovedtyper av EPJ-komponenter (EPJ sak, EPJ dokument og EPJ fragment) mens attributtene representerer dataelementer. For å skille komponenttypene fra hverandre er det benyttet forskjellige utforminger og farger. Dette er vist i figuren nedenfor. Abstrakt sak EPJ Sak Abstrakt dokument For å bedre oversikten er det i en del tilfeller benyttet abstakte komponenter (saker, dokumenter og fragmenter) i modellene. Disse gjennkjennes ved kursiv skrift og blå farge. De abstrekte komponentene finnes ikke direkte igjen i beskrivelsene av de enkelte komponenttyper, deres innhold arves til alle spesialiseringene og finnes under beskrivelsen av disse.. Sakshode EPJ Dokument EPJ Sak beskrevet i annen standard EPJ dokument beskrevet i annen standard Abstrakt fragment innholdet arves til spesialiseringene EPJ Fragment dataelement : datatype EPJ fragment beskrevet i annen standard I denne standarden refereres det til en komponenter som er beskrevet i andre Disse er vist i grøn farge i 5.2.2. Assosiasjoner og kardinaliteter Assosiasjoner mellom klasser vises med heltrukne linjer. Er assosiasjonen retningsbestemt, vises dette med en pilspiss i den ene enden. A 1 0..* B I figuren ovenfor representerer A og B to klasser, og det er en assosiasjon fra B til A. For eksempel kan A her representere et register med beskrivelse av flytyper, mens B er et register med flyruter. Det vil da være en referanse fra hver enkelt flyrute til den flytypen som benyttes på ruten, men det er ikke lagt opp til at det med utgangspunkt i flytypen skal være mulig å finne ut hvilke flyruter den benyttes på. Tallene (kardinaliteten) som er vist ved linjens ender, angir at det for hver forekomst av B må finnes en (1) forekomst av A, og at det for hver forekomst av A kan finnes 0 eller flere (0..*) forekomster av B. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 23 av 36 Merk: For at det skal være mulig å mappe UML-modellen direkte over til XML, må minst en av endene på en hver assosiasjon ha kardinaliteten 1 eller 0..1. Dette innebærer at det i de tilfeller hvor det er behov for en "mange-til-mange relasjon", så må det innføres en ekstra klasse slik at en får en "mange-til-en relasjon" og en "en-tilmange relasjon", slik som vis i etterfølgende figur. A 1..* 0..* B 1 A 1..* AB 1 0..* B 5.2.2.1. Aggregeringer Aggregering er en spesiell form for assosiasjon som benyttes når et hele skal bygges opp av flere deler. Aggregering symboliseres med et rutersymbol i den delen som utgjør helheten. En spesielt sterk form for aggregering er sammensetning (composition) som angis ved at rutersymbolet er fylt. Dette benyttes når en del alltid må inngå i ett, og bare ett, hele, delen kan altså ikke eksistere utenfor den enhet som den inngår i. Kardinaliteten blir da alltid 1 eller 0..1 og kan være sløyfet dersom den er 1. Mens en sammensetning (composition) får sitt innehold gjennom instansverdier fra de aktuelle klassene (contaiment by value) får andre aggregeringer sitt innhold gjennom referanser til instansverdier fra de aktuelle klassene (contaiment by reference). Denne forskjellen benyttes aktivt under oppbyggingen av meldingsstrukturen. Idrettsanlegg 0..1 0..* 0..1 Byer 0..1 0..* Hus 1..* 1..* Etasjer Hvordan aggregeringer benyttes, er enklest å forklare med et eksempel slik som vist i figuren foran. Figuren uttrykker følgende: Et Hus består av en eller flere Etasjer. Enhver Etasje må inngå i ett, og bare ett, enkelt Hus og eksisterer ikke utenfor den sammenheng som Huset utgjør. Etasjer kan bare refereres til som en del av det spesifikke Huset den inngår i. Et Hus derimot, har en selvstendig mening og kan inngå i flere sammenhenger. Et Hus kan maksimalt inngå i et Idrettsanlegg, mens et Idrettsanlegg kan bestå av flere hus, men det finnes også Idrettsanlegg uten Hus. Hvert enkelt Hus eller Idrettsanlegg kan maksimalt inngå i en By, men de kan også ligge utenfor byene. En By består av et eller flere Hus, og det kan også finnes Idrettsanlegg der. En By uten Hus gir knapt noen mening, men det er ikke noe krav at det skal finnes et Idrettsanlegg der. KITH-rapport 43/03 2003
Side 24 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. 5.2.3. Generaliseringer og spesialiseringer En generalisering benyttes for å samle en del egenskaper (attributter og relasjoner) som er felles for flere klasser. Figuren nedenfor viser to eksempler på generaliseringer: Person Transportmiddel Pasient Helsepersonell Buss Tog Person er en generalisering av Pasient og Helsepersonell. Transportmiddel er en generalisering av Buss og Tog. En annen måte å uttrykke det samme på er: Pasient og Helsepersonell er begge spesialiseringer av Person. Buss og Tog er begge spesialiseringer av Transportmiddel. 5.2.4. Abstrakte klasser I forbindelse med generaliseringer benyttes det ofte abstrakte klasser. Dette er klasser som kun eksisterer i form av sine spesialiseringer. At en klasse er abstrakt, angis ved at klassenavnet står i kursiv. I figuren foran er Transportmiddel en abstrakt klasse, det vil si at konkrete transportmidler kun forekommer i form av spesialiseringene Buss og Tog, og det finnes ikke transportmiddel som er både Buss og Tog. Det vil ofte likevel gi mening å referere til Transportmiddel som sådan, en del egenskaper (som hastighet, energiforbruk etc.) kan være felles for disse, og når en for eksempel skal ut på en kortere reise, kan det være bekvemt å bestille denne uten i første omgang å ta stilling til om en skal benytte Buss eller Tog. Person, derimot, er en konkret klasse. Dette innebærer at det kan finnes Personer som verken er Pasient eller Helsepersonell (heldigvis!), og at samme Person kan være både Pasient og Helsepersonell. Merk at instanser fra abstrakte klasser aldri vil kunne forekomme i en konkret meldingsinstans, det er kun spesialiseringene som kan forekomme som instanser. Av den grunn vil abstrakte klasser ikke finnes igjen i det XML schema som skal benyttes ved meldingsutvekslingen. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 25 av 36 5.3. EPJ sakstype: Planer og tiltak ID: 50126 Planer og tiltak Generell plan 1 1 Sakshode plan 1 1 1 1 1 1 0..1 0..1 0..1 0..1 0..1 1 0..* 0..* 1..* Individuell plan Møtereferat Ansvar for plan 0..* 0..* ansvarlig tjenesteyter : R-T Re-/habiliteringsplan mv Vurderingsdokument fra dato : DATE 1 til dato : DATE 1 0..* ansvarsområde : ST 0..* merknad : ST(255) Deltagere i tverrfaglig samarbeid Planelement 0..* 0..* 1 Revisjonsinformasjon plan årsak til revisjon : ST(120) 0..1 0..1 0..* 0..1 Tiltaksdokument 1 Innledning møtereferat ansvarlig tjenesteyter : R-T 0..* møtedato og tidspunkt : TS 0..1 0..* revisjonsnummer : INT(4) møteslutt : TS Dokumentasjon av mål/forventet resultat revidert dato : TS møtested : ST(70) 0..* merknad : ST(255) tema for møtet : ST(70) referent : R-P 1 0..1 Evalueringsdokument 1 Innledende planopplysninger 1..* beskrivelse : ST(255) 0..* Deltaker i samarbeid 1..* type plan : CV samarbeidsinstans : R-E dato for samtykke : DATE Sakshode planelement deltager i samarbeid : R-P Møtedeltaker begrensninger i samtykke : ST ansvarsområde : ST(70) deltagende person : R-P oppstartdato planarbeid : TS merknad : ST(255) representerer virksomhet : R-E plan vedtatt dato : DATE 1 1 fra dato : DATE forfall : BL til dato : DATE merknad : ST(255) 1..* 0..* Bidragsyter planelement bidrag fra tjenesteyter : R-T bidrag fra enhet : R-E bidrag fra person : R-P beskrivelse av bidrag : ST(100) rolle i forhold til gjennomføring : CV fra dato : DATE til dato : DATE Denne sakstypen benyttes for å gi en oversikt over alle registrerte planer for tjenesteyteren og herunder også møtereferat, tiltak som er gjennomført mv. Kan inneholde følgende typer EPJ saker: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Individuell plan 50108 0..* Sak Hver enkelt individuell plan registreres som én sak med ett eller flere plandokumenter. Re-/habiliteringsplan mv 1 Koordinert tjeneste/tiltak beskrivelse av tjeneste/tiltak : ST planlagt oppstart : TS planlagt fullført innen : DATE sted for gjennomføring : ST(255) planlagt evalueringsdato : DATE Referatpunkt saksnummer : ST(15) overskrift : ST(255) referattekst : ST oppfølging : ST(255) ansvar for oppfølging : R-P 50129 0..* Sak Hver enkelt re/habiliteringsplan registreres som én sak med ett eller flere plandokumenter. KITH-rapport 43/03 2003
Side 26 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. 5.4. EPJ sakstype: Individuell plan ID: 50108 Sakshode: Sakshode plan, ID: 11021 Hver enkelt individuell plan registreres som én sak med ett sett av dokumenter som inneholder de nødvendige detaljer. Standardiserte lenker: Fra en EPJ sak av typen Individuell plan skal det kunne opprettes lenker (v.h.a. EPJ Link) til instanser av andre EPJ saker av samme type som benyttes til mer detaljert beskrivelse av avgrensede deler den totale planen. Slike lenker bør også kunne opprettes fra enkeltdokumenter som inngår i planen. Kan inneholde følgende typer EPJ dokumenter: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Deltagere i tverrfaglig samarbeid 10044 0..* Dok Denne typen dokument benyttes for å registrere hvem som deltar i et konkret tilfelle av tverrfaglig samarbeid i forbindelse med denne planen. Planelement 50135 0..* Sak Denne sakstypen benyttes for å gi en overordnet beskrivelse av de enkelte elementer i planen og hva pasienten, tjenesteytere i kommunen, bidragsyterne fra andre virksomheter og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet. Hva det enkelte element i planen omfatter beskrives i sakshodet. Dokumentasjon av mål/forventet resultat 11028 0..* Dok Denne dokumenttypen brukes for å registrere en vurdering av pasientens ressurser, behov og eller problem. 11004 0..* Dok Benyttes for å beskrive et mål som er satt og/eller de resultat som kan forventes på bakgrunn av de undersøkelser/vurderinger som er gjort. (Det kan være aktuelt å ha flere mål eller alternative forventede resultat for pasienten for samme forhold/problem. Disse registreres i så fall som separate dokumenter.) Tiltaksdokument 11025 0..* Dok Benyttes for å registrere opplysninger om den enkelte intervensjoner eller andre tiltak som er iverksatt eller planlagt iverksatt. Vurderingsdokument Evalueringsdokument 11006 0..* Dok Dokumenter av denne typen benyttes for å registrere evaluering av resultatet av tiltak som er iverksatt. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 27 av 36 Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Generelt journalnotat 11009 0..* Dok Denne dokumenttypen kan benyttes ved alle former for løpende dokumentasjon hvor det ikke finnes egne, mer spesialiserte, dokumenttyper som den som fører journalen vurderer som bedre egnet. Møtereferat 10045 0..* Dok Denne typen dokument benyttes for å registrere referat fra møter relatert til arbeid med individuell plan. 5.5. EPJ sakstype: Re-/habiliteringsplan mv ID: 10129 Sakshode: Sakshode plan, ID: 11021 Hver enkelt behandlingsplan, re/habiliteringsplan registreres som én sak med ett sett av dokumenter som inneholder de nødvendige detaljer. Standardiserte lenker: Fra en EPJ sak av typen Re-/habiliteringsplan mv skal det kunne opprettes lenker (v.h.a. EPJ Link) til instanser av EPJ sakstype Re-/habiliteringsplan mv. som benyttes til mer detaljert beskrivelse av avgrensede deler av planen. Slike lenker bør også kunne opprettes fra enkeltdokumenter som inngår i planen. Kan inneholde følgende typer EPJ dokumenter: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Deltagere i tverrfaglig samarbeid 10044 0..* Dok Denne typen dokument benyttes for å registrere hvem som deltar i et konkret tilfelle av tverrfaglig samarbeid i forbindelse med denne planen. Planelement 50135 0..* Sak Denne sakstypen benyttes for å gi en overordnet beskrivelse av de enkelte elementer i planen og hva pasienten, tjenesteytere i kommunen, bidragsyterne fra andre virksomheter og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet. Hva det enkelte element i planen omfatter beskrives i sakshodet. Vurderingsdokument 11028 0..* Dok Denne dokumenttypen brukes for å registrere en vurdering av pasientens ressurser, behov og eller problem. Se beskrivelse i [5]. KITH-rapport 43/03 2003
Side 28 av 36 EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan. Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Dokumentasjon av mål/forventet resultat 11004 0..* Dok Benyttes for å beskrive et mål som er satt og/eller de resultat som kan forventes på bakgrunn av de undersøkelser/vurderinger som er gjort. (Det kan være aktuelt å ha flere mål eller alternative forventede resultat for pasienten for samme forhold/problem. Disse registreres i så fall som separate dokumenter.) Se beskrivelse i [5]. Tiltaksdokument 11025 0..* Dok Benyttes for å registrere opplysninger om den enkelte intervensjoner eller andre tiltak som er iverksatt eller planlagt iverksatt. Se beskrivelse i [5]. Evalueringsdokument/rapport Generelt journalnotat 11006 0..* Dok Dokumenter av denne typen benyttes for å registrere evaluering av resultatet av tiltak som er iverksatt. Se beskrivelse i [5]. 11009 0..* Dok Denne dokumenttypen kan benyttes ved alle former for løpende dokumentasjon hvor det ikke finnes egne, mer spesialiserte, dokumenttyper som den som fører journalen vurderer som bedre egnet. Se beskrivelse i [5]. Møtereferat 10045 0..* Dok Denne typen dokument benyttes for å registrere referat fra møter relatert til arbeid med planen. Merk: Det skal primært benyttes en sak av typen Planelement for registrering av tiltak som inngår i en individuell plan. 5.5.1. EPJ dokumenttype: Sakshode plan ID: 11021 Sakshodet til den enkelte plan skal inneholde overordnet informasjon om planen og gjennomføringen av denne. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter: Betegnelse ID Ant Tilleggsopplysninger Innledende planopplysninger 2053 1 Benyttes til å beskrive den tjenesten som er vedtatt. Ansvar for plan 2030 1..* Benyttes for å registrere hvem som gis særlig ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen. 2003 KITH-rapport 43/03
EPJ standardisering: Dokumentasjon av individuell plan Side 29 av 36 Betegnelse ID Ant Tilleggsopplysninger Revisjonsinformasjon plan 2073 0..* Benyttes for å registrere eventuelle revisjoner av planen. 5.5.1.1. EPJ fragmenttype: Innledende planopplysninger ID: 2053 Benyttes til å beskrive den tjenesten som er vedtatt. Kan inneholde følgende typer EPJ dataelementer: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger beskrivelse 5064 1 ST(255) Kort beskrivelse av planen til bruk i oversikter mv. type plan 5301 0..1 CV Ved behov kan dette attributtet benyttes til å registrere en kode som angir om dette er en individuell plan, re/habiliteringsplan, behandlingsplan eller lignende. dato for samtykke 5065 1 DATE Den dato den planen gjelder ga sitt samtykke til utarbeidelse av planen. begrensninger i samtykke oppstartdato planarbeid 5066 0..1 ST Eventuelle begrensninger som den planen gjelder måtte sette for planens omfang, f.eks. hvile virksomheter som skal involveres i planen. Se for øvrig EPJstandarden kapittel 7.6.2. 5057 0..1 DATE plan vedtatt dato 5067 0..1 TS 5.5.1.2. EPJ fragmenttype: Ansvar for plan ID: 2030 Benyttes for å registrere hvem som gis særlig ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen. Kan inneholde følgende typer EPJ dataelementer: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger ansvarlig tjenesteyter 5053 1 R-T Den tjenesteyter som har ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen fra dato 5054 1 DATE Den dato tjenesteyteren fikk dette ansvaret. til dato 5055 0..1 DATE Dersom ansvaret ikke varer ut hele planperioden, kan avslutningsdato angis her. KITH-rapport 43/03 2003