HELSETILSIMET I HORDALAND Mottatt HV AH1-- 7 JUL 2010 Helse Fonna HF Postboks 2170 5504 Haugesund DYKKAR REF.: 2010/1054-14793/2010 VAR REF. (TA MED VED SVAR): DATO: 2010/3930 734.1 04.07.2010 Oversending av rapport frå tilsyn Helse Fonna HF, Klinikk for akuttmedisin og kirurgi, Odda somatikk 2. - 3. juni 2010 Helsetilsynet i Hordaland viser til orientering i sluttmøtet 3. juni og brev av 14. juni 2010 vedlagt utkast til rapport. Rapporten frå tilsynet følgjer som vedlegg. Innan dei områda tilsynet omfatta, blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Tilsynet er avslutta. Helse Vest RHF får etter avtale tilsendt kopi av rapportar frå tilsyn i helseføretaka. Rapporten blir også sendt til Statens helsetilsyn og lagt ut på www.helsetilsynet.no og www.fylkesmannen.no. Takk for samarbeid i samband med planlegging og gjennomføring av dette tilsynet. Med helsing Ufklaibui(Ls(wf Helga Arianson fylkeslege kuaa). ACO3/e, Anne Grete Robøle seniorrådgjevar Vedlegg: Rapport frå tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for akuttmedisin og kirurgi, Odda somatikk 2.-3. juni 2010 Kopi: Helse Vest RHF v/ adm. direktør Postboks 303 Forus 4066 STAVANGER Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep 0032 OSLO Helsetilsynet Pb 7310 Tel.: 55 57 23 00 Hordaland NO-5020 Bergen Faks: 55 57 23 01 Norwegian Board of Norway E-post/e-mail: Health in Hordaland helsetilsynet@fmho.no County www.helsetilsynet.no Besøksadresse/Street address: Kaigaten 9 Org. nr.: 974760665
Sakshandsamar: Anne Grete Robøle 2 55 57 23 16 Side 2
HELSETILSVIIET I HORDALAND Rapport frå tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for akuttmedisin og kirurgi, Odda somatikk Adressa til verksemda: Helse Fonna HF, Odda somatikk Postboks 2100, 5504 Haugesund Tidsrom for tilsynet: 2.-3. juni 2010 Kontaktperson i verksemda: Hilde Sandvin, seksjonsleiar Odda somatikk Samandrag Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna, Klinikk for akuttmedisin og kirurgi, Odda somatikk, Medisinsk og Kirurgisk sengepost 2.-3. juni 2010. Tema for tilsynet var ordningar og tiltak for å sikre at pasientar som treng det, får forsvarleg tidleg rehabilitering og at det er lagt til rette for kontinuitet i rehabiliteringsprosessen ved utskriving. Innan dei områda tilsynet omfatta, blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga. Verksemda ved sjukehuset er sårbar mellom anna som følgje av ledige stillingar for legespesialistar og sjukepleiarar. I påvente av rekruttering og fast tilsetting blir det leigd inn vikarar. Kompetanse som vikarane har, innverkar på tenestetilbodet ved sjukehuset. Dato: 28. juni 2010 AiKe rete Robøle revisjonsleiar ec50k_ Signe Marit Tørressen Gaje revisor
Innhald Samandrag 1 I. Innleiing 3 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold 3 3. Gjennomføring 4 4. Kva tilsynet omfatta 4 5. Funn 4 6. Regelverk 4 7. Dokumentunderlag 5 8. Deltakarar ved tilsynet 6
1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for akuttmedisin og kirurgi, Odda somatikk, Medisinsk og Kirurgisk sengepost 2.-3. juni 2010. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold Odda somatikk er organisert i Klinikk for akuttmedisin og kirurgi. Medisinsk og kirurgisk sengepost er ein sjudøgns sengepost med 25 senger, medrekna fire barselsenger. Den gjennomsnittlege liggetida, måndag fredag, var 3,9 døgn i mars, 3,6 døgn i april og 4,1 døgn i mai. Beleggsprosent i mars var 93,5, i april 106,8 og i mai 93,5. Då tilsynet blei gjennomført var det 5,3 ledige stillingar for sjukepleiar/spesialsjukepleiar ved intensiv, 1,65 sjukepleiarstilling på sengepost, 0,3 sjukepleiarstilling på operasjon, og 1 ledig stilling for fysioterapeut. Det blir leigd inn vikarar til sjukepleiarstillingane og blir arbeidd med å rekruttere sjukepleiarar. Fysioterapeut byrjar 23. august 2010. Det blir leigd inn overlegar til ledige stillingar (medisin, kirurgi og anestesi). Etter avtale er ein overlege fast vikar på medisin. Frå veke 1 til og med veke 24 inneverande år har han vore på sjukehuset 14 veker. I same periode er det også leigd inn andre overlegar på medisinsk side 7 veker. Ein overlege er fast vikar på kirurgisk side. Frå veke 1 til og med veke 24 har han vore ved sjukehuset fire veker. I tillegg er ein annan overlege leigd inn i to veker. Frå veke 1 til og med veke 24 er det leigd inn vikar for anestesilege i 12 veker.
Sjukehuset utfører ikkje lengre større ortopediske operasjonar. Pasientar som kjem inn med akutt hjerneslag blir tekne imot, behandla og overvaka på intensiv første døgnet, eventuelt lengre til tilstanden er stabilisert. Sjukehuset har ikkje gitt trombolyse ved akutt hjerneslag. 3. Gjennomforing Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt 23. mars 2010. Opningsmøte blei halde 2. juni 2010. Intervju: 13 personar blei intervjua. Sluttmøte blei halde 3. juni 2010. Oversikt over tilsende opplysningar og skriftlege dokument som blei gjennomgått under tilsynet, går fram i kapittel 7 (Dokumentunderlag). 4. Kva tilsynet omfatta Tema for tilsynet var ordningar og tiltak for å sikre at pasientar som treng det, får forsvarleg tidleg rehabilitering og at det er lagt til rette for kontinuitet i rehabiliteringsprosessen ved utskriving. 5. Funn Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som tilseier at tidleg rehabilitering på Medisinsk og Kirurgisk sengepost og samarbeid med kommunehelsetenesta ved utskriving, er i strid med krav i helselovgjevinga. 6. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal Forskrift av 28. juni nr. 765 om habilitering og rehabilitering Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan
7. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå Helse Fonna HF, Odda somatikk knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet: Brev av 29. april 2010 med vedlegg: Organisasjonskart Helse Fonna HF Organisasjonskart klinikk for kirurgi og akuttmedisin Organisasjonskart Somatikk Odda Stillingsomtale for funksjonsleiar ved funksjonsområde medisinsk/kirurgisk overvaking, gyldig frå 1. januar 2004 Stillingsomtale for sjukepleiar, gyldig frå 19. februar 2009 Stillingsomtale for hjelpepleiar, gyldig frå 19. februar 2009 Stillingsomtale for postsekretær, gyldig frå 19. februar 2009 Stillingsomtale for fysioterapeutkandidat, gyldig frå 29. november 1999 Stillingsomtale for funksjonsleiar, einig for fysioterapi og rehabilitering, gyldig frå 1. januar 2004 Retningsliner for stilling som rehabiliteringskoordinator ved Odda sjukehus, gyldig frå 29. september 2003 Stillingsomtale for fysioterapeut, gyldig frå 29. november 1999 Retningsliner for stilling som ergoterapeut ved Odda sjukehus, gyldige frå 17. juni 2008 Informasjon om medisinsk/kirurgisk sengepost Odda sjukehus Informasjon om reduksjon i sengetal ved medisinsk/kirurgisk sengepost Aktivitetsrapport 1. juni 2009 16. april 2010 Oversikt tilsette ved sengepost Oversikt legar, medisin, kirurgi, anestesi og turnuslegar Oversikt tilsette ved fys/rehab/lms Oversikt over legar som er til stades når tilsynet blir gjennomført Opplæringsplan for nytilsette og vikarar på med./kir.sengepost Informasjon om årleg oppdatering av at tilsette kjenner prosedyrar og rutinar ved sengeposten Oversikt intemundervisning vår og haust 2009 og vår 2010 Informasjon om ny retningsline for slagbehandling Rutine for mottak og behandling av akutt hjerneslag, gyldig frå 1. juli 2008 Prosedyre akutt hjerneslag, gyldig frå 2. juli 2008 Prosedyre akutt hjerneslag generelt, gyldig frå 6. januar 2010 Handtering i AMK ved mistanke om hjerneslag, gyldig frå 23. august 2008 Prosedyre akutt hjemeslag, trombolyse, gyldig frå 21. mars Informasjon om oppfølging av ulike pasientgrupper Informasjon om rehabiliteringsteam ved Odda sjukehus Lysark nettverk i kreftomsorg og lindrande behandling i Helse Fonna HF Avtale om hospitering mellom Helse Fonna HF og kommunane Avtale om inn- og utskrivingsplanlegging mellom Helse Fonna HF og kommunane Avtale om spesiell oppfølging mellom Helse Fonna HF og kommunane Avtale om samordning i felles nettverk innan kreftomsorg og lindrande behandling mellom Helse Fonna HF, kommunane i området, Kreftforeninga, seksjon Vest og kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest
Avtale om samarbeidsutval mellom Helse Fonna, Eidfjord kommune, Jondal kommune, Odda kommune og Ullensvang herad Vedlegg til forpliktande avtalar mellom Helse Fonna HF og kommunane Skjema avviksmelding, datert september 2007 Informasjon om rutinar for leiinga, udatert Møteplan kvalitetsutvalet 2010 Kvalitetsutvalet, mandat og oppgåver Mandat for kvalitetsgruppa ved Odda sjukehus Informasjon om avd. fysioterapi/rehabilitering og Lærings- og meistringssenter Overordna målsetting Handlingsplan for kurs og kursutvikling 2010 Rehabiliteringsteamet Årsmelding fysio.rehab./lms avdeling 2009 Aktivitetsoversikt LMS Odda sjukehus 2009 Tilbod våren 2010 LMS Odda sjukehus Aktivitetsoversikt 2009 Invitasjon til samarbeidsprosjekt til kommunane Odda og Ullensvang om oppfølging av kronisk lungesjuke Handlingsplan etter vernerunde, 2008, 2009 og 2010 Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet: 33 Pasientjournalar blei gjennomgått Det blei sett etter om behov for tidleg rehabilitering var vurdert, om tiltak var sette i verk i samråd med pasient, og evt. pårørande, og om det var teke kontakt og gitt informasjon ved utskriving med sikte på å ivareta kontinuitet i rehabiliteringsprosessen. Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland: Melding om tilsyn, brev av 23. mars frå Helsetilsynet i Hordaland Styrande dokument og andre opplysningar som var etterspurde, brev av 29. april med vedlegg frå Helse Fonna, Somatikk Odda Program for tilsynet, brev av 18. mai frå Helsetilsynet i Hordaland Melding om behov for endringar i program, e-post 26. mai frå Helse Fonna HF Korrigert program, e-post 27. mai frå Helsetilsynet i Hordaland 8. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua. Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte Anne Hilde Bjøntegård Klinikkdirektør X X X (telefon) Arnhild Synnøve Ueland Funksjonsleiar X X X Bjørg Hovland Hjelpepleiar X X Halvard Dahle Overlege kirurgi. X
Hilde Sandvin Jorunn Sekse Lene Reigstad Danielsen Marit Kleppe Nilsen Per Ola Jahr Randi Aga Rannveig Helene Jøsendal Reidun Haugstad Tomasz Tomkowicz Seksjonsleiar Funksjonsleiar/ rehabiliteringskoordinator Fysioterapeut Hjelpepleiar Turnuslege Ergoterapeut Turnuslege Sjukepleiar Overlege medisin Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok: Signe Marit Tørressen Gajek, ass.fylkeslege Karina Koller Løland, ass.fylkeslege Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar, revisjonsleiar