Fylkesmannen i Hordaland

Fylkesmannen i Hordaland Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Engen sykehjem 2012 Adressa til verksemda: Bergen kommune Byrådsavdeling for helse og omsorg Postboks 7000 5020 Bergen Tidsrom for tilsynet: 8.og 9. mars 2012 Kontaktperson i verksemda: Institusjonssjef Kjetil Sævartveit Samandrag Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Engen sykehjem, 8.og 9. mars 2012. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Vi undersøkte om Bergen kommune, Engen sykehjem, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen har innretta verksemda og følgjer med at krav i pasient- og brukerrettighetlova kapittel 4 A blir følgde slik at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang Reglane i kapittel 4A skal sikre at helsehjelp blir gjeven for å hindre vesentleg helseskade hos pasientar utan samtykkekompetanse og som set seg imot helshjelpa. Reglane skal også førebyggje og hindre unødvendig bruk av tvang. Tilsynet har funne at Bergen kommune, Engen sykehjem, ikkje har nødvendig styring og kontroll med at krav i pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4 og 4 A blir følgde. Dette medfører mellom anna at det i enkelte tilfelle blir gitt helsehjelp med tvang utan at det er vurdert om vilkåra for å gi slik hjelp er oppfylte. 1

Ved tilsynet blei det påpekt tre avvik frå krav i helselovgjevinga: 1. Engen sykehjem har ikkje klare og kjende rutinar for å vurdere og avgjere om pasientane har føresetnader for å samtykke til helsehjelp. 2. Det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort konkret helsefagleg vurdering av om pasienten evner å samtykke eller om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylte. 3. Pasientjournalane ved Engen sykehjem inneheld ikkje alltid relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasienten og helsehjelpa. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktleg. Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til 1. juni 2012. Dato: 11. april 2012 Anne Grete Robøle revisjonsleiar Silje Haaskjold Sætre revisor 2

Samandrag... 1 1. Innleiing... 4 2. Omtale av verksemda... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Kva tilsynet omfatta... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av styringssystemet i verksemda... 7 7. Regelverk... 8 8. Dokumentunderlag... 8 9. Deltakarar ved tilsynet... 9 3

1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bergen kommune, Engen sykehjem den 8. og 9. mars 2012. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med kommunale helsetenester til eldre i 2011-2012 og er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året. Fylkesmannen i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar. tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte. tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte. 2. Omtale av verksemda Engen sykehjem har 63 langtidsplassar, 21 korttidsplassar og 20 dagplassar. Postane 1 og 2 er langtidsavdelingar, kvar med 27 plassar fordelt på tre grupper med kvar sin gruppeleiar. Post 3 er ei korttidsavdeling med 20 plassar og post 4 er ei byomfattande avdeling med 10 plassar for pasientar med rusrelaterte følgjetilstandar, mellom anna demens. Sjukeheimen har fem sjukeheimslegar Ved post 1 er det ein lege i 20 % stilling. Post 2 har to legar, kvar i 10 % stilling. Post 3 har og to legar, ein i 40 % stilling og ein i 20 % stilling. Ved post 4 er det ein lege i 10 % stilling. Avdelingsleiar ved post 1 byrja i stillinga i januar 2011. Sjukeheimslege byrja 1. desember 2011 og institusjonssjef har vore tilsett om lag 1 ½ år. Gruppeleiarar rapporterer til avdelingsleiar ved kvar post. Ved post 1 har det siste tida ikkje vore regelmessige møte for gruppeleiarane.avdelingsleiarar og institusjonssjef har møte om lag annakvar veke. Fylkesmannen i Hordaland hadde ikkje opplysningar om at nokon av pasientane hadde vedtak om tvungen helsehjelp då tilsynet blei gjennomført. 4

3. Gjennomføring Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt 11. januar 2012. Opningsmøte blei halde 8. mars 2012. Intervju: 15 personar blei intervjua. Det blei gjort stikkprøver i 64 pasientjournalar, og synfaring ved post 1 og post 4. Sluttmøte blei halde 9. mars 2012. Oversikt over dokumentasjon som Bergen kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gjeven i kapittel 8. 4. Kva tilsynet omfatta Ved tilsynet undersøkte vi om Bergen kommune, Engen sykehjem, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at: motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert. tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført. det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang. 5. Funn Avvik 1: Avvik frå: Engen sykehjem har ikkje klare og kjende rutinar for å vurdere og avgjere om pasientane har føresetnader for å samtykke til helsehjelp. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 a, c og g, jf. lov om pasient- og brukerrrettigheter 4-1, 4-3, andre til fjerde ledd, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1 og forskrift om pasientjournal 8. Avviket byggjer på følgjande: Det er ikkje kjent for alle tilsette i kva situasjonar samtykkekompetanse skal vurderast, kva opplysningar som er relevante og nødvendige for å vurdere samtykkekompetanse. Det er ikkje kjent kven som er utpeikte til å ha ansvar for vurdering av og avgjerd om samtykkekompetanse. Det er ikkje kjent kven som kan samtykke på vegne av pasient som heilt eller delvis manglar føresetnader for å samtykke til helsehjelp. Det er ikkje gitt tilpassa opplæring til alle om kva samtykke til helsehjelp inneber. 5

Gjennomgang av pasientjournalar viser at pasientens samtykkekompetanse unntaksvis er vurdert. I andre journalar går det til dømes fram at pasienten ikkje forstår, ikkje er orientert for tid, stad og situasjon. Grunngjeving og avgjerd om at pasienten heilt eller delvis manglar samtykkekompetanse er ikkje dokumentert. Det er opplyst at fleire av pasientane ikkje forstår informasjon som blir gitt om helsehjelpa og at dei ikkje kan ta avgjerd om helsehjelp på eigne vegne. Vurdering av om pasientar evner å samtykke til helsehjelp blir gjort først når det oppstår situasjonar det det kan vere aktuelt å vurdere vedtak om tvungen helsehjelp. Kommentar: Det er først når ein pasient (heilt eller delvis) manglar samtykkekompetanse at helsepersonell kan samtykke til og ta avgjerd om helsehjelp på vegne av pasienten. Kapittel 4 i pasient- og brukerrettighetslova regulerer desse situasjonane. Avvik 2: Avvik frå: Det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort konkret helsefagleg vurdering av om pasienten evner å samtykke eller om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylte. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1, jf. lov om pasient- og brukerrettigheter 4-1, 4A -3 til 4 A -5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 a, c og g. Avviket byggjer på følgjande: Beroligande legemiddel blir i nokre tilfelle gitt før stell for å omgå venta motstand. Det er ikkje treft vedtak om tvungen somatisk helsehjelp for nokon av desse pasientane. Det er ikkje vurdert om det er grunnlag for å treffe vedtak om tilbakehald for pasientar som ikkje er orienterte for tid og stad, men som gir uttrykk for/viser at dei ønskjer å kome ut frå pleieavdelinga og i staden blir avleidde. Det er opplyst at tilsette i pleieavdeling i liten grad har høve til å følgje pasientar ut. Det er ikkje kome fram opplysningar om at pleieavdelingar har etablerte rutinar/praksis for å gjere individuelle og konkrete vurderingar av om vilkår for tilbakehald er oppfylte. Det er gitt ulike opplysningar om kven som har mynde til å treffe vedtak om tvang. Det er ikkje gitt tilpassa opplæring til tilsette om helsehjelp til pasientar som ikkje har samtykkekompetanse og set seg imot helsehjelpa. Det er ikkje gitt opplysningar som tilseier at leiinga har gjennomgått og vurdert om etablert praksis for å gi helsehjelp til pasientar som ikkje har samtykkekompetanse og som set seg imot helsehjelpa, er i samsvar med krav i pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4 A. Kommentar: Helsehjelp kan ikkje gjevast med tvang utan at det er gjort ei individuell helsefagleg vurdering av om vilkåra i pasient- og brukarrettslova 4A-3 er oppfylte og det er treft eige vedtak om dette etter reglane i kapittel 4A. Venta motstand er i lova likestilt med motstand. 6

Før det blir treft vedtak om tvungen helsehjelp for ein pasient som manglar samtykkekompetanse og viser motstand, skal tillitsskapande tiltak vere prøvde, med mindre det er openbart formålslaust å prøve slike tiltak, jf. pasient- og brukarrettighetslova 4A-3. Tiltak for å omgå venta motstand er i lova likestilt med tvang. Døme er medisinering med beroligande legemiddel for å omgå venta motstand i stel, før tannlegebesøk og fotpleie. Også overfor slike tiltak må vilkåra etter 4A-3 som nemnt over, vere oppfylt og kan berre gjerast når det er treft tvangsvedtak om dette. Avvik 3: Pasientjournalane ved Engen sykehjem inneheld ikkje alltid relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasienten og helsehjelpa. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktleg. Avvik frå Lov om helsepersonell 40, jf. forskrift om pasientjournal 5 og 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 g. Avviket byggjer på følgjande: Diagnose/diagnosar går ikkje alltid fram av elektronisk pasientjournal. I enkelte journalar er oppføringa ufullstendig. Indikasjon for behandling og effekt av behandling er ikkje systematisk dokumentert. Det er sjeldan dokumentert kva tillitsskapande tiltak som er prøvde eller som har vist seg å fungere i situasjonar pasientar motset seg helsehjelp/viser motstand mot helsehjelp. Opplysningar om kvifor medisinar blir knust og gitt i syltetøy går ikkje alltid fram, til dømes om det blir gjort på grunn av at pasienten har svelgvanskar. Pasientjournalen er uoversiktleg. I elektronisk pasientjournal er opplysningar om same forhold ført i forskjellige mapper. Korkje i elektronisk eller papirjournal går det fram kva opplysningar som er ført kvar. Det er vanskeleg å få ei samla og oppdatert oversikt over situasjonen til pasienten. 6. Vurdering av styringssystemet i verksemda Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til å sikre at krav i helselovgjevinga blir haldne. Kommunens styring og kontroll med at krav til rettstryggleik, pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir oppfylte, er sentrale ved dette tilsynet. Avklarte ansvarsforhold, kompetanse, klare og kjende rutinar, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt. Tilsette er merksame på situasjonar der pasientar viser motstand og prøver alternative tiltak for å få gitt hjelpa, men reglane om samtykke til helsehjelp og tvang er ikkje godt nok kjende. Det er manglar ved fleire sider av styringssystemet ved Engen sykehjem. Slik det går fram av dei tre avvika gjeld det manglande avklaring av ansvar, opplæring av tilsette i høve til oppgåver dei enkelte har, utarbeiding, iverksetting og oppfølging og evaluering av om etablert praksis/rutinar er i samsvar med krav i helselovgjevinga. 7

Tilsynet har funne at Bergen kommune, Engen sykehjem, ikkje har nødvendig styring og kontroll med at krav i pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4 og 4 A blir følgde. Dette medfører mellom anna at det i enkelte tilfelle blir gitt helsehjelp med tvang utan at det er vurdert om vilkåra for å gi slik hjelp er oppfylte. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Lov av 24. juni 2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie. Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal. Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg. 8. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet: Dokumentasjon motteken 7. februar 2012 frå Engen sykehjem Arbeidsbeskrivelse gruppeleder/ass. avdelingssykepleier i institusjon, 18. desember 2006 Stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger, 16. juni 2009 Arbeidsbeskrivelse autorisert sykepleier, 18. desember 2006 Arbeidsbeskrivelse avdelingssykepleier, 19. desember 2006 Arbeidsbeskrivelse autorisert hjelpepleier/omsorgsarbeider, 19. desember 2006 Arbeidsbeskrivelse pleiemedhjelper/assistent, 19. desember 2006 Lederavtale for 2012, mal Informasjon om Engen sykehjem Oversikt over ansatte ved Engensenteret Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen kommunal retningslinje, 28. desember 2011 Informasjon om praksis i samband med vurdering og vedtak om helsehjelp som pasienten set seg i mot Retningslinje for dokumentasjon i Profil Sjekkliste for opplæring Opplæringshefte for nyansatt Oversikt tilsette som har fått opplæring i kapittel 4 A hausten 2011 Informasjon om rutinar og aktivitetar som inngår i internkontrollen ved Engen sykehjem Opplysningar tilsende i e-brev 8., 9. og 15. februar 2012 Revidert kommunal retningslinje helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Revidert stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger 8

Oversikt tilsette ved post 1 og post 4 Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet: Vi gjekk gjennom 64 pasientjournalar og såg etter om det var dokumentert opplysningar om: diagnose/diagnosar og tilstanden til pasientane, indikasjon for og vurdering av effekt av behandling, motstand mot helsehjelp, tillitsskapande tiltak som var prøvde, føresetnader for å samtykke til helsehjelp var vurdert, grunngjeving for og avgjerd om at pasient openbert heilt eller delvis mangla samtykkekompetanse, revurdering av samtykkekompetanse, helsefagleg vurdering av om helsehjelp kan gjennomførast med tvang grunngjeving og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehald, og opplysningar om kva helsehjelp som blir gitt med tvang Korrespondanse mellom Bergen kommune og Fylkesmannen: Melding om tilsyn, brev av 11. januar 2012 til Bergen kommune Opplysningar frå Bergen kommune, e-brev av 7. februar 2012 med vedlegg, e-brev med vedlegg 8. februar, e-brev med vedlegg 9. februar og e-brev 15. februar med vedlegg Program for tilsynet, brev av 17. februar 2012 til Bergen kommune 9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua. Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte Kjetil Sævartveit Institusjonssjef 29. februar Ingrid Sampson Rådgjevar, Byrådsavdeling helse og omsorg X X Rune Eidset Spesialrådgjevar, Etat for alders- og sykehjem X X Margunn Raaen Hisdal Sjukepleiar/gruppeleiar X X X Johnny Strømsnes Hjelpepleiar X Monica Tesdal Hjelpepleiar X Sigrun Lauvås Avdelingsleiar X X X Anita Birkenes Vernepleiar X X X Toril Berg Gruppeleiar X Astrid Bognøy Helsefagarbeidar X X X Charlotte H. Hermansen Sjukepleiar X X X Jorunn Mjanger Avdelingsleiar X X 9

Bjørn Magne Lien Helsefagarbeidar X X Tor Øyvind Jørgensen Avdelingsleiar/fungerande institusjonssjef X X X Marianne Iden Sjukeheimslege X X Berit Tvedt Hjelpepleiar X Karl Henrik Nicolajsen Etatsjef X X Bjørn Erik Lid Avdelingsleiar X Inger K. Jarnung Hjelpepleiar X X Sigrunn Grotle Helsefagarbeiar X X Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok: Ass.fylkeslege Jo Kåre Herfjord Seniorrådgjevar Helge Gismarvik Høvik Seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, leiar 10