Rammeplan - beredskap

1 PLANVERKETS FORMÅL... 2 1.1 INNLEDNING... 2 1.2 GRUNNLAG... 2 1.2.1 Fire hovedprinsipper... 2 1.3 DEFINISJONER... 3 1.3.1 Beredskapsnivå... 3 1.4 UTLEVERING AV TAUSHETSBELAGTE OPPLYSNINGER TIL POLITIET I KRISE- OG KATASTROFESITUASJONER... 3 2 BEREDSKAPSPLANEN... 3 2.1 STRUKTUR... 3 2.1.1 Helse Sør-Øst... 3 2.1.2 Sykehuset Østfold... 4 2.1.3 Strategisk nivå... 4 2.1.4 Taktisk nivå... 4 2.1.5 Operativt nivå... 4 2.2 RISIKO- OG SÅRBARHETSANALYSER... 4 3 ANSVARSFORDELING, PLANLEGGING OG PLANVERK... 5 3.1 DOKUMENTER I BEREDSKAPSPLANEN... 5 3.2 OVERORDNET ANSVAR FOR PLANVERK OG BEREDSKAPSPLANER... 5 3.3 LINJELEDERS ANSVAR... 5 3.4 OPPGAVE- OG ANSVARSFORDELING... 5 3.5 VARSLING... 6 3.6 VARSLING AV HENDELSER SOM KAN PÅVIRKE DRIFT I SYKEHUSET ØSTFOLD... 6 4 BEREDSKAPSLEDELSE... 7 4.1 OPERATIVT NIVÅ... 7 4.2 TAKTISK NIVÅ... 7 4.2.1 Sammensetning... 7 4.3 STRATEGISK NIVÅ... 7 4.3.1 Sammensetning... 8 5 KOMMUNIKASJON... 8 6 SAMHANDLING... 8 7 FORHOLDET TIL RHF, ANDRE FORETAK OG EKSTERNE INSTANSER... 8 7.1 VARSLING HELSE SØR-ØST RHF... 8 7.2 VARSLING FRA EKSTERNE INSTANSER... 8 7.3 PLIKT TIL Å BISTÅ ANDRE FORETAK... 8 8 DOKUMENTASJON OG RAPPORTERING... 9 9 RESSURSER... 9 10 ØVELSER... 9 11 EVALUERING... 9 12 INTERNREVISJONER... 9 Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 1 av 10

1 Planverkets formål 1.1 Innledning Beredskapsplanen for Sykehuset Østfold HF gjelder både i fredstid og i krig. Internkontrollprinsippet legges til grunn. Dette skal være et verktøy for sykehuset i arbeidet med å oppfylle krav og intensjoner i Lov om helsemessig og sosial beredskap. Formålet med rammeplanen er å beskrive de overordnede strategiske føringer ved Sykehuset Østfold (SØ), slik at beredskapsarbeidet gjenspeiles i delplaner og prosedyrer. En del elementer i beredskapsplanen vil være aktuelle uansett hva slags hendelse som inntreffer. Beredskapsplanen er modulbasert med ulike delplaner, hvor elementer fra ulike delplaner kan settes sammen for å skreddersy krisehåndteringen. 1.2 Grunnlag Beredskapsplanlegging og -planverk skal baseres på Lov om helsemessig og sosial beredskap (Lov 2000-06-23 nr. 56), som har som formål ( 1-1) å verne befolkningens liv og helse og bidra til at nødvendig helsehjelp og sosiale tjenester kan tilbys befolkningen under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid. For å ivareta lovens formål, skal virksomheter loven omfatter kunne fortsette og om nødvendig legge om og utvide driften under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid, på basis av den daglige tjeneste, oppdatert planverk og regelmessige øvelser. Dette er et strategisk, taktisk og operativt verktøy og har føringer fra Lov og forskrift om helsemessig og sosial beredskap, overordnet nasjonal sosial- og helseberedskapsplan, samt beredskapsplan for Helse Sør-Øst RHF og andre sentrale myndigheter som er nedfelt i beredskapsplanlegging og planverk. 1.2.1 Fire hovedprinsipper 1) Ansvarsprinsippet: Den som har ansvaret for en tjeneste, har også ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for den utøvende tjeneste under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid. 2) Likhetsprinsippet: Den organisasjonen man har under kriser skal være mest mulig lik den man har til daglig. 3) Nærhetsprinsippet: Krisen skal håndteres på et lavest mulig nivå (dvs. der oppgavene skal utføres). 4) Samvirkeprinsippet Stiller krav til at sykehuset har et selvstendig ansvar for å sikre e t best mulig samvirke med relevante aktører og virksomheter i arbeid med forebygging, beredskap og krisehåndtering Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 2 av 10

1.3 Definisjoner 1.3.1 Beredskapsnivå Sykehuset Østfold definerer følgende beredskapsnivå: GRØNN BEREDSKAP: Beredskapsledelse etableres, enkeltfunksjoner kan forsterkes GUL BEREDSKAP: Begrenset mobilisering av ekstra ressurser RØD BEREDSKAP: Mobilisering av betydelige ressurser og omlegging av drift Taktisk leder kan sette GRØNN og GUL beredskapsnivå. RØD beredskapsnivå settes av strategisk beredskapssjef (administrerende direktør) i samarbeid med taktisk leder. Føringer for oppbemanning ved GRØNN, GUL og RØD beredskap er beskrevet i dokument varsling og innkalling av personell i beredskapssituasjoner. 1.4 Utlevering av taushetsbelagte opplysninger til politiet i krise- og katastrofesituasjoner Taushetsplikt er ikke til hinder for at sykehuset kan orientere politiet og politiets pårørendesenter om hvor pasienter som er sendt videre for behandling ved annet sykehus befinner seg. Rettslig grunnlag for slikt utlevering kan være: 1. Pasientens samtykke, det vil si at man legger til grunn at pasientene ville ønsket at slik informasjon skulle nå de pårørende. 2. Helsepersonelloven 23 nr. 4 - den såkalte rettsstridsreservasjonen. Pårørendes behov for å få vite er et så sterkt hensyn å ivareta at taushetsplikten må vike. 3. Spesialisthelsetjenesteloven 6-1 annet ledd annet punktum, hvor det er uttalt følgende: Opplysning om en pasients oppholdssted kan likevel gis når det er klart at det ikke vil skade tilliten til helseinstitusjonen. Det kan sendes navn og adresse på mail til politiet, men IKKE personnummer. 2 Beredskapsplanen Beredskapsplanen består av følgene kapitler: 1. Overordnede føringer 2. ROS-analyser 3. Hendelser 4. Brann 5. Øvelsesplaner 6. Avtaler 2.1 Struktur Helse Sør-Øst RHF har vedtatt følgende struktur for beredskapsplanene: 2.1.1 Helse Sør-Øst Regional beredskapsplan for Helse Sør-Øst Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 3 av 10

2.1.2 Sykehuset Østfold Planverket har to nivå: 1. Overordnet beredskapsplan a. Overordnede føringer for hvordan beredskapssituasjoner skal håndteres ved Sykehuset Østfold b. Inneholder fem kapitler 2. Lokale beredskapsrutiner a. Beskriver håndtering av enkelte situasjoner b. Tiltakskort for ansvarshavende c. Hver enhet har ansvar for å forberede og iverksette aktuelle tiltak (krav satt i planforutsetninger tilknyttet de ulike delplanene ) 2.1.3 Strategisk nivå Gir føringer for beredskapsplanlegging, beredskapsstruktur og håndtering av hendelser og kriser over tid. 2.1.4 Taktisk nivå Håndteringen av den enkelte hendelse som utløser en beredskapssituasjon. Taktisk leder utøves av avdelingssjef prehospital avdeling, og er ansvarlig for håndtering av hendelsen. De øvrige medlemmene er et utvalg av avdelingssjefer, med faste stedfortredere og egne definerte oppgaver. Kommunikasjon mellom beredskapsledelsene i sykehuset i en beredskapssituasjon foregår i HelseCim. Når hendelsen er ferdig, tas det utskrift av loggen som sendes til saksarkiv. 2.1.5 Operativt nivå Utøver ledelse og deltakelse på hendelsesstedet. 2.2 Risiko- og sårbarhetsanalyser Lovverket fastslår at risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) skal danne grunnlaget for beredskapsplanleggingen. Risiko er en funksjon av sannsynligheten for en hendelse og konsekvensene den medfører hvis den inntreffer. Risikoen for en hendelse kan reduseres slik: Ved å iverksette forebyggende tiltak mot årsakene til den uønskede hendelsen reduseres sannsynligheten. Ved å iverksette skadebegrensende tiltak når hendelsen inntreffer reduseres konsekvensene. ROS-analysene adresserer overordnede risikoområder. Det skal legges spesiell vekt på hvorledes konsekvensene kan utvikle seg over tid. Dersom iverksetting av forebyggende eller skadebegrensende tiltak ikke anses tilstrekkelig for å unngå en alvorlig situasjon, skal det utarbeides en plan for å håndtere hendelsen. Det skal utarbeides ROS-analyser for områder som anses kritiske. Dette er: Aktuelle delplaner. Tidskritiske områder som er av betydning for håndtering av en beredskapssituasjon over lang tid. Områder som er av en slik betydning er: kompetanse, materialforsyning, legemidler, eksterne hendelser, IKT og utfall av DIPS og andre tidskritiske system. Vurdering om behov for nye ROS foretas årlig av beredskapsrådet. ROS revideres hvert annet år. Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 4 av 10

Ros-analyser/risikovurderinger skal ledes av en representant fra avdeling for kvalitets- og pasientsikkerhetsavdelingen i samarbeid med fagansvarlig. Eksterne fagetater må inn på aktuelle ROS analyser/risikovurderinger. 3 Ansvarsfordeling, planlegging og planverk 3.1 Dokumenter i beredskapsplanen Administrerende direktør godkjenner alle dokumenter i beredskapsplanen. Overordnede varslingsplaner, delplaner, lokale beredskapsrutiner, ringelister og tiltakskort skal finnes i oppdatert papirversjon på alle seksjoner/enheter, plassert på definert sted. Leder må vurdere hvilke andre beredskapsdokumenter som skal være i utskriftsversjon. Dokumenter tilknyttet beredskapsplanen har gyldighet som beskrevet i topptekst, og gjelder inntil ny versjon distribueres. Rammeplan - beredskap skal være tilgjengelig på internett. 3.2 Overordnet ansvar for planverk og beredskapsplaner Administrerende direktør (strategisk beredskapssjef) er øverste ansvarlig for beredskapsplanlegging og beredskapsplanen. 3.3 Linjeleders ansvar Ansvar for beredskapsarbeid og planverk er forankret i linjen i henhold til ansvarsprinsippet. Avdelingssjefer og seksjonsledere er ansvarlig for at egne enheter/seksjoner har oppdatert beredskapsplan, lokale beredskapsprosedyrer og varslingslister. 3.4 Oppgave- og ansvarsfordeling Funksjon Fagansvar Administrerende direktør Godkjenner beredskapsplan i sykehuset Øverste ansvarlig ved alle beredskapssituasjoner og planverk Ansvar for krav til kompetansekoder tilknyttet beredskap Avdelingssjef prehospital avdeling Ansvarlig for overordnede føringer Sørge for at det er sammenheng mellom de ulike dokumentene i beredskapsplanen Myndighet til å etterspørre dette hos de ansvarlige som utarbeider dokumenter tilknyttet beredskapsplanen Administrasjonsrådgiver Ansvarlig for revisjon av beredskapsplan blir gjennomført Myndighet til å etterspørre dette hos de ansvarlige som utarbeider dokumenter tilknyttet beredskapsplanen Administrator for HelseCim Direktør fag og pasientsikkerhet Fagansvarlig for legemiddelberedskap Ansvarlig for at dokumenter blir utarbeidet og fulgt opp i kapittel legemiddelberedskap ROS-analyser tilknyttet legemiddelberedskap Ansvarlig for opprettelse av støttesenter pårørende og bemanning av dokumentasjonssenter Avdelingssjef akuttmottak Fagansvarlig for kapittel eksterne hendelser Ansvarlig for at dokumenter blir utarbeidet og fulgt opp i kapittel eksterne hendelser ROS-analyser tilknyttet eksterne hendelser Avdelingssjef IKT Fagansvarlig for IKT Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 5 av 10

Ansvarlig for at dokumenter blir utarbeidet og fulgt opp i kapittel IKT ROS-analyser tilknyttet IKT-hendelser Avdelingssjef mat og transport Fagansvarlig interne hendelser Ansvarlig for at dokumenter blir utarbeidet og fulgt opp i kapittel interne hendelser ROS-analyser tilknyttet interne hendelser Avdelingssjef indremedisinsk avdeling Fagansvarlig for delplan pandemi, infeksjon og overbelegg Ansvarlig for at dokumenter blir utarbeidet og fulgt opp i kapittel interne hendelser ROS-analyser tilknyttet infeksjon, pandemi og overbelegg HR-direktør Systemansvar for endringer i personalhåndtering under en hendelse ROS-analyser tilknyttet HR Avdelingssjef samhandling ROS-analyser tilknyttet samhandling Ansvarlig for beredskapsavtaler med kommunene Avdelingssjef kommunikasjon Ansvarlig for informasjonsberedskap og tilhørende dokumenter ROS-analyser tilknyttet kommunikasjon Avdelingssjefer/seksjonsledere Ansvarlige for at planforutsetningene følges opp og er beskrevet i lokale prosedyrer/tiltakskort Lokale prosedyrer/tiltakskort skal ligge på seksjonens/enhetens område under kategori 23 beredskapsrutiner Avdelingssjef prestetjenesten Fagansvarlig for delplan psykososial beredskap Ansvarlig for at dokumenter blir utarbeidet og fulgt opp ROS-analyser tilknyttet støttesenter pårørende 3.5 Varsling Administrerende direktør (strategisk beredskapssjef) delegerer myndighet ved utløst beredskapsnivå til taktisk leder (avdelingssjef prehospital avdeling) for å lede og håndtere beredskapssituasjonen. Taktisk leder skal varsle: o taktisk ledelse o strategisk beredskapssjef ved grønn, gul og rød beredskapsnivå. Rød beredskap settes av strategisk beredskapssjef i samarbeid med taktisk leder Taktisk leder har myndighet til å kalle inn andre aktuelle avdelingssjefer/medarbeidere enn de som er angitt i taktisk ledelse for håndtering av situasjonen. Direktør fag og pasientsikkerhet i strategisk beredskapsledelse varsler avdelingssjef prestetjenesten ved beslutning om opprettelse av støttesenter pårørende og avdelingssjef dokumentasjonssenteret ved behov for 24 timer bemanning av saksarkivet. Det er to varslingsveier for de ulike hendelsene: 1. AMK 2. sentralbord Disse er beskrevet i egne flytskjema, samt i de respektive delplaner. 3.6 Varsling av hendelser som kan påvirke drift i Sykehuset Østfold Disse kan være av regional, nasjonal eller internasjonal karakter, hvor sykehuset får melding om en hendelse som muligens vil inntreffe eller som har inntruffet utenfor sykehusets område, og som kan få konsekvenser for sykehuset: AMK mottar meldingen og informerer AMK-lege (midlertidig beredskapsledelse), som igjen varsler taktisk leder. Dersom andre mottar en slik melding, skal disse kontakte AMK umiddelbart. Taktisk leder vurderer om hele eller deler av sykehusets taktiske ledelse skal etableres. Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 6 av 10

4 Beredskapsledelse Behovet for tydelig ledelse forsterkes ved kriser eller når kriser truer. 4.1 Operativt nivå Operativ ledelse er knyttet til praktiske oppgaver direkte relatert til hendelsen. På skadestedet har operativ leder helse (OLH) ansvar i tillegg til fagleder helse (FH) som gjør de faglige vurderingene. OLH har rapporteringsansvar til AMK om status på skadested, jamfør prosedyre informasjon fra skadested til Sykehuset Østfold. Ved fasilitetshendelser vil det i tillegg til OLH også være en kontaktperson med teknisk kunnskap tilknyttet eiendomsavdelingen (teknisk vakt), og en rapporteringsansvarlig (taktisk ledelse) i henhold til sjekklister i HelseCim) til ILKO (innsatsleders kommando post) for den kliniske driften. 4.2 Taktisk nivå Taktisk ledelse utøves på nivå mellom operativ og strategisk beredskapsledelse. Ledelsen på dette nivå har ansvar for å koordinere og lede beredskapsarbeidet og å bistå operativ ledelse med å prioritere innsats ut fra tilgjengelige ressurser. 4.2.1 Sammensetning Avdelingssjef prehospital avdeling innehar funksjon som taktisk leder. Avdelingssjef akuttmottak er stedfortreder for taktisk leder. Det skal oppnevnes en fast stedfortreder for de andre medlemmer i den taktiske gruppen. Dette beskrives i tiltakskortene. Avdelingssjef prehospital avdeling (taktisk leder) Avdelingssjef akuttmottaket (stedfortreder taktisk leder) Avdelingssjef indremedisinsk avdeling leger Avdelingssjef kirurgisk avdeling Avdelingssjef leger anestesi Avdelingssjef avdeling for sykepleie Avdelingssjef senter for laboratoriemedisin Avdelingssjef IKT Avdelingssjef eiendomsavdelingen Avdelingssjef psykisk helsevern Avdelingssjef kommunikasjon Administrasjonsrådgiver 4.3 Strategisk nivå Sykehusets strategiske beredskapsledelse har ansvar for overordnede og strategiske forhold. Sykehusets strategiske beredskapsledelse vurderes etablert ved GUL og skal etableres ved RØD beredskapsnivå. Strategisk beredskapssjef gir beslutningsstøtte til taktisk ledelse, og har ansvar for helheten i beredskapsarbeidet. Konsekvenser og omfanget av hendelsen vurderes, og for å minimalisere de langtrekkende virkningene iverksettes strategiske tiltak. Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 7 av 10

4.3.1 Sammensetning Administrerende direktør (strategisk beredskapssjef) Direktør fag og pasientsikkerhet Samhandlingssjef Administrasjonsrådgiver Sammensetning er situasjonsbetinget, og kan endres ut fra hendelsens omfang, varighet og konsekvens internt og eksternt. 5 Kommunikasjon Avdelingssjef kommunikasjon er ansvarlig for dimensjonering av ressurser for kommunikasjonsoppgaver og eventuelt opprettelse av internt kommunikasjonssenter. Oppgavene er beskrevet, likeledes medarbeidernes særlige oppgaver ved de enkelte beredskapsnivåer. Oppgaver i forskjellige faser i kommunikasjonsarbeidet er planlagt for ekstern og intern informasjon/kommunikasjon med hensyn til innhold og kanaler/plattformer. 6 Samhandling Det er gjort avtaler med kommunene ved behov for rask utskriving fra sykehuset. I henhold til samhandlingsreformens tjenesteavtale om omforente beredskapsplaner og den akuttmedisinske kjede er det inngått avtaler mellom kommunene og Sykehuset Østfold. 7 Forholdet til RHF, andre foretak og eksterne instanser 7.1 Varsling Helse Sør-Øst RHF Strategisk beredskapssjef er ansvarlig for varsling til administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF ved følgende hendelser: Hendelser som oppstår lokalt og som utløser GUL og RØD beredskap. Hendelser der det kan stilles spørsmål om sørge-for-ansvaret oppfylles. Hendelser som kan få medieoppmerksomhet eller som på annen måte vurderes som viktig at RHFet er kjent med. 7.2 Varsling fra eksterne instanser Når situasjonen krever det, for eksempel ved utbrudd av smittsomme sykdommer, epidemier eller andre helsetrusler, vil varsling kunne gå direkte til sykehuset fra Folkehelseinstituttet (FHI), Fylkesmannen i Østfold eller andre sentrale fagmyndigheter. 7.3 Plikt til å bistå andre foretak Ethvert helseforetak eller privat virksomhet som leverer helsetjenester til spesialisthelsetjenesten, plikter å imøtekomme anmodninger om støtte til andre helseforetak i eller utenfor regionen såfremt ikke avgivelsen medfører en tilsvarende trussel mot liv og helse innenfor egen virksomhet. Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 8 av 10

8 Dokumentasjon og rapportering Både beslutning og gjennomføring av beredskapstiltak skal dokumenteres av den som er ansvarlig for beslutningen eller handlingen. Rapport (questback) skal utarbeides av kommunikasjonsavdelingen etter endt hendelse/fullskalaøvelse. Alle som er involvert i en øvelse eller hendelse skal svare på questback på intranett. Svar på questback skal oversendes taktisk leder som utarbeider en samlet rapport. Rapportene skal danne grunnlaget for evaluering og oppdatering av beredskapsplanen. Etter større reelle hendelser sendes rapport til Helse Sør- Øst RHF eller sentrale myndigheter. 9 Ressurser Gjennomføring av beredskapsplanlegging, opplæring og øving forutsettes dekket av ordinært budsjett på den enkelte avdeling. Det samme gjelder utstyr, materiell eller beredskapslager (spesielle medikamenter mv.). Ved fullskalaøvelser opprettes det prosjektnummer. 10 Øvelser Det skal gjennomføres en fullskalaøvelse per år som alternerer mellom interne og eksterne hendelser. IKT spilles inn i disse scenarioene. Ytterlige øvelser gjennomføres ved behov. Taktisk ledelse er ansvarlig for øvingsplaner utarbeidet mot de ulike hendelsene, og at disse gjennomføres. Dersom reelle hendelser har tilsvarende omfang og rimelig nærhet i tid, kan disse erstatte planlagte øvelser. 11 Evaluering Kvalitets- og pasientsikkerhetsavdelingen er ansvarlig for evaluering av fullskalaøvelser og store reelle hendelser i sykehuset. Små hendelser evalueres av taktisk leder. 12 Internrevisjoner Planverket skal sikre at beredskapssystem og beredskapstiltak er dokumentert, og vil danne grunnlaget for internrevisjoner. Avdelingssjef kvalitets- og pasientsikkerhetsavdelingen gjennomfører tre internrevisjoner ved de ulike seksjonene i forhold til beredskapsplan og lokale beredskapsprosedyrer/tiltakskort. Årlig plan for revisjoner sendes beredskapsrådet. Referanser F/23.0-07 F/23.2.0-02 F/23.2.1-01 F/23.2.3-01 F/23.2.4-01 F/23.2.5-01 Varsling og innkalling av personell i beredskapssituasjoner Informasjon fra skadested til Sykehuset Østfold Flytskjema: Varslingsplan ved eksterne hendelser grønn, gul og rød beredskap Flytskjema: Varslingsplan for fasilitetstjenester Flytskjema: Varslingsplan IKT og telefoni ved grønn, gul og rød beredskap Varslingsplan for pandemi, infeksjon og overbelegg ved grønn, gul og rød beredskap Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 9 av 10

Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid Overordnet nasjonal helse- og sosialberedskapsplan Regional beredskapsplan Helsedirektoratet: Utlevering av taushetsbelagte opplysninger til politiet Helseberedskapsloven. Lov om helsemessig og sosial beredskap. Vedlegg Slutt på dokument Dokumentnr: F/23.0-01 Gjelder fra: 08.05.2014 Utgave: 6.00 Side 10 av 10