EPJ standard Hva er det og hva betyr det for helsestasjonen? Torbjørn Nystadnes, Direktoratet for e-helse Infobruks datakurs 11. februar 2017
Innhold Kort om grunnleggende standarder for elektronisk pasientjournal Med spesiell vekt på tilgangsstyring Arkivering Registrering av samtykker - en avklaring EPJ standard for helsestasjons- og skolehelsetjenesten Elektronisk samhandling Referansekatalogen for e-helse 2
Om EPJ, EPJ system og EPJ standarder EPJ er en forkortelse for Elektronisk PasientJournal Et EPJ system er IKT-system med funksjonalitet for å registrere, søke fram, presentere, kommunisere, redigere, rette og slette opplysninger i pasienters EPJ Det IKT-systemet som helsestasjoner og skolehelsetjenesten benytter for registrere undersøkelser og andre kontakter med foresatte og barn/ungdom, er et EPJ system En EPJ standard er et dokument som inneholder formaliserte krav til funksjonalitet og/eller innhold i EPJ-system Kravene er rettet mot de som utvikler EPJ-system, og altså ikke mot brukerne av system Side 3
Grunnleggende EPJ standard Utviklet i perioden 1998 2000, sist revidert i 2015 og består av 6 deler Del 1: Introduksjon til EPJ standard Del 2: Tilgangsstyring, redigering, retting og sletting Del 3: Journalarkitektur og generelt om journalinnhold Del 4: Personer, organisasjon mv. Del 5: Arkivuttrekk Del 6: Generelle funksjonelle krav Målgruppen for del 1 er "alle" med behov for kjennskap til EPJ-system De øvrige delene er til dels svært tekniske
Om kravene Krav til EPJ-systemet - ikke til bruken av dette Kravene skal være etterprøvbare Kravene er begrenset til det leverandøren kan ha kontroll med Men beskriver ikke brukergrensesnitt Beskriver ikke konkret helsefaglig innhold EPJ-standarden er teknologinøytral En pasients EPJ må kunne overleve teknologiske generasjonsskifter Et EPJ-system kan bygges opp av en eller flere moduler som kan være realisert ved programvare fra samme eller forskjellige leverandører, så lenge helheten oppfyller de kravene som stilles i denne standarden
Om forholdet til lov og forskrift Bestemmelser i lov og forskrift er utgangspunktet for de fleste krav i del 2 Kravene skal støtte opp under disse bestemmelsene Ingen krav kan være i motstrid med regelverket Et annet viktig utgangspunkt er brukerbehov Standarden søker å beskrive hvordan regelverket kan etterleves samtidig som brukerbehovene ivaretas Utgangspunktet for den tilnærming som ble valgt, var en analyse av hvordan helseopplysninger benyttes i pasientrelaterte prosesser Side 6
Hovedprinsipper beslutningsstyrt tilgang 1. Tilgang til de opplysninger i en pasients EPJ som er nødvendig for yte forsvarlig helsehjelp, skal automatisk følge med beslutningen om å yte denne helsehjelpen 2. Helsepersonell med rett til å iverksette helsehjelp til en pasient, skal ha tilgang til de opplysninger i pasientens EPJ som er nødvendig for å kunne fatte beslutningen 3. All tilgang til opplysninger i EPJ skal begrunnes, og denne begrunnelsen skal framgå av EPJ. Når beslutning om helsehjelp er registrert, skal det som en hovedregel ikke være nødvendig at de som deltar i gjennomføringen av helsehjelpen, selv må registrere en begrunnelse for tilgangen
Har Registreres i Lisa, 1 år EPJ: Lisas journal Informasjon Inneholder Lisas far Kan komme med S a m t y k k e k r a v Kari Nordmann Tjenesteyter: Kari Nordmann Helsesøster Lilleby helsest. Medfører behov for Opptrer som Utfører Tjenesteutførelse: 1. års undersøkelse for Lisa På grunnlag av Besluttet tiltak: 1. års undersøkelse for Lisa Beslutningsstyrt tilgang Har Besluttet av Basert på Rolle: Helsesøster ved Lilleby helsest. Basert på Rollemal: Helsesøster. Ved Tiltaksmal: 1. års undersøkelse Org. enhet: Lilleby helsest. Gir tilgang til Har tilknyttet Dokumentmaler 1. års undersøkelse Prosedyrebeskriv. 1. års undersøkelse
Oppsett av beslutningsstyrt tilgang Det er den enkelte virksomhet som må bestemme Hvilke Roller det er behov for Hvilke tilgangsrettigheter som skal være knyttet opp mot den enkelte Rolle Hvem av de ansatte som skal tildeles de forskjellige Rollene Videre må virksomheten bestemme Hvilke typer Besluttede tiltak virksomheten ønsker å benytte Hvilke Roller som skal gi rett til å beslutte det enkelte type tiltak, og hvilke kvalifikasjoner som er nødvendig for å inneha den enkelte rolle Merk: Standarden gir ingen føringer når det gjelder granuleringsnivå for Roller eller Besluttede tiltak 9
Sperring av helseopplysninger Dersom pasienten motsetter seg at andre får tilgang til helseopplysninger, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 5-3 og helsepersonelloven 25 og 45, skal opplysningene sperres En sperring skal kunne rettes mot bestemte personer eller grupper En sperring skal kunne begrenses til de deler av EPJ som pasienten bestemmer Det skal etter ønske fra pasienten, være mulig å gjøre unntak for de som deltar ved gjennomføringen av et eller flere tiltak eller typer tiltak 10
Sperring av helseopplysninger Det skal fremgå av journalen om registrerte opplysninger er sperret Tjenesteytere skal kunne foreta en midlertidig sperring av opplysninger i påvente av at pasienten har fått mulighet til å vurdere behovet for sperring Pasienten bør raskest mulig varsles om den midlertidige sperringen På eget initiativ har ikke en Tjenesteyter rett til å sperre opplysninger permanent 11
Tilgang til sperrede opplysninger Det skal gis varsel til Tjenesteyter dersom det foreligger sperring av opplysninger som det ellers ville ha bli gitt tilgang til Det skal være mulig å registrere at pasienten har samtykket til at det gis tilgang til sperrede opplysninger Det skal kunne registreres at samtykket er trukket tilbake Det kan gis tilgang til sperrede opplysninger dersom tungt-veiende grunner taler for det, jf. pasient- og bruker-rettighetsloven 5-3 Slik tilgang skal bare kunne gis til de Tjenesteytere som er autorisert for det Tilgang skal først gis etter å ha registrert de særlig tungtveiende grunnene som nødvendiggjør tilgangen 12
Pasientjournalen skal føres elektronisk Fra 15. september 2015 er det ikke tillatt å føre pasientjournal på papir Se forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten 3 Innhold i elektroniske pasientjournaler skal ikke skrives ut og arkiveres på papir Det er tillat å skanne papirbaserte dokumenter for å kunne ta disse inn i EPJ Originalene kan kasseres etter at det er kontrollert at hele innholdet av det skannede dokumentet er fullt lesbart og registrer korrekt i EPJ Med korrekt registrert i EPJ menes at det skannede dokumentet er tilgjengelig fra den delen av journalen der det logisk sett hører hjemme (under riktig "tema" og korrekt datert) En raskest mulig overgang til fullelektronisk pasientjournal bør derfor være et mål for alle helsestasjoner 13
Sakarkiv vs. pasientarkiv Sakarkiv: Skal inneholde all dokumentasjon av saksbehandling Dette inkluderer også klager på helsehjelp og behandling av slike klager. Pasientarkiv: Skal inneholde all dokumentasjon av helsehjelp samt av administrasjon av helsehjelp EPJ i helsestasjons- og skolehelsetjenesten hører inn under begrepet helsearkiv Skillet mellom sakarkiv og pasientarkiv skal være skarpt, det skal aldri være tvil om opplysninger i et IKT-system inngår i pasientarkivet eller sakarkivet Men det er ikke noe i veien for at samme IKT-system behandler begge typer opplysninger Noark-standarden stiller krav til sakarkiv Men denne standarden gjelder ikke for pasientarkiv, og dermed heller ikke for EPJ Det er utarbeidet en grunnleggende standarder for EPJ i seks deler Og en kravspesifikasjon for elektronisk journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten 14
Arkivering og deponering av pasientjournaler En pasientjournal kan delvis bestå av opplysninger i et EPJ-system og delvis av (historiske) opplysninger på papir I så fall må det framgå av den elektroniske journalen hvilke typer opplysninger som arkiveres på papir Dersom vesentlige deler av pasientjournalen er arkivert på papir, må det framgå av denne hvilke typer opplysninger som finnes i EPJ Arkivloven gjelder også for pasientjournaler i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Dette innebærer bl.a. at de skal overføres til arkivdepot når virksomheten ikke lengere har behov for dem De fleste kommuner har avtaler med et interkommunalt arkiv (IKA) om deponering av arkivmateriale både fra sakarkiv og pasientarkiv De øvrige kommunene har egne arkivdepot, f.eks. Oslo byarkiv 15
Samtykker Helsestasjoner innhenter mange samtykker fra foreldre Ofte i form av papirskjema som foreldrene undertegner Pasient- og brukerrettighetsloven gir formkrav til samtykker Det er ikke noe krav om at et samtykke skal være skriftlig I følge forskrift om pasientjournal skal samtykker registreres i pasientjournalen I følge forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten skal pasientjournalen føres elektronisk Samtykker på papir kan skannes inn i EPJ, eller de kan registreres for hånd Det er ikke noe krav om at det underskrevne samtykkeskjemaet skal bevares 16
Kravspesifikasjon for elektronisk journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Side 17
Bakgrunn Utarbeidet av en arbeidsgruppe nedsatt av Helsetilsynet og publisert i 2001 Skulle legge grunnlaget for overgang fra papirbaserte helsekort til EPJ Helsesøstre, helsestasjonslege og jurist fra Helsetilsynet deltok i arbeidsgruppen Det var også en bredt sammensatt referansegruppe hvor bl.a. leverandørene deltok Dette var det første arbeidet som tok utgangspunkt i "den grunnleggende EPJstandarden", noe utformingen av standarden til en viss grad bærer preg av Senere standarder basert på "den grunnleggende EPJ-standarden" har en annen struktur Side 18
Konsekvenser av at standarden er mer enn 15 år gammel Noen kapitler av standarden er trukket tilbake da det i ettertid har kommet nye standarder som dekker de aktuelle områdene Også på enkelte andre områder som ikke er spesifikke for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, har det skjedd en utvikling som ikke er gjenspeilet i standarden Side 19
Deler av standarden er trukket tilbake Følgende kapitler er nå er dekket av andre standarder e.l. 4.16.2 Henvisninger - Er nå dekket av HIS 80517:2014 Henvisning: Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse 4.18 [Journalinnhold] Krav fra EPJ-standarden og 5.4 [Normgivende informasjon] Krav fra EPJ-standarden - Er nå dekket av HIS 80507:2015 EPJ Standard del 3: Journalarkitektur og generelt om journalinnhold 6.5 [Personer, organisasjon mv.] Krav fra EPJ-standarden - Er nå dekket av HIS 80508:2015 EPJ Standard del 4: Person, organisasjon mv. 7.5 [Tilgangsstyring] Krav fra EPJ-standarden - Er nå dekket av HIS 80506:2015 EPJ standard del 2: Tilgangsstyring, redigering, retting og sletting 9. Informasjonsutveksling - Er nå dekket av andre standarder Se Referansekatalogen for e-helse. Side 20
Om innholdet i standarden Enhver EPJ i helsestasjons- og skolehelsetjeneste skal inkludere en tematisk organisert oversikt over innholdet i barnets/ungdommens EPJ Nødvendige personalia og kontaktinformasjon for barnet/ungdommen og de primære omsorgspersoner, skal være lett tilgengelig Det skal være mulig å overføre informasjon fra folkeregistret Relevant informasjon om søsken skal også kunne registreres Navn og/eller kontaktinformasjon for personer med spesielle beskyttelsesbehov, skal kun være tilgjengelig for spesielt autoriserte tjenesteytere (gjennom spesielle funksjoner) Side 21
Reservasjoner, ønsker mm. Det skal være mulig å registrere reservasjoner mot spesielle former for helsehjelp, f.eks. mot bestemte typer vaksiner Det skal være mulig å registrere eventuelle ønsker fra de primære omsorgspersoner og/eller ungdommen når det gjelder helsehjelpen som ytes Det skal være mulig å registrere detaljerte opplysninger om barnet/ungdommens omsorgssituasjon Det skal være mulig å registrere detaljerte opplysninger om behov for assistert kommunikasjon og andre praktiske opplysninger Side 22
Informasjon, oppfølgingsgrupper, avtaler og samtykker Det skal være mulig å registrere opplysninger om hvilken informasjon som er gitt til foresatte og/eller til barnet/ungdommen Det skal være mulig å registrere opplysninger om hvilke oppfølgingsgrupper e.l. barnet/ungdommen er knyttet opp mot Det skal være mulig å registrere opplysninger om hvilke avtaler om undersøkelser, vaksinasjon eller andre former for kontakt, som er gjort med foresatte og/eller barnet/ungdommen selv Samt informasjon om oppmøte mv. Det skal være mulig å registrere forskjellige typer samtykker Side 23
Kontakter Det bør være mulig å automatisk opprette planer for forskjellige typer kontakter Enhver EPJ skal inneholde en kontaktoversikt I kontaktoversikten skal det kunne registreres informasjon om alle kontaktet mellom helsestasjons/skolehelsetjenesten, foresatte og/eller barnet/ungdommen Sentrale kontakttyper Individuell konsultasjon Hjemmebesøk Gruppekonsultasjon Vaksinasjon Samtale Deltagelse i samtalegrupper Side 24
Vaksinasjon Enkeltvaksinasjon Knytning til SYSVAK MSIS-melding: Bivirkning/komplikasjon Korrespondanse i tilknytning til bivirkning Vaksinasjon for utenlandsopphold Egenerklæring i forbindelse med vaksinasjon Side 25
Forhold rundt fødsel Kort informasjon om selve fødselen Kort informasjon om svangerskapet Forhold rundt barsel Side 26
Sykdommer og faste legemidler Sykdom/tilstand i familien Funksjonshemming, kronisk/langvarig sykdom Faste legemidler som barnet/ungdommen bruker Side 27
Henvisninger og rekvisisjoner Oversikt over henvisninger til helsehjelp F.eks. til øyenlege Oversikt over andre typer henvisninger F.eks. til logoped Oversikt over rekvisisjoner F.eks. Analyse av blodprøve Side 28
Undersøkelser mv. Det skal kunne registreres helseundersøkelse av barn/ungdom Sett av enkeltundersøkelse: Type undersøkelse, status og beskrivelse av resultat Det skal kunne registreres somatisk undersøkelse av barn/ungdom Sett av enkeltundersøkelse: Type undersøkelse, resultatmarkering og beskrivelse av resultat Det skal kunne registreres undersøkelse av syn Det skal kunne registreres undersøkelse av hørsel Det skal kunne registreres vekt, lengde og hodeomkrets Side 29
Tverrfaglig samarbeid Flere forskjellige typer tverrfaglig samarbeid skal kunne registreres i hver EPJ Beskrivelse av samarbeidet Tema for samarbeid Personer (helsepersonell og andre som deltar i samarbeidet (med ansvarsområde) Instanser det samarbeides med (med ansvarsområde) Møtereferat Side 30
Elektronisk samhandling og standarder God informasjonsflyt er viktig for å sikre helhetlig pasientbehandling. Standarder skal sikre at den elektroniske samhandlingen skjer på en sikker og effektiv måte Bruk av felles standarder skal sikre at systemer kan snakke sammen Standardene dekker flere ulike områder: Rammeverk for sikker og pålitelig informasjonsutveksling Standardisert identifikasjon av avsender, mottaker og pasient Struktur på helsefaglig informasjon Side 31
Eksempler på elektronisk samhandling og bruk av standarder i helse- og omsorgstjenesten Henvisning og epikrise Rekvisisjon og svarrapportering laboratoriemedisin Rekvisisjon/henvisning og svarrapportering radiologi Pleie- og omsorgsmeldinger E-resept Samhandling med NAV Samhandling med Helfo Meldinger til sentrale helseregistre Side 32
Referansekatalogen for e-helse Oversikt over obligatoriske standarder med hjemmel i forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten eller annen forskrift Oversikt over andre standarder anbefalt av Helsedirektoratet eller annen offentlig myndighet
Formål Gi oversikt over hvilke standarder som er obligatoriske eller anbefalte for de enkelte typer virksomheter Virksomhetene skal kunne vise til Referansekatalogen i anskaffelsesprosesser Leverandørene skal kunne bruke Referansekatalogen for å få oversikt over hvilke standarder de må implementere Oversikt over unntak gitt etter forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten 8 Resultatmål: Økt standardisering i helse- og omsorgstjenesten
Publisering av Referansekatalogen Publiseres og oppdateres fortløpende på ehelse.no Endringslogg Oversikt over unntak som er gitt Ofte stilte spørsmål PDF-versjon publiseres 1 gang i året Neste versjon planlagt til 1. april 2017
Sekretariatet for Referansekatalogen for e-helse Sekretariat hører inn under Avdeling standardisering i Direktoratet for e-helse Behandle forslag om nye innføringer i Referansekatalogen Forberedende saksbehandle av forslag om å gjøre standarder obligatorisk Behandling av søknader om unntak etter forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten 8 Publisering av informasjon om standarder mv. på ehelse.no Behandling av henvendelser relatert til Referansekatalogen og dens innhold Spørsmål kan sendes til: referansekatalogen@ehelse.no
Takk for meg! epost: torbjorn.nystadnes@ehelse.no