Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Vår ref. 2017/579 Rapport frå tilsyn med Helse Førde HF, Psykisk helsevern, Psykiatrisk klinikk, DPS Dag spesialisthelsetenester til pasientar med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding Adressa til verksemda: Helse Førde HF Postboks 1000 6807 Førde Tidsrom for tilsynet: 2. 4. mai 2017 Kontaktperson i verksemda: Gunhild Størseth Solhaug, seksjonsleiar DPS Dag Samandrag Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har ført tilsyn med Helse Førde HF, Psykisk helsevern, Psykiatrisk klinikk, DPS Dag den 2.- 4. mai 2017. Denne rapporten gjer greie for funn på områda som det vart ført tilsyn med. Vi har undersøkt om Helse Førde HF ved si leiing og styring har lagt til rette for og følgjer opp at pasientar 18 år og eldre med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding får forsvarlege tenester som er kjenneteikna av: samordna og heilskapleg tilnærming til psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding helsehjelpa er tilpassa tilstanden til pasienten og han/ho får høve til å medverke kvalitet og framdrift i arbeidet tilstrekkeleg kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå Ved tilsynet vart det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Vår vurdering av styringssystemet går fram av kapittel 6. Dato: 26.05.2017 Anne Grete Robøle revisjonsleiar Astrid Tveit revisor Dokumentet er elektronisk godkjent og har ikkje underskrifter Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Postadresse: Njøsavegen 2, 6863 Leikanger Telefon: 57 64 30 00 Nettside: www.fylkesmannen.no/sogn-og -fjordane

Innhald Samandrag... 1 1. Innleiing... 3 2. Omtale av verksemda... 3 3. Gjennomføring... 3 4. Kva tilsynet omfatta... 4 5. Funn... 5 6. Vurdering av styringssystemet... 5 7. Regelverk... 5 8. Dokumentunderlag... 6 2

1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med, Helse Førde HF, Psykisk helsevern, Psykiatrisk klinikk, DPS Dag 2. 4. mai 2017. Dette er ein del av landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenesta som blir gjennomført i 2017 og 2018 og eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomfører dette året. Fylkesmennene i Sogn og Fjordane, Rogaland og Hordaland har peika ut eit felles tilsynslag som har gjennomført tilsynet. Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om helseføretaket, gjennom si styring og leiing, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd Rapporten handlar om eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte. 2. Omtale av verksemda I Helse Førde HF er tverrfagleg spesialisert rusbehandling integrert i DPS poliklinikk. DPS Dag er styrt i line frå administrerande direktør til direktør Psykisk helsevern, vidare til avdelingssjef Psykiatrisk klinikk og til seksjonsleiar DPS Dag. Verksemda i DPS Dag er organisert i fire team, eit i Florø og tre i Førde. Det eine teamet i Førde, OPteamet, er eit psykoseteam. I opptaksområdet til DPS Dag er det om lag 40 000 innbyggjar over 18 år. Tilsette i Helse Førde har utvikla eit sjølvrapporteringssystem, NORSE, der pasientar i psykisk helsevern kan gi tilbakemelding om korleis dei har det og kva dei synest om helsehjelpa, https://helse-forde.no/seksjon/nyhende/documents/norse%20i%20kortversjon.pdf Innføring av NORSE byrja i september 2015. Frå 15. desember 2016 er NORSE integrert i pasientjournalsystemet. DPS Dag brukar NORSE. 3. Gjennomføring Aktivitet Dato Kommentar Melding om tilsyn 6. februar 2017 Endring av dato, e-post 15. februar Verifikasjon pasientjournalar 9. og 10. mars 122 journalar blei gjennomgått Spørjeskjema til TBS 16. mars 2017 3

Samtale med pasientar 2. mai Av 10 inviterte pasientar, deltok tre. Opningsmøte 3. mai Intervju 2., 3. og 4. mai 13 personar blei intervjua Sluttmøte 4. mai Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei lagt fram ved tilsynet, er gitt i kapittel 8. 4. Kva tilsynet omfatta Tilsynet er avgrensa til polikliniske tenester i distriktspsykiatrisk senter (DPS). Målgruppa er pasientar 18 år og eldre som har psykisk liding og mogeleg samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengande rusmiddelproblem, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan definerast som ei rusliding (skadeleg bruk og/eller avhengigheit). Med rusmiddel meiner vi alkohol, vanedannande legemiddel (feil bruk/overforbruk), illegale rusmiddel og anabole steroidar. Psykiske lidingar og ruslidingar inngår ofte i eit komplekst samspel der symptom påverkar kvarandre, kan forvekslast, blir tildekt og forverra. For å kunne gje helsehjelp som verkar, er det ein føresetnad at pasientane er tilstrekkeleg utgreidde for både psykisk liding og rusmiddelproblematikk og får hjelp for båe lidingane. Ved tilsynet har vi undersøkt om Helse Førde HF legg til rette for og følgjer opp at desse pasientane får forsvarlege tenester som er kjenneteikna av: samordna og heilskapleg tilnærming til psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding helsehjelpa er tilpassa tilstanden til pasienten og han/ho får høve til å medverke kvalitet og framdrift i arbeidet tilstrekkeleg kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå. Tilsynet er inndelt etter fasar i eit behandlingsforløp: utgreiing Vi undersøkte om følgjande var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblem, pasientane sin motivasjon for endring, somatisk helse, pårørande/nettverk, butilhøve, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instansar samt risikoåtferd (sjølvmord, vald og overdose). I tillegg undersøkte vi om pasientar som ikkje møter til konsultasjonar blir følgde opp. diagnostisering Vi undersøkte om diagnostiseringa byggjer på informasjon som kjem fram i utgreiinga, om diagnosar gjennomgåande er sett innan tre månader etter påbegynt utgreiing og om ruslidingar blir diagnostisert. behandling Vi undersøkte om planar for behandling blir utarbeidde så snart det ligg føre nødvendig informasjon frå utgreiinga og om pasientane får samordna og eller integrert behandling for samtidig psykisk liding og rusliding. avslutting av behandling Vi undersøkte om avslutting av behandling byggjer på vurdering av pasientane sine behov og måloppnåing og om oppfølgjande instans får informasjon når pasientane samtykker til slik oppfølging. 4

5. Funn Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som tilseier at krav i helselovgjevinga er brotne. 6. Vurdering av styringssystemet Mynde til leiarar og styringsliner er klare. Leiinga er merksam på at rekruttering og kvalifisering av spesialistar er ei særskilt utfordring og legg til rett for kvalifisering av tilsette i Psykisk helsevern. Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar om uklare ansvarsforhold eller problemstillingar i samarbeidet mellom yrkesgruppene som deltek i utgreiing, diagnostisering og behandling av pasientar med psykisk liding og samtidig rusliding. Informasjon i intervju og verifikasjon av pasientjournalar tilseier at rutinane for utgreiing av pasientane i poliklinikken er kjende og i all hovudsak, følgde. DPS Dag har få spesialistar og brukar regelmessige teammøte som arena for kvalitetssikring av utgreiing, diagnostisering og behandling. Medverknad og tilbakemeldingar frå pasientane er vektlagt. Verksemda i DPS Dag blir følgd opp ved faste leiarmøte og rapporteringar. Føresetnader for å avdekkje og korrigere forhold som kan påverke pasienttryggleiken, er til stades. 7. Regelverk Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Kravet om forsvarleg verksemd og plikta til systematisk styring er sentrale ved dette tilsynet. Det same gjeld tilrettelegging for og varetaking av pasientens rett til medverknad. Plikta til systematisk styring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten gjeld frå 1. januar 2017. I praksis er dette ikkje nye krav, men presiseringar av krav i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidlegare. Plikta til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik går også fram av spesialisthelsetenestelova 3-4 a. Helsetenesta er pålagt å sikre forsvarlege tenester gjennom si styring. Kravet til forsvarleg verksemd som er retta mot verksemder omfattar fleire forhold som er samanfallande med kravet til leiing og kvalitetsforbetring. Dette omfattar også systematisk arbeid for å vareta pasienttryggleik. Kravet om forsvarleg verksemd Kravet om forsvarleg verksemd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-2, er forankra i anerkjend fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglege retningsliner og rettleiarar kan vere eitt av fleire bidrag til å gi krav om forsvarleg verksemd eit innhald. Tilrådingar 5

gitt i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgjevande ved at dei tilrår handlingsval, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidd fleire publikasjonar som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Elles har vi også nytta IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007. Helsetenesta bør prøve å yte tenester i samsvar med tilrådingane i slike publikasjonar, men ofte vil det vere eit handlingsrom kor helsehjelpa likevel kan vere forsvarleg sjølv om praksis avvik noko frå tilrådingane. Pasientmedverknad Retten til medverknad går fram av pasient- og brukarrettslova og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Pasientane skal få nødvendig informasjon om helsetilstanden sin og tenestetilbodet, og pasientane har rett til å medverke ved gjennomføringa av helsetenester. Basert på krava ovanfor, må mellom anna følgjande ventast av forsvarlege spesialisthelsetenester til pasientar med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding: leiinga ved DPS sørgjer for innarbeidde rutinar for o systematisk utgreiingspraksis inkludert avdekking av moglege ruslidingar hos pasientane o oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk o planlegging og gjennomføring av samordna og/eller integrert behandling o avslutting av behandling med avsluttingssamtale o pasientmedverknad i behandlingsforløpet o leiinga ved DPS følgjer opp at rutinane fungerer og blir følgde, og set i verk nødvendige tiltak dersom det har utvikla seg ein uønskt praksis. helseføretaket sørgjer for samanheng i behandlinga av psykisk liding og samtidig rusmiddelproblematikk. o nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengeleg i heile behandlingsforløpet, uavhengig av om kompetansen finst i psykisk helsevern eller tverrfagleg spesialisert rusbehandling (TSB). o ansvar- og oppgåvefordeling mellom psykisk helsevern og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utanfor helseføretaket. o Helseføretaket legg til rette for og følgjer med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer. i DPS-et er det trygt å melde om feil, manglar og uønskte hendingar, og leiinga brukar slik informasjon til kontinuerleg forbetring. 8. Dokumentunderlag Mottekne opplysningar frå Helse Førde HF: Lister over pasientar behandla ved DPS DAG 2016-2017, u. off. jf. offl 13. jf. fvl. 13 6

Organisasjonskart Helse Førde HF Organisasjonskart og oversikt tilsette ved DPS dag Stillingsomtale for LIS lege Stillingsomtale for overlege Stillingsomtale for psykolog Stillingsomtale psykologspesialist Stillingsomtale spesialkonsulent Stillingsomtale spesialsjukepleiar Funksjonsbeskriving teamleiar DPS dag Ruskoordinator Mal «saksliste teammøte» TSB-team Førde PSK, funksjonsbeskriving Kompetanseplan obligatorisk grunnpakkeopplæring Kompetanseplan nytilsett behandling Kompetanseplan nytilsett lege Pasientforløpet frå tilvising til epikrise Sjølvmord kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko Standard for utgreiing og diagnostikk i Psykisk helsevern NORSE informasjon Mal behandlingsplan Rutine DPS dag Førde Viss pasienten ikkje møter til oppsett time Helse Førde sin plan for tverrfagleg spesialisert rusbehandling 2016-2020 Internrevisjon Helse Vest «Oppfølging av tverrfagleg spesialisert behandling av rusmiddelavhengige», november 2012 Informasjon til tilsynet frå seksjonsleiar Prosedyre Legemiddelassistert Rehabilitering Helse Førde Dokument lagt fram ved tilsynet Konsultasjonar ved DPS Dag januar desember 2016 Styresak 32/2017 Forskrift om leiing og kvalitetsforbedring Leiarplakat i Helse Førde Kvalitetsstyringssystemet i Helse Førde Korrespondanse mellom Helse Førde HF og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane : Melding om tilsyn datert 6. februar 2017 Endring av dato for tilsynet, e-post 15. februar 2017 Opplysningar frå Helse Førde HF mottekne 9. mars og 25. april 2017 Program for tilsynet frå Fylkesmannen, datert 21. mars 2017 E-postar i samband med tilgang til pasientjournalar, lister med n.pr. nummer og praktiske opplysningar m.v. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua. Namn Tittel Opnings- Intervju Sluttmøte møte Lillian Sætre Teamleiar, team 1 x x x 7

Frode Lavik Lege i spesialisering, team 1 x Anne M. Friborg Psykiatrisk sjukepleiar x x Nina Kollstrøm Psykiatrisk sjukepleiar x x Ingrid Nyborg Christensen Ruskoordinator x x Marianne M. Helleseth Psykolog x Solbjørg Hanitz Psykolog x x Sigridur Malmquist Psykolog x Kjersti Håvardstun Psykiatrisk sjukepleiar x Sigmund Bjørhovde Overlege x x x Ida Sætre Psykolog, team Florø x x x Bente Fure Psykiatrisk sjukepleiar, team Florø x x Merete Gryttingslien Psykiatrisk sjukepleiar, team 2 x Øystein M. Christiansen Overlege x Jon Stefansen Psykologspesialist, team 2 x x Carina Sköld Teamleiar, team Florø x x Gunhild Størseth Solhaug Seksjonsleiar DPS Dag x x x Svein Ove Alisøy Avdelingssjef, Psykiatrisk klinikk x x x Børge Tvedt Direktør Psykisk helsevern x Jon Bolstad Adm. direktør x Frå Fylkesmannen deltok: Psykologfagleg rådgjevar Harald Aasen, fagrevisor, Lovisenberg DPS Seniorrådgjevar Astrid Tveit, revisor, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Seniorrådgjevar Paul Grude, revisor, Fylkesmannen i Rogaland Seksjonsleiar, ass. fylkeslege Sjur Lehmann, revisor, Fylkesmannen i Hordaland Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, revisjonsleiar, Fylkesmannen i Hordaland 8