ÅRSRAPPORT 2003 Innhold Forord 1. Regnskapstall 2003 2.. Ansatte 3. Nøkkeltall fra den faglige virksomhet - luftfart 4. Nøkkeltall fra den faglige virksomhet - jernbane 5. Menneskelige faktorer 6. Utfordringer ved inngangen til et nytt år
Vedlegg 1: Oversikter over tilrådinger fremsatt i 2003 luftfart og jernbane Vedlegg 2: Oversikter over innrapporterte saker i 2003 luftfart og jernbane Forord For havarikommisjonen ble året 2003 nok et merkeår. Etter utvidelsen av kommisjonen til også å innbefatte jernbaneundersøkelser i 2002, ble de første rapporter med tilhørende tilrådinger gitt ut i 2003. Signaler så langt, tyder på at de har blitt konstruktivt mottatt i en bransje som ikke har vært vant til å bli gransket av en fast uavhengig havarikommisjon.
I 2003 var det dessuten lederskifte i HSLB. Finn Heimdal trakk seg tilbake etter lang og solid tjeneste og ga stafettpinnen videre til Sverre Quale som overtok som ny direktør fra 1. september. Det har vært jobbet intensivt med undersøkelser av større og mindre ulykker og hendelser. De store katastrofene har man heldigvis vært forskånet for. Etterslepet av undersøkelser er hentet ytterligere inn. Havarikommisjonen har allerede vokst ut av de nye og svært funksjonelle lokalene, og har måttet kople på brakkekontorer til noen av sine medarbeidere.
1. Regnskapstall pr. desember 2003 og forklaring på avvik Regnskapstall for perioden 01.01.-31.12.2003: Konto Tekst Regnskap 2003 Budsjett 2003 1314-1-11 Organiserte stillinger 8 262 706 8 850 000 1314-1-12 Ekstrahjelp 161 708 300 000 1314-1-18 Trygder, pensjon 1 161 920 1 298 000 1314-1-21 Maskiner, inventar og utstyr 1 585 806 1 500 000 1314-1-22 Forbruksmateriell 153 078 250 000 1314-1-23 Reiseutgifter m.m 1 396 554 1 800 000 1314-1-24 Kontortjenester m.m. 1 191 055 1 900 000 1314-1-25 Konsulenttjenester 288 658 800 000 1314-1-26 Havarier 1 971 960 2 000 000 1314-1-29 Bygn.drift, lokalleie 4 280 230 5 250 000 Sum 20 453 675 23 948 000 Beløpet under Budsjett 2003 er saldert budsjett 2003, samt overførte midler fra 2002. Inntekter som følge av refusjon av fødsels- og sykepenger, kr 249 905,- er ikke inkludert. Forbruket på lønn og godtgjørelser er lavere enn forventet. Dette skyldes delvis at flere av de ansatte ble pensjonister og at stillingene ble stående ubesatt i deler av året, samt at forbruket på overtid, ekstrahjelp og konsulenttjenester er lavt. Dette henger sammen med behovene i forbindelse med den faglige virksomheten. Mindreforbruket på driftutgifter skyldes bl.a. at forventede utgifter i forbindelser med nytt bygg er forskjøvet til 2004.
2. Ansatte Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane (HSLB) har pr. 31.12.3003 18 fast tilsatte i til sammen 16,5 stillinger. HSLB består av 2 fagmiljøer (luftfart og jernbane), administrasjon og stab. Kjønnsfordelingen i de ulike seksjonene er som følger: Siden opprettelsen av HSLB som egen virksomhet pr. 01.07.1999, har andelen kvinner økt fra 0 til ca. 30%. Kvinner oppfordres til å søke stillinger i fagseksjonene, men andelen kvinnelige søkere er lav, spesielt gjelder dette i jernbaneseksjonen. 3. Nøkkeltall fra den faglige virksomhet - luftfart Totalt antall innrapporterte saker var 168, av disse ble 145 saker ansett som aktuelle for HSLB. Dette er en svak økning fra 2002. 2000 2001 2002 2003 Hendelser 35 48 32 47 Lufttrafikkhendelser 39 46 75 75 Alvorlige hendelser* 21 17 6 10 Ulykker 25 23 23 23 SUM 120 134 130 145 * Antall alvorlige hendelser er en del av luftfartshendelser og lufttrafikkhendelser, og tallet som framkommer skal ikke summeres inn i sluttsummen. I summen fremkommer antall saker til behandling.
Antall luftfartsulykker var 23, det samme som 2002. Det var 3 ulykker med totalt 4 omkomne, mot 2 omkomne i fjor. 10 av de 23 ulykkene inntraff i 3. tertial. Ulykkene fordelte seg som følger: Privat/GA: 16 Privat Helikopter: 1 Ervervsmessig: 2 Ervervsmessig Helikopter: 4 17 av de 23 ulykkene kan knyttes til ikke ervervsmessig luftfart. Antall lufttrafikksaker holdt seg høyt og forholdsvis konstant i forhold til 2002 og utgjør ca 50% av totalt antall innrapporteringer. Disse omfattet i hovedsak ervervsmessig luftfart. Av 75 innrapporterte hendelser, var det i 9 som involverte ikke ervervsmessig luftfart. 8 hendelser var konflikter mellom sivil og militær trafikk. Flere av disse innbefattet fly fra WIF, og havarikommisjonen vil se nærmere på disse. Kommisjonen har avvist flere saker enn tidligere, som et resultat av at en har hevet listen for å gjøre en full undersøkelse. Det må ligge en klar sikkerhetsmessig gevinst i å gjøre en full undersøkelse. Saker som avvises er for eksempel TCAS-hendelser (kollisjonsvarslinghendelser) hvor systemet har fungert, og man ikke har hatt underskridelse av atskillelsesminima. Kommisjonen har hatt en situasjon med avgang, nyrekruttering og langtidspermisjon, hvilket har vanskeliggjort arbeidssituasjonen i luftfartsseksjonen. Mange saker og ulykker som har medført utrykkinger, i kombinasjon med opplæring, har ført til høy arbeidsbelastning på hver enkelt ansatt. Seksjonen har ferdigstilt og utgitt 64 rapporter med til sammen 57 sikkerhetstilrådinger. Med hensyn til bemanningssituasjonen og total saksmengde anses dette som meget tilfredsstillende. 4. Nøkkeltall fra den faglige virksomhet - jernbane 2003 er det første året Havarikommisjonens jernbaneseksjon har vært fullt operativ. I 2003 har jernbaneseksjonen vært bemannet med 4 ½ fast ansatte fagspesialister: en leder (overinspektør) med spesialområde systemsikkerhet, 3 havariinspektører med spesialerfaring fra togfremføring, kjørevei, signalanlegg og rullende materiell, samt en psykolog, spesialist på menneskelige faktorer, som deles mellom luftfartsundersøkelser og jernbaneundersøkelser. En konsulent med lang jernbanefaglig erfaring har tidvis vært innleid for faglige konsultasjoner i undersøkelsesøyemed. Varsling og rapportering
Kommisjonen har arbeidet med å forbedre varslingsvilligheten ved bl.a. å informere om at undersøkelsesrapportene ikke fordeler skyld og ansvar, men er sikkerhetsundersøkelse som hviler på en systematisk kartlegging av hendelsesforløp og årsaksfaktorer. Undersøkelser I 2003 har jernbaneseksjon behandlet 197 innrapporterte saker hvorav 184 ikke kvalifiserte for undersøkelse. Inkludert noen undersøkelser fra 2002, har jernbaneseksjonen i 2003 til tider hatt opptil 20 pågående undersøkelser. Jernbaneseksjonen har etablert et godt samarbeid med jernbaneaktørene, nødetatene og politiet. I 2003 ble det ferdigstilt 5 undersøkelser og utgitt rapporter på følgende saker: - Nestenkollisjon tog mot tog ved Heggedal stasjon - Brann i togets dieselmotor ved Skogn stasjon - Avsporing ved Fetsund bro - Røykutvikling i førerrommet, Ganddal, Sørlandsbanen - Brann i førerrommet i T-banetog 15 undersøkelser var under arbeid ved utgangen av året. Fremtredende trekk ved risikobildet for år 2003 Av det som ble rapportert til HSLB i 2003, var det en tilsvarende spredning av kategoriene alvorlige jernbanehendelser/-ulykker som i 2002. De 3 kategoriene av alvorlige jernbanehendelser som utgjør det største risikopotensialet er: - Sammenstøt tog mot tog, tog mot bil/moped/sykkel på planovergang og mot gjentander i sporet som trær, biler, steinblokker osv. - Passering av signal i stopp - Feil i høyhastighetstogs understell som kan føre til avsporinger Undersøkelsene viser at en årsaksfaktor for de to første punktene er utilfredsstillende sikkerhetsmessig forhold i samspillet mellom kjørevei og jernbaneoperatørene. Det som opptar kommisjonen i disse sakene er at hendelsene er gjentakende og at årsaksfaktorene ofte er kjente for jernbanevirksomhetene/-operatørene.
5. Menneskelige faktorer Menneskelige faktorer står for ca 90 prosent av alle ulykker innen transportsektoren. Av den grunn legger HSLB stor vekt på å kartlegge disse. Med menneskelige faktorer tenker vi både på den systemrelaterte delen i en bedrift og enkeltmenneskene som har vært direkte involvert i ulykken/hendelsen. Denne form for undersøkelser har man holdt på med siden begynnelsen av 80 årene innen luftfart, og er også nå tatt i bruk ved undersøkelse av jernbaneuhell og - ulykker. HSLB s oppgave er ikke å fordele skyld og ansvar, men å prøve å finne ut hvordan en ulykke/hendelse kan skje, og hva man kan gjøre for å unngå liknende situasjoner i fremtiden. Ved å legge vekt på menneskelige faktorer i relasjon til de undersøkte ulykkene/hendelsene kan kommisjonen komme med tilrådninger relatert til kommunikasjonsforhold i en bedrift, i bedriftskultur, seleksjon av personell, treningsforhold, turnusopplegg og lignende, bare for å nevne noen områder som man vet har betydning for et hendelsesforløp. Dersom HSLB skal kunne gjennomføre gode undersøkelser, er det avgjørende at de involverte er behjelpelige med å besvare og skaffe til veie informasjon som etterspørres. Under første verdenskrig da det flyoperative systemet var enkelt - det bestod stort sett bare av flygere og flymekanikere - var det tilstrekkelig at flygerne behersket navigasjon og flyging, og at mekanikerne kunne alt om flyets tekniske tilstand. Tilsvarende forhold gjorde seg også gjeldende innen togtransport. Etter hvert har de operative arbeidsplassene endret karakter og blitt til kompliserte arbeidsplattformer som stiller store krav til årvåkenhet og systemkunnskap. Disse arbeidsoppgavene må understøttes av en organisasjon der alle ansattes holdning til sikkerhet kan få betydning for hvordan en transport gjennomføres, enten det gjelder prosedyrer, teknisk støtte, arbeidsbetingelser eller ergonomi. For at disse forholdene skal fungere er man avhengig av god kommunikasjon. For å forstå hva kommunikasjon innebærer, hvordan vi kommuniserer, hva vi kommuniserer og hvordan vi oppfatter det som blir kommunisert, er det nødvendig med kunnskap om menneskelige faktorer. For eksempel hvordan svakheter i ledelsen i kombinasjon med organisasjonens subkulturer, tradisjon og praksis kan legge grunnlag for ulykker. Mange operatører har tatt konsekvensen av disse kjensgjerningene og gir sine medarbeidere kurs innen fagområdet menneskelige faktorer. Svakheten med en del av oppleggene er imidlertid at mange fortsatt ser på denne undervisningen som et nødvendig onde, og ikke som en naturlig del for å opprettholde fagkompetansen. Dersom en i systemet ikke utfører oppgavene sine etter forutsetningene, vil dette i verste fall kunne få fatale konsekvenser. Når man får en innsikt i faget, vil man også få en forståelse for at denne kunnskapen må oppdateres og repeteres på samme måte som andre faglige krav. Disse kjensgjerningene er årsaken til at HSLB legger stor vekt på å analysere hendelser og ulykker innen luftfart og jernbane med vekt på menneskelige faktorer og systemfaktorer.
6. Utfordringer ved inngangen til et nytt år Den kanskje viktigste begrunnelsen for å samle flere transportgrener under ett felles tak, var/er å oppnå synergieffekter i form av kostnadseffektive uavhengige undersøkelser av høy kvalitet som skaper tillit og respekt i samfunnet. Havarikommisjonen må derfor, der det er naturlig og formålstjenelig, etablere og benytte felles/overgripende rutiner, arbeidsmetodikk, kompetanse og ressurser. Ytterligere utvidelse til å innbefatte veitrafikk er nært forestående. Etter havariet med Rocknes utenfor Bergen nylig, tyder mye på at prosessen med å inkludere sjøfart i HSLB vil bli påskyndet. I 2004 vil det derfor bli gjort organisatoriske tilpasninger for bedre å kunne utnytte nåværende og fremtidig kompetanse og ressurser. For å kunne huse både nåværende og fremtidige medarbeidere, må kommisjonens lokaliteter utvides betydelig. Høsten 2003 ble det derfor signert kontrakt med Statsbygg om bygging og leie av nytt kontortilbygg. Byggestart er planlagt sommeren 2004 med innflytting på forsommeren 2005. Den store utfordringen i 2004 blir med andre ord å fortsette det gode faglige arbeidet med undersøkelser parallelt med alle de oppgavene som knytter seg til forestående utvidelse(r) av HSLB, inklusive nok en navneendring.