Når samtykkekompetanse svikter

Når samtykkekompetanse svikter Samtykkekompetanse og helsehjelp 11.September 2013 Britannia Hotell

Beslutningsmyndighet og -prosess i forhold til ulike pasientsituasjoner Med utgangspunkt i pasientens selvråderett og tap av selvråderett Fra samtykke til helsehjelp til gjennomføring av helsehjelp ved bruk av tvang

Pasient har samtykkekompetanse og samtykker til helsehjelp Pasient har samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp Pasient har ikke samtykkekompetanse og motsetter seg ikke helsehjelp Pasient har ikke samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen Skal og kan gi helsehjelp Pbrl 4-1 Også stilltiende samtykke er tilstrekkelig som grunnlag Rett til informasjon, medvirkning Pbrl 3-1, 3-2, 3-5 Kan ikke gi helsehjelp Full bestemmelsesrett over egen helse Kan nekte å motta hjelp. Hovedgrunnlaget for behandling mangler, nemlig samtykket, pbrl 4-1 NB! Informasjon til pasienten og dokumentasjon De viktigste unntak: Øyeblikkelig hjelpsituasjoner, (helseprsonelloven 7) Nødrett i en konkret faresituasjon Psykisk helsevern Sykehjemsforskriften Helsepersonellet beslutter om helsehjelp skal gis Den som yter helsehjelp tar avgjørelse om helsehjelp (pbrl. 4-6) Vilkår: Dersom det anses å være i pasientens interesse Det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. pasientens nærmeste pårørende (og annet personale) skal uttale seg om hva pasienten ville ha ønsket dersom det er helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten Kan gi helsehjelp hvis vilkårene i pasient- og brukerr.l kap 4A foreligger Hovedvilkår: Nødvendig helsehjelp for å unngå vesentlig helseskade for pasienten Unntak: Øyeblikkelig hjelpsituasjoner, (helseprsonelloven 7) Nødrett i en konkret faresituasjon

Utgangspunkt - pasientens selvråderett Pasient og brukerrettighetsloven 4-1 Helsehjelpen kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke Samtykke fra pasienten som utgangspunkt for å gi helsehjelp Helserettslige myndighetsalder 16 år, Pbrl 4-3 første ledd Informasjon til og samarbeid med pasienten som grunnlag for helsehjelpen (Pbrl 3-1, 3-2, 3-5) Utfordringer for helsepersonellet der pasienten ikke ønsker helsehjelpen

Bortfall av samtykkekompetanse Pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 annet ledd Samtykkekompetanse kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysisk eller psykisk forstyrrelse, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter Samtykkekompetanse = Beslutningsevne Vurdering av pasientens evne til å treffe beslutning i spørsmålet om helsehjelpen Forstå informasjon Relatere denne informasjonen til egen situasjon Kunne uttrykke et valg, forstår konsekvensene av valget

Hvem avgjør om pasienten mangler samtykkekompetanse 4-3 tredje ledd Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Den som er faglig ansvarlig for helsehjelpen Knyttet til konkret helsehjelp Vil ofte være en legefaglig vurdering, i samarbeid med helsepersonell som kjenner pasienten (pleiepersonell), observasjoner Behov for å ha rutiner for vurdering av samtykkekompetanse ( ansvarsavklaring, vurderingsskjema osv) Konklusjon Har samtykkekompetanse eller ikke Ved tvil: pasienten beholder sin kompetanse jfr «åpenbart»

Saksbehandlingsregel 4-3 fjerde ledd Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell.

Når blir samtykkekompetansen vurdert - tilsynserfaringer Lite kunnskap om hvorfor det er viktig å avklare samtykkekompetansen Manglende samtykkekompetanse knyttes bare til om pasienten nekter å motta helsehjelpen (tvangssituasjoner) I tilsette journaler lite dokumentasjon på samtykkekompetansevurdering

Pasienten mangler samtykkekompetanse men motsetter seg ikke helsehjelpen

Avgjørelse om helsehjelp Pasient- og brukerrettighetsloven 4-6 første og annet ledd Dersom en pasient over 18 år ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelp ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og der er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik helsehjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatning.

Helsepersonellets ansvar kontra nærmeste pårørendes rolle Pårørende har ingen alminnelig myndighet til å samtykke på vegne av pasienten Pasient- og brukerrettighetsloven 4-6 legger avgjørelsesmyndigheten om helsehjelpen på helsepersonellet, «den som yter helsehjelp» Nærmeste pårørende rett til informasjon og medvirkning, 3-1, 3-3, 4-3, 4-6

Pasienten mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen

Pasient- og brukerrettighetsloven 4-6 tredje ledd Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter det dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser Gjennomføring av helsehjelp må i disse situasjoner vurderes etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A

Pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A Tvang er ikke avvik! Formål med kap 4A - todelt: Yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade, samt å Forebygge og begrense bruk av tvang Pasient- og brukerrettighetsloven 4A-5 Vedtak om helsehjelp etter dette kapitlet treffes av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen.

Vilkår for gjennomføring av somatisk helsehjelp ved bruk av tvang pbrl kap 4A Pasient over 16 år, mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen Krav til tillitsskapende tiltak Unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade for pasienten Helsehjelpen anses nødvendig Forholdsmessighet mellom tiltak og helsehjelpen Helhetsvurdering Krav til vedtak vedtaksansvarlig evnt i samråd med annet kvalifisert helsepersonell

Somatikk kontra psykiatri Utg pkt pbrl kap 4A-2 annet ledd Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan likevel bare skje med hjemmel i lov..om psykisk helsevern Kap 4A kan bare anvendes overfor somatisk helsehjelp uavhengig av hvor helsehjelpen ytes Kan være en utfordrende grenseflate mellom kap 4A og lov om psykisk helsevern

Fylkesmannens rolle vedtak kap 4A Kopi av alle vedtak i fylket skal gjennomgås jf 4A- 8 første ledd Ikke en «godkjenning»/søknad, men vi kan be om retting, evnt oppheve Etterfølgende kontroll av vedtak som løper over tre måneder jf 4A-8 annet ledd Stadfestelse, opphevelse

Erfaringer fra Sør-Trøndelag Mottatte vedtak: Fra sykehjem Hygiene, stell inkontinens Tilbakeholdelse i helseinstitusjon Bevegelseshindrende tiltak (belte, bord i stol) Medisinering Fra St Olavs Tilbakeholdelse Behandlingsmotstand Offentlig tannhelsethjeneste Tannbehandling i narkose, psykisk utviklingshemmede

Erfaringer fra Sør-Trøndelag Hvilken pasientgruppe vil kap 4A være relevant for: Demenstilstander Psykiatriske pasienter Rusproblematikk Psykisk utviklingshemming Treffes det nødvendige vedtak ved gjennomføring av helsehjelp for psykisk utviklingshemmede?

Somatikk kontra psykiatri Diagnose og diagnostiske vurderinger er av stor betydning Eldre generelt og demente spesielt kan få perioder/episoder med forvirringstilstander akutt delir eller delirium Utvikle adferdsforstyrrelser som ledd i demenstilstanden (APSD) Psykose-begrepet er problematisk ifh kap 4A Utredning og oppfølging av uavklarte APSDtilstander/psykiatriske lidelser hos demente stiller høye krav til observasjon, kartlegging og ikke-medikamentell intervensjon.

Somatikk kontra psykiatri Eks: Eldre sykehjemspasient med uavklart forvirringstilstand, virker til tider hallusinert. Har behandlingstrengende diabetes. Nekter all behandling eller pleie. Utredning i forhold til årsak til forvirrings- /adferdstilstanden: infeksjon, hjernesvulst, psykose, alvorlig sinnslidelse? Avgjørende ifht hvilket regelverk som kommer til anvendelse

Oppsummering- helsepersonellets ansvar «Den som er ansvarlig for helsehjelpen» / «den som yter helsehjelp» Vurdere pasientens samtykkekompetansen, 4-3 Ta avgjørelse om helsehjelpen ved manglende samtykkekompetanse, 4-6 Treffe vedtak etter kap 4A ved manglende samtykkekompetanse og motstand hos pasienten

Avgjørelsen av samtykkekompetansen Pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 fjerde ledd Avgjørelsen skal være begrunnet og skriftlig (pasientjournalen) Legges frem for nærmeste pårørende, alt. annet kvalifisert helsepersonell der pasienten ikke har nærmeste pårørende