Høyringsinnspel frå Norsk Medisinstudentforeining (Nmf) til Helse- og Omsorgsdepartementets Forslag til revidert fastlegeforskrift Norsk Medisinstudentforeining vil i dette skrivet kommentere ulike delar av forslaget til ny revidert fastlegeforskrift. Innspela vil ta utgangspunkt i delar der me fryktar desse endringane vil føre til svært redusera rekruttering til primærhelsetenesta viss forskrifta blir vedteke slik den føreligg i dag. Departementet innleiar dokumentet med å stadfeste kva målet med revideringa er og kva som er målet med sjølve fastlegeforskrifta. Dette ser Nmf på som positive mål. Me er likevel usamde i måten ein vil oppnå desse måla. Styrka kvalitet, førebygging av sjukdom, oppfølging av pasientar, betre samhandling og rekruttering både til primærhelsetenesta, inkludera legedekning i distriktskommunar. Nmf oppfattar at dette i høgste grad er gode intensjonar. Ein vil tydeleggjere ansvarsforholdet mellom fastlegen og kommunen. Samstundes er dette slik det føreligg frå høyringsnotatet, gjort på ein måte som fører til mikrostyring av fastlegen. Mange av forslaga er realistisk sett uoppnåelege med mindre kvart fastlegekontor skal tilsette fleire eller auke arbeidstida. Krava til auka tilgjengelegheit, samstundes som at primærhelsetenesta skal påleggast fleire arbeidsoppgåver er motseiande og urealistisk. Det er presisera i dokumentet at Det bør være offentlige myndigheters oppgave å definere hva som er fastlegenes oppgaver og plikter, ut fra nasjonale helsepolitiske prioriteringer. Nmf meiner det bør vere ei viss form for tillit mellom primærhelsetenesta, representera ved fastlegar, og nasjonale helsemyndighetar, gitt visse føringar som allereie finnast. Krav til kvalitet 17 Under dette avsnittet blir det spesifisera viktigheten av god informasjon til pasientane, samt eit større fokus på pasientsikkerheit. Nmf meiner også dette er viktig, men det å legge fram eit krav om at pasientinformasjon bør leggast fram skriftleg bør vere ei vurdering den einskilde fastlege tek med tanke på pasientens nytte av/behov for det.
Brukarmedverknad 18 Det bør vere eit overordna mål for fastlegeordninga at ein heile tida skal arbeide for ei betre ordning, både for pasientar og tilsette. Ein bør etterstreve effektivitet, samstundes som det bør setjast ned realistiske mål for kva ordninga skal oppnå. Under dette punktet vil departementet spesifisere at brukaranes erfaring i stor grad skal vektleggast. Dette er Nmf ikkje usamd i, men det bør også vere eit fagleg perspektiv involvera. Departementet meiner det nye tillegget berre er ei presisering av det som allereie føreligg i dagens regelverk, men det blir problematisk når dette i så stor grad skal spesifiserast. Oversikt over listeinnbyggjarar 19 Departementet etterlyser her ei meir pro-aktiv haldning til listepasientane frå fastlegane. Dette forklarast ut frå målsettingar i Samhandlingsreforma der førebygging, tettare oppfølging, samt reduksjon av sjukehusinnleggingar er viktig. Dette meiner departementet skal skje gjennom særskilde system der fastlegen må ha kontroll for å identifisere pasientar som ligg i risikosoner. Korleis eit slikt system skal lagast, blir ikkje nemnd. Nmf meiner denne type oppfølging ikkje kan forskriftfestast før ein har metodar og løysingsforslag på korleis dette faktisk skal gjerast. Oppsøkande verksemd 20 Som også stadfesta i Samhandlingsreforma, så kjem fastlegar til å få ei større og viktigare rolle i framtidas helseteneste. Samstundes så er svært mange av elementa som blir foreslått i denne paragrafen noko dei fleste fastlegar allereie gjer, då dette er ein del av sjølve yrket. Det å følgje opp kronikarar, gje livsstilsråd o.l. Det sender svært dårlege signal til yrkesgruppa om at alt ein gjer skal forskriftsfestast. Dette signaliserer mangel på tillit mellom myndighetar og yrkesutøvarar. Ved å foreslå den grad av oppsøkande verksemd trugar ein på same tid også enkelt individets rett til å ikkje oppsøkje lege. Autonomien pasienten har, sjølv om ein har kroniske sjukdommar eller andre tilfelle som gjer at ein i utgangpunktet bør nytte helsetenester i større grad, bør ikkje vere grunnlag nok til å tvinge fram kontakt. Det å legge fram eit forslag der helsetenesta skal intervenere ved avdekket risiko for sykdom er ikkje eit evidensbasera grunnlag. Helsetenesta nyttar allereie i dag svært mykje midlar på diagnostikk som ikkje har eit vitskapeleg grunnlag, ved å forskriftsfeste dette vil staten bidra til unødige auka kostnadar i helsevesenet som ikkje er basera på evidens. Samstundes presiserer departementet at ein ikkje skal yte tenestar til personar som ikkje har behov eller ikkje meiner dei har behov. For Nmf er dette motstridande argument, og me ser på ingen måte nytte av dette tillegget. Sjølv om det utifrå ei medisinsk vurdering bør gjevast behandling, skal det samstundes vere opp til den einskilde pasient å vurdere å avgjere om ein vil ta imot eller ikkje.
Medisinsk-fagleg koordinering og samarbeid 21 Departementet meiner her det er behov for å i enda større grad presisere kva som meinast med koordineringsansvar. Det blir spesifisera at det bør vere fastlegen som skal ha det overordna ansvaret for rehabiliteringsfasen. Dette er i utgangspunktet eit godt forslag og frå eit pasientperspektiv noko som hadde vore bra, men kapasiteten til den einskilde fastlege er også avgrensa. Det at hjelpepersonell ved kontoret kan ta ein del av desse spørsmåla står likevel også i kontrast til den auka tilgjengelegheita kvar fastlege skal tilby. Nmf meiner likevel at fastlegen skal ha eit overordna ansvar i eit rehabiliteringsopplegg. Dette vil gjere det lettare for pasientane og kanskje også for dei ulike yrkesgruppene som er involvera. Det at fastlegen også skal få ansvaret for å informere, samt sette opp individuelle planar for kvar pasient er også positivt. Men alle endringane som skal gjennomførast i dette dokumentet er på ingen måte realistiske. For å oppnå alle nye krav må ein enten tilsette svært mange nye fastlegar eller auke arbeidstidene. Dette heng også saman med presisering om fleire tverrfaglege møter. Departementet skriv sjølv at dette kan ta tid frå pasientretta arbeid, men at dette er heilt naudsynt å spesifisere. Dette er ikkje Nmf samd i. Individretta førebygging som integrert del av tenesteytinga 22 Dette avsnittet er svært spesifikt og bakgrunnen, samt formålet, ser Nmf ingen grunn til. Her vert det medisinske, ikkje det helsepolitiske, spesifisera. Som yrkesutøvar er det forventa at du gjer det yrket ditt tilseier utan at dette blir forskriftsfesta. Denne paragrafen og den ytterlegare spesifiseringa sender signal om at tilliten mellom helsemyndighetane og fastlegen som sentral aktør i primærhelsetenesta er fråverande. Allmenne tilgjengelegheitsavgjerder 23 Departementet ser behovet for å definere kva rimeleg tid tyder. Sjølv om departementet har sett befolkninga sine auka krav til tilgjengelegheit, så er ikkje dette einsbetyande med at det må tilbydast. Departementet vil her tvinge fram auka tilgjengelegheit basera på opinionens krav om kortare ventetid, uavhengig kva årsaka til timebestillinga er. Den føreslåtte endringa med ei presisering av at 80 % av alle hendvendingar skal svarast innan 2 minutt er eit konkret døme på kor detaljstyrd departementet her framstiller seg. Dette forslaget kan i svært liten grad tilfredsstillast, med mindre det skal tilsettast svært mange nye sekretærar. Målsetnaden til dette forslaget er også noko Nmf ikkje kan sjå. Det er uheldig at departementet vil tvinge alle til å nytte epost og sms. Det finnast legekontor der dette ikkje er praksis som likevel fungerer svært godt. Det er også uheldig for den eldre generasjonen som gjerne ikkje bruker slike tenester i sitt dagligliv. Det bør vere dei ulike kommunane og legekontora si eiga avgjerd om dette er noko dei vil innføre. Departementet bør gjennom politiske signal støtte opp under fastlegane sin faglege autonomi til å prioritere pasientar. Det er ikkje pasientane som skal bestemme kva
helsesystemet skal gjere, det bør faglege omsyn gjere. Det at departementet i dette forslaget til ny fastlegeforskrift foreslår svært mange endringar utifrå kva brukaren meiner, utan støtte i det faglege miljøet, vitnar om lite kontakt med fagmiljøa. Dette er noko som er svært uheldig for eit framtidig helsevesen under sterkt press. Heimebesøk 25 Det å presisere at fastlegane bør gjere fleire heimebesøk har gode intensjonar, men sett i samanheng med auka krav om tilgjengelegheit, fleire tverrfaglege møter, akutthjelp-timar, auka rapportering og oppfølging, så er det ikkje tid tilgjengelig for hemebesøk. Samstundes bør dette vere noko som blir tilbode i svært spesielle tilfelle, t.d. terminal cancersjukdom. Andre aspekt Departementet spesifiserar at kommunen manglar verkemiddel ovanfor fastelegen. Dette skal difor den auka rapporteringsmengda gje grunnlag for. På den måten meiner departementet at dette skal fremme dialogen. Frå Nmf sin ståstad vitnar dette om ein mangel på samarbeidsevne. Den auka mengda rapportering har ingen helsefremmande konsekvensar for pasientane, men vil bidra til å ta tid vekk frå pasientbehandling for å drive rapportering til myndighetene. Denne stadig aukande byråkratiseringa av legeyrket er sterkt uheldig og vil bidra til rekrutteringsvanskar i framtida. Det at departementet i denne forskriftsendringa finn det nødvendig å spesifisere og detaljstyre det arbeidet fastlegane gjer, er for Norsk Medisinstudentforeining svært underleg. Det å bli fastlege har for studentmassen heile tida vore promotert som ein kvardag med fridom til å nytte til faktisk pasientbehandling. Dette vil no departementet fjerne ved å indirekte fremme eit mistillitsforslag mot den største aktøren i primærhelsetenesta, til tross for at forsking viser at fastelegesystemet er det pasientane er mest nøgde med. Då departementet i tillegg presiserer viktigheten av auka rekruttering til primærhelsetenesta i samband med Samhandlingsreformens mål, blir det for Nmf svært uforståeleg kva målet med mikrostyring i ei fastlegeforskrift skal føre til. Allereie i dag er det eit auka behov for fastlegar, det at medisinutdanning tek utgangspunkt i spesialisthelsetenesta med berre små opphald ute i primærhelsetenesta er mykje av årsaken til den skeive fordelinga. Departementet vil med dette gjere det enda mindre attraktivt å bli fastlege. Sjølv om mange av forslaga til departement isolert sett er gode, så er det heilskapelege forslaget svært urealistisk, og til tider paradoksalt, med tanke på tid, ressursar og midlar som ligg i primærhelsetenesta. Forslaget inneber svært mange tidskrevande arbeidsoppgåver som skal leggast til legens opphavlege pasientretta arbeid, kvar denne tida skal takast i frå, det utelet departementet å nemne. Med det nye forslaget til fastlegeforskrift fryktar Nmf at fastlegeordninga vil kollapse. Svært mange fastlegar kjem til å seie opp avtalene med kommunen og starte privat praksis. For pasientane vil dette vere eit stort tilbakesteg frå det gode systemet som i dag allereie føreligg.
Norsk Medisinstudentforeining tykkjer det er synd departementet ikkje fokuserer på å støtte opp under dei faglege vurderingane rundt det norske helsevesen og kva ein faktisk skal tilby. Det er også synd at det føreligg endringsforslag som ikkje er basera på evidens. Sjølv om befolkninga etterspør auka tilgjengelegheit, så er ikkje dette nødvendigvis eit reelt behov. Det bør også departementet signalisere til den norske befolkning. I staden for, som gjennom dette forslaget, distansere seg frå primærhelsetenesta sitt grunnfundament fastlegen. Frå Norsk Medisinstudentforeining si side verkar det som departementet etterlyser større vilje hos fastlegane til å utføre førebyggande arbeid, samt ta større ansvar innanfor folkehelsa. Dette tykkjer Nmf er svært gode og bærekraftige tankar, men det bør utførast gjennom insentiv og oppmuntring, ikkje forskrifter og tvang. Folkehelse og førebygging bør i større grad innlemmast og fokuserast på i grunnutdanninga, på den måten kan både fastlegen, pasienten og den politiske leiinga av det norske helsevesen oppnå det me alle ynskjer betre helse. Venleg helsing Bjørg Bakke, Leiar Norsk medisinstudentforeining, På vegne av nasjonalt styre