Årleg melding 2012 for

Årleg melding 2012 for 1

1. INNLEIING 4 1.1 VISJON, VERKSEMDSIDÉ OG VERDIGRUNNLAG 4 1.2 SAMANDRAG AV POSITIVE RESULTAT OG ULØYSTE UTFORDRINGAR I 2012 5 1.2.1 Positive resultat for 2012 5 1.2.2 Uløyste utfordringar for 2012 6 1.2.3 Årleg melding frå pasient- og brukarombodet 6 2. RAPPORTERING PÅ KRAV I STYRINGSDOKUMENTET 2012 6 2.1 AKTIVITET 7 2.1.1 Aktivitet: Psykisk helsevern, born og unge 7 2.1.2 Aktvitet: Psykisk helsevern, vaksne 8 2.1.3 Aktivitet somatikk 8 2.2 SÆRSKILDE SATSINGSOMRÅDE 2012 8 2.2.1 Ventetider 8 2.2.2 Kvalitetsforbetring 10 2.2.3 Pasientsikkerheit 11 2.2.4 Tilgjenge, brukarvennlegheit og brukarmedverknad 11 2.2.5 Samhandlingsreforma 13 2.2.6 Kreftbehandling 13 2.2.7 Behandling av hjerneslag 14 2.2.8 Tverrfagleg spesialisert behandling 14 2.3 ANDRE OMRÅDE 14 2.3.1 Psykisk helsevern 14 2.3.2 Behandling av sjukeleg overvekt 15 2.3.3 Habilitering og rehabilitering 15 2.3.4 Behandling av kronisk utmattingssyndrom/me 16 2.3.5 Born og nyfødde som treng intensivbehandling 16 2.3.6 Kjeveleddsdysfunksjon 16 2.3.7 Beredskap og smittevern 16 2.3.8 Førebygging 17 2.3.9 Opplæring av pasientar og pårørande 17 2.3.10 Prehospitale tenester- luftambulanse 17 2.4 UTDANNING AV HELSEPERSONELL 18 2.4.1 FoU 18 3. RAPPORTERING PÅ KRAV I FØRETAKSPROTOKOLLAR 19 3.1 RESULTATKRAV OG RAMMEVILKÅR 19 3.1.1 Rapportering og oppfølging 19 3.1.2 Fristbrót 19 3.1.3 Styring og oppfølging 19 3.1.4 Investering og kapitalforvaltning 19 3.2 ORGANISATORISKE KRAV OG RAMMEVILKÅR 19 3.2.1 Samhandlingsreform 20 3.2.2 Intern kontroll og risikostyring 20 3.2.3 IKT-strategi og E-helse 21 2

3.2.4 Personalområdet 21 3.2.5 HMS 2012 22 3.2.6 Vernetenesta 24 3.2.7 Regjeringa sin eigarskapspolitikk 25 3.2.8 Kvalitet i innkjøpsprosessane 25 3.3 ANDRE STYRINGSKRAV 25 3.3.1 Rapportering til Norsk pasientregister (NPR) 25 3.3.2 Bruk av IKT, funksjonalitet ved dokumentasjon av medisinsk aktivitet 25 3.3.3 Fritt sjukehusval 26 3.3.4 Rekneskapshandbok 26 3.3.5 Stadfesting av vedtak 26 4. STYRET SITT PLANDOKUMENT 26 4.1 UTVIKLINGSTRENDAR OG RAMMEKRAV 26 4.1.1 Utviklinga innanfor opptaksområdet 26 4.1.2 Sjukdomsutvikling 29 4.1.3 Utviklingstrekk/trendar framover (mot 2030) 31 4.1.4 Økonomiske rammeføresetnader 32 4.1.5 Personell og kompetanse 33 4.1.6 Bygningskapital status og utfordringar 37 4.2 HELSEFØRETAKET SINE STRATEGIAR OG PLANAR 39 4.3 OPPSUMMERING AV PRIORITERTE OMRÅDE I 2013 41 3

1. INNLEIING 1.1 Visjon, verksemdsidé og verdigrunnlag Helse Møre og Romsdal har følgjande visjon: "På lag med deg for helsa di" Dei sentrale verdiane våre er: Tryggleik, respekt og kvalitet. Vedtektene for Helse Møre og Romsdal gir sentrale rammer for helseføretaket. Overordna mål/føremål Helse Møre og Romsdal skal yte gode og likeverdige spesialisthelsetenester til alle som treng det når dei treng det, uavhengig av alder, kjønn, bustad, økonomi og etnisk bakgrunn, og også legge til rette for forsking og undervisning og andre tenester i naturleg samanheng med dette. Helse Møre og Romsdal HF skal sørgje for at forsking, utdanning og opplæring av pasientar og pårørande blir gjennomført på ein god måte, og at desse oppgåvene gir grunnlag for ei god og forsvarleg pasientbehandling. Vidare skal ein sikre tilstrekkeleg kompetanse i alle delar av spesialisthelsetenesta. Det skal leggjast vekt på likeverdige helsetenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjellar i aktuelle grupper i befolkinga, mellom anna innvandrargrupper. Pasientar og brukarar må kunne vere trygge på at tenestene er tilgjengelege, og at dei blir møtte med omsorg og respekt. I samsvar med spesialisthelsetenestelova sine føremål skal helseføretaket: Fremje folkehelsa og motverke sjukdom, skade, liding og funksjonshemming Bidra til å sikre kvalitet på tenestetilbodet Bidra til eit likeverdig tenestetilbod Bidra til at ressursane blir utnytta best mogeleg Bidra til at tenestetilbodet blir tilpassa pasienten sine behov Bidra til at tenestetilbodet blir tilgjengeleg for pasientane Tenestene skal vere forsvarlege, og den enkelte pasient eller brukar skal få eit heilskapleg og koordinert tenestetilbod. Befolkinga skal ha lik tilgang til tenester av god kvalitet. Lov om pasient- og brukarrettigheiter skal bidra til å sikre dette for befolkninga. Sentrale oppgåver, mål og rammer går vidare fram av ulike nasjonale og regionale føringar, m.a. årleg styringsdokument og føretaksprotokollar. Hovudoppgåvene for Helse Møre og Romsdal er: Pasientbehandling Forsking Utdanning av helsepersonell Opplæring av pasientar og pårørande 4

Ansvarsområdet omfattar område- og lokalsjukehusfunksjonar. Gjennom lovverket inneber dette også forsking, undervising og rådgjeving. Omsynet til brukaren skal leggjast til grunn for føretaket si samla verksemd. Helse Møre og Romsdal skal drive: Helsefremjande og førebyggjande arbeid Helsemessig og sosial beredskap Rehabilitering og habilitering Somatisk helseteneste Psykisk helsevern Tverrfagleg spesialisert behandling for rusmiddelmisbrukarar Laboratorie- og radiologiske tenester Sjuketransport, ambulanseteneste og naudmeldeteneste Andre verksemder når det er eigna til å fremje føretaket sine føremål Helse Møre og Romsdal skal samarbeide med andre helseføretak, universitet og høgskular, og sikre naudsynt samarbeid og rettleiing overfor kommunane slik at pasientane blir sikra eit heilskapleg helse- og sosialtenestetilbod. Dette gjeld også andre samarbeidspartar som mellom anna det statlege barne- og familievernet, og også andre aktuelle statlege ansvarsområde. Medverknad frå pasientar og pårørande skal sikrast. Erfaringar, behovsvurderingar, prioriteringar og synspunkt frå pasientar og pårørande skal ein gi ein sentral plass i arbeidet med planlegging og drift av verksemda. 1.2 Samandrag av positive resultat og uløyste utfordringar i 2012 1.2.1 Positive resultat for 2012 Ny organisasjonsstruktur med tilhøyrande klinikksjefar Ny organisasjonsstruktur for helseføretaket er gjort gjeldande. Modellen inneber ein kombinasjon av gjennomgåande klinikkar på tvers av dei fire sjukehusa kombinert med kirurgiske klinikkar for det einskilde sjukehus. Det er gjort tilsetting i alle klinikksjefstillingane. Omlegging av tilbodet innan psykisk helsevern for born og unge Døgntilbodet er samla i ei eining ved Ålesund sjukehus. Dette inneber redusert ressursbruk til vaktordningar og dermed frigjering av ressursar til ambulant verksemd. Byggestart helikopterlandingsplass ved Kristiansund sjukehus Helikopterlandingsplassen ved Kristiansund sjukehus har vore stengd frå 2010. Etter omfattande planlegging og prosjektering kom bygginga av ny landingsplass i gong i 2012. Landingsplassen vil vere ferdigstilt i mars 2013. Ferdigstilling helikopterlandingsplassen ved Molde sjukehus Landingsplassen ved Molde sjukehus er i løpet av 2012 utvida og modernisert til å stette gjeldande krav. 5

Ferdigstilling av ny kirurgisk og ortopedisk poliklinikk ved Ålesund sjukehus Ved intern oppflytting av sengepostar vart arealet til ein sengepost i 1. etasje ved sjukehuset frigjort til poliklinikk. Arealet er ombygd og modernisert, og gitt plass til kirurgisk og ortopedisk poliklinikk. Ombygginga inneber meir effektiv drift og betre forhold for pasientar og tilsette. Samarbeidsavtalar med alle kommunar Det er inngått juridisk forpliktande avtalar med alle 36 kommunar. Som ein konsekvens av avtalane er det etablert eit felles overordna samhandlingsutval og to administrative samhandlingsutval. I tillegg inneber avtalane at det skal etablerast kliniske samhandlingsutval og at det kvart år skal arrangerast ein samhandlingskonferanse. Endring av delar av rehabiliteringstilbodet Som ein konsekvens av at Nevrohjemmet rehabiliteringssenter vart avvikla, vart det etablert fire rehabiliteringssenger ved avdeling for fysikalsk rehabilitering ved Ålesund sjukehus og fire rehabiliteringssenger ved avdeling for nevrologi ved Molde sjukehus. Oppretta Forsking- og utdannings-seksjon og tilsett forskingssjef Arbeidsmiljøprisen til Helse Møre og Romsdal Prisen vart tildelt arbeid gjort kring branntryggleik og brannvernopplæring i helseføretaket. 1.2.2 Uløyste utfordringar for 2012 Tilpassing til tilgjengelege økonomiske rammer Helseføretaket har i 2012 ikkje klart å tilpasse drifta til økonomiske tilgjengelege ressursar. Dette på trass av generell effektivisering, reduksjon i tal senger og omfattande strukturelle endringar innan psykisk helsevern for born og unge, endringar innan pediatrien, omlegging av rehabiliteringsfeltet, samordning av vaktordningar innan ortopedi og kirurgi og samordning/reduksjon av tal administrative stillingar i stabsavdelingane. Som ytterlegare tiltak vil ein i 2013 vedta ytterlegare funksjonsfordelingar som ein integrert del av arbeidet med utviklingsplanen. Behandlingsfristar og ventetider Sjølv om det har vore ein monaleg nedgang i fristbrót og ventetider i løpet av 2012, har helseføretaket framleis kapasitetsvanskar innan einskilde fagområde. Særleg utfordrande er situasjonen innan t.d. lunge- og hjartesjukdommar. 1.2.3 Årleg melding frå pasient- og brukarombodet Jfr. vedtektene til Helse Møre og Romsdal HF, skal melding frå pasient- og brukarombodet leggjast ved årleg melding. Denne var enno ikkje klar, og vil verte ettersendt. 2. RAPPORTERING PÅ KRAV I STYRINGSDOKUMENTET 2012 Gjennom styringsdokumentet stiller Helse Midt-Norge til disposisjon dei midlane som er løyvde til Helse Møre og Romsdal (HMR) for 2012. HMR skal utføre pålagde oppgåver og gjennomføre styringskrava innanfor dei rammene og måla som er gitt, og dei ressursane som vert stilte til 6

rådvelde i dokumentet. Særskilt er det nemnt at ein skal sikre kontinuerleg kvalitetsbetring i HMR ved å etablere ei systematisk oppfølging av avviksmeldingar og funn frå tilsynsmyndigheiter og internrevisjonar for å sikre kollektiv læring i organisasjonen Direktøren si leiargruppe går gjennom og samordnar verksemda sin totale aktivitet med omsyn på planlegging, organisering, utføring og vidareføring i tråd med fastsette krav. Ein nyttar styringsverkty for å sikre løpande oppfølgjing av aktiviteten. Styret får seg førelagt alle typar revisjonar som blir gjennomførte i helseføretaket. Særskilt blir rapportar frå internrevisjonen i Helse Midt-Norge og Helsetilsynet sine revisjonsbesøk gjennomgått. Styret får seg presentert både tiltak og gjennomføringsevna i tilknyting til desse revisjonane. Kollektiv læring av feil og systemsvikt vert ivaretatt av system for avviksrapportering gjennom dei ulike kvalitetsråda i klinikkane/avdelingane som igjen rapporterer til kvalitetsutvalet i helseføretaket. Læringshistorier med bakgrunn i uheldige hendingar er lagt ut på verksemdsportalen til føretaket, men er ikkje gjort tilgjengelege på internett enno. I tillegg vert dette tatt opp i leiarråd. Tal for styringsparametrane finn ein i hovudsak i Excel-arket vedlagt. Den tekstelege rapporteringa går på meir generelle aspekt kring måloppnåing. 2.1 AKTIVITET Helse Møre og Romsdal vil ikkje oppnå eit resultat for 2012 som er i samsvar med resultatkravet. Endeleg rekneskap er førebels ikkje avlagt. Utover planlagt budsjett er det påløpt ekstra kostnader til mellom anna lønsoppgjer (19 mill. kroner), pasientskadeerstatning (10. mill.kroner), pensjon på gjestepasientoppgjer (6,6 mill. kroner), pasienttransport (10 mill. kroner). Det er også generelle driftsavik knytt til drifta i klinikkane. somatikk. Den samla prosentvise aktivitetsauken frå 2011 til 2012 blir i styringsdokumentet forventa å vere høgare innan psykisk helsevern enn innan somatikk. Dette målet er ikkje nådd. Det vi likevel ser, er at vi ikkje lenger har så høg vekst innan somatikken som tidlegare. Dette betyr at vi er iferd med å nå målet om større vekst innan psykisk helsevern enn innan 2.1.1 Aktivitet: Psykisk helsevern, born og unge Talet på vekta konsultasjonar (v-konsultasjonar) for 2. tertial er høgare i 2012 enn for tilsvarande tidsrom i fjor. Ein der ein reduksjon i konsultasjonane i dette tidsrommet i høve 1. og 3. tertial (2011) og 1. tertial 2012. Målet er at talet på v-konsultasjonar skal auke, noko det har gjort for dei to første tertiala. Tabell 2.1: v-konsultasjonar innan psykisk helsevern for born og unge V-konsultasjonar PHBU 1. tertial 2.tertial 2011 13754 9376 2012 14106 10402 7

2.1.2 Aktvitet: Psykisk helsevern, vaksne Ein ser at talet på vekta konsultasjonar (v-konsultasjonar) har minka, og målet er såleis ikkje nådd. Årsakene til dette er vanskeleg å få oversikt over. Auke i ambulant verksemd kan vere ei årsak til nedgangen. Den ambulante verksemda er bygd opp siste året. Den nye klinikksjefen har eit stort fokus på dette framover. Tabell 2.2: v-konsultasjonar innan psykisk helsevern for vaksne V-konsultasjonar PHV 1. tertial 2.tertial 2011 26612 22300 2012 25730 21303 2.1.3 Aktivitet somatikk Det er god kontroll på aktiviteten målt i DRG-poeng. Aktiviteten er tilnærma lik budsjettet ved utgongen av året. Vi når det samla nivået på polikliniske inntekter i høve budsjettet. Tabell 2.3: Aktivitetstal for 2011 og 2012 Type aktivitet 2011 2012 Aktvitetstal somatikk Antall DRG poeng egne pasienter 58 532 59 015 Antall DRG-poeng kjøpt fra andre regioner 3 797 3 306 Realisert DRG-poeng "sørge for" (Antall poeng ekskl. DRG-poeng kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus) 62 329 62 321 DRG-poeng kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus 2 225 2 668 ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus (res) 32 901 40 776 Polikliniske inntekter 112 891 129 425 2.2 SÆRSKILDE SATSINGSOMRÅDE 2012 2.2.1 Ventetider Ein har eit overordna mål om reduserte ventetider. Gjennom året har ventetidene for avvikla pasientar variert ein del, med lågaste ventetida i vår/sommar. Ventetida gjekk oppatt på hausten Gjennomsnittleg ventetid for avvikla pasientar i HMR i 2012, er på 74 dagar. Talet var 71 dagar ved utgangen av året. For avvikla rettigheitspasientar var desse tala 54 og 52 dagar. 8

Gjennomsnittleg ventetid avvikla, med rett 80 60 40 2011 2012 20 0 Somatisk Psykisk helsevern Rus Figur 2.1: Figuren viser gjennomsnittleg ventetid for avvikla rettigheitspasientar innanfor ulike område. Tala er henta frå ventelistestatistikken til NPR. 80 Gjennomsnittleg ventetid ventande, med rett 60 40 2011 2012 20 0 Somatisk Psykisk helsevern Rus Figur 2.2: Figuren viser gjennomsnittleg ventetid for ventande rettigheitspasientar innanfor ulike område. Tala er henta frå ventelistestatistikkent il NPR. 9

Tabell 2.4: Ventetider i tal Snitt 2012 Des 2012 1.tert 2.tert 3.tert Ventetider avvikla, alle 74 71 73 66.5 79.3 Ventetider avvikla med rett 54 52 54.3 53.5 55.5 Ventetider, ventande med rett 49 51 47.3 51 48.3 2.2.2 Kvalitetsforbetring Generelt Kvalitetsutvalet har under utarbeiding ein handlingsplan for kvalitetsarbeidet bygd på den regionale kvalitetsstrategien. Dette arbeidet er på det næraste sluttført. Arbeid med ny struktur i IT-systemet for prosedyrer og kvalitet (EQS), som samsvarer med ny organisasjonsstruktur, er iverksett. Denne prosessen er planlagt ferdig i juni 2013. Det er óg sett i verk arbeid opp mot klinikkane for å rydde i gamle prosedyrer og prosedyrer som ligg dobbelt. Dette arbeidet går kontinuerleg også i 2013 Rapportering til ulike helseregister: Rapportane for 30-dagars overleving blir utarbeida og levert av Kunnskapssenteret. Siste tala, som er frå 2011, viser at Ålesund sjukehus har signifikant høgare overleving etter innlegging, uansett årsak, enn gjennomsnittet av norske sjukehus. Elles har ingen av våre sjukehus avvik frå gjennomsnittet for nokon pasientkategori. Helse Møre og Romsdal HF arbeider saman med andre helseføretak i regionen med å betre rapportering til Norsk pasientregister (NPR). Innan psykiatrien pågår eit eige IKT-prosjekt for å betre datakvaliteten (Klinisk arbeidsflate/my Way to PAS). HMR har pilot i dette prosjektet. Det står att ein del på fullstendig rapportering til personskaderegisteret. For diabetesregistrering saknast ein elektronisk diabetesjournal og dette er til hinder for rapportering. Elles er rapporteringane frå HMR rimeleg fullstendige. Rapportane frå dei ulike registera blir nytta i aukande grad i kvalitetsarbeidet i tråd med betring av datakvaliteten. Nytt nasjonalt system for innføring av nye, kostnadskrevjande metodar: Fagdirektør har deltatt på møte i 2012 ved St Olavs hospital om mini-hta (Health Technology Assessment). Saka har vore drøfta i det regionale fagdirektørmøtet og blir følgd opp regionalt og lokalt. Nasjonale kvalitetsindikatorar innan området For epikrisetid, viser ein til vedlagte Excel-ark for talmateriale. Ein har hatt ei forbetring sidan 1. tertial 2011. Men det er framleis ein veg å gå, og det er skilnader mellom sjukehusa i føretaket og innan avdelingane i dei ulike sjukehus. Vi har få korridorpasientar, og talet har gått ned sidan 2011. Andelen korridorpasientar pr. 2. tertial 2012 er no 0.7%. Det er likevel ein høg terskel for å få bort dei siste, ettersom pasientbelegg kan variere monaleg. 10

Tabell 2.5: Korridorpasientar pr. 2.tertial 2012. Tal henta frå nasjonale kvalitetsindikatorar (helsedirektoratet) 2. tert 2012 Total antall korridordøgn Total antall liggedøgn # pasienter i korridor pr. dag % pasienter i korridor HMR 355 51091 3 0,7 Ålesund 155 24023 1,3 0,6 Volda 69 6101 0,6 1,1 Molde 83 13257 0,7 0,6 Kristiansund 48 7710 0,4 0,6 2.2.3 Pasientsikkerheit HMR tek del i den nasjonale pasientsikkerheitskampanjen, og følgjer aktivt opp eigne resultat. Føretaket er i rute på tiltaksområda Trygg kirurgi, Legemiddelsamstemming, Hjerneslag, Fall, Urinvegsinfeksjon (UVI) og Sentralt venekateter (SVK), journalgranskingsteam (GTT-team) er etablerte og i drift på alle dei fire sjukehusa. Til våren 2013 startar tiltaksområda Psykisk helse og Rus og Trykksår. Pasientsikkerheitskampanjen vert koordinert av rådgjevarane i smittevern (Fagavdelinga), og rapporterer til den nasjonale leiinga i høve oppsett plan. Måleresultata vert også rapporterte til leiinga i føretaket. HMR har gjennomført pasientsikkerheitskulturundersøkinga innan fristen og data er analyserte. Resultata er sende ut til alle klinikksjefane. Det er laga rapporteringrutiner for igongsette tiltak. Gode pasientadminstrative rutinar er viktige for pasientsikkerheita. HMR har i 2012 hatt stor merksemd på betring av rutinar i det pasientadministrative systemet (PAS), dels på oppdatering av prosedyrer, opplæring, men også kring forbetring av PAS-systemet, som på grunn av manglande fleksibilitet og dårleg brukargrensesnitt gir oss utfordringar. Dette arbeidet skjer dels i samarbeid med andre helseføretak regionane. HMR har gode rutiner kring føretaksfinansierte legemiddel (forskriving, oppfølgjing., koding og oppgjer), og det vart gjennomført ein revisjon i mars. Ny meldeordning i høve 3-3-meldingar (pasientskade), er sett i verk. Framleis blir ordninga gjennomført ved manuelle prosessar i fagavdelinga for vidaresending til Kunnskapssenteret, men ein arbeider med å automatisere prosessen. Fødselsrifter Andelen fødselsrifter for 2012 var på 2.2%. Dette er også landsgjennomsnittet iflg. medisinsk fødselsregister. 2.2.4 Tilgjenge, brukarvennlegheit og brukarmedverknad Ein legg ved informasjon om Fritt sykehusvalg i alle brev om time som sendast til pasienten. Dei to føretaka har hatt ulik praksis i bruk av brosjyre eller eige skriv, så det er under vurdering å harmonisere rutinene kring dette. Kvalitetseininga i Fagavdelinga har ansvar for dette arbeidet. Handlingsplan for brukarmedverknad er handsama på styremøte 28.02.2012. 11

Den nasjonale kvalitetsindikatoren kring talet på ventetider som er oppdaterte siste fire veker på nettsida til Fritt sykehusvalg er ivaretatt. Arbeid med å utarbeide læringshistorier med bakgrunn i uheldige hendingar er iverksett. Læringshistoriene ligg tilgjengeleg på framsida av verksemdsportalen i HMR. Vi har ikkje publisert desse på internett enno. Andelen fristbrót for rettigheitspasientar har jfr. data frå helsedirektoratet svinga ein del i 2012. Etter ein oppgang på seinsommaren/hausten, har talet gått ned dei to siste månadene. Snittet for året ligg på rundt 5%. Sjå vedlegg for fullstendig talmateriale. Rutinar for registrering og oppfølgjing av fristbróta er forbetra i løpet av året. Dei fleste fristbróta som står igjen er reelle fristbrót knytte til legekapasitet innan dei største indremedisinske fagområda. Det blir nytta vikartenester for å ta unna ventelistekøar, men på lengre sikt må eigen kapasitet bli betre. Dette vil gå fram av våre prioriteringar, t.d. i høve nye legestillingar. Andel fristbrót avvikla rettigheitspasientar i høve alle rettigheitspasientar tatt i behandling i perioden 10,0 8, 0 Prosent 6, 0 4, 0 2, 0 0, 0 Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Somatikk PHV BUP Rus Sum Figur 2.3: Figuren viser ei samanstilling av andelen fristbrót for avvikla rettigheitpasientar i høve alle avvikla pasientar for ulike fagområde. Svart linje er alle område under eitt, sett i høve til alle avvikla pasientar. Tala er henta frå ventelistestatistikken til Norsk pasientregister. Brukarerfaringar frå pasientundersøkingar For inneliggjande pasientar i somatiske sjukehus, er det publisert resultat gjennom PasOpp-rapport nr. 3, 2012 frå Kunnskapssenteret: Pasienterfaringer med norsle sjukehus: Najonale resultater i 2011, og utvikling fra2006. Desse er refererte til i vedlagt rekneark for rapportering, resultata er delte melllom sjukehusa i tidlegare Helse Sunnmøre og Helse Nordmøre og Romsdal. Ein viser til at det også skal rapporterast på dette i 2013 gjennom ein ny publikasjon som er venta i november 2013. Svangerskap/føde/barsel o Denne er ikkje klar før på våren 2013. 12

Det er ikkje melt avvik knytt til fastlegane si erfaring med distriktspsykiatriske senter i Nordmøre og Romsdal. Det er derfor heller ikkje kome inn forbetringsforslag. Likevel nemner ein at det tidvis kjem ynskje om meir orientering/involvering av fastlegar under pasienten sitt opphald/poliklinisk behandling i spesialisthelsetenesta. Kontaktmøte blir gjennomførte mellom poliklinikkane og fastlegar i Nordmøre og Romsdal. 2.2.5 Samhandlingsreforma Det er semje om samarbeidsavtalane og alle vedlegga. Styret i HMR og alle kommunane i Møre og Romsdal har godkjent avtalen og alle vedlegga. Det er i tillegg inngått avtale om ø-hjelp døgntilbod med fleire kommunar i Møre og Romsdal: Sunndal, Fræna, Ørsta, Volda, Hareid, Ulstein, Herøy, Ørskog og Vanylven. Med unntak av Ørskog er alle kommunane godkjende av helsedirektoratet, og kunne starte tilbodet hausten 2012. Surnadal, Halsa og Rindal har inngått avtale om ø-hjelp med St Olavs Hospital. Det er også inngått avtale med Kristiansund, Averøy og Gjemnes om ø-hjelptilbod. Desse søkjer direktoratet i 2013. Ein har kome i gong med møte kring beredskap og følgjeteneste for gravide med dei kommunane som har ei køyretid > 1.5 timar frå kommunesenter til næraste sjukehus. Når det gjeld plan for framtidig utviding av praksiskonsulentordninga, er det avtalt i vedlegg 13 til Samarbeidsavtalen om praksiskonsulentordningen i Møre og Romsdal. Ordninga er under planlegging, og planlagt aktivert våren 2013. 2.2.6 Kreftbehandling Ein har gjennomført flytprosjekt/forløpsprosjekt for brystkreft, lungekreft og tjukktarmskreft med fokus på å gi behandling innan gitte tidsfristar. Ein må vurdere behovet for nye prosjekt, og overføre erfaringar mellom sjukehusa. Ein jobbar også med å få til gode overføringsrutiner mellom avdelingar. For styringsparametrane for kreftbehandling, viser ein til vedlegget. Men generelt kan ein seie at vi for alle tre kvalitetsindikatorane (ventetid kreftbehandling for tjukktarm-, lunge- og brystkreft) har hatt ein markant nedgang i ventetidene i 2012 samanlikna med 2011. Ålesund sjukehus har nådd målsetjinga på over 80% av pasientane med ventetid under 20 verkedagar, Molde sjukehus har litt igjen når det gjeld brystkreftpasientar (66,7%) og lungekreftpasientar (66,7%). Talet på lungekreftpasientar som får behandling i Molde 2.tertial var kun 3. Median ventetid på behandling har også gått ned for alle dei tre kreftformene som indikatorane måler på. Tabell 2.6: Tabellen viser dei ulike kreftindikatorane for same tertial i 2011 og 2012. Tal henta frå NPR. Kvalitetsindikator Andel pasienter med tykktarmskreft som får behandling innen 20 virkedager Andel pasienter med lungekreft som får behandling innen 20 virkedager Andel pasienter med brystkreft som får behandling innen 20 virkedager 2.tertial 2011 2.tertial 2012 Endring 70,5% 85,3% 14,8 53,8% 82,4% 28,5 71,7% 77,8% 6,0 13

Ei målsetjing er at pasientar som blir sende vidare med mistanke om kreft, skal få utnemnd ein eigen kontaktperson. Saka har vore drøfta internt og mellom fagdirektørane. HMR vil, i samsvar med St Olav si løysing, knyte denne rolla til kravet i spesialisthelsetenestelova om koordinator for pasientar med behov for komplekse og langvarige tenester ( 2-5a). Elles er kravet ivaretatt i mange definerte pasientforløp der pasientane får oppnemnt ein koordinator. Med omsyn til tiltak for å redusere ventetida for rekonstruksjon av bryst etter brystkreftbehandling, har Helse Midt-Norge avgjort å gi hovudoppdraget til St. Olavs Hospital HF. Helse Midt-Norge ber St. Olavs Hospital HF utarbeide ein konkret tiltaksplan for korleis tilleggsløyvinga skal nyttast for å få redusert ventetida. I dette arbeidet skal det samarbeidast med Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF. Midlane skal inngå i eit arbeid med både kortsiktige tiltak og tiltak som bygger opp robust og føreseieleg kapasitet og fagmiljø til å møte utfordringane framover med reduserte ventetider. St. Olavs Hospital skulle framsende plan til Helse Midt-Norge innan 1. november. Det er lagt til rette for gjennomføring av vidareutdanning i samsvar med kriteria for den nasjonale piloten i kompetanseområdet palliativ medisin. Ansvaret vert ivaretatt gjennom kreftavdelinga. 2.2.7 Behandling av hjerneslag Slagregisteret har enno ikkje rapportfunksjonen på plass. 20% trombolysebehandling av slagpasientar er målsettinga. Dette kan vere optimistisk. Dei sjukehusa som har høgaste prosenten i Norge ligg på rundt 15 %. Høgt tal gir ikkje nødvendigvis betre behandling. Det må vere rett seleksjon i tillegg. Likevel har vi forbetringspotensiale. Vi får framleis inn pasientar for seint, og vi kan bli betree i handteringa av pasientane internt i sjukehusa. Det blir jobba med trombolysealarm og eige skjema - slik St. Olavs Hospital innførte i 2011, og som auka prosenten for dei som fekk trombolysebehandling samstundes som dette reduserte tidsbruken. 2.2.8 Tverrfagleg spesialisert behandling Gjennom året har det vore sett ned styringsgruppe og arbeidsgrupper for å arbeide med oppretting av ruseining. Mandat for arbeidet er utforma. Dette vart lagt fram for styra for HMR og Rusbehandling Midt-Norge i oktober 2012. Saksutgreiing om oppretting av ruseining Nordmøre og Romsdal skal etter planen leggjast fram for dei to styra 1. halvår 2013. 2.3 ANDRE OMRÅDE 2.3.1 Psykisk helsevern Ein vil i 2013 jobbe vidare med redusert og riktig bruk av tvang innan psykisk helsevern i tråd med nasjonal strategi. Grunna fusjonen av tidlegare Helse Sunnmøre og Helse Nordmøre og Romsdal, vil dette arbeidet ta tid, då ein først no har fått på plass den interne organisering av klinikk for psykisk helsevern, HMR. Trass i dette har vaksenpsykiatrien utarbeida ein plan og tiltak for fire viktige område: Alternative metodar til tvang Reell involvering av brukarar, pårørande, samarbeid med kommunar Kompetanseheving og undervising, forbetring av direkte pasientkontakt 2 prosjekter Forsking 14

Målet kring opplæring i behandling av tvangslidingar er ivaretatt, dvs. at behandlingstilbodet er planlagt slik at lokalisering og lokale medarbeidarar er utpeika. Det er ikkje sett i verk særskilde tiltak kring det å sikre at ambulansetenesta både dekkjer psykiske og somatiske lidingar, samstundes som behov for assistanse frå politiet ved akutte tvangsinnleggingar vert redusert. Ein viser også til vedlegg for styringsparameteren kring talet på årsverk i psykisk helsevern for vaksne delt mellom distriktspsykiatriske senter (DPS) og sjukehus. Etter styrevedtak 2012/12 om etablering av Søre Sunnmøre DPS, blir det 57 % av årsverk på DPS, og 43 % på sjukehus, frå 01.09.2012. Med omsyn til styringsparameteren kring tal på tvangsinnleggingar, viser ein til vedlegg. Generelt kan ein seie at det i Nordmøre og Romsdal har vore ei auke siste halvår 2012, og dette jobbar ein vidare med i 2013. Målet kring samkonsultasjonar mellom barne- og undgdomspsykiatri, distriktspsykiatriske senter og fastlegar i skulehelsetenesta, på helsestasjon, barnevernet etc., er ivareteke. Dette gjeld også for pasientar som ikkje er viste vidare til spesialisthelsetenesta. Ein har ei målsetjing om at HMR skal opprette minst to pilotprosjekt med felles konsultasjonsteam for spe- og småborn saman med BUF-etat og kommunar, dette er eit prosjekt som BUF-etat og Helseregionen er saman om. Prosjektet styrast av regionalt samarbeidsutval, og arbeidet er i gong. Behandling av sjukeleg overvekt Tilboda til vaksne og born er vidareførte. Ekstern samarbeidspartnar er Muritunet. 2.3.2 Habilitering og rehabilitering Det er enno store utfordringar innanfor ny barne- og ungdomsklinikk.habiliteringstenesta må spissast enno meir, og det må avklarast meir /tilbakeførast meir til kommunane. Etter Veileder, skal habiliteringstenesta ta seg av oppfølging i kommunar som ikkje har nok kompetanse eller kapasitet. Dette meiner vi Samhandlingsreforma overstyrer, og vi er i gang med omlegging. Det har ikkje skjedd noko styrking av den medisinske kompetansen i vaksenhabiliteringstenesta i 2012. Det er samstundes behov for å betre samhandlinga og koordineringa innan spesialisthelsetenesta. Hausten 2011 leverte ei arbeidsgruppe sine tilrådingar om framtidig kapasitet innanfor spesialisert rehabilitering i HMR HF. Samstundes vart det også vedteke å redusere sengekapasiteten. Det blir vurdert at den totale kapasiteten innanfor sengebasert spesialisert rehabilitering er stor nok. Det er etablert eit felles inntaksråd for spesialisert rehabilitering. Ein vil på denne måten få ei betre totaloversikt over kapasiteten innanfor dei ulike områda. Det er ei målsetting at HMR skal sikre kapasitet for å gjennomføre intensive behandlingsperiodar der dette er naudsynt og som ein del av individuell plan. I Ålesund har vi fått på plass eit tilbod 15

om intensiv habilitering for born. Dette gjer at færre vil velje å reise til utlandet for behandling. Dette tilbodet må bli føretaksdekkande. I Kristiansund gir ein i dag ikkje tilbod om organiserte intensive behandlingsperiodar for born og unge, då ressursane i eininga er for små til at dette kan prioriterast. Intensive tiltak har vore prøvde ut som prosjekt med positive resultat. Tiltaket kunne ikkje vidareførast når prosjektperioden var over. Det har ikkje vore gjennomført noko utgreiing kring organisering av tilbod om intensive behandlingsperiodar for vaksne med medfødde/tidleg erverva funksjonsnedsettingar i 2012. Behovet for slike tilbod er melde Helse Midt Norge. Seksjon for vaksenhabilitering i Nordmøre og Romsdal er p.t. i kontakt med Aure rehabiliteringssenter med tanke på eit tilbod til personar med lett grad av cerebral parese Felles pasientforløp med kommunane for habiliteringstenestene sine målgrupper er igong. Klinikk for barn og unge er i gong med prosjektet "Kvalitet i alle ledd- Samarbeid om pasientforløp og koordinerte tjenester for barn og unge." Dette er eit samarbeid mellom fire kommunar i Romsdal og Nordmøre og klinikk for barn og unge. På Sunnmøre har ein ikkje noko eksterne pasientforløp i samarbeid med kommunane, men ein har representant i regionalt forløp, som også inkluderer samarbeid med kommunane. Eit samarbeid omkring aldring hjå personar med utviklingshemming, er etablert innan habiliteringstenesta i samarbeid med alderspsykiatrien. Prosjektet er ferdigstilt. Pasientforløpet "Mennesker med psykisk utviklingshemming og samtidige psykiske lidelser" har vore eit prosjekt i regi av fagnettverket habilitering, Helse Midt Norge, der vaksenhabiliteringstenesta i Helse Møre og Romsdal har tatt del. Pasientforløp "Voksne med Cerebral parese" er eit arbeidet som vil bli drøfta i eit regionalt samarbeid. 2.3.3 Behandling av kronisk utmattingssyndrom/me Det har vore tilbod for denne pasientgruppa i Molde sjukehus sidan 2006. Ein del pasientar som ikkje har hatt tilfredsstillande kommunalt tilbod, har vorte følgde opp. Ein held årlege kurs for pasientgruppa. Det er ikkje etablert tiltak for å sikre kompetanseoverføring til kommunane på annan måte enn at ein skriv grundige rapportar for kvar pasient til tilvisande lege og andre instansar som skal handtere vidare oppfølging av pasienten. Ein har også eit ambulant tilbod for dei pasientane som måtte trenge det, og ein tek del på basismøte i kommunane. Ein har avtalt møte med St.Olavs Hospital for samordning av tilboda. 2.3.4 Born og nyfødde som treng intensivbehandling St. Olavs hospital har kome med forslag til oppnemning, vi avventar diskusjonen om mandatet. 2.3.5 Kjeveleddsdysfunksjon Tiltak utover ordinært tilbod er av kapasitetsomsyn ikkje iverksett. 2.3.6 Beredskap og smittevern Beredskap: Følgjande planar er på plass: - Overordna beredskapsplan - Katastrofeplanar for dei fire sjukehusa og ei rekke avdelingsvise planar 16

- Plan for psykososial støtte - Prehospitale planar - Planar for pandemisk influensa - Plan for informasjonsberedskap - Planar for teknisk/bygningsmessig beredskap - Plan for forsyningstryggleik - Plan for Åknes/Tafjord scenario - Nødrutiner ved kritiske IKT-hendingar I samarbeid med andre naudetatar og samarbeidspartnarar er det gjennomført fleire beredskapsøvingar. Det blir gjort kontinuerleg registrering av kirurgiske prosedyrer som går inn i NOIS ( Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner ) Alle sjukehusa i HMR overvakar kirurgiske inngrep i høve til NOIS-forskrift. Kristiansund piloterer ny dataløysing for innlevering av data til Folkehelseinstituttet. Data planleggast levert til Folkehelseinstituttet innan oppsette fristar. 2.3.7 Førebygging Arbeidet med implementering av Nasjonale retningsliner for førebygging og behandling av underernæring i sjukehus pågår. Naudsynt utstyr til avdelingane er innkjøpt. Med omsyn til rapportering om komplette og kvalitetssikra data om skader og ulukker til Norsk Pasientregister (NPR), så rapporterer vi til NPR med datauttrekk frå Pasientskadedatabasane, men det står igjen ein del før vi kan seie at vi har komplett registrering og rapportering frå alle einingane. Vi skal også ha tiltak for tobakksavvenning. Vi tilbyr røykeplaster/-tyggis til dei tilsette. Vi har også markert WHO sin tobakksfrie dag. 2.3.8 Opplæring av pasientar og pårørande Lærings- og meistringssenteret tar del med eigen modul i samband med kursing av prosessrettleiarar for standardiserte pasientforløp. Evalueringsreiskapen PAM (Patient Activiation Measure) er nytta på opplæringstiltak for pasientar og pårørande i 2012. KNOPP (Knutepunkt for forsking på opplæring av pasientar og pårørande) har arrangert to skrivekurs og ein skriveworkshop, seks gjesteforedrag ulike stader i region Midt-Norge, ei forskarsamling og eitt forskingsmøte. Ein har tatt del på ein regional og ein internasjonal forskarkonferanse, har sendt ut nyheitsbrev og halde kontakta med nasjonalt og internasjonalt nettverk. Lærings- og meistringssenteret har arrangert to kurs i helsepedagogikk for tilsette i Helse Møre og Romsdal og kommunane. 2.3.9 Prehospitale tenester- luftambulanse Nasjonal standard for luftambulanselegar skal implementerast i 2012. Dette er ikkje gjennomført, då ein manglar naudsynte legestillingar. To av fire stillingar vil verte tilsette hausten 2013. 17

2.4 UTDANNING AV HELSEPERSONELL Praksisplassar til utdanningsgrupper frå høgskule og universitet, fordelast og ivaretakast gjennom det regionale Samarbeidsorganet for utdanning og forskning, i tillegg til lokalt samarbeid med høgskulane i Møre og Romsdal. Praksisopplæring i kommunane er pr dags dato ikkje eit område HF et påverkar, men eit samarbeid mellom utdanningsinstitusjonar og dei aktuelle kommunane. Planar for etter- og vidareutdanning av helsepersonell ligg til avdelingane Colourbox sine kompetanseplanar. Arbeidet med kompetanseplanar er starta opp, og ein forventar implementering i alle avdelingar i løpet av 2013. Inntil avdelingane har sine kompetanseplanar på plass, gjer ein framleis ei sentral tildeling av noko økonomisk støtte for å stimulere til etter- og vidareutdanning for å sikre HF et sine overordna behov for kompetanseutvikling. Inntaket av ambulanselærlingar har til no vore styrt og drifta av ambulansetenesta sjølv. Ein føreset derfor at leiarar/ansvarlege for ambulansetenesta følgjer opp dette. Det er ikkje naturleg med ei overordna sentral styring frå administrasjonen på desse lærlingane, då dei kun er i lære hos ambulansetenesta. Føretaket er klar over samfunnsansvaret det har innan opplæring av helsefagarbeidarar, samstundes som vi ser at utviklinga går i retning av at våre tilsette har høgskule- og universitetsutdanning. Med aukande krav til kompetanse hjå medarbeidarane våre, gir desse utfordringar på eigna læreplassar og rettleiarar. Til no har dette arbeidet vore prega av sporadisk kontakt med enkelte opplæringskontor, særskilt i vertskommunar for dei somatiske sjukehusa. HF et har starta ein jobb med å forsøksvis få dette inn i meir organiserte former som vil gi tydelegare retningslinjer for rekruttering, tilsetjing og oppfølging av helsefagarbeidarlærlingar. 2.4.1 FoU Gjennom regionalt samarbeid i Helse Midt Norge har Helse Møre og Romsdal tilgong til infrastruktur gjennom kliniske multisenterstudium gjennom NorCRIN. Det same gjeld infrastruktur og forsking på biobankar gjennom deltaking i Biobank Norge. Helse Møre og Romsdal har også styrka og vidareutvikla eigen infrastruktur for kliniske multisenterstudier gjennom arbeid med endring av rutiner for avtalar om studier, og arbeid med rutiner for oppbevaring og utlevering av data til slike studier. Vi har også fleire planlagde studier der vi tar i bruk programvare for dataregistrering og randomisering, og brukar tilbod om hjelp til registrering og om monitorering av studier. Helse Møre og Romsdal arbeider kontinuerleg med utvikling av meir effektive system for kvalitetssikring av grunnlagsdata for måling av ressursbruk til forsking, både gjennom nyutvikla intranettløysingar, klarare retningslinjer for rapportering av tildelte forskningsmidlar, og gjennom utdanning av personell med kompetanse i CRISTIN rapportering. 8 av 36 artiklar i førebels rapportering har med utanlandske forfattarar, dvs. 22%. 10 av 36 artiklar er publiserte i tidsskrift vurdert til å vere på nivå 2, dvs. 27.8% 18

3. RAPPORTERING PÅ KRAV I FØRETAKSPROTOKOLLAR 3.1 RESULTATKRAV OG RAMMEVILKÅR 3.1.1 Rapportering og oppfølging Helse Møre og Romsdal når ikkje målet om 51 mill. kroner i overskót i 2012. Avviket frå dette målet vil bli stort. Årsrekneskapen er enno ikkje avslutta. 3.1.2 Fristbrót Sjå kommentar under rapportering på styringsdokumentet. Sjå vedlegg for talmateriale. 3.1.3 Styring og oppfølging Kvaliteten i budsjettarbeidet for 2012 var så godt vi klarte å få til midt i starten av etableringa av det nye helseføretaket og alle utfordringane med fusjonen. Mange klinikkar og avdelingar opplevde at dei hadde svært stramme rammer i høve til krava om aktivitet og beredskap. Vi har gode rutiner for rapportering til HMN i høve rapportane i ØBAK. 3.1.4 Investering og kapitalforvaltning Styret i Helse Møre og Romsdal HF vedtok i sak 99/2012, overordna føringar for utviklingsplanen i føretaket. I den saka bad ein om at Helse Midt Norge RHF skulle under gjeldande føresetnader i langtidsbudsjettet for regionen, slå fast at der var rom for ei investering i nytt akutt sjukehus i Nordmøre og Romsdal i 2018. Dette vart gjort i styret i Helse Midt Norge RHF i sak 92/2012. Dette opnar for at HMR kan gjere vedtak om oppstart for tidlegfasa for nytt akutt sjukehus i Nordmøre og Romsdal, i tråd med IS1369:"Tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter". Meir detaljerte økonomiske og finansielle vil ein kome tilbake til. Som utgangspunkt for plan for betring av minimumsstandard for bygg, er det gjennomført kartlegging av bygningsmassen som viser eit behov på tilsaman ca kr 800 mill for å bringe bygningsmassen opp på eit akseptabelt nivå. Det er i tillegg gjennomført ein tilstandsvurdering av tekniske anlegg ved Ålesund sjukehus som viser eit oppgraderingsbehov på ca kr 430 mill. Tilsvarande gjennomgang må gjennomførast ved Volda sjukehus. For å gjennomføre tiltaka i utviklingsplanane for Ålesund og Volda sjukehus er det behov for ca kr 1200 mill. Helseføretaket har i 2012 lagt fram ein utviklingsplan for føretaket der bygningsmessig utviklingsplan inngår. I tillegg til vedtaket om nytt fellessjukeshus for Nordmøre og Romsdal, kjem også behovet for teknisk - og bygningsmessig oppgradering, og behov for nytt areal ved sjukehusa i Ålesund og Volda fram. Det er i fleire utgreiingar det siste ti-året dokumentert dårlig teknisk og funksjonell tilstand for Molde sjukehus, Lundavang. I utgreiinga "Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal, av 4.10.2010, er det skissert fleire ulike alternativ for utvikling av bygningsmassen - fra 0-alternativet i Molde og Kristiansund, nytt sjukehus i Molde til nytt felles sjukehus. Dei ulike alternativa har ei kostnadsramme frå ca 400 mill til 4000 mill. 3.2 ORGANISATORISKE KRAV OG RAMMEVILKÅR 19

3.2.1 Samhandlingsreform HMR skal medverke til at samhandlingsavtalane med kommunane blir dimensjonerte slik at behovet til befolkinga for gode og heilskapelege omsorgstenester blir teke vare på og at avtalane i tilstrekkjeleg grad omfattar samarbeid om førebyggjande tiltak og gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling. Det finst eit eige vedlegg til Samarbeidsavtalen, vedlegg 2, som omhandlar dette punktet. Konkretisering av avtalepunktet skjer vidare i 2013. HMR skal gjennom reforma stimulere til etablering av tilbod i kommunane og styrke samhandling. Samhandlingsavdelinga og fagdirektør har kontinuerleg dialog med og inngår avtalar med dei kommunane som ønskjer å søke om slike plassar. HMR skal medverke til samhandling og tilrettelegging innan TSB og PHV i kommunane. Det er gjennomført felles fagdag Rus- og psykiatri til våren med kommunane og rusføretak, oppstarta utdanning gruppeterapi som samarbeidsprosjekt med kommunehelsetenesta, samarbeidsmøte med 1. linje helsetenesta etablert på alle DPS. 3.2.1.1 Status for samhandlingsreforma Avtalane er inngått innanfor tidsfristane Inngått avtalar med nokre kommunar og helseføretaket om etablering av ø-hjelp døgntilbod i kommunane Vi er med i ei rekke samhandlingsprosjekt Samhandlingsutvala er etablerte Evaluering av avtalane var vurderte i haust, semje mellom partane om å avvente endringar til hausten 2013 Tal på utskrivingsklare pasientar er gått ned i heile 2012, det rapporterast til styret kvar månad. Vi ser ein stadig nedgong i talet på utskrivingsklare pasientar. Dei som har størst andel pr dato er Ålesund kommune Gode dialogar mellom sjukehusa og kommunane om dei endringar som følgjer av reforma Økonomi rapporterast av økonomiavdelinga 3.2.2 Intern kontroll og risikostyring Styret får seg førelagt alle typer revisjonar som blir gjennomført i helseføretaket. Særskilt blir rapportar frå internrevisjonen i Helse Midt-Norge og Helsetilsynet sine revisjonsbesøk gjennomgått. Styret får seg presentert både tiltak og gjennomføringsevna i tilknytting til desse revisjonane. Det er ikkje lagt fram ei samlesak for styret om alle revisjonar og tilsynssaker gjennomførte i 2012. Helse Møre og Romsdal har i alle saker der det blir gjennomført større endringar, enten som organisatoriske endringar eller i saker som omhandlar omlegging av struktur, gjennomført risikoananalyser og konsekvensutgreiingar som ledd i prosessen med endring. Saka behandla i Helse Midt-Norge ligg til grunn for dei arbeida som blir gjennomførte. Det er etablert eit eige revisjonsutval underlagt kvalitet- og pasientsikkerheitsutvalet, med representantar frå dei fleste klinikkane i føretaket. Den einaste klinikken som ikkje har peika på ein representant til utvalet, er klinikk for barn og unge. Utvalet har gjennomført fem møter siden 20

oppstart i august. Møta vert gjennomførte som videomøter for å redusere reisebelastninga på medlemmane. Gjennom utvalet har vi no på plass ein revisjon av eksisterende prosedyre for internrevisjon, det er oppretta eige område på intranett med underområde for alle klinikkar. Kvar klinikk er i gong med utarbeiding av eigne årsplanar for intern revisjon. Det er planlagt felles revisjonskurs for internrevisorar frå alle klinikkar i HMR i april. Arbeidet med opplæringsplan er sluttført i februar 2013. Det vil bli tilbod om vegleiing til alle klinikkar for gjennomføring av minst ein internrevisjon i 2013. 3.2.3 IKT-strategi og E-helse HMR prioriterer å delta i utviklinga av IKT-strategien. Vi ser det som svært viktig å bidra til eit godt resultat. Vi har starta mottak av elektroniske tilvisningar frå primærhelsetenesta. Pr 31.12.2012 mottar vi tilvisnigar frå 31 legekontor. Om ein ser på talet tilvisingar vi mottar, så er det no ca 30% som kun kjem elektronisk. Framdrifta på å få med nye legekontor avgrensast grunna at ikkje alle journal-leverandørane som nyttast er klargjort for sendingar. Arbeidet med å implementere elektronisk tilvising mellom helseføretaka er starta, men ikkje fullført. Elektronisk resept er ikkje mogeleg å breidde før det blir tilgjengelig i vårt journalsystem. Løysinga er ikkje levert av leverandør enda. 3.2.4 Personalområdet Kompetanse Regionalt prosjekt for kompetanseleiing er pilotert gjennom Helse Nord Trøndelag, og HMR avventar breidding til dei andre føretaka i regionen. Føretaket har vore aktiv deltakar i prosjektet Læringsportalen heilt sidan starten. Vedr. utveksling av personell mellom føretaket og kommunar og utdanningsinstitusjonar, finst det avtalar om kompetanseheving gjennom samhandlingsavtalen. I tillegg har ein utlysing av prosjektmidlar mellom Høgskulen i Ålesund og føretaket. HMR er igong med utvikling av leiarskule. Ressursstyring Arbeid kring aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging er ivaretatt gjennom eit styringsgruppe med tilhøyrande prosjektgruppe med representantar frå arbeidsgivar og tillitsvalt-apparatet. Ein har ikkje fått jobba med bemanningsutvikling som ein har ynskja. Det finnast pågåande og planlagde prosjekt/tiltak for å redusere sjukefråver og nå dei måla ein har sett seg. For 2012 har dette vore fråver under 7.7% og nærver 92.3%. Tiltaka for å kome desse måla i møte, er vidareførte for 2013, då ein ser føre seg dette som rett veg å gå sidan måla er nådde og vel så det. 21

Ein har eigne handlingsplanar for Inkludert Arbeidsliv og for reduksjon av sjukefråver og auka nærver. Ein har pågåande og planlagde prosjekt/tiltak for å redusere andel deltid, som vidareførast i 2013. Det er gjennomført kartlegging i 2010, og ei ny kartlegging i mai/juni 2011. Ytterlegare kartlegging vert avventa grunna manglande modul i datasystemet som handterer ressursstyringa. Klinikksjefane har fått tilbakemelding frå tilsette med uønska deltid og alle utlysingar skal sjekkast opp mot eigne tilsette som ynskjer auka stilling før evt. utlysing. Når det gjeld faste tilsetjingshøve for LiS-legar, har ikkje Spekter og Den norske Legeforening vorte samde, og det skal etter planen gjennomførast nye samtalar i januar 2013. Arbeidsmiljø: HMR er igang med å implementere og rapportere på nasjonale indikatorar innanfor helse-, miljø- og sikkerheitsområdet (HMS). Korleis ein bør gå fram i arbeidet med HMSindikatorane er framleis eit tema under diskusjon i det regionale HMS-nettverket. HMR deltek i regionalt nettverk for HMS, der ein bidreg til utvikling og implementering av eit system for registrering og oppfølging av personskadar. Dette arbeidet er pågåande. HMR har, representert ved HMS-koordinator delteke i HMS-nettverket, der ein har bidrege til evaluering av den føregåande, og planlegging av ei ny regional arbeidsmiljøundersøking. Ny AMUS er skissert til 2014. HMS-koordinator har delteke i arbeidsgruppe for regional handlingsplan for HMS, der ein har bidrege til å utvikle felles overordna handlingsplan for regionen. Vidare har ein i samråd med BHT og HMS-utvalet utforma lokal HMS-handlingsplan for føretaket, og implementert planen i føretaket. Den lokale HMS-handlingsplanen har også danna grunnlag for årleg melding. 3.2.5 HMS 2012 Visjon: Helse Møre og Romsdal skal gjennom målretta og systematisk HMS-arbeid skape helsefremjande arbeidsplassar. Planen inneheld fokusområde som etterkvart bør fasast inn i retningsliner i EQS, og også over i vanleg drift. HMS-område innlemma i vanleg drift bør ikkje ha plass i planen. Opplæring Ein har gjennomført to HMS-kurs, jobbar vidare med elektronisk opplæring innan brannvern, og ein har gjennomført opplæring innan elektronisk HMS-rapportering Avvik Ein jobbar for å utvikle eit nytt og betre system innan personalskade, førebygging av stikkskade, førebygging skade innan vald og truslar. AMU skal fortløpande vere orientert om HMS-avvik som ikkje vert løyste lokalt i avdeling/klinikk. Tilsyn Vi har lukka avvik i God vakt, og valt å arbeide vidare med mishøve mellom ressursar og oppgåver. Vi arbeider fortløpande med å leggje til rette for eksterne tilsyn og 22

koordinere interne tilsyn innan HMS-området på ein god måte. Det har vore gjennomført intern revisjon innan HMS på ulike område Bedriftshelsetenesta (BHT) er godkjent etter gjeldande føreskrift. Ergonomi og fysisk arbeidsmiljø Ein har arbeidd for å kartlegge behov for utstyr til tunge pasientar. BHT har vore involvert i prosessar for å sikre ergonomisk gode arbeidsplassar ved ny- og ombygg, og også i eksisterande arbeidsplassar. Teknisk samarbeider med HMS-utval om prioritering i høve renoveringsplan for ventilasjonssystem. Fysisk aktivitet Ein har gjennomført programmet Berre 30 minutt, markert verdas dag for fysisk aktivitet, og arbeida for tiltak/opplegg kring fysisk aktivitet for å førebygge sjukefråver. Tobakksfritt HMR Ein har målsetjing om å aktivt støtte tilsette som vil slutte å røykje, og tilbyr tyggis og røykeplaster. WHO sin tobakksfrie dag er markert Andre helsefremjande tiltak på systemnivå Ein ynskjer å vere på tilbodssida for seksjonar som vil fokusere på arbeidsmiljø, og ved teikning av avtalar mellom BHT og klinkkane. Bedriftsidrettslag og kunstlag får tildelt halvparten av fjorårets beløp for å sikre si drift. Det er tilsett velferdskoordinator i 50% stilling. Ein vurderer å gjennomføre verdas arbeidsmiljødag frå 2013. Mobbing Ein gir opplæring i kring handtering av mobbing i HMS-grunnkurs, retningslinjer er synleggjorde og forbetra i prosedyresystemet. Arbeidsmiljøundersøkinga Ein følgjer opp handlingsplanar gjennom HMS-rapportering. Desse i tillegg til informasjon og evaluering kring undersøkinga vert etterspurde i HMS-tertialrapport 2 Arbeidsmiljøpris Ein ynskjer å dele ut arbeidsmiljøpris, og prisen for 2012 er lyst ut. HMS-system Oversikt over alle HMS-investeringsbehov avdelingane ikkje kan handtere sjølve på bakgrunn av årlege handlingsplanar og HMS-kort. Ein har oppretta kontakt mellom HMS-koordinator og sjef for serviceavdelinga. Arbeid kring oppdatering av HMShandboka går kontinuerleg, og ein jobbar med å samordne retningslinjene for dei to tidlegare føretaka. Ein jobbar også kontinuerleg med register for tilsette som er eksponerte for risiko t.d. cytostatika, ioniserande stråling, kjemikaliar o.a. Helseoppfølgjing Ein jobbar med å samordne helseovervaking i høve ioniserande stråling for heile føretaket. Oppfølgjing i høve støy og etter kvart også overfor andre grupper. Arbeidsgruppe ser på system for risikovurdering ved bruk av kjemikaliar, opplæring og avklaring av om tilsette skal ha særleg helseoppfølgjing. AKAN Utval nedsett, kompetanse bør oppdaterast, ein går i gong med opplæring våren 2013. 23