STURLA NORDLUND DEBATT Forebygging mellom abrakadabra og simsalabim I fremmedordboka står det om ordet abrakadabra: trylleformular; meningsløst snakk, tøv. I tillegg står det at dette trylleformularet opprinnelig ble brukt mot feber, altså i en forebyggingssammenheng. Simsalabim er også et trylleord, men det har en noe annen bruksmåte. Det er noe tryllekunstnerne ofte sier når de drar en kanin opp av hatten eller får et lommetørkle til å bli til en due. Det er et ord som ledsager de vellykkede tryllekunster. Tittelen antyder mao. at jeg vil prøve å plassere begrepet forebygging et sted mellom meningsløst snakk og vellykket tryllekunst. Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) har blitt oppfordret av Sosialdepartementet til å særlig styrke sitt arbeid med sikte på å kunne vurdere effektene av ulike forebyggende tiltak. Instituttet har jo gjennom årene foretatt mange undersøkelser omkring effektene av de tradisjonelle virkemidlene i norsk rusmiddelpolitikk, som for eksempel lørdagslukking på vinmonopolet, innføring av ølmonopol, effektene av prisendringer, både på alkohol og narkotika, osv., men det er åpenbart ikke dette departementet etterlyser. På den annen side er det ikke gitt noen klar antydning om hva departementet konkret ønsker. Vi aner imidlertid at de tradisjonelle kontrollpolitiske tiltakene, som jo absolutt er innført i forebyggende hensikt, ikke lenger har den rette appell til politikerne. Det kan man jo også forstå, for det er ikke tvil om at disse virkemidlene er under meget hardt press for tiden, både fra EU, fra den hjemlige opinion og fra media. I en slik situasjon er det ganske naturlig at politikere ser seg rundt etter andre, mer populære, og forhåpentligvis virkningsfulle virkemidler. Og det er da man sier: Forebygging! Nærmest som et forløsende trylleord: Som abrakadabra! Eller simsalabim! Og for å utdype dette trylleformularet nærmere sier noen: Det er bedre med forebygging enn behandling, og det er det jo lett å si seg enig i: Det er bedre å holde seg problemfri enn å få problemer. Eller som det formuleres i et av våre nye postmoderne ordspråk: Bedre rik og frisk enn syk og fattig. Det er i denne situasjonen man begynner å lure på hva som egentlig menes med forebygging, hvordan begrepet brukes, og hvorfor det brukes slik det gjør. Ordet forebygging står ikke i fremmedordboka. Derimot står ordet prevensjon som bl.a. er gitt betydningen forebygging, noe som ikke er særlig avklarende. Men det står noe mer i fremmedordboka. Hovedforklaringen på ordet prevensjon er følgende: En overordnet geistligs rett til å gripe inn på den underordnede geistliges område; NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 411
særlig pavens rett til å gripe inn og gi bort ledige embeter. Hvis det er dette paven forstår med prevensjon blir det jo ikke akkurat lettere å forstå hvorfor han er så sterkt imot det. Uansett er dette neppe Sosialdepartementets forståelse av begrepet. Rent intuitivt betyr begrepet forebygging å hindre at noe skal skje, da fortrinnsvis noe negativt, for eksempel sykdom, skade, eller andre ubehageligheter. Problemet er imidlertid at dette er noe hver enkelt av oss driver med hele tiden, det er noe livet i stor grad går ut på: Vi gjør stadig valg som tar sikte på å oppnå noe, og dermed å ikke oppnå, eller aktivt forhindre, noe annet. Når man for eksempel kjøper seg et par varme, vanntette sko er det for å forebygge at man blir våt på beina og pådrar seg forkjølelse. Men kanskje fører et slikt skovalg til at man blir mobba fordi skoene ikke er av hippeste type. Noen, særlig tenåringer, velger derfor å forebygge mobbing framfor å forebygge forkjølelse. Her er vi allerede ved et kjernepunkt ved all forebygging, nemlig at den innebærer verdivalg. Og verdivalg er oftest konfliktfylte. I denne sammenhengen er det imidlertid ikke denne dagligdagse, banale forebygging vi er interessert i. Vi er interessert i forebyggingstiltak og forebyggingsarbeid, dvs. tiltak som offentlige myndigheter eller ulike organisasjoner setter i verk for å hindre eller begrense ulike skadevirkninger, i dette tilfellet på rusmiddelfeltet. Og det er altså ikke de tradisjonelle kontrollpolitiske virkemidlene man vanligvis sikter til med begrepet forebygging, men ulike opplysnings- og holdningskampanjer, og andre tiltak som skal få folk til å gjøre mer fornuftige valg i rusmiddelsammenheng. Også på dette feltet er det gjort undersøkelser, både internasjonalt og i Norge. For eksempel ble det på 1980-tallet gjort evalueringer av flere informasjons- og holdningskampanjer, bl.a. en holdningskampanje mot narkotika, en russkadeaksjon i fem kommuner, en aksjon om rus og graviditet, en aksjon om rus og trafikk, og en aksjon om rus og drukning. Også det rusforebyggende informasjonsarbeid i skolen ble evaluert. Disse evalueringene var primært prosess-evalueringer, ikke effekt-evalueringer, og det sentrale spørsmål om informasjonen virket forebyggende på problemenes omfang forble ubesvart. I så måte var de i godt selskap i den samlede forskningslitteraturen på området. Det er nemlig svært få tiltak som er evaluert med tanke på effekten på den definerte problemadferden, og av de som er evaluert med et slikt siktemål er det svært få som kan påvise at tiltakene har hatt effekt. Det finnes imidlertid noen tilfeller der evalueringer har kunnet påvise effekter av informasjons- og holdningskampanjer på rusmiddelfeltet. Jeg kan nevne to slike prosjekter fra Norge: Det ene viste at informasjon om fosterskader av alkoholbruk reduserte mødrenes alkoholbruk under graviditeten. Det andre viste at en aksjon mot ulovlig spritomsetning som Rusmiddeldirektoratet drev i perioden 1993 1995 hadde påvisbar effekt på omfanget av omsetning og forbruk av ulovlig sprit. Betegnelsen forebygging brukes altså både om tiltak med dokumentert forebyggende effekt, og en mengde andre tiltak der hensikten er å forebygge. Eksempler er opplysningskampanjer, holdningspåvirkning, rådgivning, alternative tiltak (dvs. tiltak som får folk til å gjøre andre ting enn å ruse seg, f. eks. ungdomsklubber, teatergrupper, konserter, etc.), og skadebegrensende tiltak. De fleste slike forebyggende tiltak får offentlig støtte, men svært få er blitt evaluert. De få evalueringer som er gjort har oftest kunnet påvise økte kunnskaper, til dels endringer i uttrykte holdninger, men uten at man har kunnet påvise noen effekt av tiltaket på rusadferden og rusproblemene. Bare meget få kan synes å ha en viss effekt, og da sannsynligvis bare på kort sikt. Dermed kan man kanskje konkludere som Robin Room, at i det rusmiddelforebyggende arbeidet er populære tiltak ineffektive 412 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 )
og effektive tiltak politisk umulige. Jeg tror likevel dette er en vel drastisk konklusjon, som nok var ment mer som en spissformulering enn et presist vitenskapelig utsagn. Det peker på en logisk brist i den tilsynelatende uomtvistelige påstanden om at forebygging er bedre enn behandling. Påstanden er nemlig avhengig av premisset at forebyggingen faktisk har effekt. Både forebygging og behandling krever store ressurser, og hvis forebyggingen ikke er effektiv er den altså ikke bedre enn behandling, fordi ressursene kunne vært brukt til andre og bedre formål, f.eks. mer eller dyrere behandling. Nå kan man innvende at ikke all behandling er effektiv heller. Til det er å si at for det første er kravene til dokumentasjon innen behandling generelt sett vesentlig strengere enn det som synes å gjelde for forebyggingsfeltet. Idealet på behandlingsfeltet er det som gjelder innen moderne medisin. Riktignok er ikke all behandling som foretas innen rusmiddelfeltet av medisinsk art, noe kan kanskje ikke kalles profesjonelt i det hele tatt, og det har vel ofte vært så som så med kravet til dokumentert effekt. Men kravet til dokumentasjon er noe som kommer i stadig sterkere grad også på dette feltet, og at dokumentasjonen på behandlingsfeltet har sine svakheter er ikke noe argument imot at forebygging må bli underlagt krav om dokumentert effekt. For det andre er det moralske grunnlaget forskjellig: Står man overfor en syk eller skadet person er det en moralsk plikt å hjelpe så effektivt som mulig, og samfunnet har bygd opp et enormt apparat for å ta seg av slike tilfeller. Står man overfor en sunn og frisk tenåring derimot, er det vanskeligere å se at det foreligger en situasjon der man har en moralsk plikt til å gjøre noe spesielt, dvs. forebygge, selv om man vet at en viss del av disse sunne ungdommene, som alle ungdomsgenerasjoner før, kan komme til å gjøre dumme ting, eller tillegge seg vaner, som på sikt vil føre til at mange av dem får problemer, blir syke eller skadet. Dermed er det forståelig at behandling får prioritet foran forebygging, og at forebygging også må dokumentere sin effekt, på linje med de krav man setter til behandling. Man kan imidlertid argumentere for at samfunnet også har en plikt til å drive forebygging overfor normale, sunne mennesker: Som nevnt vet vi at mange av disse før eller senere vil få problemer som i prinsippet kan unngås. Samtidig har samfunnsutviklingen i de siste 30 40 år gått i en klart liberalistisk retning, i den forstand at tiltak som regulerer og begrenser den enkeltes adferd mer og mer har blitt myket opp eller fjernet. Individer ses ikke i samme grad som før som deler av et samfunn som fant felles løsninger på ulike problemer, og som derfor i noen grad grep direkte inn for å regulere innbyggernes muligheter til å utøve uheldig eller skadelig adferd, dvs. man prøvde å forebygge gjennom kontrollpolitiske virkemidler. Slike løsninger ble etter hvert ansett som paternalistiske, og enkelte så på tiltakene som rent formynderi. I dag veier nærings- og forbrukerpolitiske hensyn sterkere enn før og individene blir i stadig større grad sett på som konsumenter eller kunder som kan velge i en overflod av tilbud på alle områder, også tilbud med et klart skadepotensiale. Ansvaret for å hindre slike skader er etter hvert skjøvet mer over på den enkelte: Man får det som slagordmessig kalles frihet under ansvar. I en slik situasjon vokser kravet om informasjon: Man kan ikke gjøre fornuftige valg hvis man ikke overskuer konsekvensene. Samfunnet får dermed en moralsk plikt til å informere om skadene ved ulike valg, for eksempel ved bruk av ulike rusmidler, eller påse at slik informasjon blir gitt. Det er derfor også i økende grad lagt vekt på forebyggingstiltak i form av informasjon, både i skolen, overfor foreldre, i massemedia, og på enkelte potensielt skadelige produkter, for eksempel på sigaretteskene. Man kan altså si at opplysningstiltak har sin eksistensberettigelse ut fra et moralsk syns- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 413
punkt. Samtidig kan man si at samfunnet ved bare å gi informasjon fraskriver seg noe ansvar for den enkeltes faktiske valg. Samfunnet vil imidlertid likevel få et ansvar for dem som, på tross av at de har fått opplysning, likevel gjør valg som fører til at de får problemer. Da vil i neste omgang det moralske kravet om å hjelpe komme inn. Riktignok har man hørt enkelte hevde at i slike tilfeller vil problemene bli å betrakte som selvpåført, og at man dermed ikke har samme krav som andre på samfunnets hjelp. Dette er både teknisk sett, dvs. å avgjøre i hvilken grad problemet er selvpåført, og moralsk, et vanskelig standpunkt å forsvare, og så langt har vel ingen offentlig instans inntatt dette standpunktet. Forebyggingstiltak overfor normalbefolkningen kan også forsvares ved at det, i alle fall teoretisk, kan gi den mest optimale effekten. Det er jo slik at enhver bruk av rusmidler er forbundet med risiko for ulike skadevirkninger. Risikoen er riktignok liten for de med et lite eller moderat forbruk, og selvfølgelig betydelig større for storkonsumentene. Men samtidig vil jo hovedparten av befolkningen være lav- eller moderat-konsumenter, slik at selv en liten, og kanskje vanskelig dokumenterbar reduksjon i risikoen for disse i noen tilfeller kan gi større aggregert effekt på omfanget av skadevirkninger enn en tilsvarende eller større reduksjon i risikoen blant storkonsumentene. Dette er kjent som prevensjonsparadokset. Hvorvidt det gjelder eller ikke er avhengig av risikofunksjonens form, og det gjelder derfor ikke for alle typer skadevirkninger. Litt parallelt med prevensjonsparadokset kan man også legge et økonomisk synspunkt til grunn for å drive forebygging: Både rusrelaterte problemer i seg selv og behandling av disse koster samfunnet enorme beløp. Til sammenligning er bevilgningene til forebyggende tiltak mikroskopiske. Det gjør at selv svært små virkninger av forebygging vil kunne være samfunnsøkonomisk lønnsomme. Nå er det slik at de metodene som vanligvis brukes til å påvise effekter av ulike tiltak er relativt grove, dvs. at effektene må være relativt store for at de skal kunne skjelnes fra rene tilfeldige variasjoner, mao. at de skal være statistisk signifikante. Det betyr at de tiltak som er dokumenterbart effektive også er svært økonomisk lønnsomme. Men det betyr også at mange prosjekter som ikke kan dokumenteres å være effektive likevel kan ha marginale effekter som kan være økonomisk lønnsomme. Mao. kan det teoretisk tenkes at kravet til dokumenterbar effekt er et økonomisk sett uhensiktsmessig krav. Likevel mener jeg kravet til dokumenterbar effekt ikke bør fravikes. For det første fordi man ellers vil få en situasjon der alle tiltak vil kunne framsette påstander om sine gode effekter, uten dokumentasjon, og dermed ha like stor rett til støtte fra det offentlige, for så vidt nokså nær den situasjonen man har hatt til nå. For det andre fordi kravet til dokumenterbar effekt vil være en spore til å utvikle mest mulig effektive tiltak. Og for det tredje fordi enkelte tiltak kan ha direkte negativ effekt, og disse er det spesielt viktig å få dokumentert, og dermed stoppet. Det har hittil ikke vært noe krav at de tiltak som har fått offentlig støtte skal ha en forebyggende effekt, bare hensikten sies å være rusforebyggende. Som nevnt ovenfor kan det argumenteres for at dette ikke nødvendigvis er en gal prioritering, selv om ingen vet det. Men staten bruker vel her prevensjonsbegrepet på temmelig lik måte som paven: Nemlig som en rett til å gi bort embeter. For, selv om jeg på ingen måte vil undervurdere verken geistliges eller andre folks ekte engasjement, er det også klart at mange gjør seg et levebrød av disse bevilgningene. Det er det jo ikke noe galt i, men det er naturlig at et krav om å dokumentere effekten av virksomheten kan virke truende for disse, og ikke nødvendigvis være i deres interesse. Fra et forskningssynspunkt vil det være naturlig å studere forebyggende tiltak med et 414 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 )
primært ønske om å vurdere tiltakenes effekt. Og etter hvert som tradisjonelle kontrollpolitiske tiltak ser ut til å svekkes, og interessen for forebygging tiltar, vil forskningen i økende grad sette søkelyset på effektene av forebyggingsinnsatsen. Men, som sagt, jeg tror man bør ha nokså nøkterne forventninger når det gjelder mulighetene for, og kanskje også hensiktsmessigheten av, å dokumentere effekter av alle mulige forebyggende tiltak. Man skal jo heller ikke glemme at mange av de organisasjonene som driver denne virksomheten kan ha en verdi i seg selv, både for mange enkeltpersoner og for samfunnet, uansett hvilke forebyggende effekter virksomheten måtte ha. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 19, 2002 ( 5 6 ) 415