Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Sogndal kommune Adressa til verksemda: Postboks 153, 6851 SOGNDAL Tidsrom for tilsynet: 25.11.2015 30.05.2016 Kontaktperson i verksemda: Avdelingssjukepleiar i omsorgsbustad Skulevegen 7C Tine Tande Seldal og tenesteleiar Jarle Helge Skaar Samandrag Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med Sogndal kommune, i omsorgsbustaden Skulevegen 7C (heretter 7C), 25.11.2015 til 30.05.2016. Denne rapporten gjer greie for funn på området det var ført tilsyn med. Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og gjaldt følgjande område: Helsehjelp gitt med tvang etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A, til pasientar i omsorgsbustad. Tilsynet skulle undersøke om kommunen følgjer lovkrava og sikrar at: Motstand frå pasienten mot helsehjelpa vert identifisert Pasientens samtykkekompetanse vert vurdert Pasientane som manglar samtykkekompetanse får den helsehjelpa dei har behov for også når dei motset seg helsehjelpa Kommunen sikrar at tillitsskapande tiltak vert prøvd før nødvendig helsehjelp blir gitt med tvang Pasientar vert innlagt på helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp Det vart avdekka tre avvik under tilsynet i Sogndal kommune: Avvik 1 Sogndal kommune sikrar ikkje gjennom sin internkontroll at motstand mot helsehjelp alltid blir identifisert. 1
Avvik 2 Sogndal kommune sikrar ikkje gjennom sin internkontroll at pasientens samtykkekompetanse alltid vert vurdert når pasienten gjer motstand mot helsehjelpa og tvang vert ytt. Det vert ikkje sikra gjennom internkontrollen at pasientar som manglar samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp også når dei motset seg helsehjelpa. Avvik 3 Sogndal kommune sikrar ikkje gjennom sin internkontroll at helsehjelp blir gjennomført med tvang berre når det er gjort helsefaglege vurderingar. Dato: 30.05.2016 Tom Nesvåg revisjonsleiar Beate Tollefsen revisor Brevet elektronisk godkjent og har ikkje underskrifter 2
Innhald Samandrag... Feil! Bokmerke er ikke definert. 1. Innleiing... 4 2. Omtale av kommunen..4 3. Gjennomføring... 5 4. Kva tilsynet omfatta... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av kommunens styringssystem.. 7 7. Regelverk... 8 8. Dokumentunderlag... 8 9. Deltakarar ved tilsynet... 9 3
1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter tilsyn i Sogndal kommune, i omsorgsbustaden 7C, i perioden 25.11.2015 til 30.05.2016 Tilsynet er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomfører i 2015/16. Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen, gjennom internkontroll, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd Rapporten handlar om eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte. 2. Omtale av kommunen Sogndal kommune har om lag 7 700 innbyggjarar. 7C er delt i fire grupper a,b,c og d og har til saman 32 pasientar som alle får helsehjelp. Av desse er 16 pasientar på skjerma eining (gruppe a og b). Ein sjukepleiar/vernepleiar er gruppeleiar på kvar gruppe og dei rapporterer til avdelingsleiar, som er ansvarleg for alle gruppene. Avdelingsleiar rapporterer til tenesteleiar som igjen rapporterer til kommunalsjef. Pasientane nyttar vanlegvis fastlegen, men i akutte tilfelle blir legevaktlege nytta. Ein rådgjevande lege er i tillegg knytt til 7C. Kommunen kommuniserer mellom anna med e-link med kommunehelsetenesta. 7C er ikkje ein del av sjukeheimen, men ligg i same bustadkompleks. Kommunen brukar Gerica journalsystem. Tenesteleiar er overordna fagleg ansvarleg for vedtak etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. 4
3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfatta følgjande: Aktivitet Dato Kommentar Melding om tilsyn 25.11.2015 Etter avtale med tenesteleiar vart tilsynet endra frå å omfatte pasientar ved sjukeheimen til å gjelde pasientar ved 7C. Dette går fram av vårt brev 08.01.2016 Motteke dokument frå kommunen 02.02.2016 Opningsmøte 23.02.2016 Omvising i 7C 23.02.2016 Intervju 23. og 24.02 10 personar blei intervjua Telefonintervju 26.02.2016 1 person blei intervjua Stikkprøver i journal 23.02.2016 17 journalar Sluttmøte 29.02.2016 Oversikt over dokument som verksemda har sendt oss i samband med tilsynet, er teke inn i kapittel 7 om dokument. 4. Kva tilsynet omfatta Ved tilsynet har vi undersøkt om Sogndal kommune, Sogndal omsorgssenter, Skulevegen 7C, har styring og fører kontroll med at somatisk helsehjelp gitt til pasientar som set seg imot slik hjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen følgjer lovkrava og sikrar at: Motstand frå pasienten mot helsehjelpa vert identifisert Pasientens samtykkekompetanse vert vurdert Pasientane som manglar samtykkekompetanse får den helsehjelpa dei har behov for også når dei motset seg helsehjelpa Kommunen sikrar at tillitsskapande tiltak vert prøvd før nødvendig helsehjelp blir gitt med tvang Pasientar vert innlagt på helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp 5. Funn Det vart avdekka tre avvik under tilsynet i Sogndal kommune: Avvik 1 Sogndal kommune sikrar ikkje gjennom sin internkontroll at motstand mot helsehjelp alltid blir identifisert. a) Det er utarbeida prosedyre «Helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motsett seg helsehjelp». Prosedyren er ikkje kjent for alle tilsette. Av intervju kjem det fram at det er ulik oppfatning blant dei tilsette av kva som vert rekna som motstand mot helsehjelp. b) Av prosedyren går det fram at personalet skal dokumentere korleis motstand mot helsehjelp kjem til utrykk. Av intervju går det fram at det likevel ikkje alltid vert dokumentert når pasientar gjer motstand mot helsehjelp. Av intervju går det også fram at det ikkje alltid vert dokumentert når pasientar gir uttrykk for at dei ikkje ønskjer å vere på 7C. 5
c) Av pasientjournalar går det fram at motstand mot helsehjelp ved nokre høve er dokumentert utan at det går fram om det er vurdert eller sett i verk tiltak med tanke på bruk av tvang etter kapittel 4A. Gjennom intervju går det fram at det ikkje er eins forståing blant dei tilsette av kven som skal følgje opp motstand hos pasientar, eller på kva måte motstanden skal følgjast opp med tanke på vidare vurderingar i høve kapittel 4A. d) Av prosedyren går det fram at «den som er ansvarleg for helsehjelpa skal fatte vedtak». Av intervju går det fram at det ikkje er ei eins forståing blant dei tilsette om kven som er ansvarleg for helsehjelpa og kven som kan fatte vedtak om tvungen helsehjelp. Avvik 2 Sogndal kommune sikrar ikkje gjennom sin internkontroll at pasientens samtykkekompetanse alltid vert vurdert når pasienten gjer motstand mot helsehjelpa og tvang vert ytt. Det vert ikkje sikra gjennom internkontrollen at pasientar som manglar samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp også når dei motset seg helsehjelpa. a) Av prosedyren går det fram at «Dersom ein møter motstand skal [ein] vurdere om bebuar har samtykkekompetanse». Det går vidare fram at «manglande samtykkekompetanse» skal dokumenterast og grunngjevast av lege og at dei tilsette i omsorgsbustadane skal dokumentere i Gerica. Prosedyren omtaler vurdering av samtykkekompetanse. Av intervju går det fram at det ikkje er ei eins forståing blant dei tilsette kven som har mynde til å ta avgjerd om pasienten manglar samtykkekompetanse når det gjeld bruk av tvang etter kapittel 4A. Ikkje alle tilsette var kjende med at det var utarbeida ein prosedyre for dette. b) Av intervju går det fram at personalet i nokre høve sender førespurnad om pasients samtykkekompetanse til lege via e-link. Av journalgjennomgang og intervju går det fram at det ved nokre høve kan gå fleire veker før svar kjem. Det går ikkje alltid fram at det er søkt råd hos anna lege når svar uteblir over lengre tid. Leiinga har ikkje avdekka dette gjennom internkontrolltiltak og det er heller ikkje sett i verk kompenserande eller korrigerande tiltak. c) Av intervju og journalgjennomgang går det fram at det ikkje alltid vert journalført om pasientar manglar samtykkekompetanse i høve den aktuelle helsehjelpa som vert ytt med tvang. Av intervju og journalgjennomgang går det fram at vurdering om manglande samtykkekompetanse ikkje alltid vert lagt fram for pasienten eller næraste pårørande. d) Av intervju går det fram at pasientar som motset seg helsehjelp ikkje alltid får vurdert samtykkekompetansen slik at det kan vurderast om det kan ytast helsehjelp med tvang. Dette gjeld til dømes stell, tannstell og medisinering. Av intervju går det fram at det ikkje alltid er vurdert om bebuarar som vil forlate 7C har behov for tenester på eit anna tenestenivå. Avvik 3 Sogndal kommune sikrar ikkje gjennom sin internkontroll at helsehjelp blir gjennomført med tvang berre når det er gjort helsefaglege vurderingar. a) Det er utarbeidd ein prosedyre som omhandlar helsefaglege vurderingar. Gjennom intervju går det fram at prosedyren er ikkje kjent for alle tilsette og at det ikkje er ei eins forståing blant dei tilsette om kven som har ansvar for å gjere helsefaglege vurderingar. 6
b) Av intervju og journalgjennomgang går det fram at det ikkje alltid vert dokumentert kva helsefaglege vurderingar som ligg til grunn før det vert ytt helsehjelp med tvang c) Det er kodelås på ytterdøra i 7C. Av intervju går det fram at bebuarar som ønskjer å gå ut vert haldne tilbake mot sin vilje. Tenesteleiar er kjent med dette, men har ikkje sett i verk korrigerande tiltak. d) Gjennom intervju og journalgjennomgang går det fram at pasientar vert stelt mot sin vilje utan at det vert gjort helsefaglege vurderingar i samsvar med kapittel 4A, og utan at det vert gjort vedtak i samsvar med reglane i kapittel 4A. Gjennom intervju kjem det også fram at alle rom har «vandraralarm» og at alarmane av og til er aktivert utan at pasientane er orientert om dette og utan at det vert gjort vurderingar i samsvar med krava i kapittel 4A. Styringsfunn som er felles for dei tre avvika a) Sogndal kommune nytter styringssystemet «SKK» der dei mellom anna kan melde avvik. Det er ikkje klart for dei tilsette kva som skal meldast som avvik på området for tilsynet. Ved gjennomgang av avvik frå 2015 og ved intervju kom det fram at det ikkje var meldt avvik på området 4A. Ikkje alle tilsette har tilgang til avvikssystemet. Det er uklart blant dei tilsette korleis avvik skal meldast for dei som ikkje har tilgang. b) Av intervju går det fram at leiinga ikkje har etterspurt korleis rutinar og prosedyrar vert etterlevd og om det er behov for å korrigere praksis eller rutinar. c) Av kommunens styringsdokument og prosedyre går det fram at tenesteleiar er overordna fagleg ansvarleg for vedtak etter kapittel 4A. Det kjem ikkje fram av dokumentasjon eller av intervju at tenesteleiar har etterspurt korleis praksis på område er for å kunne vurdere om bruk av regelverket 4A vert etterlevd. Det er opplyst at bruk av tvang ikkje har vore tema i kontakten mellom tenesteleiar og avdelingsleiar. d) Av intervju med tenesteleiar og kommunalsjef går det fram at det er ikkje gjort risikoeller sårbarheitsanalysar for å avdekke kvar svikt kan oppstå på området for tilsynet. e) Det går ikkje fram gjennom styringsdokument eller av intervju at kommunen har utarbeidd rutinar for kva ansvarleg helsepersonell skal gjere dersom fastlegen ikkje følgjer opp førespurnad innan rimeleg tid. Journalgjennomgang synte at dette ikkje vert gjort i alle tilfelle. 6. Vurdering av kommunens styringssystem Reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A har som føremål å sikre nødvendig helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpa. Vidare har reglane som føremål å førebyggje og redusere bruken av tvang. Helsetilsynslova 3 pålegg kommunen å etablere eit internkontrollsystem for verksemda. Internkontrollforskrifta inneheld konkrete krav til styring og leiing. Krava til styring og kontroll inneber mellom anna at kommunen skal avklare ansvarsforhold, ha nødvendige rutinar og prosedyrar og sikre at alle tilsette følgjer desse. Vidare skal kommunen sikre at dei tilsette har den nødvendige kompetansen dei treng for å utføre oppgåvene sine Tilsynet avdekte at kommunen ikkje har etablert rutinar eller system som er eigna til å fange opp svikt på tilsynsområdet. Vi vurderer at det med gjeldande praksis er tilfeldig og opp til det enkelte helsepersonellet om tenesta blir utført i samsvar med lovkrava. Kommunen sikrar ikkje gjennom si styring av verksemda at det blir gjort nødvendig og forsvarlege vurderingar i situasjonar der det kan vere aktuelt å yte helsehjelpa ved tvang. 7
For pasienten kan dette bety at han ikkje får nødvendig helsehjelp sjølv om han har rett til hjelp, eller at han får helsehjelp med tvang sjølv om han har rett til å nekte å ta i mot helsehjelpa. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg 8. Dokument Organisasjonskart Oversikt over tilsette ved Skulevegen 7C Turnusplan vinter 2016 Stillingsomtalar/instruksar o Avdelingssjukepleiar o Autorisert sjukepleiar o Autorisert vernepleiar o Omsorgsarbeidar o Autorisert hjelpepleiar Styrande dokument Romfordeling og fastlegar i Skulevegen 7C 2015/2016 Velkomen som medarbeidar ved Sogndal omsorgssenter 7C Sjekkliste for nye medarbeidarar Møteplan for vinter/vår - 2016 Opplærings- og kompetanseplanar Flytskjema, E-melding mellom sjukehus og kommune Prosedyre for helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motsett seg helsehjelp Skjema for søknad om helse- og omsortstenester Skjema for samtykkeerklæring Rettleiing til utfylling av skjema for helse- og omsorgstenester Velkomen til Sogndal omsorgssenter, Skulevegen 7C Undervisning om pasient- og brukarrettslova kapittel 4A Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet: Referat frå gruppemøte Referat frå personalmøte Informasjon og beskjedar til/frå personalet og gruppeleiar på gruppe B Eitt brukarkort Vi fekk omvising ved 7C. 8
Korrespondanse mellom kommunen og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: 25.11.2015 melding om tilsyn 08.01.2016 endring av varsla systemrevisjon 02.02.2016 dokumentasjon til tilsynet frå Sogndal kommune 15.02.2016 brev til fastlege Brede Skorve med innkalling til intervju 29.03.2016 Førebels rapport 9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua. Intervju Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Sluttmøte Stine Marie Indergård Vernepleiar x x x Jarle Helge Skaar Tenesteleiar x x x Randi Nyborg Sjukepleiar x x x Anita Foss Midlang Vernepleiar x x x Tine Tande Seldal Avdelingsleiar x Telefonintervju Jon Tvilde Kommunalsjef x x x Jorunn Seim Siv Vatlestad Avdelingssjukepleiar heimesjukepleien Avdelingssjukepleiar heimesjukepleien x - x - - Brede Skorve Fastlege - x - Haldis Nedrebø hjelpepleiar - x x Conni Ness Assistent - x - Linda Kollsete Hjelpepleiar - x - Jolenta Chodareva omsorgsarbeidar - x - Karita Nes Avdelingssjukepleiar sjukeheimen 7A - - x x Frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane deltok: Rådgjevar Tom Nesvåg, revisjonsleiar Rådgjevar Beate Tollefsen, revisor Assisterande fylkeslege Jacob Andersen 9