Fylkesmannen i Hordaland Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Mildeheimen sykehjem 2012 Adressa til verksemda: Bergen kommune, Byrådsavdeling helse og omsoerg Postboks 7000, 5020 Bergen Tidsrom for tilsynet: 6.-7. mars 2012 Kontaktperson i verksemda: Institusjonssjef Liv Isaksen Samandrag Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Mildeheimen sykehjem, 6.og 7. mars 2012. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Vi undersøkte om Bergen kommune, Mildeheimen sykehjem, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen har innretta verksemda og følgjer med at krav i pasient- og brukerrettighetlova kapittel 4 A blir følgde slik at motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang Reglane i kapittel 4A skal sikre at helsehjelp blir gjeven for å hindre vesentleg helseskade hos pasientar utan samtykkekompetanse og som set seg imot helshjelpa. Reglane skal også førebyggje og hindre unødvendig bruk av tvang. Leiarar og tilsette som deltok ved tilsynet, legg vekt på at pasientar og pårørande skal vere informerte og få medverke. Små avdelingar med fast personale og rutinar for kontakt med pårørande, gjer at personalet har god kjennskap til pasientane. Ved motstand mot helsehjelp, blir alternative tiltak prøvde. Tilsynet har funne at Bergen kommune, Mildeheimen sykehjem, ikkje har etablert nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og at tvungen helsehjelp ikkje 1
blir gitt utan at det først er gjort helsefagleg vurdering av om vilkår er oppfylte og gyldig vedtak ligg føre. Dette medfører at det i enkelte tilfelle blir gitt helsehjelp med tvang utan at det er vurdert om vilkåra for å gi slik hjelp er oppfylte. Ved tilsynet blei påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga: 1. Rutinar for å vurdere og avgjere om pasientane har føresetnader for å samtykke til helsehjelp, er mangelfulle. 2. Det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort konkret helsefagleg vurdering av om pasienten evner å samtykke eller om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylte. Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til 1. juni 2012. Dato: 11. april 2012 Anne Grete Robøle revisjonsleiar Silje Haaskjold Sætre revisor 2
Samandrag... 1 1. Innleiing... 4 2. Omtale av verksemda... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Kva tilsynet omfatta... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av styringssystemet i verksemda... 7 7. Regelverk... 7 8. Dokumentunderlag... 7 9. Deltakarar ved tilsynet... 9 3
1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bergen kommune, Mildehimen sykehjem 6.-7. mars 2012. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med kommunale helsetenester til eldre i 2011-2012 og er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året. Fylkesmannen i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar. tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte. tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte. 2. Omtale av verksemda Mildeheimen sykehjem har åtte avdelingar med til samen 72 plassar. Den eine avdelinga er ei byomfattande psykogeriatrisk avdeling med 10 plassar. Då tilsynet blei gjennomført var fleirtalet av pasientane i denne avdelinga under 67 år. Kvar avdeling har fast personale som dekkjer dag- og kveldsvakter. Natt-tenesta er organisert i eige eining. Institusjonssjef og avdelingsleiarane har faste møte annakvar veke. Sjukeheimen har to sjukeheimslegar, ein i 20% stilling og ein i 55% stilling. Då tilsynet blei gjennomført, var det ikkje treft vedtak om tvungen helsehjelp for nokon av pasientane ved sjukeheimen. 4
3. Gjennomføring Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt 10. januar 2012. Opningsmøte blei halde 6. mars 2012. Intervju: 17 personar blei intervjua. Det blei gjort stikkprøver i 36 pasientjournalar og synfaring ved avdelingane. Sluttmøte blei halde 7. mars 2012. Oversikt over dokumentasjon som Bergen kommune, Mildeheimen sykehjem har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gjeven i kapittel 8. 4. Kva tilsynet omfatta Ved tilsynet undersøkte vi om Bergen kommune, Mildeheimen sykehjem, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at: motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert. tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført. det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang. 5. Funn Avvik 1: Avvik frå: Rutinar for å vurdere og avgjere om pasientane har føresetnader for å samtykke til helsehjelp, er mangelfulle. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 a, c og g, jf. lov om pasient- og brukerrrettigheter 4-1, 4-3, andre til fjerde ledd, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1 og forskrift om pasientjournal 8. Avviket byggjer på følgjande: Det er opplyst at fleire av pasientane ikkje forstår informasjon som blir gitt om helsehjelpa og at dei ikkje kan ta avgjerd om helsehjelp på eigne vegne. Vidare er det opplyst at vurdering av om pasientar sjølve evner å samtykke til helsehjelp blir først gjort når det oppstår situasjonar der det kan vere aktuelt å vurdere vedtak om bruk av tvang. Grunngjeving og avgjerd om at pasienten heilt eller delvis manglar samtykkekompetanse er ikkje dokumentert i pasientjournal. Det er ikkje kjent for alle tilsette i kva situasjonar samtykkekompetanse skal vurderast. Det er gitt ulike opplysningar om kven som kan samtykke på vegne av pasienten. 5
Kommentar: Det er først når ein pasient (heilt eller delvis) manglar samtykkekompetanse at helsepersonell kan samtykke til og ta avgjerd om helsehjelp på vegne av pasienten. Kapittel 4 i pasient- og brukerrettighetslova regulerer desse situasjonane. Avvik 2: Avvik frå: Det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort konkret helsefagleg vurdering av om pasienten evner å samtykke eller om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylte. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1, jf. lov om pasient- og brukerrettigheter 4-1, 4A -3 til 4 A -5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4. Avviket byggjer på følgjande: Beroligande legemiddel blir i nokre tilfelle gitt før stell for å omgå venta motstand. Det er ikkje gjort helsefagleg vurdering av om vilkår for bruk av tvang er oppfylte. Enkelte pasientar er i nokre tilfelle haldne tilbake utan at det er vurdert om vilkår for tilbakehald er til stades. I enkelte tilfelle blir det nytta sengealarm og døralarm (varslingssystem) utan at helsefagleg vurdering som ligg til grunn går fram i pasientjournal, eventuelt om pasienten har føresetnader til og har samtykt til bruk av alarmen. Det går ikkje fram av pasientjournal om pårørande er rådspurte om kva pasientane ville ha ønskt om dei hadde føresetnader for samtykke til bruk av varslingssystem. Skriftleg rutine om sengevakt og døralarm på pasientrom av 1. mars 2012 er ikkje kjent. Det er ingen opplysningar i denne om samtykke frå pasient og innhenting av synspunkt/råd frå pårørande før varslingssystem blir aktivert. Kommentar: Helsehjelp kan ikkje gjevast med tvang utan at det er gjort ei individuell helsefagleg vurdering av om vilkåra i pasient- og brukarrettslova 4A-3 er oppfylte og det er treft eige vedtak om dette etter reglane i kapittel 4A. Venta motstand er i lova likestilt med motstand. Før det blir treft vedtak om tvungen helsehjelp for ein pasient som manglar samtykkekompetanse og viser motstand, skal tillitsskapande tiltak vere prøvde, med mindre det er openbart formålslaust å prøve slike tiltak, jf. pasient- og brukarrettighetslova 4A-3. Tiltak for å omgå venta motstand er i lova likestilt med tvang. Døme er medisinering med beroligande legemiddel for å omgå venta motstand i stell, før tannlegebesøk og fotpleie. Også overfor slike tiltak må vilkåra etter 4A-3 som nemnt over, vere oppfylt og kan berre gjerast når det er treft tvangsvedtak om dette. Bruk av teknisk utstyr skal ikkje erstatte nødvendig personleg hjelp og brukast for å spare personellressursar. Ved bruk av teknisk utstyr og varslingssystem ( sengealarmar og døralarmar), må helsetenesta vurdere i kva utstrekning pasienten sjølv kan samtykke til bruk av slikt utstyr (om pasienten har samtykkekompetanse). Dersom pasienten manglar samtykkekompetanse for bruk av slik utststyr, er det helsepersonellet som samtykker på 6
vegne av pasienten, anten etter reglane i pasient- og brukarrettslova 4-6 eller dersom pasienten motset seg tilaket og det er nødvendig for å unngå vesentleg helseskade, etter reglane om tvang i kapittel 4A. 6. Vurdering av styringssystemet i verksemda Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til å sikre at krav i helselovgjevinga blir haldne. Kommunens styring og kontroll med at krav til rettstryggleik, pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir oppfylte, er sentrale ved dette tilsynet. Avklarte ansvarsforhold, kompetanse, klare og kjende rutinar, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt. Tilsynet har avdekt at Bergen kommune, Mildeheimen sykehjem, ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og at tvungen helsehjelp ikkje blir gitt utan at det er gjort helsefagleg vurdering av om vilkår er oppfylte og gyldig vedtak ligg føre. Dette medfører at det i enkelte tilfelle blir gitt helsehjelp med tvang utan at det er vurdert om vilkåra for å gi slik hjelp er oppfylte. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Lov av 24. juni 2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie. Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal. Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg. 8. Dokumentunderlag Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet: Dokumentasjon motteken 7. februar 2012 frå Mildeheimen sykehjem Organisasjonskart Bergen kommune Organisasjonskart Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg Organisasjonskart Mildeheimen sykehjem Informasjon om revisjon av stillingsbeskrivelser Stillingsbeskrivelse for styrer, mars 2007 Lederavtale for resultatenhetsledere, mal Korrespondanse mellom byrådsavdeling og etat for sykehjem om revisjon av prosedyrar Stillingsomtale for kommunalt ansatte sykehjemsleger, 16. juni 2009 Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder ved Midtbygda sykehjem, 15. mars 2003 Informasjon om Mildeheimen sykehjem og avdelingane Informasjon om kven som er sjukeheimslegar og vekeplan for ein av dei Informasjon om personell tilknytt administrasjon og dagsenter Oversikt over personale i dei enkelte avdelingane 7
Medisinsk undersøking og behandling, november 2005 Mottak av langtidsbebuarar i aldersinstitusjonar i Bergen kommune, 10. august 2010 med sjekklister Innkomstsamtale Mildeheimen sykehjem, mal Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen kommunal retningslinje, 28. desember 2011 Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Mildeheimen sykehjem, 20. januar 2012 Overordnet faglig ansvarlig for vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A, Mildeheimen sykehjem, 7. februar 2012 Retningslinje for dokumentasjon i Profil, 10. juni 2011 Føring og oppbevaring av pasientjournal lokale retningslinjer Mildeheimen sykehjem, 23. januar 2012 Sjekkliste i forhold til bruk av/kunnskaper om Profil Opplæringshefte for nyansatt Kompetanseplan 2012 Mildeheimen sykehjem Plan og tema for internundervisning 2012 Assistentkurs vinteren 2012 Kompetanseplan 2011 Oversikt deltakere på internundervisning/fagdager og kurs Mildeheimen sykehjem - pasientrettighetsloven kap 4 A, mal sjekkliste Informasjon om styring Mildeheimen sykehjem, måloppnåelse styringskort 2011 og utarbeiding av avdelingsvise handlingsplaner jf styringskort 2012 Notat 18. januar 2012 til etat for alders- og sykehjem, godkjent styringskort for aldersinstitusjoner 2012 Avvikshåndtering prosedyre, Mildeheimen sykehjem Kvalitetsutvalgsmøter ved Mildeheimen sykehjem, 20. januar 2012 Møteoversikt for kvalitetsutvalg ved Mildeheimen sykehjem 2012 og saksliste til møtet 22. februar 2012 Opplysningar tilsende i e-post 9. februar 2012 Revidert kommunal retningslinje helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen Revidert stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger Opplysningar tilsende i e-post 23. februar 2012 Revidert stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger Revidert prosedyre for pasientjournal i helseinstitusjoner (sykehjem), revidert 21. februar 2012 Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet: Vi gjekk gjennom 36 pasientjournalar og såg etter om det var dokumentert opplysningar om: diagnose/diagnosar og tilstanden til pasientane, indikasjon for og vurdering av effekt av behandling, motstand mot helsehjelp, tillitsskapande tiltak som var prøvde, føresetnader for å samtykke til helsehjelp var vurdert, 8
grunngjeving for og avgjerd om at pasient openbert heilt eller delvis mangla samtykkekompetanse, revurdering av samtykkekompetanse, helsefagleg vurdering av om helsehjelp kan gjennomførast med tvang grunngjeving og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehald, og opplysningar om kva helsehjelp som blir gitt med tvang Stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger, revidert 21. februar 2012 Prosedyre ved bruk av sengevakt, utarbeidd 1. mars 2012 Prosedyre for bruk av døralarm pasientrom, utarbeidd 1. mars 2012 Lederavtale 2012 Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder, utarbeidd 28. februar 2012 Referat møte i kvalitetsutvalget 22. februar 2012 Prosedyre for avvikshåndtering Korrespondanse mellom Bergen kommune og Fylkesmannen: Melding om tilsyn, brev av 10. januar 2012 til Bergen kommune Opplysningar frå Bergen kommune, brev av 7. februar 2012 med vedlegg Program for tilsynet, brev av 17. februar 2012 til Bergen kommune 9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua. Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte Lilly Karin Ulleland Helsefagarbeidar X X Astrid Rein Meidell Avd.sjukepleiar X X X Tove Aadland Hjelpepleiar X X X Jon Schelderup Sjukeheimslege X X X Ingrid Sampson Rune Eidset Rådgjevar, Byrådsavdeling helse og omsorg Spesialrådgjevar, Etat for alders og sykehjem Kari Didriksen Hjelpepleiar X X X Elke Ekert Hjelpepleiar X Mona Drange Sjukepleiar X Monika Moberg Hjelpepleiar X X X Nora Nordvik Hjelpepleiar X Elisabeth Søreide Avd. sjukepleiar X Bente Wergeland Fagkonsulent X X Marita Hårklau Sjukepleiar X X X Liv Isaksen Institusjonssjef X X X X X X X 9
Liv Iren Stenevik Lund Ruth Sætre Rasmussen Avd. sjukepleiar X X X Hjelpepleiar X X X Anja Lindgren Hjelpepleiar X X X Petra Beltz Avd. sjukepleiar X Trine Nesje Avd.sjukepleiar X Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok: Ass.fylkeslege Jo Kåre Herfjord Seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, leiar 10