Rett helsetilbod på rett stad til rett tid for innbyggjarane i Nordhordland Eit samarbeidsprosjekt mellom kommunane i Nordhordland, Haraldsplass Diakonale Sjukehus og Helse Bergen Ei oppfølging av tiltaksplanen i Nordhordlandsprosjektet
1. Om søknaden Søknaden er initiert etter invitasjon frå Helsedirektoratet, tilskot til Lokalmedisinske sentra og kommunesamarbeid løyva over Helse- og omsorgsdepartementets budsjettkapittel 761, post 21. Det vert søkt om midlar til prosjekt for å utvikla interkommunalt samarbeid innan helse- og omsorgstenesta i Nordhordland, og i samarbeid med spesialisthelsetenesta med fokus på å utrede og ivareta pasientane sine framtidige behov for helse- og omsorgstenester. Regionrådet i Nordhordland har fått i oppdrag å utarbeide grunnlag for å gjere vedtak om det skal etableras Distriktsmedisinsk senter(dms) for Nordhordland. Kommunane i Nordhordland har i fleire år vurdert mogelegheit for å etablere eit DMS i Nordhordland. Arbeidet med å utgreie behovet for tenester og tiltak som eit slikt senter skal ivareta er forankra i den enkelte kommune. Resultatet ein kjem fram til gjennom dette arbeidet skal danna grunnlag for vedtak om modellar for samarbeid og mulig samlokalisasjon av førebyggande, behandlande og akutt medisinske tenester i tett samarbeid mellom kommune, lokalsjukehus og helseføretak. Prosjekt skal utrede behov for slike tenester, og kva tiltak som skal realiserast for å ivareta pasientane sin behov for framtidige tenester. Det interkommunale samarbeidsprosjektet er å sjå som ein del av det samla tenestetilbodet innan kommunane sine helse- og omsorgstenester, og eventuelle nye tenester vert utvikla i tett samarbeid mellom kommunar og spesialisthelsetenesta. Kompetansebygging og - utvikling ser ein som eit av hovudtiltaka for å imøtekomma dei framtidige utfordringane innan kommunal helse- og omsorgsteneste. Kompetansebygginga må byggja på kommunane og regionen sin behov for kompetanse sett i samband med framtidige kommunale helse- og omsorgstenester. Ei styrka rehabilitering kan vær eit tiltak i møte med framtidas samfunnsutfordringar knytt til ei befolkning med aukande tal på pleietrengande eldre, mindre tilgang på arbeidskraft og det faktum at stadig fleire overlever skader og sjukdommar. Andre viktige tiltak er samfunnsmedisin og førebyggande helsearbeid sett i eit regionalt og kommunalt perspektiv. Det førebyggande arbeidet kan delast i arbeid ut frå eit folkehelseperspektiv og arbeid med sjukdomsførebyggande tiltak. Det må utviklast system for samarbeid innan førebyggande og kurative tenester. Og ein må ha fokus på det spesielle for den enkelte kommune versus å ha eit overordna regionalt perspektiv. 2. Tidsplan 01.08.2010 31.07.2012 Prosjektet har ein tidsplan på 2 år. Dersom ein ikkje er klar for oppstart 01.08. 2010 vil prosjektet verta rekna i tid frå oppstartsdato og 2 år framover. 3. Prosjektansvarleg Regionrådet Nordhordland IKS 2
4. Bakgrunn Ansvarsfordelinga mellom kommune- og spesialisthelsetenesta for å dekka behov som oppstår i eit pasientforløp er ikkje alltid klare. Innan det medisinske fagfeltet vil det alltid være gråsoner. Pasientar som i utgangspunktet er under kommunehelsetenesta sitt ansvarsområde vil ha behov for behandling og oppfølging frå spesialisthelsetenesta. Og pasientar som i utgangspunktet er under spesialisthelsetenesta sitt ansvarsområde vil ha behov for oppfølging frå kommunal helse- og omsorgsteneste. Dette er pasientar som treng tenester frå begge nivå. Vi må finne måtar å samarbeide om desse pasientane på som gjer at dei ikkje blir ein kasteball mellom nivåa. Kommunane sine framtidige oppgåver skal bli regulert ved å tydeleggjere oppgåvebeskrivinga i kommunehelsetenestelova. Lova skal byggje på føresetnaden om at kommunar i naudsynt utstrekning inngår samarbeid om dei aktuelle oppgåvene. Det kan vere ulike måtar å innrette eit interkommunalt samarbeid på. Samarbeid om lovpålagte oppgåver og offentleg myndigheitsutøving kan bli organisert t.d. etter ein vertskommunemodell, jfr. kommunelovens 28 a-k. Korleis samarbeidet med helseføretaka skal vere, er avhengig av Stortingets vedtak og vidare oppfølging av samhandlingsreforma. Kommunane i Nordhordland (NH) - Osterøy, Modalen, Radøy, Meland, Austrheim, Fedje, Masfjorden og Lindås, samt Gulen kommune i Sogn og Fjordane med om lag 40 000 innbyggjarar er medlemskommunar i Regionrådet Nordhordland IKS. Dette er eit samarbeidsorgan oppretta og eigd av kommunane. Rådet arbeider med saker av felles interesse mellom kommunane, og skal fremje regionen sine interesser overfor fylkes- og riksnivået og i internasjonal samanheng. Regionrådet Nordhordland IKS har tilsett prosjektleiar og koordinator for samhandling for å leggje til rette for målsetjinga i prosjektarbeidet. Kommunane i Nordhordland har gjort politisk vedtak om å samarbeida for å utreda kva behov for framtidige tenester pasientar i den enkelte kommunane og regionen har. Gulen kommune har signalisert eit ynskje om samarbeid med kommunane i Nordhordland når det gjeld tenester innan helsesektoren, men har ikkje gjort politisk vedtak i saka enda. Samarbeidet mellom kommunane i Nordhordland er formalisert og forankra i den enkelte kommune. I regi av regionrådet er det etablert eit interkommunalt helseutval som arbeider etter mandat frå styret i Regionrådet, og er samansett av representantar frå politisk, administrativt og fagleg nivå. Helseutvalet er eit helsepolitisk organ som arbeider på vegne av kommunane og skal arbeida med etablering og oppfølging av fellestilbod, -tenester og -tiltak av praktisk og operativ art. Det er etablert interkommunale fagråd innan ulike fag- og tenesteområde som arbeider etter mandat frå rådmannsgruppa i regionen. Fagråda er involvert i prosjektarbeidet på tvers av kommunegrenser og fagområde, og har ei viktig rolle i det framtidige prosjektarbeidet. Samarbeid med, og innspel frå brukarorganisasjonar og eldreråd i Nordhordland har tydeleggjort behov for tiltak med tanke på tidleg intervensjon og rehabilitering. Eit godt eksempel på interkommunalt samarbeid innan helsesektoren i Nordhordland er Nordhordland legevakt, som yter akutt medisinske tenester til 7 kommunar med om lag 3
31 000 innbyggjarar. Dette er ei velfungerande teneste med delegert ansvar og mynde etter vertskommunemodellen. I 2008 vart det gjennomført ei kartlegging av samhandlinga mellom Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS) og Nordhordlandskommunane. Dette vart gjort som eit ledd i det felles Nordhordlandsprosjektet, der ein fekk støtte til arbeidet gjennom prosjektmidlar frå HOD, avdekka fleire område der auka fokus på kvalitet kan betra tenestene og samarbeidet mellom faggruppene og helsenivåa. Prosjektet blei avslutta februar 2009 og munna ut i Nordhordlandsrapporten. Rapporten avdekker behov for forbetring i pasient- og behandlingsforløp mellom pleie- og omsorgstenesta og sjukehusa, og ein arbeider no med oppfølging av tiltaksplanen frå prosjektet. Ved å vurdere modellar og mogelegheit for samhandling mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsehelsetenesta ser ein spanande utfordringar. Ekskursjon til Hallingdal sjukestugu, Fosen Distriktsmedisinske senter, Fjell kommune og Alta Helsesenter har gitt oss erfaringar og kunnskap, som er nyttig i det vidare arbeidet, og har medvirka til kva samhandlingsprosjektet i Nordhordland ynskjer å rette fokus mot. Vidare viser vi til at prosjektet er tildelt tilskot ved skjøn frå Fylkesmannen i Hordaland, og at ein er oppfordra til å søkja ytterlegare tilskot når prosjektet er kome lenger. Slik ein vurderer det no, så er prosjektet blitt meir målretta, og ein ser eit behov for midlar til å nå målsettingane i prosjektet. Ei viktig målsetting for helse- og omsorgstenesta er at innbyggjarane i den enkelte kommune skal kjenna seg trygge på at tenesta innehar kompetanse til å gi den helsehjelpa dei til ei kvar tid har trong for. Dette er ei utfordring for små kommunar, og ein ser at interkommunalt samarbeid om kunnskapsutvikling og utveksling kan vera ei løysing for å ha rett kompetanse for pasientar med sæskilde behov. Samtidig er det viktig at pasienten kjem raskt til spesialisthelsetenesta når dette er naudsynt. Det krev både bredde - og spisskompetanse for å kunna gi rask og naudsynt behandling. Slik vi ser det, er det gjennom systematisk metodisk samhandling og tett oppfølging av pasienten at ulike aktørar kan yte tenester av rett kvalitet til rett tid. Det er både i pasienten og samfunnet si interesse at pasienten oppheld seg så nær heimen som mogeleg. LEON prinsippet er eit anerkjent, overordna politisk mål (Laveste Effektive Omsorgs Nivå eller Beste Effektive Omsorgs Nivå). Dette er heilt i tråd med samhandlingsreforma. 5. Demografi og befolkningsgrunnlag Befolkningsgrunnlaget i Nordhordland og Gulen er på om lag 40 000 innbyggjarar. Kommunane er ulike i størrelse; Modalen med 351 og Lindås med 14 300 innbyggjarar står som ytterpunkt. Geografisk er kommunane ulike, frå grisgrendte strok lengst nord i regionen til meir tettbygde strok i sørlege delen av regionen. Alderssamansetnaden og utfordringar i samband med framtidig auka tal på personar over 80 år er også varierande for dei ulike kommunane. Medan nokre kommunar har utfordringar med fråflytting, og aukande tal eldre, er andre kommunar vekstkommunar med yngre befolkning og andre utfordringar. Nokre av kommunane har god tilgang på helsepersonell med generell og spesiell kompetanse, medan andre kommunar har problem med å rekruttere og halda på helsepersonell. 4
6. Forankring Samhandlingsreforma skisserer mange og samansette utfordringar som krev stor vilje til samhandling og samarbeid på ulike nivå i kommunane. Regjeringa legg til grunn at kommunane sjølv må finne fram til egna samarbeidsformer for å sikre at ressursar og kompetanse vert nytta på best mulig måte. Regjeringa ventar at kommunane inngår interkommunalt samarbeid der dette er nødvendig. Kommunane i Nordhordland har gjennom kommunestyra gjeve ei prinsipiell tilslutning til at det skal etablerast interkommunalt samarbeid for å møta framtidige utfordringar innan helse- og omsorgstenesta(1). For å sjå heilskaplege løysingar i regionen ser den einskilde kommune det som viktig å delta i det etablerte samarbeidet og vera aktivt med i vidareutvikling av tenester. Det er ynskje om å utvikla felles mål og tiltak for å gi betre grunnlag for samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetenesta. Helseutvalet er Regionrådet Nordhordland IKS sitt helsepolitiske organ på vegne av kommunane. Helseutvalet rapporterer til styret i Regionrådet, og arbeider etter eige mandat(2). Samarbeidsutval for Nordhordland er etablert, og er ein sentral møtearena for å ivareta og vidareutvikle eit godt fagleg og organisatorisk samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetenesta. Samarbeidsutvalet for Nordhordland omfattar 8 kommunar i Nordhordland, Haraldsplass Diakonale Sjukehus(HDS), Helse Bergen og representantar frå Brukarutvalet ved HDS og Helse Bergen deltar også i utvalet. Kommunane i Nordhordland erfarer at det er eit godt og etablert samarbeid med Haraldsplass Diakonale Sjukehus og Helse Bergen. Prosjektet opplever at lokalsjukehusa er positiv til samhandlingsprosjektet og vert ein viktig bidragsytar inn i prosjektet. Samarbeidet med Haraldsplass Diakonale Sjukehus og Helse Bergen er forankra gjennom mandat for Samarbeidsutvalet for Nordhordland(3). Overordna avtale om samhandling mellom kommunane i Nordhordland, Haraldsplass Diakonale Sjukehus og Helse Bergen (4) og Rutinar for samhandling mellom kommunar, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Helse Bergen HF innan somatisk sektor 2009-2012. (5) 5
7. Målsetting Prosjektet skal avklare kommunane sine framtidige behov for tenester, og legge grunnlag for og komme med framlegg til føresetnader for forpliktande fagleg og administrativ samhandling mellom likeverdige partar og aktørar. Det skal etablerast prosjekt som skal vurdera pasientane sin framtidige behov for tenester i samarbeid med spesialisthelsetenesta. Prosjektets målsetting må sjåast i samanheng med kommunane sine strategiske planar for helse- og omsorgstenesta, behov som er avdekka i Nordhordlandsrapporten og føringar i samhandlingsreforma. Hovudmålsetting: Realisere ei vidareutvikling av interkommunalt samarbeid innan helse- og omsorgssektoren i Nordhordland, og samarbeid med spesialisthelsetenesta med fokus på å utgreie og ivareta pasientane sine framtidige behov for helse- og omsorgstenester. Delmål 1: Utvikle felles strategi, mål og tiltak for ei heilskapleg helseteneste i Nordhordland på tvers av forvaltningsnivåa. Delmål 2: Kompetansebygging slik at helse- og omsorgstenesta i kommunane kan gi pasientane rett behandling på rett stad til rett tid. Delmål 3: Utvikle modellar for kommunalt ansvar ved rehabilitering av pasientar. 8. Gjennomføring Kommunane i regionen kan langt frå klara alle nye utfordringar åleine. Ein kan i fellesskap løysa utfordringane betre i lag enn kvar for seg. Spesialisthelsetenesta representert ved Haraldsplass Diakonale Sykehus og Helse Bergen er viktige samarbeidspartar i prosjektet, og bidrar med prosjektstyring, planlegging og gjennomføring. Prosjektet skal ha fokus på brukarane sine behov for tenester og kva tiltak som må setjast i verk for å møta dei. Ei viktig føresetnad for å nå måla er å innlemma brukarorganisasjonar, og legge tilrette for deira behov og interesser. Brukarmedverking må byggast inn i alle delar av prosjektet der det er naturleg. Kompetansebygging ser ein som eit av hovudtiltaka for å imøtekomma dei framtidige utfordringane innan kommunal helse- og omsorgsteneste. Kompetansebygginga må byggja på kommunane og regionen sin behov for kompetanse. Dette gjer at arbeidet med å kartlegge behov for kompetanse må sjåast i samanheng med kartlegging av behov for framtidige tenester. Å styrka kompetansen der pasienten bur er eit viktig tiltak for å nå målsettingane om heilskaplege pasientforløp og ei styrka kommunehelseteneste. 6
Prosjektet skal: - Kartlegge behov for kompetanse slik at helse- og omsorgstenesta i kommunane kan gi pasientane rett helsetilbod på rett stad til rett tid. - Utgreia og tilrå tiltak for ei heilskapleg helseteneste i Nordhordland på tvers av forvaltningsnivå - Vurdere behov for tiltak i den diagnostiske prosessen i skjeringspunktet mellom kommuneog spesialisthelsetenesta. Ikkje alle kommunar vil klare å byggja ut tilstrekkeleg kompetanse for å løyse dei oppgåvene dei er pålagt gjennom lovgiving, eller dei aukande spesialiserte oppgåvene som kommunehelsetenesta skal gje. Interkommunalt samarbeid kan vera eit av tiltaka for å imøtekomme desse utfordringane. Som eit av tiltaka i Nordhordlandsrapporten er det etablert eit senter for kunnskapsutvikling. Senteret har ein sekretariatfunksjon og ansvar for kompetanseheving og kompetanseutveksling mellom helsenivåa. Gjennom dette samhandlingsprosjektet får senteret i oppdrag å kartleggja kompetanse som er i kommunane og bidra i kartlegginga av behov for kompetansebygging ut frå tenesteområde som skissert ovanfor. Målet er at ei slik kartlegging skal få fram innsatspunkt som fremjar eit betre samarbeid mellom sjukehusa og kommunane og føra til eit kvalitativt betre tilbod for den einskilde pasient. For å kvalitetssikra arbeidet vil prosjektet vurdera behov for å knytte til seg ekstern kompetanse. Dette kan vera ressursar frå undervisnings- og kompetanseinstitusjonar på høgskule- og universitetsnivå. Senter for omsorgsforsking, Vest er ein mulig samarbeidspart når det gjeld å vurdera behovet for kompetanse i pleie- og omsorgstenesta mot kva tenester kommunane skal ha ansvar for. Midlar til å realisera framkomne betringstiltak er avgjerande for at ei slik kartlegging skal ha noko verdi. 9. Elektronisk samhandling og informasjonsarbeid Det er ei stor utfordring å utvikla helsetenestetilbodet på tvers av nivå på ein systematisk måte til det beste for brukarane. Det overordna arbeid som er gjort gjennom samarbeidsutvala utgjer eit viktig fundament for arbeidet. Men det er likevel gjennom strukturar for samhandling og møteplassar som vert etablert, at det konkrete samarbeidet blir til. Det er viktig å skapa arenaer der partane møtes jamleg og tillit og felles forståing kan skapast. Det er nødvendig å sikra stabil digital infrastruktur som kan bidra til gode og saumlause tenester, både i den kliniske kvardag, kompetanseoverføring og ulike samarbeidsarenaer. Det vert arbeidd med å etablera felles IKT drift i regionen i tråd med intensjonen i gjeldande IKT strategi for Nordhordland. Eit kartleggingsarbeid i regi av den interkommunale IKT-gruppa for å gje ei oversikt over kva kommunar som har inngått avtale om tilkopling eller er tilkopla Norsk Helsenett(NHN), og om organisasjonen og fagsystem er førebudd på å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling i tråd med strategiske planar for elektronisk samhandling er starta. 7
Det er eit ønskje at samarbeidet mellom kommune- og spesialisthelsetenesta skal vera godt kjent og forankra. Gjennom etablering av felles nettside ønskjer ein å møte behovet for å samle informasjon og dokumentasjon om samarbeidstiltak i regionen, spreie informasjon om samarbeidstiltak og formidle kontaktinformasjon for samarbeidsinstansar. Det er også eit mål å auka forståing om kor viktig samhandling mellom helsenivåa er og skapa kontinuitet i handteringa av samarbeidsrelasjonar. Domenet www.saman.no skal vidareutviklas til dette formålet. 10. Organisering av prosjektet Det skal etablerast ein modell for prosjektorganisering som er framtidsretta og robust i skjeringspunktet mellom sjukehus og kommunar. Målsettinga er å skape ein prosjektorganisasjon som er dynamisk og fleksibel med fokus på tenestekvalitet, pasientforløp, kompetanse, samarbeid og samhandling. Prosjektet skal ha ei styringsgruppe som har ansvar for gjennomføring av prosjektet, og peikar ut prosjektgruppe. Prosjektgruppa arbeider på direkte oppdrag frå styringsgruppa, og fungerer som koordinerande instans for aktiviteten i arbeidsgruppene, og skal sørgja for framdrift i prosjektet. Det vert etablert arbeidsgrupper for dei ulike delprosjekta samansatt av kompetanse for ulike fag- og tenesteområde i kommunane, spesialisthelsetenesta, brukarar og representant frå prosjektgruppa. Prosjektgruppa skal sørgja for framdrift, detaljplanlegging og gjennomføring av prosjekt, og etablere arbeidsgrupper. Referansegruppa skal vera samansett av ressurspersonar med brukar- og fagkompetanse innan dei ulike tenesteområda som vert omtala i prosjektet. Gruppa skal støtta prosjektet med råd og rettleiing og har ingen formell mynde eller mandat i prosjektorganisasjonen. 11. Evaluering og rapportering Prosjektgruppe etablert med eiga styringsgruppe, og referansegruppe skal utarbeide prosjekt- og framdriftsplan, som skal godkjennast av styringsgruppa. Styringsgruppa skal godkjenna delprosjekt, gi innspel og tilbakemeldingar på delresultat i prosjektet, godkjenne prosjektresultat ved kvar milepæl, og handsama og godkjenna endringar i prosjektomfang. Prosjektet skal utarbeida rapport som gir grunnlag for vedtak om iverksetjing av tenester. Ein er kjent med krav til rapportering og revisjon av rekneskap. 8
12. Kostnads og finansieringsplan 9