Ønsket drivhjulplassering (vær spesielt oppmerksom ved valg av ryggvinkelregulering)

EMINEO Målskjema Dato: Handicare avdeling: Selger: Bruker: Ordrenummer Handicare: Bestillingsnummer HMS: Hjelpemiddelsentral: Ramme Emineo sb6 cm, sd4-40 cm 4006 995 Emineo sb9 cm, sd9-45 cm 4009 05 Emineo sb4 cm, sd9-45 cm 4004 54707 Emineo sb45 cm, sd9-45 cm 40045 054 Emineo sb4 cm, sd9-45 cm 4004 5470 Emineo sb5 cm, sd9-45 cm 4005 055 Hjulblokk Hjulblokk basic 07900 Hjulblokk One-tool 0759 55007 Hjulblokk basic inkludert amputasjonsblokk 407900 5404 Ønsket drivhjulplassering (vær spesielt oppmerksom ved valg av ryggvinkelregulering) Aktiv 5 4 Passiv Rygg/sete Rygg, vinkeljusterbar 90-0, std 97 Se delebok Smartsit komfortrygg* Se delebok MaTRx fast rygg for støtte og posisjonering Se målskjema MaTRx Ryggvinkelregulering (90-0 ) gassdemper 40550 609 Tiltutløser setetilt på armlen Høyre Venstre Tiltutløser setetilt på kjørebøyle Elektrisk ryggvinkelregulering (kun sb9-5 cm) 09500 5966 Elektrisk tiltregulering (kun sb9-5 cm) 0950 5967 Elektrisk ryggvinkel- og tiltregulering (kun sb9-5 cm) 09505 596 Seteplate, se tabell neste side * vær obs på at Smartsit komfortrygg kan medføre behov for å gå opp en setebredde på rullestolen. = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side av 7

Rygg/sete forts. Standard (sd 9-45 cm)* Lang (sd 44-50 cm) Kort (sd 6-4 cm) Standard utsparing (sd 9-45 cm)* Lang utsparing (sd 44-50 cm) Kort utsparing (sd 6-4 cm) sb 6* Artikkel nr. 4640 4040 Hj. m. nr. 9990 sb 9 Artikkel nr. 404 4044 404 404 4044 404 Hj. m. nr. 99904 7555 99906 99905 9990 sb 4 Artikkel nr. 4045 40445 404 404 4044 404 Hj. m. nr. 9990 7556 9990 99909 99907 sb 45 Artikkel nr. 404 4044 404 4044 40444 404 Hj. m. nr. 999 7557 9994 999 999 sb 4 Artikkel nr. 4046 40446 4044 4045 40445 4044 Hj. m. nr. 9996 755 999 9997 9995 sb 5 Artikkel nr. 4044 40444 4045 4046 40446 4045 Hj. m. nr. 9990 7559 999 999 9999 * sb6 har sd4-40cm Bremser Brems, dra for å låse, nedfellbar, høyre 900569 99779 Brems, dra for å låse, nedfellbar, venstre 90056 9977 Brems, skyv for å låse, høyre 000 60 Brems, skyv for å låse, venstre 00 604 Drivhjul Drivhjulsstørrelse Setehøyde bak (justerbar) 4 4 (40-4) 40 ( - 46) 0 (6-44) Ønsket setehøyde cm OBS! Ved setehøyde under 40cm må tippesikring art.nr. 40950 benyttes. Standard drivhjul m/alu. drivring Drivhjul m/ gripfriksjonsdrivring. Ant. Art. nr. HMS art.nr. 0 Drivhjul Høytrykk 5 mm Alu. drivring 4400 54 0 Drivhjul Kompakt 5 mm Alu. drivring 440 540 0 Drivhjul Høytrykk 5 mm Grip/friksjon drivring 440 544 0 Drivhjul Kompakt 5 mm Grip/friksjon drivring 440 54 0 Drivhjul Luft 7 mm Alu. drivring 440 545 0 Drivhjul Kompakt 7 mm Alu. drivring 44 54 0 Drivhjul Luft 7 mm Grip/friksjon drivring 44 Drivhjul Høytrykk 5 mm Alu. drivring 440 550 Drivhjul Kompakt 5 mm Alu. drivring 44 546 Drivhjul Høytrykk 5 mm Grip/friksjon drivring 44 55 Drivhjul Kompakt 5 mm Grip/friksjon drivring 44 547 Drivhjul Luft 7 mm Alu. drivring 440 55 Drivhjul Kompakt 7 mm Alu. drivring 445 7007 Drivhjul Luft 7 mm Grip/friksjon drivring 44 55 Drivhjul Kompakt 7 mm Grip/friksjon drivring 44 549 4 Drivhjul Kompakt pur 7 mm Alu. drivring 4455 560 4 Drivhjul Høytrykk 5 mm Alu. drivring 4440 55 4 Drivhjul Kompakt 5 mm Alu. drivring 444 554 4 Drivhjul Høytrykk 5 mm Grip/friksjon drivring 444 559 4 Drivhjul Kompakt 5 mm Grip/friksjon drivring 444 555 4 Drivhjul Luft 7 mm Alu. drivring 4450 56 4 Drivhjul Kompakt flexel 7 mm Alu. drivring 445 556 4 Drivhjul Luft 7 mm Grip/friksjon drivring 445 56 4 Drivhjul Kompakt pur 7 mm Grip/friksjon drivring 445 557 = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side av 7

Drivhjul forts. Enhåndsdriftshjul Bremsehåndtak ledsagerbrems Transportunderstell Spider hjul Ledsagerbrems 0" Kompakt basic komplett, kontroller mot hjulblokk 0757 475 Ledsagerbrems " Kompakt basic komplett, kontroller mot hjulblokk 0757 4754 Ledsagerbrems 4" Kompakt basic komplett, kontroller mot hjulblokk 07557 4755 Deler ledsagerbrems basic hjulblokk amp. blokk (kontroller mot hjulblokk s. ) 409994 066 Ledsagerbrems 0 Kompakt one-tool komplett (kontroller mot hjulblokk side ) Ledsagerbrems Kompakt one-tool komplett (kontroller mot hjulblokk side ) Ledsagerbrems 4 Kompakt one-tool komplett (kontroller mot hjulblokk side ) Sett 40757 4759 Sett 40757 4760 Sett 407557 476 Transportunderstell Kompakt, høyre 40700 0706 Transportunderstell Kompakt, venstre 407004 0707 Transportunderstell 6 Kompakt, høyre 407005 979 Transportunderstell 6 Kompakt, venstre 407006 90 Enhåndsdrift 4" hjul Kompakt 7 mm Sett 00795 749 Deler enhåndsdrift 9-45 cm Sett 00795 54996 Deler enhåndsdrift 4-5 cm Sett 00796 54997 4 Spiderhjul Høytrykk 5 mm Alu. drivring S000 4 Spiderhjul Høytrykk 5 mm Grip/friksjon drivring S006 4 Spiderhjul Kompakt 5 mm Grip/friksjon drivring S006 Drivringer Friksjonsdrivring Ergo Para CP 0" 0EPCPQ445 7077 Friksjonsdrivring Ergo Para 0" 0EPQ445 7079 Friksjonsdrivring Maxgrep 0" 5mm 0S450Q445 707 Friksjonsdrivring Ergo Para CP " EPCPQ6465 707 Friksjonsdrivring Ergo Para " EPQ6465 7076 Friksjonsdrivring Maxgrep " 5mm S490Q6465 7074 Friksjonsdrivring Ergo Para CP 4" 4EPCPQ655 70 Friksjonsdrivring Ergo Para 4" 4EPQ655 700 Friksjonsdrivring Maxgrep 4" 5mm 4S540Q655 7075 Friksjonsdrivring silikonbelagt 0 4544 5499 Friksjonsdrivring silikonbelagt 4545 5499 Friksjonsdrivring silikonbelagt 4 4546 54994 Basic lagerhus gaffel Svinghjul Svinghjul 4" 5" 6" " 9mm 6-7 0mm 7-9 -40,5 40,5-4 46mm 9-4 9-4 40,5-44,5 (40 ) (4 ) One-tool lagerhus gaffel Svinghjul 45,5-47 4" 5" 6" " 9mm 5-4 7-4,5 0mm 6-44,5 7-46 40-47 46mm,5-47 9-4,5 40-50 45-5 Ønsket setehøyde: cm Svinghjul 6 Kompakt 4555 5500 Svinghjul 4 Kompakt 455 Svinghjul 5 Kompakt 455 55000 Svinghjul Kompakt 4557 5500 Lagerhus teleskopisk med 0 mm gaffel høyre 070 5505 Lagerhus teleskopisk med 0 mm gaffel venstre 070 5506 Lagerhus teleskopisk med 46 mm gaffel høyre 0704 550 Lagerhus teleskopisk med 46 mm gaffel venstre 0705 5509 Lagerhus teleskopisk med 9 mm gaffel høyre 0700 550 Lagerhus teleskopisk med 9 mm gaffel venstre 070 550 Lagerhus Basic med 9 mm gaffel høyre=venstre 00700 Lagerhus Basic med 0 mm gaffel høyre=venstre 0070 59956 Lagerhus Basic med 46 mm gaffel høyre=venstre 0070 59957 Hemiplegiadapter (krever lagerhus basic) Par 0770 = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side av 7

Benstøtter og fotplater 70-0 -90 henger Høyre Venstre. 000 474 Settes opp i 0 som standard Vinkelregulerbar henger, høyre. 050 474 Vinkelregulerbar henger, venstre. 05 4744 Leggstøtte sb 9. 0550 4770 Leggstøtte sb 4-5. 055 477 4 5 6 4 vinkeljusterbar m/lange hælbånd ** vinkeljusterbar m/hælbånd** Høyre Venstre. * Høyre Venstre. * 5 vinkeljusterbar Høyre Venstre. * 7 6 7 vinkel- og dybdejusterbar vinkel -og dybde justerbar m/hælbånd** Høyre Venstre. * Høyre Venstre. * * Se matrise nedenfor for artikkel- og HMS nummer ** Ikke hælbånd v/vinkelregulerbar henger Sleiderør langt 00796-9960 Amputasjonsstøtte, høyre 00640 59 Amputasjonsstøtte, venstre 0064 599 vinkeljusterbar m/ langt hælbånd vinkeljusterbar vinkeljusterbar, m/ hælbånd vinkel- og dybdejusterbar vinkel- og dybdejusterbar m/hælbånd sb Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre Høyre Venstre 6 Artikkel nr. 400 400 0040 0040 0044 0045 0045 0045 00464 00465 Hj. m. nr. 04 05 06007 0600 06 07 04 049 9 Artikkel nr. 400 4004 00404 00405 0046 0047 00454 00455 00466 00467 Hj. m. nr. 06 07 06009 0600 0 09 050 05 4 Artikkel nr. 4005 4006 00406 00407 004 0049 00456 00457 0046 00469 Hj. m. nr. 0 09 060 060 040 04 05 05 45 Artikkel nr. 4007 400 0040 00409 0040 004 0045 00459 00470 0047 Hj. m. nr. 00 0 060 0604 04 04 054 055 4 Artikkel nr. 4009 400 0040 004 004 004 00460 0046 0047 0047 Hj. m. nr. 0 0 0605 0606 044 045 056 057 5 Artikkel nr. 40 40 004 004 0044 0045 0046 0046 00474 00475 Hj. m. nr. 04 05 0607 060 046 047 05 059 Armlener med klesbeskyttere Armlene, høyre 40650 54046 Armlene, venstre 4065 54047 Armlene, smal pad, høyre 40660 9954 Armlene, smal pad, venstre 4066 9955 Armlene, hemiplegi, høyre 40605 67 Armlene, hemiplegi, venstre 40606 67 Armlenepolster std, høyre 0065 944 Armlenepolster std, venstre 0066 9444 = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side 4 av 7

I Tilbehør Tippesikring inkludert vippestuss høyre (må benyttes v/ setehøyde under 40cm) 40950 950 Tippesikring inkludert vippestuss venstre (må benyttes v/ setehøyde under 40 cm) 4090 Tippesikring basic 0090 5507 Tippesikring basic lang (v/setehøyde 46-4 cm) 0095 Tippesikring One-tool Høyre Venstre 0900 076 Tippesikring SFMB One-tool Høyre Venstre 090 077 Tippesikring SFMB basic høyre 0090 550 Tippesikring SFMB basic venstre 009 5509 4 5 6 Tippesikring basic SFMB 00940 Nakkestøtte Basic 00900 4745 4 Nakkestøtte Basic, Avansert pute 00905 4746 5 Nakkestøtte Avansert 0090 5959 6 Nakkestøtte Avansert, Basic pute 0095 5960 7 Trekk til nakkestøttepute Basic 0090 596 Trekk til nakkestøttepute Avansert 009 596 7 Krykkeholder, One-tool (kontroller mot hjulblokk side) 009600 90 Krykkeholder basic (kontroller mot hjulblokk side) 00960 7706 Eikebeskytter 0 Klar 57 059 Eikebeskytter Klar 57 0595 9 0 9 Eikebeskytter 4 Klar 566 00 Eikebeskytter Logo 46 96 9 Eikebeskytter 4 Logo 469 97 0 0 Silikonoverdrag drivring 456 5504 0 Silikonoverdrag drivring 457 5505 0 4 Silikonoverdrag drivring 45 5506 Innstikkpute, liten 050 5975 Innstikkpute, stor 05 5976 4 Leggreim 6 sb 9-5 cm 50576 Hoftebelte plastspenne 00990 6954 5 6 4 5 6 Hoftebelte metallspenne 0099 6955 Polster hoftebelte liten Sett 00995 7 Polster hoftebelte stor Sett 00996 7 Hoftebelte m/polster small inkl. fester 695 75 Hoftebelte m/polster medium inkl. fester 6955 556 Hoftebelte m/polster large inkl. fester 696 75 7 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 9 7 9 0 Y-belte m/polster inkl. fester 6956 7540 Pumpe, elektrisk 007900 9 Ryggsekk 990 740 Seteveske 50 5546 Bord sb 9-5 cm 0900 4705 Breddejusteringspute 5 mm Sett 40506 599 0 Breddejusteringspute 0 mm Sett 40505 59 Abduksjonskloss, liten 409400 704 Abduksjonskloss, stor 40940 705 Sidestøtte høyre 40950 475 Sidestøtte venstre 4095 475 Trekk for sidestøtte CX000 755 = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side 5 av 7

Tilbehør 4 5 6 Kjørehåndtak sb9 Sett 40550 99 Kjørehåndtak sb4 Sett 40550 99 Kjørehåndtak sb45 Sett 40550 994 Kjørehåndtak sb4 Sett 405504 995 Kjørehåndtak sb5 Sett 405505 996 Sittepute standard, se matrise Sittepute Contur, se matrise Hygienetrekk sittepute Contur, se matrise Sittepute Starlock trykkavlastende pute Se målskjema Starlock Sittepute standard SD 9 SD 4 SD 45 Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. SB 9 0455 7795 5444 06666 0456 7796 4 Høyde: ca. 5 cm SB 4 0465 7797 54 5949 0466 779 SB 45 560 0095 599 0666 5 0096 SB 4 50 0097 5 5950 5456 009 SB 5 5 0099 54 06670 546 0090 Sittepute Contur (anatomisk formet, viskoelastisk skum under sitteknuter) Høyde: ca. 5 cm 5 sd 5 cm sd 40 cm sd 45 cm sd 50 cm Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb 5 cm 555-5 999 5540-5 9994 - - - - sb 7 cm - - 5740-5 9995 5745-5 9996 - - sb 40 cm - - 54040-5 9997 54045-5 999 54050-5 9999 sb 4 cm - - 5440-5 9990 5445-5 999 5450-5 999 sb 45 cm - - 54540-5 999 54545-5 9994 54550-5 9995 sb 47 cm - - 54740-5 9996 54745-5 9997 54750-5 999 sb 50 cm - - 55040-5 9999 55045-5 99940 55050-5 9994 Hygienetrekk sittepute Contur 6 sd 5 cm sd 40 cm sd 45 cm sd 50 cm Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. Art.nr. HMS art.nr. sb 5 cm 555-04 996 5540-04 996 - - - - sb 7 cm - - 5740-04 996 5745-04 9964 - - sb 40 cm - - 54040-04 9965 54045-04 9966 54050-04 9967 sb 4 cm - - 5440-04 996 5445-04 9969 5450-04 9970 sb 45 cm - - 54540-04 997 54545-04 997 54550-04 997 sb 47 cm - - 54740-04 9974 54745-04 9975 54750-04 9976 sb 50 cm - - 55040-04 9977 55045-04 997 55050-04 9979 = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side 6 av 7

Servicetjenester Enhetspris Art.nr. HMS art.nr. Utprøving selger 9996 Utprøving intern tekniker 9996 Gjenbruk intern tekniker 9996 Arbeid Art.nr. HMS art.nr. Selger timer 9996 Intern tekniker timer 9996 Reisetid Art.nr. HMS art.nr. Selger timer 99964 Intern tekniker timer 99964 Kilometergodtgjørelse Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900955MOBS 0009 Intern tekniker km 900955TEKM 0009 Tillegg for tilhenger og materiell >50 kg eller 0,5m Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900957MOBS Intern tekniker km 900957TEKM Bompenger/Ferje/Parkering Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 90096SALG Intern tekniker kr 90096TEK Hotell/overnatting Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 90095SALG Intern tekniker kr 90095TEK Diett Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 9009SALG Intern tekniker kr 9009TEK = Standard = Anbefalt Emineo sb6 cm Gyldig fra 09.4 Side 7 av 7