Tilbakemelding og tiltaksplan fra Engen sykehjem etter tilsyn fylkesmannen 8. og 9. mars 2012. Fleire av punkta går inn i kvarandre, og vi har slik sett ein plan på alle dei punkta vi har fått avvik på. Avvik frå Fylkesmannen Funn og årsak Svar og tiltak frå Engen sykehjem i forhold til avvik. Dokument, vedlegg Frist tiltak Avvik 1 Engen sykehjem har ikkje klare og kjende rutiner for å vurdere og avgjere om pasientane har føresetnader for å samtykke til helsehjelp. Det er ikkje kjent for alle tilsette i kva situasjonar samtykkekompetanse skal vurderast, kva opplysningar som er relevante og nødvendige for å vurdere dette. Det er ikkje kjent kven som er utpeikte til å ha ansvar for vurdering av og avgjerd om samtykkekompetanse Det er ikkje kjent kven som kan samtykke på vegne av pasient, som heilt eller delvis manglar føresetnader for å samtykke til helsehjelp. Det er ikkje gitt tilpassa opplæring til alle om kva Det er sett i verk meir opplæring i forhold til kapittel 4 A. Emnet er blitt ein del av opplæring for assistentar og nyansatte. Det er på planen å ha meir opplæring for alle ansatte i regi av kommunen sentralt, til hausten. Dette skal inn i den interne opplæringsplanen vår. I tillegg vil vi jevnleg ha interne interne kurs for dei ansatte slik at opplæringa vil kunne omfavne fleire. Planen er ikkje pr i dag ferdig oppdatert. Opplæring i rutine som tar for seg rutine «Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse», som presisere kapittel 3, 4 og 4A er tatt inn som ein Plan er under revidering. Opplæring er starta opp. Fullført utgang august 2012. Er ferdig
samtykke til helsehjelp inneber. Gjennomgang av pasientjournalar viser at pasienten sin samtykkekompetanse unntaksvis er vurdert. I andre journalar går det til dømes fram at pasienten «ikkje forstår, ikkje er orientert for tid, stad og situasjon». Grunngjeving og avgjerd om at pasienten heilt eller delvis manglar samtykkekompetanse er ikkje dokumentert. Det er opplyst at fleire av pasientane ikkje forstår informasjon som blir gitt om helsehjelpa, og at dei ikkje kan ta avgjerd om helsehjelp på eigne vegne. Vurdering av om pasientar evnar å samtykke til helsehjelp blir gjort først når det oppstår situasjonar der det kan vera aktuelt å vurdere tiltak om tvungen helsehjelp. del av introduksjonsprogram for nyansatte. Vi har hatt, og vil fortsette med diskusjon i grupper i forhold til problemstillingar knytta til kva dette inneber for dei ansatte som gir denne helsehjelpa. Vi er i gang med å revidere rutiner, men og gjere kjent rutiner som er gjeldande pr i dag, som seier noko om kva den enkelte helsearbeidar har eit ansvar for. Rutine for «Helsehjelp til pasientar uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen» er under revidering av kommunen sentralt. Denne er ikkje klar. Vil bli ettersendt. Stillingsinstruks for legar er under revidering og den vil sei noko om vurdering av samtykkekompetanse, og ei klargjøring av ansvarsforhold. Den vil og sei noko om dokumentasjon og Blir ettersendt Blir ettersendt Arbeidet starter høst 12. Frist gjennomføring 31/12-12. Opplæring i journalføring er eit kontinuerlig arbeid med tanke på nyansatte. Ansatte pr i dag skal ha opplæring i løpet av hausten 2012, og innan 31/12-12.
avklaring i forhold til pårørande. Vi er i gang med å gjennomføra opplæring i dokumentasjon for alle grupper av pleiepersonale. Samtidig arbeider vi med å klargjere kva som skal førast kor i dokumentasjonssystemet slik at det blir lettare å finna fram. Avvik 2 Det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort konkret helsefagleg vurdering av om pasienten evner å samtykke eller om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylte. Beroligande hjelpemiddel blir i nokre tilfelle gitt før stell for å omgå venta motstand. Det er ikkje treft vedtak om tvungen somatisk helsehjelp for nokon av desse pasientane. Det er ikkje vurdert om det er grunnlag for å treffe vedtak om tilbakehald for pasientar som ikkje er orientert for tid og stad, men som gir uttrykk for/ viser at dei ønskjer å kome ut frå avdelinga og i staden blir avleidde Det vil bli innskjerpa at det må dokumenterast kva føremål ein har med gitt medikament. Dette for at ein skal ta høgde for at medikament kan brukast med ulike typar føremål, og dette må presiserast. Det må avklarast kor ansvaret ligg dersom ein pasient er henvist til spesialisthelsetenesta og dei ordinerer medikament som kan ha beroligande effekt. Dette spørsmålet er sendt vidare i systemet, og må kanskje avklarast frå Fylkesmannen og. Prosjektplan LMG Er starta opp. Pilot ferdig post 2 oktober 2012. Tidsplan for innføring av LMG for alle ikkje klar p.t. Er avklart og blir gjennomført. Det er opplyst at tilsette i pleieavdeling i liten grad har høve Pasientar har høve til å gå ut av avdeling på ulike arrangement, Men
til å følgje pasientar ut. Det er ikkje kome fram opplysningar om at pleieavdelingar har etablerte rutiner/praksis for å gjere individuelle og konkrete vurderingar av om vilkår for tilbakehald er oppfylte Det er gitt ulike opplysningar om kven som har mynde til å treffe vedtak om tvang. Det er ikkje gitt tilpassa opplæring til tilsatte om helsehjelp til pasientar som ikkje har samtykkekompetanse og set seg i mot helsehjelpa. Det er ikkje gitt opplysningar som tilseier at leiinga har gjennomgått, og vurdert om etablert praksis for å gi helsehjelp til pasientar som ikkje har samtykkekompetanse og som set seg i mot helsehjelpa, er i ikkje alltid akkurat når dei ønskjer. Dei fleste har behov for tilsyn, og må vente til dette er tilgjengeleg. Vi har egne aktivitørar, frivillige, studentar, elevar og andre på utplassering tilknytta institusjonen som kan følgja ut ved behov, noko som og blir gjort. Fast personale har og anledning, men kanskje ikkje så mykje som dei ønskjer. Ofte er det vanskelig å få pasientar med ut når det er tilbud om det. Vi er og i gang med å knytte til oss fleire frivillige som kan gi eit endå større tilbud om aktivitet/tur. Vi er med i eit nasjonalt prosjekt som går på systematisk legemiddelgjennomgang, tverrfagleg. Målet er at alle pasientar skal ha ein gjennomgang, og at dette skal føre til ein kvalitativt bedre vurdering av legemiddelbruk og bedre dokumentasjon av virkning og bivirkning. Styringskortet frå Bergen kommune Vi arbeider etter krav frå kommunen som står i styringskort. Frist for gjennomgang er pr 12/mnd. Opplæring er begynt, og blir videreført i kompetanseplan. Plan er gjeldande frå august 2012 til
samsvar med krav i pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4 A. seier og at vi skal ha ein systematisk legemiddelgjennomgang kvar 6.månad. Dette er eit krav. august 2014. Vi har hatt ein praksis der vurdering i forhold til tilbakehald blir gjort, men dette har ikkje blitt dokumentert. Dette vil vi fokusere på i forhold til opplæring i dokumentasjon. Det er sett av ein ressurs som skal stå for denne opplæringa i lag med fagsjukepleiar. Avvik 3 Pasientjournalane ved Engen sykehjem inneheld ikkje alltid relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasienten og helsehjelpa. Dokumentasjon i pasientjournal er Diagnose- ar går ikkje alltid fram av elektronisk pasientjournal. I enkelte journalar er oppføringa ufullstendig. Indikasjon for behandling og effekt av behandling er ikkje systematisk dokumentert. Det er sjeldan dokumentert kva tillitsskapande tiltak som er prøvde eller som har vist seg å fungere i situasjonar der Vi har starta ein systematisk gjennomgang av alle pasientjournalar der det og er fokus på å oppdatere alle diagnosar. Det er og tatt opp med legane at dette er ein viktig del av journalopptak når nye pasientar kjem inn. Vi er med i eit nasjonalt prosjekt som går på systematisk legemiddelgjennomgang, tverrfagleg. Målet er at alle pasientar skal ha ein gjennomgang, og at dette skal føre til Arbeid er i gang. Ferdig innan 31/12-12. Når det gjeld ny pasientjournal er dette arbeidet i gang sentralt i kommunen.
uoversiktleg pasientar motset seg helsehjelp/ viser motstand mot helsehjelp. Opplysningar om kvifor medisinar blir knust og gitt i syltetøy går ikkje alltid fram, til dømes om det blir gjort på grunnav at pasienten har svelgvanskar. Pasientjournalen er uoversiktleg. I elektronisk pasientjournal er opplysningar om same forhold ført i forskjellige mapper. Korkje i elektronisk eller papirjournal går det fram kva opplysningar som er ført kvar. Det er vanskelig å få ei samla og oppdatert oversikt over situasjonen til pasienten. ein kvalitativt bedre vurdering av legemiddelbruk og bedre dokumentasjon av virkning og bivirkning. I samband med ny og oppdatert mappestruktur i pleiedelen av dokumentasjonssystemet er vi i gang med ein opplæringsrunde av personalet. Fokus er her å dokumentere mest mulig likt, og samtidig legge vekt på kva som skal dokumenterast. Når det gjeld sjølve pasientjournalen er dette eit arbeid som Bergen kommune sentralt har ansvar for, og dette er dei i gan g med å sjå på. Kontroll med at tiltak er gjennomført ligg på underteikna i lag med resten av leiargruppe. Samtidig skal tiltak, og gjennomføring følgjast opp av Kvalitetsutvalget som er tverrfagleg samansett. Det er i dette utvalet at ein endeleg tar stilling til om tiltak som har med kvaliteten på arbeidet ved institusjonen blir vurdert og kvalitetssikra. Det er faste møte i utvalet kvar månad.