Medfødt Androgent insensitivitetssyndrom AIS (PAIS, CAIS og MAIS) Varierende alvorlighetsgrad Tverrfaglig oppfølging SENTER FOR SJELDNE DIAGNOSER www.sjeldnediagnoser.no
ANDROGENT INSENSITIVITETSSYNDROM Androgent Insensitivitetssyndrom (AIS) innebærer at cellene i kroppen har manglende eller nedsatt følsomhet (insensitivitet) for mannlige kjønnshormoner (androgener). Personer med AIS har mannlig kromosommønster (karyotype 46, XY) og normal produksjon av androgener, men kan utvikle et kvinnelig ytre i større eller mindre grad. Utredning og behandling av AIS krever spesialisert medisinsk kompetanse og tverrfaglig samarbeid. Personer med diagnosen skal behandles i spesialisthelsetjenesten. I denne teksten forsøker vi å omtale de mest typiske trekk ved diagnosen. Selv om positive sider og erfaringer er av største betydning for dem det gjelder, vil hoved fokus i denne sammenheng være rettet mot det som er vanskelig eller annerl edes enn forventet. Ting som fungerer greit, blir ikke beskrevet like omfattende. NB: Det kan være til dels store forskjeller innen én og samme diagnose, så det er ikke slik at alt som beskrives her, gjelder for alle. Kjønn noen begrepsavklaringer Kroppslig kjønn er basert på et individs kromosomer, indre og ytre kjønnsorganer. Med kjønnsutviklingen menes utviklingen av disse kroppslige kjønnskriteriene før fødselen, selv om utviklingen naturligvis fortsetter etter dette. Forstyrrelser i kjønnsutviklingen, på engelsk disorders of sexual development (DSD), foreligger når barnets kjønnskromosomer, indre og ytre kjønnsorganer ikke samsvarer med hverandre. Med psykologisk kjønn menes individets oppfatning og atferd knyttet til egen kjønnsidentitet, kjønnsrolle og seksuell orientering. For barn kan kjønnsidentitet defineres som bevissthet og opplevelse av å tilhøre et bestemt kjønn: gutt eller jente. Begrepet kjønnstilhørighet kan knyttes til kroppslig og/eller psykologisk kjønn. 2
Androgent insensitivitetssyndrom er én av flere tilstander som kan innebære uklar kjønnstilhørighet ved fødsel. AIS finnes i tre grader eller former: 1. Fullstendig ufølsomhet for mann lig kjønnshormon (complete androgen insensitivity syndrome), CAIS 2. Delvis ufølsomhet for mannlig kjønnshormon (partial androgen insensivity syndrome), PAIS 3. Mild ufølsomhet for mannlig kjønnshormon (mild androgen insensitivity syndrome), MAIS Forekomst Forekomsten av AIS er usikker, men angis å være 1-5 per 100 000 fødte gutter. Årlig fødsels tall i Norge er omkring 60 000 barn; det fødes altså ikke nødven dig vis noen med AIS hvert år her i landet. Det er svært sjelden at det fødes barn med fullstendig insensi tivitet, mens delvis insensitivitet er noe vanligere. Årlig fødes det 10-12 barn med forstyrrelser i kjønns utviklingen (DSD) i Norge. Årsaker/arvegang Årsaken til AIS er en mutasjon, en feil i genet med betegnelsen AR. Dette genet ligger på X-kromosom et (Xq11-q12), som er et av de kjønnsbestemmende kromosomene. Genet styrer dannelsen av et protein kalt androgenreseptor (AR). Dette har som oppgave å for midle effekten av mannlige kjønnshormoner til kroppens celler. Ved mangel av eller helt ødelagt protein uteblir utviklingen av mannlige kjønnstrekk. AIS er en arvelig tilstand som overføres fra friske kvinnelige bærere av genfeilen ved en meka nisme som kalles X-bundet recessiv arv. Barn med XYkromosom-mønster har 50 % sjanse for å arve genfeilen og få syndromet. Døtre med kromosommønster XX har tilsvarende risiko for å bli friske bærere av genfeilen. Personer med AIS er vanligvis ikke frukt bare. Opptil 30 % av AIStilfellene kan skyldes en nymutasjon, en forandring i arveanlegget som opp trer for første gang hos personen selv. 3
Tegn og symptomer Det kliniske bildet ved AIS omfatter et bredt spekter av tegn og symp to mer som varierer med graden av ufølsomhet/formen av AIS. De ulike trekk kan komme til syne i forskjellige livsfaser, følgelig vil mistanke om AIS i noen tilfeller oppstå hos nyfødte, hos andre først i puberteten. Fullstendig insensitivitet for mannlige kjønnshormon (CAIS) Når cellene ikke lar seg påvirke av de mannlige kjønnshormonene, blir den ytre kroppsutviklingen helt og fullt kvinnelig. Personer med CAIS mangler indre kvinnelige kjønnsorganer, men har normale ytre kvinnelige kjønnsorganer. Klitoris er liten, skjeden er kort og ender blindt. Testikler finnes alltid, i bukhulen eller lyskene. Disse produ serer testosteron, men ikke spermier. I puberteten har ungdommene normal vekst og utvikler kvinnelig kroppsform, med bryster og kvinne lig fettfordeling. De får lite eller ingen behåring på kjønns organene og under armene. Hudproblemer som kviser og uren hud er sjelden. Slutthøyden er noe høyere enn gjennomsnittet for kvinner. Kvinner med CAIS mangler eggstokker og livmor. Dermed uteblir menstruas jonen, og de kan ikke bli gravide. Det er ikke påvist noen økt forekomst av kjønnsidentitetsfor styr relser, bi- eller homoseksualitet hos personer med CAIS. Kvinner med CAIS er vist å ha nedsatt beintetthet. Diagnosen stilles vanligvis først i tenårene, ved uteblitt menstruasjon og manglende kjønnshår. Iblant stilles den hos barn med lyskebrokk som viser seg å inneholde testikkelanlegg. 4
Delvis insensitivitet for mannlig kjønnshormon (PAIS) Ved PAIS gir en delvis ufølsomhet for mannlige kjønnshormoner svikt i utvik lingen mot en maskulin kropp, med trekk som varierer med følsomhets graden. Den nedsatte følsomheten kan skyldes at androgenreseptoren funger er bare delvis, eller at kun en mindre del av kroppens celler har normal reseptor. En følge kan være at det ved fødselen er vanskelig å bestemme barnets kjønn. Uklart kjønn ved fødsel kan gi mistanke om PAIS, og eventuelt føre til at diagnosen stilles tidlig. Penis kan være liten og ligne en for størret klitoris. Noen ganger kan det være vanskelig å se om barnet har kjønnslepper eller pung, fordi pungen er delt og ser ut som ytre kjønnslep per. De fleste er født med hypospadi, som betyr at urinrøret munner ut på undersiden av penis. Barnet har testikler, men disse kan være på feil sted, som i bukhulen eller i lyske kanalen. Kroppsformen blir ofte femininisert i puberteten, med kvinnelig brystutvik ling. Fertiliteten er vanligvis nedsatt. Mild insensitivitet for mannlig kjønnshormon (MAIS) Ved MAIS er ytre kjønnsorganer helt mannlige. I puberteten er kvinnelig brystutvikling vanlig. Noen har lite ansikts- og kroppshår, liten penis og opplever impo tens. Spermiedannelsen kan være svekket. I enkelte tilfeller synes det eneste avviket å være infertilitet. Team for Disorders of Sexual Development (DSD-team) Ansvar for utredning, behandling og oppfølging av barn født med forstyr relser i kjønnsutviklingen er delt mellom Oslo universitetssykehus/rikshospitalet og Haukeland universi tetssjukehus. Begge syke husene har opprettet tverr faglige DSD-team bestående av barne endokrinolog (spesialist på hormon sykdommer hos barn), barnepsykiater/psykolog, barnekirurg/plastikkirurg og spesialsykepleier. DSD-teamene samarbeider med andre fagfolk etter behov. Tilbud om utredning, behandling og oppføl ging i DSD-team gis uavhengig av barnets alder når diagnosen stilles. 5
Diagnostisering Diagnosen stilles ut fra ytre kjennetegn, gynekologisk undersøkelse, ultralydundersøkelse og blodprøver. Selv om det er avvik i utviklingen av ytre kjønnsorganer, kan det være vanskelig å stille rett diagnose. En DNA-analyse av genet for androgen reseptor kan ofte bekrefte diagnosen. Når diagnosen AIS er stilt, bør familien få tilbud om henvisning til genetisk veiledning ved et av landets universi tetssykehus. Utredning, behandling og oppfølging Når et barn fødes med forstyrrelser i kjønnsutviklingen, skal det i løpet av 1-2 dager overføres til DSDteam (se s 5) for videre oppfølging. Foreldrene må raskt få vite at tilstanden er kjent og at det er god hjelp å få fra erfarne fagfolk. Å få et barn med en sjelden diagnose er et sjokk for mange foreldre. Usikkerhet om barnets kjønn vil gjøre situasjo nen særlig vanskelig. Foreldrene må ivaretas av helse personell med erfaring og kunnskap om tilstanden. Begge foreldrene må gis informasjon. Foreldre som har fått kunnskap om diagnosen og samtidig bearbeidet egne opplevelser rundt det å få et barn med forstyrrelser i kjønnsutviklingen, er bedre rustet til å hjelpe sitt eget barn. Hvis kjønnet er uklart ved fødsel, er det viktig at annet helsepersonell ikke forsøker å gjette på eller gi uttrykk for hvilket kjønn de tror barnet har. Deres oppgave omfatter å støtte og hjelpe foreldrene i å leve i uvisshet til diag nosen er stilt og kjønnet bestemt. Inntil dette skjer, bruker man kjønnsnøytrale uttrykk, som: så fint barnet ditt er, eller gratulerer med et flott barn. Bestemmelse av barnets kjønn og beslutninger om eventuell kirurgisk behandling kan innebære kreven de etiske og medisinske avveininger. Barn som fødes med uklare kjønnskarakteristika gjennomgår en grundig utredning, blant annet for å stille en diagnose. I blant kan det bli nødvendig å velge hvilket kjønn barnet skal opp dras som (oppdragerkjønn). 6
Eventuelle kirurgiske inngrep på ytre kjønnsor ganer gjennomføres på bak grunn av utredningen. Hvilket inngrep som skal gjøres, og når det skal gjøres, varierer fra barn til barn. Men generelt unngår man operas joner av kjønnsorgan i alderen 2-12 år. Både nasjonalt og inter nasjonalt pågår en debatt om tids punkt for operasjon på ytre kjønns organ, ettersom det kan påvirke personen psykologisk og seksuelt. Noen voksne kvinner med synd romet har vektlagt at inngrep i barn dommen bør begrenses mest mulig for å gi jenter født med uklar kjønnstilhørig het mulighet til å fatte egne beslutninger om sin kropp i voksen alder. Den medfødte tilstanden, kjønnsvalget og behandlingsopplegget kan ha en rekke kroppslige, mentale, psykososiale og psykoseksuelle konsekvenser. Tidligere valgte man jente som opp drager kjønn for de fleste barn med DSD. Nyere kunnskap antyder imidler tid at gene tisk og hormonell påvirkning i maskulin retning før fødselen kan føre til senere mannlig kjønns identitet og maskulin rolleatferd uansett hvilket kjønn som velges etter barnet er født. Slik ny innsikt med fører at tidligere behandlings praksis revurderes. 7 Kjønnsvalg baserer seg ikke lenger kun på utseendet av ytre kjønnsorganer og kirurgiske muligheter, men på en omfat tende utred ning og spesi fikk diagnose av den bakenfor liggende tilstand. Flere mindre studier med AISdeltakere antyder sammen henger mellom seksuell orienter ing/ psyko seksuell tilfredshet og de respek tive kjønnsvalg som var foretatt. I én av studiene rapporterte alle PAIS-menn å være hetero seksuelle, i mot setning til PAIS-kvinner. Sammenlignet med PAIS-mennene var flere av kvinnene uten partner, færre av dem opplevde orgasmer, og de var mindre tilfredse med sitt seksualliv sett under ett. Mange med AIS vil i ulike faser trenge behandling og oppfølging av kirurger med ulike spesialiseringer. Et annet vanlig behov er oppfølging av endo krinolog. Henvisning til gynekolog anbefales for ungdom og voksne med kvinnelig kjønnstilhørighet.
Personer med CAIS har fysisk utse ende som kvinne, kvinnelig kjønns identitet og feminin kjønnsrolleatferd. Én studie har vist at kvinner med CAIS ser ut til å ha typisk kvinnelig hjerne respons på bilder med seksuelt inn hold. Likevel kan det hevdes at det finnes medisinske, psykologiske og etiske fordeler ved å avvente eventuell kirurgisk fjerning av testikler eller testikkelvev. En forut setning for å vente, er nøye over våking av om det skulle opp stå svulster i dette vevet, selv om det er sjelden ved CAIS, med en anslagsvis årlig forekomst på 0,8 %. Tiltak kan etter hvert bli nødvendig for å muliggjøre sam leie. Et alternativ til operasjon av skjeden kan være gradvis utvid else ved hjelp av stav, som i tilfelle gjøres fra først i tenårene eller når personen og familien er klare for dette. Påbegynt regelmessig vaginal utvidelsesterapi gjenopptas ved eventuelt opphør av regel messig samleie. For å motvirke nedsatt bein tetthet, bør kvinner med CAIS fra sen ungdomsalder vurderes for østrogenerstatnings terapi, kalsiumog vitamin D-tilskudd, samt fysisk trening med vektbelastning. 8 Ved PAIS kreves tidlig, full utredning og mange samtaler mellom foreldrene og erfarne spesialister for å sikre opti mal, individualisert behandling. Om beslutningen er kvinnelig kjønnstilhørighet, er dagens tilnærming i følge én kilde at operasjoner som ikke er strengt nødvendige utsettes til person en selv kan gi et informert sam tykke. Vanligvis blir imidlertid barnets testikler eller testikkelvev kirurgisk fjernet. Dette gjøres for å unngå ut vikling i retning av mannlig kjønnskarakter, virilisering, og/eller at det utvikles god- eller ondartet testikkel svulst når barnet blir eldre. Risikoen for sistnevnte er noe høyere enn ved CAIS. Hvis testiklene er fjernet, startes erstatningsbehandling med østrogener fra 11-12-årsalderen. Hvis beslutningen er mannlig kjønnsidentitet, overveies lokal androgenbehand ling av undervirilisert penis, og maskuliniserende kirurgi utføres i 6-18-måneders alder. Vevsprøve av testikler bør undersøkes i puber teten. Er barnet født med hypospadi, skal en kirurg med spesialkompetanse på tilstanden operere og følge opp barnet.
Menn med MAIS vil ofte ha behov for brystreduserende kirurgi. Forsøk på økt virilisering gjennom behandling med mannlig kjønnshormon anbefales. Barn med AIS trenger gradvis alders tilpasset informasjon om egen diag nose. Informasjonen kan gis av foreldrene, eventuelt sammen med helsepersonell. Det kan være nyttig at barnet lærer seg et enkelt standard svar som kan brukes ved spørsmål om egen diagnose. Barnet/ungdommen vil etter hvert få egne samtaler med medlemmer av DSD-teamet. Mange kan i tillegg ha god nytte av samtale med psykolog/psykiater/sexolog om kjønns identitet, seksualitet og andre psykososiale utfordringer. Puberteten er ofte en følsom tid, med behov for ekstra oppfølging. Ungdommene følges vanligvis i DSD-teamet til de er omkring 18 år. Deretter blir de overført til en voksenavdeling, hvor endokrinolog leder den videre medisinske oppfølgingen. Det er viktig at den psykososiale oppfølgingen blir videreført. 9
Kontakter I Norge er det ingen egen brukerorganisasjon for denne gruppen. Senter for sjeldne diagnoser henviser nedenfor til noen internasjo nale nettsteder der man kan komme i kontakt med andre i tilsvarende situasjon. I samarbeid med leger og andre fag folk fra spesialisthelsetjenesten kan senteret overføre kompetanse om diag nosen til det lokale hjelpeap paratet, som ofte mangler nødven dig kunn skap om denne og andre sjeldne tilstander. Fagfolk på ulike nivåer og i ulike sektorer kan sam men bidra til å skape en større for ståelse for de utfordringer personen med diagnosen og familien møter i hverdagen. Målet er at den som har diagnosen skal lære seg å møte utfordringer og etter hvert ha følelsen av kontroll og mestring av eget liv. Ta gjerne kontakt med Senter for sjeldne diagnoser om du har spørs mål om diagnosen eller noe av det som står i denne brosjyren. Foto: Apeland/Katrine Lunke 10
Her kan du lese mer om androgent insensitivitetssyndrom: Rarelink - nordisk lenkesamling for sjeldne og lite kjente diagnoser www.rarelink.no OrphaNet - europeisk database om sjeldne tilstander Søk på Androgen insensitivity syndrome www.orpha.net Den svenske Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/androgenokanslighetssyndromet Brukerforeninger: www.inis-org.se INIS er en brukerforening for personer med DSD i Sverige. Deres målsetting er å fungere som støttegruppe for personer med DSD (interseksuelle) og deres nære og kjære. www.aissg.org The Androgen Insensitivity Syndrome Support Group (AISSG) is a UK-based charity which started in 1988 (formalised in 1993) www.isna.org The Intersex Society of North America (ISNA) http://home.vicnet.net.au/~aissg/ The AIS Support Group, Australia 11
Senter for sjeldne diagnoser Besøksadresse: Forskningsveien 3B, OSLO Postadresse: Senter for sjeldne diagnoser Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet, Postboks 4950 Nydalen, 0424 OSLO Telefon: 23 07 53 40 E-post: sjeldnediagnoser@ous-hf.no Internett: www.sjeldnediagnoser.no Senter for sjeldne diagnoser er et tverrfaglig, landsdekkende kompetansesenter, som tilbyr informasjon, rådgivning og kurs om sjeldne diagnoser. Senterets tjenester er rettet mot brukere, på rørende og fagpersoner som enten selv har eller ar bei der med sjeldne diagnoser. Alle kan ta direkte kontakt med senteret uten henvisning eller spesielle avtaler. Du kan også få informasjon om www.sjeldnediagnoser.no diagnoser på www.rarelink.com eller Sjeldentelefonen til Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser, på 800 41 710. 12