Ordføreren Helse Nord RHF Sjøgata 10 8038 BODØ Deres ref.: Vår ref.: 10/598-11/9009/K1-026, K2-G0/NIHA Dato: 01.06.2011 Høringssvar - om det videre arbeid for å innføre nasjonale kvalitetskrav til fødselsomsorgen i Helse Nord. Viser til deres høringsbrev av 11.april 2011. På vegne av kommunene Moskenes, Flakstad og Vestvågøy oversendes med dett vårt felles høringssvar. Kommunene vil understrekes at vi ber om at det må på lik linje med Narvik sykehus opprettes fullverdig fødeavdeling ved Nordlandssykehuset Lofoten HF Vennlig hilsen Jonny Finstad Stein Iversen Geir Wulff Nilsen sign sign sign Ordfører Ordfører Flakstad kommune Ordfører Moskenes kommune Vestvågøy kommune Postboks 203, 8376 Leknes Tlf.: 76 05 60 00 Fax: 76 05 60 01 Postmottak@vestvagoy.kommune.no www.vestvagoy.kommune.no Org.nr.: 942 570 619 Bankgiro: 4760.18.55018
Dok.dato Tittel Dok.ID 01.06.2011 Høringssvar om det videre arbeid for å innføre nasjonale kvalitetskrav til 114023 fødselsomsorgen i Helse Nord.pdf
Høringssvar om det videre arbeid for å innføre nasjonale kvalitetskrav til fødselsomsorgen i Helse Nord Helse Nord RHF sendte den 11.april 2011 høringsbrev og ba om høringssvar på det videre arbeidet i regionen for å innføre de vedtatte nasjonale kvalitetskravene for fødselsomsorgen. Styremøte i Helse Nord den 24.mars 2011, styresak 31-2011: Desentralisert fødselsomsorg i Helse Nord videre arbeid, fattet vedtak i pkt 6 at Nordlandssykehuset Lofoten videreføres som jordmorstyrt fødestue. Kirurgisk akuttberedskap/gynekolog i vakt skal kunne gjennomføre nødkeisersnitt, jfr. premissene i saksutredningen. Nordlandssykehuset HF bes om å følge dette opp. Innledningsvis vil vi påpeke at det er sterkt beklagelig at Helse Nord fatter vedtak omkring reduksjon av fødetilbudet i Lofoten før kommunene i regionen formelt blir hørt. Om det er et innstendig ønske fra Helse Nord om at kommunen skal være likeverdige partnere i fremtidens helsetjeneste burde høringen vært sendt ut først og ikke etter at vedtaket er fattet. Derfor vil en i første del i høringssvaret gi vårt syn på dette og be om at det blir opprettet samme tilbud ved Lofoten sykehus som styret har fattet skal være på Narvik sykehus. Altså en fullverdig fødeavdeling. Dette ut fra følgende argumentasjon: Innførte kvalitetskrav i veilederen IS 1877 Et trygt fødetilbud Kvalitetskrav til fødselsomsorgen har bakgrunn i enstemmig Stortingsvedtak om å sette i gang arbeid med et tryggere og bedre fødetilbud i Norge. Disse kvalitetskravene konkluderer med at den forsterkede fødestue som vi har i Nordlandssykehuset Lofoten HF i framtida ikke kan være et tilbud til fødende kvinner i vår region. Et framtidig fødetilbud i Lofoten må da organiseres som en jordmorstyrt fødeavdeling eller som en fullverdig ordinær fødeavdeling. Nedgradering til jordmorstyrt fødestue i Lofoten, vil medføre at kun ca 30 % (63 fødsler av totalt 208) selekteres til å kunne føde lokalt, noe som i praksis tilsier en fødsel hver 14 dag med utrente jordmødre. Manglende sikkerhet for tilgjengelig nødforløsning vil sannsynligvis føre til at mange velger bort også dette fødetilbudet I St.meld.nr.16, Nasjonal helse og omsorgsplan står det på side 75 i kapittel 6.2 under avsnittet om Lokalsykehusene det nære sykehustilbudet, at behovet for nære sykehustjenester vil være annerledes i områder hvor en stor del av befolkningen er eldre og antall fødsler er lavt, i forhold til store byer med en ung befolkning og høye fødselstall. Derfor må geografi, avstander og tilgjengelighet også legges til grunn. Videre står det at nærhet til føde- og barselomsorg er viktig. I kapittel 6.4 påpekes det at Veilederen anbefaler at faste spesialister må utgjøre hoveddelen av bemanningen ved fødeavdelinger, at faste vikarer må beherske norsk eller annet skandinavisk språk, og at samarbeidsløsninger og nettverksløsninger med nærliggende fødeinstitusjoner, bør vurderes. 1
Geografi, avstander. Lofoten bør behandles spesielt i denne nasjonale saken, bla pga utfordringer knyttet til geografi, med 3-4 timer i bil til nærmeste fødeavdeling i Vesterålen eller Harstad, samt at Lofoten er eneste opptaksområde i Helse Nord som ikke har landverts kommunikasjon til neste sykehus, i Bodø. Avhengigheten av lufttransport utfordrer responstid og værforhold for et trygt fødetilbud. Videre er askeskyer fra Island som oppstod i april 2010, som lammet akutthelseberedskapen i Nord Norge, iflg risikoanalyser, - en nærliggende gjentagende risiko som lokalt beredskapsarbeid og planer må ta høyde for. Akutte fødeimplikasjoner må fortsatt ha tilgjengelig lokal akutt- kirurgisk beredskap for å utføre hastekeisersnitt. Etter opphør av forsterket fødestue vil en slik beredskap etter vår vurdering kun være forsvarlig ved ordinær fødeavdelingsdrift med gynekolog/kyndig kirurg i vakt. Kvinnehelsa i Lofoten: Om en fjerner dagens ordning som en har ved Nordlandssykehuset Lofoten, vil kvinnene i Lofoten også kunne risikere å miste tilbudet som dagens gynekolog ved sykehuset tilbyr utover fødselshjelp. Dette ut fra antakelsen om at en viktig del av en gynekologs virke fjernes når gynekologen ikke kan utøve fødsel og barselomsorg. Obstretikk er en viktig del av denne kirurgiske spesialitets virke, og blir dette fjernet fra vårt sykehus vil en kunne risiker at dagens gynekolog ved sykehuset slutter. Det vil utvilsomt bidra til en svekkelse av helsetilbudet for kvinnene i vår region. I dag har en ved Nordlandssykehuset Lofoten ca 2000 årlige konsultasjoner som vil bli sterkt redusert ved bortfall av rekruttering av lokal gynekolog, som i dag har. Fødestue vs fødeavdeling Med bakgrunn i dette og nylig vedtatte kvalitetskrav til fødselsomsorgen, mener vi at det opprettes en fullverdig fødeavdeling ved Nordlandssykehuset i Lofoten. Ettersom en må følge kvalitetskravene i nylig vedtatte veileder så betyr det at det ved Nordlandssykehuset Lofoten HF etableres en forsvarlig vaktordning der; Vakthavende gynekologspesialist skal være tilstede i avdelingen når det foreligger kjente risikofaktorer før og under fødsel (f.eks. situasjoner som krever elektronisk overvåking av fosteret og der mors tilstand krever skjerpet overvåking). I slike situasjoner skal det også være operasjons- og anestesiteam tilstede slik at akutt keisersnitt kan utføres innen 15 minutter Vaktordningene skal følge vanlige prinsipper, lov og avtaleverk, og fordeles likt blant avdelingens leger med unntak av de som kan påberope seg rett til fritak fra vakt i hht. overenskomsten mellom Spekter og Den norske legeforening Vaktordningen skal som en hovedregel ikke være hyppigere enn firedelt. Unntak fra dette kan bare aksepteres i kortere perioder. Det må sikres et tilstrekkelig antall leger til ordningen slik at det er mulig å ta hensyn til behovet for regulert fravær i form av ferier, avpassering og tid til faglig oppdatering/fordypning, herunder avtalefestede permisjoner og kurs For fødeavdelinger der forekomsten av aktivt arbeid under vakt ikke krever det, kan hovedregelen være en ordning med hvilende vakt i hjemmet basert på en utrykningstid på inntil 30 min 2
Det er viktig at det etableres et robust, kompetent miljø som oppebærer nødvendige faglige kvalifikasjoner samt framstår som rekrutteringsattraktivt, og at man derigjennom reduserer behovet for vikarstafetter Fødeavdelingens behov for faglige støttefunksjoner må være sikret Anestesiavdelingen må ha vaktordninger for leger og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov Anestesipersonalet har sammen med jordmor og gynekologspesialist ansvaret for gjenopplivning av nyfødte, dersom sykehuset ikke har egen barneavdeling Anestesiavdelingen skal kunne tilby epidural under fødsel Klinisk kjemisk avdeling samt blodbank skal ha døgnvakt Tilgang til kvalifisert undersøkelse av barnet før hjemreise Ut fra disse kriteriene anser vi at det må ansettes 3 gynekologer i tillegg til den gynekolog en har i dag. Dette kan ordnes på samme måte som sykehuset har mht anestesilegene. Dvs. at en leier inn faste vikarer og at en da selvfølgelig følger rådene som Veilederne påpeker at disse faste vikarene må beherske norsk eller annet skandinavisk språk, og at samarbeidsløsninger og nettverksløsninger med nærliggende fødeinstitusjoner vurderes. En vil da kunne ha firedelt vaktordning som svarer til det krav som stilles. De øvrige kvalitetskravene vil være innfridd i f.h.t nåværende kompetanse som finnes på sykehuset i dag. Ved å få til avtale om ambulerende faste gynekologer vil en også styrke helsetilbudet til våre kvinner i vår region. Når dagens modell ikke ansees som god nok/forsvarlig, kan vi ikke forstå annet enn at vi da taler om ordinær fødeavdeling. Når en går for fullverdig fødeavdeling på sykehuset i Narvik som har om lag samme antall fødsler som ved Lofoten sykehus og atskillig mer gunstig transportløsninger er det ikke mer en rett og rimelig at fremtidig fødetilbud ved sykehuset i Lofoten planlegges etter samme modell. I tillegg signaliserer nåværende jordmødre at tjeneste i jordmorstyrt fødestue vil være faglig lite tilfredsstillende og utilbørlig ansvarsfullt ift geografisk avstand og usikker backup til nærmeste fødeavdeling, samt viser til uforsvarlige krav i veilederen om at legevaktslege skal tilkalles i nødssituasjoner det påpekes at økt selektering ikke fullt ut kan dekke opp alle eventualiteter i et fødselsforløp. I denne høringen framlegges det fra Helse Nord sju ufordringer som de ønsker forslag og innspill til, for å ta med i det videre arbeidet. Under foreligger våre kommentarer til hver av de 7 punktene. 1. Rekruttering og utdanning Gynekologer Ettersom at det er manko på gynekologer vil en i noe tid fremover være avhengig av vikarstafetter (ansette faste vikarer som behersker norsk eller annet skandinavisk språk) for 3
å kunne innfridd kravet om firedelt vakt og få opprettet fullverdig fødeavdeling ved Lofoten sykehus. I Veilederen påpekes det at vaktordningen skal som en hovedregel ikke være hyppigere enn firedelt. Unntak fra dette kan bare aksepteres i kortere perioder. Det må sikres et tilstrekkelig antall leger til ordningen slik at det er mulig å ta hensyn til behovet for regulert fravær i form av ferier, avpassering og tid til faglig oppdatering/fordypning, herunder avtalefestede permisjoner og kurs. For god rekruttering vil det også være viktig at en det opprettes gode samarbeidsløsninger og nettverksløsninger med nærliggende fødeinstitusjoner slik at gynekologen på lokalsykehuset kan ha god dialog med andre gynekologer på kvinneklinikker og andre fødeavdelinger. En bør også vurdere hospiteringsordninger for yrkesgruppen. Tar man utgangspunkt i at det fortsatt skal være tilgjengelig personell for absolutt nød keisersnitt med 15 min responstid i en slik modell, noe som erfaringsstatistisk inntreffer 1-2 ganger pr år i Lofoten bla pga flyoperative årsaker, så betyr det at kirurger må hospitere og trene jevnlig på keisersnitt ved andre sykehus, samt være tilgjengelige i et vaktsystem som sikrer tilgjengeligheten. Jordmødre For å få god rekruttering av jordmødre er det en forutsetning at jordmor får delta i nok antall fødsler. Derfor mener vi at det vil bli vanskeligere å rekruttere jordmødre til en fødestue enn til en fødeavdeling. Også jordmødre ved mindre fødeavdelinger må tilbys hospiteringer og at det opprettes gode samarbeidsløsninger og nettverksløsninger med nærliggende fødeinstitusjoner. Som tidligere nevnt utrykker nåværende jordmødre at tjeneste i jordmorstyrt fødestue vil være faglig lite tilfredsstillende og utilbørlig ansvarsfullt ift geografisk avstand og usikker backup til nærmeste fødeavdeling. 2. Kompetansehevende tiltak Kommunene skal fortsatt ta sin del av føde og barselomsorgen, gjennom helsestasjons- og allmennlegetjenestene. Det er behov for utvikling av rutiner og prosedyrer på fordeling av oppgaver, der lokale variasjoner i forhold til både kapasitet og kompetanse må hensyntas. Mye kompetanseutvikling og -deling kan foregå gjennom gode faglige møter mellom aktørene. Aktiv kommunikasjon kan utvikles gjennom både møter, gode henvisninger og epikriser og åpenhet i pasientforløp. For å få dette til er man avhengig av gode holdninger og respekt og interesse for hverandre og ansvaret for dette påhviler begge parter, Kostnadene kan bli begrenset med god planlegging og oppfølging, men man må sørge for ansvaret for planlegging og gjennomføring blir tydelig forankret. Det vil sikre langsiktig planlegging og fortløpende evaluering og tilpasning til lokale forhold, og i større grad sikre at kommunene aktivt bruker disse kompetansehevende tiltakene. 4
For både legetjenestene og helsestasjonene vil kortere hospiteringsopplegg hos gynekolog/obstetriker kunne være viktig. Dette er allerede utprøvd ved Lofoten sykehus for leger, med god evaluering. Det er knyttet kostnader til dette som spesielt for legetjenestene i de fleste kommuner må diskuteres. Kommunene må her i vurdere hvorvidt det finnes avtalemessig og økonomisk grunnlag for å kreve slikt av sine fastleger. Sykehusenes leger bør også forventes å delta i hospiteringsordninger, - med deltagelse både på fastlegekontor og i helsestasjonsvirksomhet. 3. Seleksjonskriteriene Med de seleksjonskriteriene som så langt har blitt brukt ved NLSH Lofoten har man ikke sett uheldige hendelser som kan skyldes at man har hatt feil seleksjonskriterier eller at de er blitt praktisert feil. Det er altså mulig under en organisering som en forsterket fødeenhet å etterleve seleksjonskriteriene på en konstruktiv måte og uten at det med mange års drift har vist seg å gi noen negative konsekvenser i forhold til mor/barn - helse. I fortsettelsen anser vi at for å bevare kompetansen for takling av uventede hendelser hos de mødre som blir selektert til fødsel ved Lofoten Sykehus hos jordmødre, lege og anestesipersonell må det aksepteres at seleksjonskriteriene praktiseres som nå med anledning til å forløse friske barn hos friske mødre med elektive keisersnitt. 4. Kvalitetsindikatorene Vi anser ikke dette å være vårt kompetanseområde, og avventer fagfolks beslutninger innenfor et vanskelig felt. Vi vil imidlertid bemerke at man må vurdere både dimensjoner av brukertilfredshet og samhandling (for eksempel for følgetjenesten). 5. Følgetjeneste Følgetjeneste defineres som at den fødende har med seg jordmor/fastlege/ambulansepersonell i transporten til fødeavdeling/kvinneklinikk. Det er ikke kommunejordmor i alle distriktskommuner, i tillegg til at fastlegen generelt har lav eller kun generell kompetanse innen obstretikk. Det medfører betydelige opplæring om den prehospitale tjenesten skal overta fødselsomsorgen som i dag ligger som et ansvar på spesialisthelsetjenesten. Følgeansvaret ligger hos spesialisthelsetjenesten i dag og der må den også ligge i framtida. Risikoen økes i forhold til muligheten for komplikasjoner ved at de med lavest kompetanse på fødselshjelp skal overta oppgaven som i dag løses på en utmerket måte ved landets fødeavdelinger. Vi er enige i kulepunkt 1og 3 på side 5, når det gjelder kulepunkt 2 og 5 har vi følgende kommentar Kulepunkt 2. Lokalt tilgjengelig beredskapsordning hvor det ikke er tilgang på jordmødre (Jfr prehospitale tjenester utfordringer.) En vil understreke at kompetanseheving i og organisatorisk 5
samarbeid omkring fødselomsorgen blir viktig, men fastlegene og legevaktslegene kan ikke forutsettes være villige eller kompetente til å overta alle de funksjoner som fødetilbudet ved Lofoten sykehus har representert. Deres kompetanse ligger på andre felter, og organisatorisk anses norsk helsetjeneste ikke å tillate flyt av leger fra allmennmedisin inn i sykehuset. De fleste allmennleger har ikke deltatt ved mange fødsler utover studietiden, evt. turnustiden. For å heve kompetansen må en benytte kompetansehevingsprogram der en får økt kompetansen ved systematisk trening. (hospitering, praksisplasser osv) Kulepunkt 5. Samfunnsøkonomisk ulønnsomt at den fødende med partner skal måtte være borte fra hjemmet i lengre perioder (bort fra andre barn, jobb m.m.) Om en oppretter jordmorstyrt fødestue ved Gravdal vil anslagsvis 125 Lofotkvinner måtte reise til Bodø inntil 2 uker før termin hvert år. En slik reise er særlig byrdefull for Lofotkvinner idet mange er i parforhold med fiskere som er sesongarbeidere med mye fravær fra hjemmet, dette særlig for dem som har omsorgsbehov for gjenværende barn. Dessuten vil dette byrdefulle fraværet kreve å oppleves som praktisk og kvalitetsmessig negativt for valg av bosetting i vår region. Dette er ytterligere moment for å få etablert en fødeavdeling også i Lofoten sykehus. 6. Samarbeidsmøter Det er nå opprettet et overordnet regionalt samarbeidsorgan (RESO) mellom Nordlandssykehuset HF og Lofotkommunen (Moskenes, Flakstad, Vågan og Vestvågøy). Dette organet har allerede avviklet 2 møter i 2011, og dette organet vil være det rette organet når en skal konkludere med samarbeidsmøter mellom de to nivåene. RESO er godt forankret i regionen og fatter vedtak innefor organets mandat. - beslutning forankring struktur - høyere administrativt nivå - fagprosesser legeseminarene - arena for å beslutte omkring ressurser (økonomi personell; praksiskonsulenter, hospiteringsordninger) - ad hoc utvalg eks diskutere og definere utskrivningsklare pasienter 7. Oppfølging Kvalitetskravene når de er innført må følges opp av Perinatalkomiten som vil være et godt verktøy for å evaluere, forbedre og lære av egne feil innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Uheldige hendelser kan forebygges gjennom målrettet arbeid. Hensikten er å finne forbedringspunkter slik at eventuelle systemfeil kan rettes opp. Det må lages gode rutiner for rapportering av avvik og etableres god intern kontrollsystem for dette. Når nye kriterier og nye organiseringer etableres må en kunne måle hvordan dette 6
fungerer for den fødende kvinna og hennes familie, det nyfødte barn og for helsepersonellet på begge forvaltningsnivå (kommune/sykehus). Detter kan gjørs ved evidensbasert evaluering og gjennomgang av eksisterende kvalitetsindikatorer. 7