Kostnadsberegning av anbefalingen om å pensle barn og unges risikoflater med fluorlakk ved hver konsultasjon på tannklinikken Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge, 2016. 1. Innledning 1.1. Anbefaling Tannhelsepersonell bør pensle barn og unges risikoflater med fluorlakk ved hver konsultasjon på tannklinikken for å forebygge kariesutvikling. Risikoflater er: Nyerupterte tenner i sidesegmentene. Okklusal- og approksimalflater i sidesegmentene. Barn med høy kariesrisiko har behov for mange konsultasjoner og vil få fluorlakk hyppigere enn barn med lav risiko. Barn med mange konsultasjoner over kort tid, trenger ikke få fluorlakk ved hvert besøk. Begrunnelse (utdrag) Forskningsgrunnlaget: Det er godt dokumentert at pensling med fluorlakk to ganger årlig reduserer kariesutvikling hos barn, både i primære og permanente tenner. Den største og nyeste oversikten (Marinho et al., 2013) viste at fluorlakk på permanente tenner hadde en samlet forebygget DMFSandel på 43 %. Effekten av fluorlakk på primære tenner var også statistisk signifikant, med samlet forebygget dmfs-andel på 37 %. Det er ikke dokumentert at pensling med fluorlakk fire ganger årlig reduserer kariestilvekst ytterligere sammenliknet med pensling to ganger per år. Studiene på effekten av fluorlakk er stort sett utført i populasjoner med høy forekomst av karies. Den absolutte nytten av fluorlakk vil være avhengig av kariestilvekst i målgruppen. Er forventet kariestilvekst liten, vil nytten av fluorlakk være liten. Fluorlakk lagrer fluor i dekalsinasjoner (også i de som er så små at de ikke er synlig på røntgen) for å stanse/reversere kariesprosessen, mens daglig bruk av mindre konsentrasjoner fluor virker i miljøet rundt tennene og forebygger karies. Barn med økt kariesrisiko vil ha flere konsultasjoner ved tannklinikken enn barn med lav risiko. Applisering av fluorlakk ved hver konsultasjon vil medføre at disse, som har størst behov, får fluorlakk flere ganger. Klinikken trenger ikke å kalle inn barn ekstra for å pensle med fluorlakk, slik som vanlig praksis er i dag. Det vurderes at tidsbruk ved applisering av fluorlakk ikke vil være vesentlig høyere enn i dag. Merkostnadene til medikamentet fluorlakk vil ikke være store, og den høye forebyggende effekten gjør at anbefalingen er kostnadseffektiv. 1.2 Forekomst av karies Kariesforekomsten er høyere enn det som fremkommer i den offentlige statistikken (KOSTRA), fordi karies i initiale faser er utelatt i statistikken. Foreløpige resultater fra en studie ved Universitetet i
Tromsø (personlig meddelelse) viser at initialkaries er svært utbredt blant ungdom. Kun 6 % av 16 åringene var helt kariesfrie, 84 % hadde approksimalkaries (karies på flater som vender mot annen tann i sidesegmentene) som var synlig på røntgen, og 85 % hadde behov for non-operativ kariesbehandling. I en studie av 20-åringer i Sverige hadde 50 % av de initiale karieslesjonene utviklet seg til manifest karies fra de var 15 til 20 år 1. 2. Beregning av kostnader ved tiltaket I den videre teksten vises det til tabeller i beregningsskjemaet (vedlegg 4 i saksfremlegg til retningslinjestyret). 2.1. Kostnadselementene 2.1.1. Tidsbruk ved applisering av fluorlakk (F-lakk pensling) Når F-lakk pensling settes i system og gis til alle (unntatt ved mange påfølgende konsultasjoner) ved hvert besøk vil lite ekstra tid kreves til tiltaket (1-3 min per pensling). Ved nåværende praksis blir en del barn innkalt ekstra bare for å pensle med fluorlakk. Det innebærer mer tidsbruk både for pasient og tannhelsepersonell, anslagsvis 10 15 min per konsultasjon (innkalling av pasienten, oppdekking ved behandlingsstolen, pensling, avrydding og journalskriving). Kostnadene ved tidsforbruk antas å være tilnærmet like store ved nåværende praksis og ny praksis etter anbefalingen, fordi det er færre pasienter som får fluorlakk nå enn ved ny praksis. Derfor ses det bort fra tannhelsepersonellets tidsbruk i analysen. 2.1.2. Materialkostnader ved fluorlakk (Duraphat) Ved kjøp av 10 ml tube Duraphat vil kostnadene per ml være kr.24.-(påføres med pensel) Ved kjøp av sylinderampuller vil kostnadene per ml være kr. 31.- (enklere å påføre) Maksimal dose per barn under 7 år (melketannsett) er 0,3 ml, dvs. 7-10 kr/konsultasjon Maksimal dose barn/ungdom 7-13 år (blandingstannsett) er 0,4 mm, dvs. 10 12 kr/konsultasjon Maksimal dose ungdom/voksne 14-20 år er 0,75-1,00 ml, dvs. 20-25 kr/konsultasjon 2.1.3. Tilleggskostnader Ved bruk av sylinderampuller vil hver konsultasjon kreve bruk av en kanyle, som koster kr. 4 pr stk. Ved bruk av Duraphat i tube krever hver konsultasjon pensel og dappenglass, som koster til sammen ca 1 kr. 1 Issakson et al. Caries Prevalence in Swedish 20-Year-Olds in Relation to Their Previous Caries Experience. Jönköping 2011.
2.2. Kostnader ved ny praksis som følge av anbefalingen Det vises til tabeller i vedlagt beregningsskjema (excel) 2.2.1. Materialkostnader per konsultasjon Kostnader per konsultasjon ved maksimal dose: a. Barn under 7 år: 8-14 kr/kons b. Barn/ungdom 7-13 år: 11-16 kr/kons c. Ungdom/voksne 14-20 åer: 21-29 kr/kons I realiteten vil maksimal dose sjelden brukes, bl.a fordi det kun skal pensles på risikoflater. Derfor blir kostnadene lavere, anslagsvis 40 % lavere i gjennomsnitt. Tabell 1. Kostnader ved bruk av 60 % av maksimaldose i gjennomsnitt konsultasjon ved bruk av pensel konsultasjon ved bruk av kanyle konsultasjon i gjennomsnitt Barn <7 år 4,8 8,4 6,6 Barn/ungdom 7-13 år 6,6 9,6 8,1 Ungdom/voksne 14-20 år 12,6 17,4 15 2.2.2. Gjennomsnittlige kostnader for hver aldersgruppe Det forutsettes at 50 % benytter pensel og 50 % kanyle ved påføring av F-lakk (tabell 1 i vedlegg): a. Barn < 7 år: 4,8 8,4 kr/kons gjennomsnitt 6,6 kr/kons b. Barn/ungdom 7-13 år: 6,6-9,6 kr/kons gjennomsnitt 8,1 kr/kons c. Ungdom/voksne: 12,6 17,4 kr/kons gjennomsnitt 15 kr/kons 2.2.3. Vektet gjennomsnitt for alle årskull Tabell 2. Vektet gjennomsnittlig kostnad per konsultasjon Barn < 7 år, antall årskull: 4 Barn/ungdom 7-13 år, antall årskull: 7 Ungdom/voksne 14-20 år: antall årskull 7 Sum årskull: 18 Vektet gjennomsnittlig kostnad per konsultasjon Kr. 10,5 Dersom et annet materiale brukes («Voco-bifluorid») vil kostnadene pr dose (engangs) være kr. 11. Dette sannsynliggjør at 10,5 kr. per konsultasjon ikke er for lavt.
2.2.4. Materialkostnader totalt i hele landet Følgende forutsettes for beregning av antall fluorpenslinger: 1. Gjennomsnittlig er 67 % av hvert årskull inne til undersøkelse i løpet av et år (gjennomsnittlig undersøkelsesintervall er 1,5 år). Dette stemmer godt overens med antall som var inne til undersøkelse i 2015 (tabell 3). 2. 60 % av disse innkalles ikke ekstra utover undersøkelsen, 30 % innkalles en ekstra gang og 10 % innkalles 2 eller flere ganger ekstra i løpet av året 3. Det utføres ikke pensling på samme barn mer enn 3 ganger per år Konklusjon: Totale materialkostnader ved ny praksis er om lag 12 millioner kroner (tabell 3) Når det legges inn en usikkerhet på +/- 20 %, vil kostnadene være i størrelsesorden 9,6-14,4 millioner kroner 2.3. Kostnader ved nåværende praksis Det antas å være stor variasjon mht. hvor mange barn og unge som får fluorlakk, hvem det er som får, hvor hyppig de får og hvilke tenner/flater som får fluorlakk. Resultater fra en studie gjennomført på barn og unge under 18 år i 15 fylker i den offentlige tannhelsetjenesten i Norge 2 viser at 43 % av tannleger og tannpleiere la fluorlakk på alle pasienter, mens 57 % vurderte dette individuelt. Det var ingen som svarte at de aldri brukte fluorlakk. Vi kjenner ikke til andre studier, og disse tallene legges derfor til grunn i beregningen. Følgende forutsettes: 1. 43 % av tannleger og tannpleiere F-pensler alle pasienter ved undersøkelse 2. 57 % av tannleger og tannpleiere F-pensler 30 % av pasientene ved undersøkelse 3. 20 % av pasientene som får undersøkelse pensles en ekstra gang per år Konklusjon: Totale materialkostnader ved nåværende praksis er 6,4 millioner kroner, og i størrelsesorden 5,1 7,7 millioner kroner ved en usikkerhet på +/- 20 % (tabell 4) 2.4. Netto kostnader ved ny praksis «pukkelkostnader» Netto kostnader ved ny praksis er totale kostnader ved ny praksis minus nåværende kostnader til tiltaket (tabell 5). Dette er kostnader ved innkjøp av et års forbruk av preparatet fluorlakk, en investering, såkalt «pukkelkostnad», som det tar noe tid å tjene inn ved effekter av tiltaket (forebygging av karies). Konklusjon: Netto kostnader vil være om lag 5,6 millioner kroner. Hvis det legges inn en usikkerhet på +/- 20 % vil kostnadene være i størrelsesorden 4,5 6,7 millioner kroner (237 000 353 000 kr per fylke). 2 E. Widström,*1 A. Tillberg,2 L. I. Byrkjeflot3 and R. Skudutyte-Rysstad. Chair-side preventive interventions in the Public Dental Service in Norway. BRITISH DENTAL JOURNAL, VOLUME 221, NO. 4, AUGUST 26 2016
3. Innsparing av kostnader ved at tiltaket forebygger karies 3.1. Kostnader ved fyllingsterapi Ved beregning av kostnader ved fyllingsterapi benyttes HELFO-takstene som vi forutsetter inneholder alle kostnadselementer. Mange mener de ikke er dekker alle kostander, men det ses bort fra her. Antall kariøse tenner blant undersøkte barn 3-18 år i 2015 kan beregnes til 92 600 (Tabell 7). Antall flater forutsettes å være det samme, selv om det vil være noen høyere. Noe av karies er okklusalkaries, anslagsvis 60 % (jf analysen av fissurforsegling). Det forutsettes at 30 % er approksimalkaries og 10 % er annen glattflatekaries. Antall tenner/flater med approksimalkaries kan beregnes til 146 776. Taksten for en approksimalfylling inkludert anestesi er 1 075 kr. For at netto kostnader av fluorlakk ved ny praksis skal tjenes inn ved at karies forebygges, må det forebygges karies i 5 187 approksimalflater i løpet av et år. Fluorlakk har en dokumentert forebyggende effekt på gjennomsnittlig 43 % (jf. kunnskapsgrunnlaget i anbefalingen). Fordi fluorlakk brukes allerede vil den forebyggende effekten ved ny praksis være lavere enn 43 %. Hvis det forutsettes at den er 20 %, vil det frigjøres 15 (12-18) tannlege- og tannhelsesekretærårsverk, og det kan spares 28 (23 34) millioner kroner forutsatt at innspart tidsgevinst realiseres. Den årlige nettogevinsten etter innfasing er om lag 23 (18-27) mill kroner. Tallene i parentesene representerer en usikkerhet på +/- 20 % (tabell 7 og 8). Grunnlaget for beregning av beløpene er Helsedirektoratets «lønnsnorm» for tannhelsetjenesten 2016 inkl. sos avg. med tillegg av 40 % «overhead». 4. Konklusjon Kostnader ved innføring av tiltaket (pukkelkostnader) er beregnet til å være om lag 5,6 millioner kroner første året. Det tilsvarer rundt 300 000 kroner per fylke. I tillegg vil det være noen kostnader, kanskje rundt 2-4 mill, de påfølgende 1-2 år fordi årlige innkjøpskostnader ikke tjenes inn før den forebyggende effekten har kommet i et visst omfang (den vil komme gradvis). Når tiltaket er innfaset vil det gi en netto gevinst. Dette fordi karies forebygges og det blir et redusert behov for fyllingsterapi. Effekten antas å komme relativt raskt og gradvis. Etter 2-3 år antas det å være en netto gevinst. Det kan frigjøres om lag 15 tannlege- og tannhelsesekretærårsverk. Den årlige netto innsparingen vil være om lag 23 millioner kroner, hvis gevinsten realiseres. Andre effekter: Tiltaket vil først og fremst ha betydning for barn og unge med mye karies. Om lag 20 % av karieslesjonene e som utvikles i løpet av et år kan forebygges. Smerter og ubehag ved sykdommen og fyllingsterapien reduseres, og tannhelsen blant disse bedres. For noen vil dette ha betydning for funksjon og livskvalitet. Dette er ikke beregnet inn i analysen fordi det ikke er nødvendig når tiltaket er kostnadseffektivt.