Hovudavtale side 1 AVTALE OM MEDISINERING AV BARN I BARNEHAGE, SKULE OG SFO Barnehage/skule/SFO: Barnet/eleven sitt namn: Født: Adresse: Postnr./stad: Avtalen er mellom barnehage/skulen/sfo og elev/føresette om: medisinering i barnehage/skule/sfo innlevering og oppbevaring av medisinar Føresette sørgjer for: å orientera barnehagen v/styrar eller skulen v/rektor om behov for medisinering å gje relevante opplysningar for medisineringa i høve til barnet sin medisinske tilstand at opplysningar på medisinoversikta er korrekt, at opplysningar i medisinoversikta, inkludert opplysningar om namn på legemiddel, administrasjonsform, dosering og tidspunkt for medisinering er korrekt (medisinoversikta er signert av fastlege, og vedlagt denne avtala) å opplysa om det er behov for særleg oppfølging i samband med medisineringa (observasjon e.l.) å levera legemiddel til barnehagen eller skulen/sfo (skjema for mottak av medisinar frå føresette/ eleven til barnehage/skule/sfo vert nytta) at rett legemiddel og rett mengd vert levert i originalemballasje. Emballasje skal vera merka med barnet sitt namn, innhald, tidspunkt for utlevering og aktuelle datoar. å opplysa om eventuelle endringar i medisineringa. Endringa skal vera stadfesta av fastlege. Barnehage/skule/SFO sørgjer for: at legemiddel vert oppbevart forsvarleg (skal låsast inn og bør oppbevarast separat for kvart einskild barn) å gje legemidla i samsvar med medisinoversikta og denne avtala å varsla føresette om evt. behovsmedisinering og utegløymde dosar å følgja rettleiing for, og å varsla føresette om evt. uventa hendingar (s. 2) å nytta relevante skjema (kryssa av i kolonna skjema s. 2) at styrar/rektor legg til rette for at tilsette som skal medverka med medisinering får naudsynt opplæring, og at opplæringa vert oppdatert/repetert å kontakta fastlege/ansvarleg lege dersom det er behov for medverknad frå helsepersonell. (Helsestasjon/skulehelsetenesta kan eventuelt kontaktast dersom dei føresette har samtykt til dette) å kontakta legevakta/akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (113) dersom alvoret i situasjonen tilseier dette at avtalen og dei ulike skjema ligg i barnet si mappe at personvernet vert ivareteke Namn på personar som hjelper barnet/eleven med medisinering: 1 2 3 4
Hovudavtale side 2 Medisinsk tilstand (relevant info om sjukdomstilstand, eventuelle symptom) Kompetanse/opplæring Kva kompetanse er naudsynt for personalet som skal medisinera: Kven gjev opplæring til personalet: Uventa hendingar Dersom det oppstår komplikasjonar/uventa hendingar i samband med medisineringa eller barnet sin helsetilstand må barnehagen/skulen/sfo sørgja for å varsla føresette. Feil skal rapporterast skriftleg til styrar/rektor og foreldre/føresette. Dette vert følgd opp av styrar/rektor. Type anfall: (Allergisk reaksjon/anafylaktisk sjokk, astma-anfall, diabetes (føling/insulinsjokk), epileptisk anfall/anna) Dersom barnet får anfall som nemnd over kan det gje følgjande utslag/vise seg ved følgjande symptom: Ved anfall skal følgjande gjerast: Ved anfall/reaksjon nyttar barnet følgjande medisinar: Barnet kan og hjelpast ved å: Samtykkeerklæring For at barnehage/skule/sfo skal kunne be om medverknad frå helsestasjon/skulehelseteneste må føresette samtykke. Vert slikt samtykke gjeve? JA NEI (set ring rundt svaret) Skjema Følgjande skjema er vedlagt denne avtala: Skjema for medisinoversyn (A) JA NEI (set ring rundt svaret) Mottak av medisinar frå føresette til barnehage/skule/sfo (B) JA NEI (set ring rundt svaret) Skjema for utlevering av medisinar frå barnehage/skule/sfo til eleven (C) JA NEI (set ring rundt svaret) Stad/dato: Føresette: Styrar/rektor:
A SKJEMA FOR MEDISINOVERSYN Barnet sitt namn: Født: Barnehage/skule: Avdeling/klasse: Namn på medisin som skal gjevast: Tidsperiode (frå/til) Dose Styrke og form* Opplysningar. Korleis skal medisinen gjevast: Medisinsk tilstand (relevant info om sjukdomstilstand, evt. symptomar) Medisinen sine verknader og evt. biverknader (sjå individuell avtale for nærara rettleiing) Eventuelt andre opplysningar: Kontaktopplysningar for føresette Føresett 1: Namn: Tlf. arbeid: Tlf. privat: Føresett 2: Namn: Tlf. arbeid: Tlf. privat: Lege, namn: Tlf: Sist oppdatert. Dato og signatur føresette: Form tyder her om det er tablett, depottablett, inhalasjon m.v.
B SKJEMA FOR MOTTAK AV MEDISINAR FRÅ FØRESETTE/ELEV TIL BARNEHAGE/SKULE/SFO Ansvarleg for å motta medisinar ved eininga: Barnehage/skule/SFO: Barnet sitt namn: Født: Adresse: Postnr./stad: Føresette har ansvar for å levera legemidlet på ein måte som gjer det eigna for utdeling av rett legemiddel i rett dose og til rett tidspunkt. Føresette har vidare ansvar for at rett legemiddel og rett mengd vert levert i originalemballasje. Emballasje skal vera merka med barnet sitt namn, innhald, tidspunkt for utlevering og aktuelle datoar, og signert av fastlege. Alle legemidlar som skal kasserast må leverast til dei føresette Motteke, dato Mengd Kvittering Motteke, dato Mengd Kvittering
C SKJEMA FOR UTLEVERING AV MEDISINAR FRÅ BARNEHAGE/SKULE/SFO TIL BARNET/ELEVEN Barehage/skule/SFO: Barnet/eleven sitt namn: Født: Adresse: Postnr./stad: Dato/klokkeslett Utlevert medisin, mengd/styrke Merknad Signatur