- Helsetilsynet Att: Kristina Totlandsdal Pb 8128 Dep 0032 OSLO STATENS HELSE11LSYN 6 NOV 2011 Deres ref.: 2011/1258 I JKT Vår ref.: 0 ATT Oslo, 14.11.11 Tilsynssak tannlege Tom Ellingsen Undertegnede er anmodet om å utarbeide sakkyndig erklæring i den ovenfor nevnte tilsynssak. Jeg har ingen tidligere kjennskap til tannlege Ellingsen eller noen av de andre involverte. Det foreligger således ingen habilitetsproblemer. Undertegnede er privatpraktiserende tannlege i allmenn praksis. Denne saken gjelder pasient med marginal periodontitt og behandling av denne sykdommen. Marginal periodontitt er en sykdom som behandles av allmennpraktiserende tannleger. Jeg anser meg for å ha tilstrekkelig faglig kompetanse til å vurdere saken. Erklæringen vil bli utarbeidet på bakgrunn av følgende dokumentasjon: Oversendelsesbrev fra Helsetilsynet datert 20.10.11 Kopi av brev fra Helsetilsynet i Troms til Statens helsetilsyn datert 14.09.11 Brev fra kommuneoverlege Gaute Enevold Waldahl til fylkeslegen i Troms datert 17.06.11 Brev fra Helsetilsynet i Troms til tannlege Tom Ellingsen datert 27.06.11 - Notat fra Peter Marstrander til Lars Røsli datert 10.08.11
Side 2 av 9 Brev fra ( etter fullmakt) signert Gauet Enevold Waldahl til fylkestannlegen i Troms datert 17.06.11 Brev fra tannlege Tom Ellingsen til helsetilsynet i Troms datert 18.07.11 Henvisning fra tannlege Tom Ellingsen til ABA-tannlegene datert.09 Journalutskrift/kostnadsoverslag/helseskjemaer fra tannlege Tom Ellingsen AS Intraorale røntgenbilder trykket på papir datert 2007.2009 Faktum i saken hadde sin første konsultasjon hos tannlege Tom Ellingsen 07. var da år. For å klarlegge faktum vil jeg først gjennomgå tannlegejournalen og den behandling som er gitt. 07: Pasienten møtte med akutte smerter høyre og venstre side Karies i tann 26 og tennene 37 og 47 var perkusjonsømme og fikk diagnosen apikal periodontitt. Ved første konsultasjon tenner, hvorav to visdomstenner. I tillegg ble det journalført at led av kronisk marginal periodontitt. Det ble anbefalt ekstraksjon, dvs trekking av tenner og delprotese iunderkjeven. Tennene 47 og 48 ble trukket. 07: Kom igjen med akutte smerter, det ble diagnostisert apikal periodontitt på tann 14 og denne ble trukket. 07: Tennene 37 og 38 ble trukket som følge av periodontitt. Det er her uklart om det menes apikal eller marginal periodontitt. 07: Det ble lagt komposittfyllinger i tennene 26 og 27. Tennene 24 (på grunn av periodontitt) og 26 (ikke oppgitt diagnose) ble trukket. 08: Tennene 16 og 17 ble behandlet med composittfylling og det ble utført tannstensrens. 08: Denne dato ble det utarbeidet to kostnadsoverslag. Kostnadsoverslagene er vedlagt. Det ene gjelder fyllingsterapi i
Side 3 av 9 tennene 33,34,43 og 44. Det andre gjelder trekking av tenner i underkjeven og helprotese. 08: Tann 12 ble slipt for en skarp kant og tennene 34 og 44 ble diagnostisert med mobilitet grad 1. 08: Tannstensrens 9: Undersøkelse og tannstensrens, det er journalført "fine forhold, ingen blødning, lite tannsten". 9: Subgingival depurasjon, dvs tannstensrens i lommer 09: Denne dagen blir det journalført at pasienten har marginal periodontitt og at ønsker helproteser. Samme dag blir tann 17 fjernet og det blir tatt avtrykk til protese. 09: Tann 27 trekkes og fremstilling av protese fortsetter med sekundæravtrykk. 09: Antagonistavtrykk. 9: Tennene 34, 44, 31,32,33,41,42,43,16 og 26 trekkes. Det fremstilles helprotese iunderkjeven. Deretter fortsetter tilpassing og justering på datoene 9, 9, 09, 09. 9: Trekking av tennene 13,23,11,12,21,22 og det fremstilles helprotese i overkjeven. 9: Det foretas etterjustering av protese. 09: Denne dagen er det journalført at pasienten ikke klarer å bruke protese og mener selv er allergisk mot materialet. anbefales å ta kontakt med fastlegen for allergitest. Pasienten ønsker henvisning til spesialist for implantat. Henvisning blir sendt til ABA-tannlegene.
Side 4 av 9 I følge journalen har ikke vært hos tannlege Ellingsen etter denne datoen. Som en del av journalen er vedlagt helseskjemaer. I følge skjemaene er det oppgitt at røyker. På skjemaet utfylt.09 er det krysset av for psykiske lidelser. Dette er en måned etter siste konsultasjon. - Brev fra tannlege Tom Ellingsen til helsetilsynet i Troms datert 18.07.11 Tannlege Ellingsen gir sin forklaring til behandlingen. Han anfører at pasienten selv ønsket helproteser og at han ikke kunne se noen kontraindikasjoner for denne behandlingen. Han opplyser at behandlingsalternativ var forelagt pasienten ikostnadsoverslag av.08. - Brev fra kommuneoverlege Gaute Enevold Waldahl til fylkeslegen i Troms datert 17.06.11 Lege Waldah1 skriver på vegne av pasienten. Her fremkommer at har ønsket å fjerne tennene som følge av amalgamforgiftning og marginal periodontitt. får rødhet og kløe av protesen, tåler etter egen oppfatning ikke stoffer iprotesene. Det stilles spørsmål ved det tannlegefaglige, dvs at alle tennene ble trukket. - Notat fra Peter Marstrander til Lars Røsli datert 10.08.11 Fylkestannlege Peter Marstrander har inotat til Lars Røsli gitt kommentarer til behandlingen som har fått. Han skriver at selv om røntgenbildene viser marginal periodontitt ser det ikke ut til å være av en slik karakter at trekking er nødvendig. Han stiller videre spørsmål om tannlegen kunne ha visst at hadde psykiske problemer da han behandlet I så fall bør man være forsiktig med å trekke tenner. Videre skriver han at da tannleger ikke har henvisningsrett til legespesialister må henvisning gå via fastlegen.
Side 5 av 9 - Røntgenbilder De vedlagte røntgenbilder viser at har marginal periodontitt med et generelt bentap. Spesielt er over- og underkj evens front hardt angrepet av bentap. Tennene 14 og 24, samt 34 og 44 ser også ut til åha et betydelig bentap. Andre tenner som f eks 23,26,27,46,47,13 og 16 ser ikke ut til åvære faretruende hardt angrepet. Det skal understrekes at diagnostikk av marginal periodontitt ikke kan gjøres på bakgrunn av røntgenbilder alene, men bildene gir en klar indikasjon. Vurdering En gjennomgang av sakens dokumentasjon viser at det er noe sprikende forklaringer mellom det tannlegen anfører og det har fortalt til sin fastlege. I følge fastlegen har selv ment at lider av amalgamforgiftning og at dette var en medvirkende årsak til at ønsket tennene fjernet. I følge journa len var det marginal periodontitt og smerter forbundet med apikal periodontitt som foranlediget trekking av tenner. I henvisningen som tannlege Ellingsen har skrevet til ABA-tannlegene AS fremkommer riktignok at amalgamforgiftning hadde vært et tema da oppsøkte tannlegen allerede i 2007. Denne ulikheten i oppfatningen av problem er imidlertid ikke avgjørende for vurderingen. Hva kan forventes i en tilsvarende situasjon? Før det gis en vurdering av det foreliggende tilfelle bes det fra Helsetilsynet om en generell beskrivelse av hva som kan forventes i tilsvarende situasjoner. Denne klagen gjelder behandling som har foregått over flere år, slik at en beskrivelse av hva som kan forventes i samme situasjon kan være vanskelig å angi. Selv om mye kunne vært gjort annerledes gjennom behandlingsforløpet må den kritikkverdige handling kunne sies åvære det faktum at alle tennene til en på ca år ble flernet. Spørsmålet er hva som burde vært gjort på det tidspunkt ibehandlingen da sanering av kjevene startet.
Side 6 av 9 Målet med enhver tannlegebehandling er å opprettholde eller forbedre pasientens tannhelse, dvs tyggefunksjon, talefunksjon og estetikk. Overordnet mål er smertefrihet eller smertelindring. Når en pasient oppsøker tannlegen på grunn av smerter vil det inngrep som krever minst tap av tannsubstans eller minst mulig invasiv behandling være førstevalg. Dersom man som allmenpraktiserende tannlege selv ikke kan utføre behandlingen eller ikke får bukt med pasientens smerter vil det være ønskelig å henvise til annen med større kyndighet dersom det er mulig. Dette fremgår direkte av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Tradisjonelt har pasientene stor grad av autonom i norsk helsevesen. Imidlertid er det tannlegen som er faglig ansvarlig og denne kan ikke begrunne en uforsvarlig behandling med at det var pasientens valg. Pasientene har valg mellom aktuelle behandlingsalternativer, men kan selvsagt ikke velge å pålegge en tannlege å utføre en uforsvarlig behandling. Prinsippet er kjent innen helseretten og er diskutert blant annet i følgende artikkel hentet fra Tidsskrift for Den norske legeforening : Pasientautonomi og informert samtykke i klinisk arbeid R Pedersen B Hofmann M Mangset Samtykke og autonomi - hva er det? Et informert samtykke i helsetjenesten er en autonom persons autorisasjon av helsepersonells profesj onelle handlinger overfor personen (1). Samtykket er altså en erklæring om at personer med en gitt profesjon kan handle på måter som ellers ikke ville være tillatt (for eksempel å skjære i dem). Et generelt krav om samtykke fra pasienten medfører at han/hun som hovedregel skal kunne nekte enhver form for helsehjelp. Det informerte samtykket kan derfor forhindre at pasienten får uønsket helsehjelp, også helsehjelp som helsepersonell mener er indisert. Dette betyr imidlertid ikke at pasienter eller pårørende skal kunne pålegge helsepersonell å gi uforsvarlig eller hensiktsløs helsehjelp (2-5). Mens et informert samtykke er en moralsk handling eller regel, kan autonomi oppfattes som et moralsk prinsipp som begrunner en slik praksis (1, 4). Man stiller vanligvis tre krav for å regne en persons handling som autonom: Tilstrekkelig forståelse, samtykkekompetanse og
Side 7 av 9 frivillighet. Dersom man ikke tilfredsstiller alle disse kravene, handler man ikke autonomt og kan heller ikke gi gyldig samtykke. I klinisk praksis er disse kriteriene ofte ikke tilfredsstilt, for eksempel i forhold til demente, bevisstløse pasienter eller pasienter i sterk smerte eller fortvilelse. I tillegg er det imange situasjoner vanskelig og tidkrevende å stadfeste om kriteriene er oppfylt. For åhåndtere samtykket ipraksis har man forsøkt å skille mellom ulike samtykkeformer, for eksempel uttrykkelig informert samtykke (muntlig eller skriftlig), stilltiende samtykke (dersom man ikke protesterer, samtykker man) og antatt eller presumert samtykke (på bakgrunn av hva man mener folk flest ville gjøre). Vurdering av dette tilfellet Den vanlige fremgangsmåten i en tilsvarende situasjon ville derfor vært først å behandle pasientens marginale periodontitt, enten ved å behandle selv eller henvise til spesialist. De tenner som fikk diagnosen apikal periodontitt burde vært forsøkt rotfylt og på denne måten bidratt til smertefrihet for pasienten. Dersom pasienten selv mente at var amalgamforgiftet burde vært henvist til utredning før trekking av tenner ble igangsatt. Mulig arnalgamforgiftning er imidlertid ikke joumalført og det kan ikke legges til grunn at dette var årsaken til ekstraksjon av tenner. Da pasienten først oppsøkte tannlege Ellingsen med smerter høyre og venstre side ble tennene 47 og 48 trukket allerede ved første konsultasjon. Det ble verken forsøkt behandling av marginal periodontitt eller av apikal periodontitt. Tvert imot ble det ihenhold til journalen anbefalt ekstraksjon og delprotese i underkjeven. manglet allerede seksårsjekslene iunderkjeven og tannlegens fokus burde derfor vært å forsøke å bevare de tenner hadde fremfor å trekke flere. Selv om led av marginal (og apikal periodontitt) burde tennene vært forsøkt behandlet med konservativ behandling. Det er heller ikke journalført hvilken informasjon som var gitt pasienten og om hadde gitt sitt informerte samtykke. Ved neste konsultasjon er hendelsesforløpet det samme for tann 14, og tre dager senere for tennene 37 og 38. At tennene ble trukket uten åbli forsøkt behandlet først er ikke i tråd med god praksis.
Side 8 av 9 I perioden mellom 08 o 09 utføres tannkjøttsbehandling og det journalføres blant annet den 09: " fine forhold, ingen blødning lite tannstein". Det er dermed vanskelig å forstå hvorfor det den 09 er journalført "Pasient har marginal periodontitt og ønsker helproteser". Samme måned trekkes tennene 17,27 og samtlige tenner i underkjeven. Behandlingen fremstår som lite begrunnet og det er ikke journalført hvilken informasjon pasienten har fatt i forkant av behandlingen. Å trekke samtlige tenner i en kjeve er et irreversibelt inngrep som far svært store konsekvenser for pasienten, og alle andre muligheter burde vært forsøkt før behandlingen ble iverksatt. Tennenes tilstand (ifølge røntgenbildene) og pasientens relativt unge alder er faktorer som taler i mot trekking av tennene. At pasienten selv ønsket å trekke tennene kan ikke være avgjørende. Et samtykke gir ikke helsepersonell rett til åutføre inngrep som klart er i strid med gjeldende praksis på området og som er egnet til å påføre pasienten en betydelig belastning. Tannleger er de nærmeste til åvite at tannløshet kan være svært problematisk. Å benytte helproteser (gebiss) for en i årene i dag vil i de aller fleste miljøer være forbundet med problemer både av helsemessig, praktisk og sosial karakter. Behandlingen avviker klart fra god praksis. De første tennene som ble trukket, dvs behandlingen som foregikk i 2007, var begrunnet med at pasienten hadde smerter og det ble diagnostisert apikal periodontitt. At disse tennene ble f:jernet er mindre kritikkverdig enn behandlingen som ble påbegynt i 2009. Tenner som er fjernet etter denne tid og hvor begrunnelsen kun var at pasienten ønsket proteser er etter undertegnedes vurdering det mest kritikkverdige. Konklusjon: Tannlege Ellingsen har handlet i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven ved å påføre pasienten en unødig belastning gjennom trekking av tenner som kunne vært forsøkt bevart. I tillegg burde pasienten vært henvist til andre med større kompetanse dersom han selv ikke mente seg kompetent til åutføre behandlingen. I følge journalen kan det innhentede samtykke ikke være basert på tilstrekkelig informasjon all den tid pasienten ikke var klar over hvilke problemer bruk av helproteser kunne medføre.
Side 9 av 9 Journalforing Journalen er relativt omfattende. Det er journalført hvilke tenner som er behandlet, hvilke materialer som blitt benyttet, helseskjema er registrert og det er stilt diagnoser før en del av den utførte behandling. I denne saken hadde det imidlertid vært ønskelig at tannlegen hadde skrevet hvilke vurderinger som er blitt gjort før behandling ble utført og det burde vært journalført om og i tilfelle hvilke behandlingsalternativer som eventuelt har vært fremlagt for pasienten. De spesifiserte kostnadsoverslag som er fremlagt gir ikke pasienten informasjon om hva de ulike behandlingsalternativer i realiteten innebærer. Det kan likevel ikke konkluderes med betydelig avvik hva gjelder journalføringen. Joumalføringen er innenfor de rammer som må kunne aksepteres. Konklusjon Tannlege Ellingsen har handlet i strid med forsvarlighetskravet til helsepersonelloven. I tillegg er det ikke gitt tilstrekkelig informasjon til pasient og det må kunne antas at samtykket som ble innhentet dermed ikke var gyldig. Det skai til slutt igjen poengteres at røntgenbilder ikke sier hele sannheten hva gjelder graden av marginal periodontitt. Imidlertid har tannlegen/tannpleieren selv journalført at det er " fine forhold" og det er dermed ingen grunn til å anta at det var akutt behov for å fj erne tennene. Aleidis Løken Tannlege