Selvbestemmelse, makt og tvang Nærmere utdyping: Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. IS-10/2008 Helge Garåsen
Utgangspunktet Selvbestemmelse og pasientautonomi Innebærer at pasienten og dennes nærmeste pårørende har rett til: Å medvirke Å få informasjon Samtykke til, eventuelt nekte, å motta helsehjelp Hemmelighold og bruk av makt og tvang vil bare unntaksvis være legitimt
Medvirkningsrett og plikt? Rett til å medvirke bl.a. ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder, 3-1 Pårørende kan være tilstede og medvirke sammen med pasienten, 3-1 I utgangspunktet ingen medvirkningsplikt
Informasjonskravet forts. Tilpasset pasientens forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn Så langt mulig sikre at pasienten har fortstått Nedtegne i journalen hvilken informasjon som er gitt. Lov om pasient- og brukerrettigheter 3-5
Informasjonskravet forts. Pasienten kan i utg.pkt. nekte å motta informasjon Informasjon kan unnlates dersom det er påtrengende nødvendig (nødrett) Dersom pasienten samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon ( 3-3) Særregler for barn ( 3-3 og 3-4)
Hovedregelen om samtykke Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Lov om pasient- og brukerrettigheter 4-1
Ulike typer samtykke Uttrykkelig samtykke - et utvetydig aktivt JA Stilltiende samtykke aktivt bekreftende (konkludent) atferd Passivt samtykke - nekter ikke Hypotetisk/antatt samtykke spørres ikke Stedfortredende samtykke, når pasienten har redusert eller manglende samtykkekompetanse (pasienten har likevel rett til å bli informert og hørt) Lov om pasient- og brukerrettigheter 4-2
Krav til gyldig samtykke Frivillig Informert Dokumenterbart Avgitt av kompetent person Kravene er situasjonsavhengige, men alle må være oppfylt samtidig.
Hvem som har samtykkekompetanse Rett til å samtykke til helsehjelp har: a) myndige personer, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser, b) mindreårige etter fylte 16 år, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser eller av tiltakets art. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Lov om pasient- og brukerrettigheter 4-3 første og annet ledd
Tilbaketrekking av samtykke Pasienten kan når som helst og uten grunn trekke sitt samtykke tilbake og nekte videre behandling Skal informeres om konsekvensene av det Pasientrettighetsloven 4-1 andre ledd Barn over 16 år og myndige uten samtykkekompetanse kan motsette seg og nekte behandling Lov om pasient- og brukerrettigheter 4-1andre ledd
Samtykke på vegne av barn og ungdom Under 16 år: Foreldrene o.l. som har daglig omsorg for barnet Barnet skal informeres og høres. Lov om pasient- og brukerrettigheter 4-4 Foreldre etc. samtykker for pasienter mellom 16 og 18 år og som selv ikke har samtykkekompetanse. Ungdommer (mellom 16 og 18 år) kan nekte. Lov om pasient- og brukerrettigheter 4-5
Myndige pasienter som ikke har samtykkekompetanse alvorlige inngrep Pasientens interesse Sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp (hypotetisk samtykke) Om mulig innhente informasjon fra pårørende Helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Dokumenter Lov om pasient- og brukerrettigheter 4-6 andre og tredje ledd.
Vurdering av samtykkekompetanse (ingen enkel oppgave!!) Evnen til å uttrykke valg Evnen til å forstå som er relevant for beslutningen om helsehjelp Evnen til anerkjenne denne informasjonen i sin egen situasjon (egen lidelse og konsekvenser) Evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene
Bortfall av samtykkekompetanse Kan bortfalle helt eller delvis Åpenbart ikke i stand til å forstå Skal være begrunnet og skriftelig
Avgjørelsen om samtykkekompetanse Den som yter helsehjelp, avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende Journalføres Lov om pasient- og brukerrettigheter 4-3
Bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi Kan treffe vedtak om bruk av tekniske innretninger for varsling og lokalisering som ledd i helse- og omsorgstjenester. Nødvendig for å hindre eller begrense risiko for skade og være i pasientens/brukers interesse. Det minst inngripende alternativet 4-6 (14.juni 2013)
Rett til å nekte behandling Rett til å frasi seg behandling Rett til å trekke seg fra videre undersøkelse og behandling Også hvor det kan få alvorlige konsekvenser Personer over 16 år kan nekte selv om de mangler samtykkekompetanse
Tvang
Unntak fra frivillighetskravet: Bruk av tvang Øyeblikkelig hjelp (helsepersonelloven 7) påtrengende nødvendig (redde liv, forhindre betydelig forverring, lindre sterk smerte) Hjelpeplikt selv om pasienten ikke kan samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Dokumenter! Tre unntak: (Lov om pasient- og brukerrettigheter 4-9) 1. Kan nekte å motta blod eller blodprodukter 2. og nekte å avbryte sultestreik, såfremt alvorlig overbevisning (ikke barn under 18 år!) 3. Døende kan nekte livsforlengende behandling
Grunnleggende før bruk av makt og tvang iverksettes Ikke som erstatning, men som supplement Vurdering av samtykkekompetansen Grundig dokumentasjon God omsorg Samtykke Alternativer Konsekvenser Dialog med pårørende (hva ville pas. ha ønsket? Helsepersonellet beslutter Klageadgang
Tvang og personer uten samtykkekompetanse Tillitskapende tiltak må ha vært forsøkt først Vedtak om tvangsmessig helsehjelp kan treffes dersom: a) en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og b) helsehjelpen anses nødvendig, og c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen Helsehjelp kan bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten. Lov om pasient- og brukerrettigheter 4A-3
Gjennomføring av tvangsmessig helsehjelp Tvang eller andre tiltak for å omgå motstanden hos pasienten kan brukes Pasienten kan bl.a. legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der Varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak som belter og lignende kan anvendes. Helsehjelpen (og tvangen) skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er til stede (ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger). Lov om pasient- og brukerrettigheter 4A-4
Vedtaket - formalia Vedtak treffes av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen. Vedtak kan bare treffes for inntil ett år av gangen. Forvaltningsloven gjelder så langt den passer Dvs. i utgangspunktet krav om forhåndsvarsling, veiledning, rett til å bruke fullmektig, skriftlighet, begrunnelse, underretting om klagerett osv., jf. forrige forelesning. 4A-5.
Vedtak om alvorlig inngrep Dersom helsehjelpen er et alvorlig inngrep for pasienten, treffes vedtak av den som er ansvarlig for helsehjelpen etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Innebærer tiltaket inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler taler det for at det er alvorlig Graden av motstand. Dersom pasienten motsetter seg at helsehjelpen blir gjennomført ved innleggelse eller tilbakeholdelse i helseinstitusjon, eller motsetter seg bruk av bevegelseshindrende tiltak, skal det alltid regnes som alvorlig inngrep. Lov om pasient- og brukerrettigheter 4A-5 andre avsnitt
Varsling og underretning av pasient og pårørende Der det er mulig, skal det, om mulig, innhentes informasjon fra pårørende før vedtak treffes ( 4A-5) Pasienten og hans pårørende skal snarest mulig underrettes om vedtaket ( 4A-6) Skal opplyses om deres uttalelsesrett, og klagerett til fylkesmannen Kopi av underretning sendes overordnet ansvarlig for helsehjelpen og fylkesmannen
Helse- og omsorgstjenesteloven kap 9 Vilkår for bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning ( 9-5): Andre løsninger enn bruk av tvang eller makt er prøvd Faglig og etisk forsvarlig Særlig vekt på hvor inngripende tiltaket er Tiltakene må ikke gå lenger enn det som er nødvendig for formålet Forholdsmessighet mellom mål og midler Tvang og makt kan bare brukes for å hindre eller begrense vesentlig skade.
Bruk av tvang i psykiatrien Frivillighet og samtykke er hovedregelen Tvunget psykisk helsevern kan skje ved eller i regi av godkjent institusjon Vilkår: 1. Frivillig psykisk helsevern har ikke ført fram 2. Pasienten er undersøkt av to leger 3. Pasienten har en alvorlig sinnslidelse 4. Institusjonen er faglig og materielt kompetent 5. Pasienten er gitt anledning til å uttale seg 6. Tvungent psykisk helsevern framtrer etter en helhetsvurdering som den klart beste løsning for vedkommende Lov om psykisk helsevern 3-3
Oversikt over aktuelle tvangshjemler Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 A Lov om psykisk helsevern Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og 10 Smittevernloven Straffeloven 47 Nødrett: Rett til å berge seg selv eller andre på bekostning av en annens rett, straffeloven 47: Rett står mot rett. Hovedvilkår: En uavvendelig fare Særdeles betydelig interesseovervekt i favør av redningshandlingen Helhetsvurdering (streng) Dokumenter hva og hvorfor!
Oppsummering Frivillighet og samtykke er hovedregelen Helsehjelp kan gis til person uten samtykkekompetanse på visse vilkår Tvang kan unntaksvis brukes på visse vilkår Vurder dokumenter i journalen