KIT Sittemodul Målskjema

KIT Sittemodul Målskjema Dato: Vår ref.: Bestillings nr.: Utprøvingsnr.: Bruker Navn: Bruker nr.: Adresse: Postnr.: Telefon (priv.): E-post: Poststed: Monteringsdato: Kunde (HMS): Fødselsdato: Telefon (arb.): Salgsordre Tilbud Ordre nr.: Selger HC: Levering/montering Adresse: Postnr.: Poststed: Kontaktperson: Telefon: E-post: Samme som brukers adresse Mobil: Brukers mål Setebredde: Setedybde: Legglengde: Rygghøyde: Spesielle hensyn: NB! Alle endringer som har betydning for Handicare må meldes fra straks. Gyldig fra 11.2013 Side 1 av 6

KIT sittemodul modeller 1 2 Hovedprodukt Varenr. HMS art.nr. Ant. KIT sittemodul str1 1 Stk 133-1600-11 196826 KIT sittemodul str2 2 Stk 139-2600-11 196827 Understell Varenr. HMS art.nr. Ant. 3 4 KIT Hi Low hydraulisk 3 Stk 133-750 196843 KIT Hi Low elektrisk 4 Stk 133-760 196844 Tour Mobility 12 5 Stk 133-770-12 196845 Tour Mobility 22 6 Stk 133-770-22 196846 5 6 Rygg Varenr. HMS art.nr. Ant. 9 7 Bekkenstøtte 7 Stk 133-612 Bekkenstøttepute 7 Stk 133-403-11 Bekkenstøttepute infeksjonskontroll 7 Stk 133-403-13 196905 Bekkenstøtte vinger 8 Stk 133-604 196904 Bekkenstøttepute vinger 8 Stk 133-400-11 197071 Thorakalstøtte 9 Stk 133-605 10 Thorakalstøttepute 9 Stk 133-401-11 Skulderstøtte str1 10 Stk 133-611 197063 8 Skulderstøtte str2 10 Stk 139-611 Skulderstøttepute str1 10 Stk 133-400-11 197071 Skulderstøttepute str2 10 Stk 139-400-11 Sete Varenr. HMS art.nr. Ant. Setepute str1 11 Stk 133-404-11 Setepute str2 11 Stk 139-404-11 Setepute str1 viskoelastisk 11 Stk 133-405-11 197025 11 Setepute str2 viskoelastisk 11 Stk 139-405-11 197028 Setepute str1 infeksjonskontroll 11 Stk 133-404-13 197024 Setepute str2 infeksjonskontroll 11 Stk 139-404-13 197027 Setepute str1 viskoelastisk infeksjonskontroll 11 Stk 133-405-13 197026 Setepute str2 viskoelastisk infeksjonskontroll 11 Stk 139-405-13 197029 Gyldig fra 11.2013 Side 2 av 6

Bekken Varenr. HMS art.nr. Ant. 12 13 Bekkenvugge str0 12 Stk 133-728 170232 Bekkenvugge str1 12 Stk 133-729 170233 Bekkenvugge str2 12 Stk 133-730 170234 Bekkenvugge str3 12 Stk 133-731 170235 15 14 Hoftestøtter 13 Par 133-608 Trekk hoftestøtter 13 Stk 133-747 Polster mekanisme hoftestøtter 14 Stk 133-726 189110 Gluteal støtte 15 Stk 133-737 196889 Ben Varenr. HMS art.nr. Ant. 17 Fotstøtter Par 133-607 19 Fotstøtter kuleledd 16 Par 133-606 196980 Fotstøtter sideforskyvbar Par 133-638 196981 16 20 Fotstropper str1 17 Par 133-712 167034 Fotstropper str2 17 Par 133-742 197035 Benleder 18 Sett 133-601 Benleder liten høyre 18 Stk 133-687 196911 Benleder liten venstre 18 Stk 133-683 196912 18 18 Benleder stor høyre 18 Stk 133-686 196914 Benleder stor venstre 18 Stk 133-682 196914 Benstropper 19 Par 133-721 197034 Utforingspute benleder 1 20 Stk 133-1021 197090 Utforingspute benleder 2 20 Stk 133-1012 197091 21 23 Sidestøtte Varenr. HMS art.nr. Ant. 22 Sidestøtte utsvingbare 21 Stk 133-609 Trekk sidestøtter utsvingbare 21 Stk 133-747 Polster utsvingmekanisme sidestøtte 22 Stk 133-726 horisontal høyre Stk 133-622-RH 197037 24 25 horisontal venstre vertikal høyre 23 24 Stk 133-622-LH 197038 Stk 133-614-RH 197039 vertikan venstre Stk 133-614-LH 197040 Sidestøtter vinger 25 Par 133-619 197041 Thorakalstøttepute sidestøtter vinger* 25 Stk 133-402-11 197076 * Ved bruk av denne kan 133-401-11 trekkes fra. Gyldig fra 11.2013 Side 3 av 6

Hodestøtte Varenr. HMS art.nr. Ant. 26 27 Hodestøtte vinger 26 Stk 133-627 Hodestøttetrekk Stk 133-716 197078 Hodestøtte 27 Stk 133-626 196892 Hodestøtte sideforskyvbar 28 Stk 133-1620 196993 28 Armlene Varenr. HMS art.nr. Ant. 29 30 Armlene 29 Par 133-735 Utforing armlene 30 Stk 133-2147 197088 Bryststøtte Varenr. HMS art.nr. Ant. 31 32 Bryststøtte 31 Stk 133-625 196933 Vest str1 32 Stk 133-1626 197105 Vest str2 32 Stk 133-2626 197106 Vest str3 32 Stk 133-3626 197107 Vest type H liten 33 Stk 155-H001-L600 33 34 Vest type H medium 33 Stk 155-H001-L601 Vest type H stor 33 Stk 155-H001-L602 Vest type H ekstra stor 33 Stk 155-H001-L603 Vest smal liten 34 Stk 155-N001-L600 Vest smal medium 34 Stk 155-N001-L601 Vest smal stor 34 Stk 155-N001-L602 Vest smal ekstra stor 34 Stk 155-N001-L603 Vest smal xx stor 34 Stk 155-N001-L604 35 Bord Varenr. HMS art.nr. Ant. 36 37 Bord sort 35 Stk 133-624 196927 Bord sort ved utforede armlen Stk 133-2146 196925 Bord transparent 36 Stk 133-635 196928 Bord transparent ved utforede armlen Stk 133-2145 196926 Polster bord 37 Stk 133-680 197016 Diverse Varenr. HMS art.nr. Ant. Polster ryggstolpe Sett 133-3030 Vaskepose Stk WASH-01 189135 Gyldig fra 11.2013 Side 4 av 6

Servicetjenester Enhetspriser Antall Art.nr. HMS art.nr. Utprøving selger 914002SALG 196858 Utprøving intern tekniker 914002TEK 196858 Gjenbruk intern teknikker 914007TEK 196862 Frakt til bruker, sluttilpassing og opplæring selger 914009SALG 196864 Frakt til bruker, sluttilpassing og opplæring intern teknikker 914009TEK 196864 Arbeid Art.nr. HMS art.nr. Selger timer 900956SALG 196860 Intern tekniker timer 900956TEK 196860 Reisetid Art.nr. HMS art.nr. Selger timer 914005SALG 196860 Intern tekniker timer 914005TEK 196860 Kilometergodtgjørelse Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900955SALG Intern tekniker km Tillegg for tilhenger og materiell >150 kg eller 0,5m 3 Art.nr. HMS art.nr. Selger km 900957SALG - Intern tekniker km 900957TEK - Bompenger/Ferje/Parkering Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 900926SALG - Intern tekniker kr 900926TEK - Hotell/overnatting Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 900925SALG - Intern tekniker kr 900925TEK - Diett Art.nr. HMS art.nr. Selger kr 900928SALG - Intern tekniker kr 900928TEK - Gyldig fra 11.2013 Side 5 av 6

Spesifikasjoner Sete KIT Str1 KIT Str2 Alder 12-18 år 16-voksen Brukervekt maks. 75 kg maks. 75 kg Brukers høyde 140-165 160-185 Setebredde 21,5-37 (43 ) 21,5-37 Setedybde 36-48 (16,5-26,5 ) 41-56 Lårbredde 15-18 15-18 Rygghøyde 50,5-59,9 58-71 Skulderbredde 19-50 26-60 Brystbredde 23-38 23-38 Ryggvinkel 90-120 90-120 Legglengde 33-51 33-51 Armlenehøyde 16,5-26,5 16,5-26,5 Understell Hi Low hydraulisk Hi Low elektrisk Tour Mobility 12 Sittehøyde 46-64 46-64 60 60 Tilt -10 - +30-10 - +30 +30 +30 Totalbredde 61 61 65 65 Totallengde 69 73 85 85 Hjuldiameter foran 6 6 6 6 Hjuldiameter bak 12 12 12 22 Tour Mobility 22 Gyldig fra 11.2013 Side 6 av 6