Stellebord Vario/Mobilio og Ropox badekar Målskjema

Transkript

1 Stellebord Vario/Mobilio og Ropox badekar Målskjema Dato: Vår ref.: Bestillings nr.: Utprøvingsnr.: Bruker Navn: Bruker nr.: Adresse: Postnr.: Telefon (priv.): E-post: Poststed: Monteringsdato: Kunde (HMS): Fødselsdato: Telefon (arb.): Salgsordre Tilbud Ordre nr.: Selger Puls: Levering/montering Adresse: Postnr.: Poststed: Kontaktperson: Telefon: E-post: Samme som brukers adresse Mobil: Avklaringspunkter Ja Nei Er det kostnader bruker må dekke selv? Er det behov for snekker/elektriker? Er monteringstidspunkt avklart? Skal andre produkter monteres samtidig? Er andre behov avklart? NB! Alle endringer som har betydning for Puls må meldes fra straks NAV dekker ikke kostnader knyttet til det å føre strøm inn i et rom, opprette ny strømkurs, åpning og endring av vegg, tak og gulv, samt endring av avløp eller lignende. Denne kostnaden skal dekkes av bruker. Gyldig fra Side 1 av 8

2 70 cm Stellebord Vario/Mobilio og Ropox badekar Målskjema Mål: Vegghengt stellebord Vario Modell Lengde (L) 50 cm 13,8 cm 60 cm cm cm cm cm cm 115 cm Mål: Ropox badekar Bredde Modell Lengde (L) Bredde cm 70 cm cm 75 cm cm 80 cm Lengde cm cm cm Mål: Frittstående stellebord Mobilio For Mobilio 120x70 cm og 140x70 cm 112,5 cm 20,5 cm cm For Mobilio 160x70 cm, 180x70 cm og 190x70 cm 152,5 cm 20,5 cm cm 120 / 140 cm 70 cm 70 cm 160 / 180 / 190 cm Gyldig fra Side 2 av 8

3 Tegn inn hvor toalettet skal stå Tegn inn strømkontaktens plassering og husk å ta med alle nødvendige mål. Gyldig fra Side 3 av 8

4 I hvilket rom skal produktet monteres? Baderom Soverom Annet Hvilken etasje? Veggmontert stellebord Tre Betong Gips Er det tilstrekkelig bæring i vegg (Veggmontert stellebord)? Ja Nei Er strøm ført frem? Ja Nei Skal 3. part brukes på føring/tilkobling av strøm? Ja Nei Oppgi evt. hvem: Skal 3. part brukes på rørleggertjenester? Ja Nei Oppgi evt. hvem: Skal 3. part gjennomføre hele montasjen? Ja Nei Oppgi evt. hvem: Spesialtilpasning/annet NB! NAV dekker ikke kostnader knyttet til det å føre strøm inn i et rom, opprette ny strømkurs, åpning og endring av vegg, tak og gulv, samt endring av avløp eller lignende. Denne kostnaden skal dekkes av bruker. Signatur fra bruker: Gyldig fra Side 4 av 8

5 Vegghengt stellebord Vario 1 Vegghengt stellebord Ropox Vario Art.nr. HMS art.nr. Ant. Stellebord Ropox Vario veggmont b70 l120 h Stellebord Ropox Vario veggmont b70 l140 h Stellebord Ropox Vario veggmont b70 l160 h Stellebord Ropox Vario veggmont b70 l180 h Stellebord Ropox Vario veggmont b70 l190 h Badekar Ropox 2 Badekar Ropox Art.nr. HMS art.nr. Ant. Badekar Ropox Badekar b70/57 l160/142 h Badekar Ropox Badekar b75/62 l170/152 h Badekar Ropox Badekar b80/67 l180/164 h Frittstående stellebord Mobilio 3 Frittstående stellebord Ropox Mobilio Art.nr. HMS art.nr. Ant. Stellebord Ropox Mobilio frittstående b70 l120 h Stellebord Ropox Mobilio frittstående b70 l140 h Stellebord Ropox Mobilio frittstående b70 l160 h Stellebord Ropox Mobilio frittstående b70 l180 h Stellebord Ropox Mobilio frittstående b70 l190 h Gyldig fra Side 5 av 8

6 Tilbehør + For Mobilio 120x70 cm og 140x70 cm 112,5 cm 70 cm 20,5 cm 120 / 140 cm 52-92cm 1 Tilbehør Art.nr. HMS art.nr. Ant. Batteri stellebord Ropox Mobilio frittstående Polster stellebord Ropox Mobilio frittstående/stellebord Ropox Vario veggmont grind l Polster stellebord Ropox Mobilio frittstående/stellebord Ropox Vario veggmont grind l Sentralbrems stellebord Ropox Mobilio frittstående l120 l Sentralbrems stellebord Ropox Mobilio frittstående l180 l ,5 cm For Mobilio 160x70 cm, 180x70 cm og 190x70 cm 152,5 cm Stelleplate badekar Ropox Badekar l160 hø Stelleplate badekar Ropox Badekar l170 hø Stelleplate badekar Ropox Badekar l180 hø Stelleplate badekar Ropox Badekar l160 ve Stelleplate badekar Ropox Badekar l170 ve Stelleplate badekar Ropox Badekar l180 ve Sidegrind badekar Ropox Badekar l160 stelleplate Sidegrind badekar Ropox Badekar l170 stelleplate Sidegrind badekar Ropox Badekar l180 stelleplate Bredde Holder badekar Ropox Badekar vegghengt for dusjhode Lengde cm cm Sengehest stellebord Ropox Mobilio frittstående/stellebord Ropox Vario veggmont komplett l120 l140 Sengehest stellebord Ropox Mobilio frittstående/stellebord Ropox Vario veggmont komplett l160 l180 l cm Modell Lengde (L) Bredde cm 70 cm cm 75 cm cm 80 cm 50 cm 13,8cm 60 cm 115 cm 52-92cm 70 cm 160 / 180 / 190 cm 70 cm Modell Lengde (L) cm cm cm cm cm Gyldig fra Side 6 av 8

7 Arbeid/tjenester Art.nr. HMS art.nr. Reisetid timepris stellebord Ropox Vario veggmont Reparasjon timepris stellebord Ropox Vario veggmont Prosjektering enhetspris stellebord Ropox Vario veggmont Montering enhetspris stellebord Ropox Vario veggmont Demontering enhetspris stellebord Ropox Vario veggmont Art.nr. HMS art.nr. Reisetid timepris badekar Ropox Reparasjon timepris badekar Ropox Prosjektering enhetspris badekar Ropox Montering enhetspris badekar Ropox Demontering enhetspris badekar Ropox Reise Reise, transport, kjøregodtgjørelse Reisetid/transport Art.nr. HMS art.nr. Selger timer SALG Ekstern tekniker timer EKS Kilometergodtgjørelse Art.nr. HMS art.nr. Selger km SALG - Ekstern tekniker km EKS - Tillegg for passasjer Art.nr. HMS art.nr. Selger km SALG - Ekstern tekniker km EKS - Tillegg for tilhenger og materiell >150 kg eller 0,5m 3 Art.nr. HMS art.nr. Selger km SALG - Ekstern tekniker km EKS - Bompenger/Ferje/Parkering Art.nr. HMS art.nr. Selger kr SALG - Ekstern tekniker kr EKS - NAV dekker ikke kostnader knyttet til det å føre strøm inn i et rom, opprette ny strømkurs, åpning og endring av vegg, tak og gulv, samt endring av avløp eller lignende. Denne kostnaden skal dekkes av bruker. Gyldig fra Side 7 av 8

8 Reise forts. Hotell/overnatting Art.nr. HMS art.nr. Selger kr SALG - Ekstern tekniker kr EKS - Diett Art.nr. HMS art.nr. Selger kr SALG - Ekstern tekniker kr EKS - Reise og oppholdsutgifter er ikke inkludert i enhetspris prosjektering, montering og resirkulering. Disse kostnadene faktureres NAV Hjelpemiddelsentral iht. Statens satser, uten påslag. Reisetid skal faktureres med samme timepris som for reparasjoner. Timepris for reparasjoner skal også benyttes for reisetid ved reparasjoner og demontering, herunder reparasjoner ifm. resirkulering. Gyldig fra Side 8 av 8