RAUMA KOMMUNE Barn- og unge enheten PPT Ikke offentlig Off.lova 13 J.fr.Forvaltningslova 13 nr 1 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Tjenesten skal hjelpe skolen i arbeidet med kompetanseutvikling og organisasjonsutvikling for å legge opplæringa betre til rette for elever med særlige behov. Den pedagogiskpsykologiske tjenesten skal sørge for at det blir utarbeidd sakkunnig vurdering der lova krev det. (Opplæringslova Kap 5) Tilvisinga gjeld (sett kryss) Utredning/vurdering av: Tale/ språkvansker Fag/spesifikke lærevansker oppmerksomhet/konsentrasjon Psykososiale vansker Syn-/hørselsvansker Motoriske vansker Rettledning/konsultasjon/kurs til pedagogisk personale/systemarbeid Arbeid med miljø i avdeling/klasse (fyll ut kun s. 1 og 2) Annet (spesifiser) Dersom henvisninga gjelder sakkyndig vurdering av rett til spesialundervisning, skal skjema for samtykke til sakkyndig vurdering også nyttes. Se s. 5. Henviser: Opplysninger om barnet Fødselsnummer (11siffer) Fornavn Etternavn Postnr. Poststed Nasjonalitet Morsmål Telefon/mobil Kjønn: Jente Gutt Foresatte Opplysninger om foresatt 1: forelder fosterforelder steforelder annet: Behov for tolk Ja Nei Språk Opplysninger om foresatt 2: forelder fosterforelder steforelder annet : Behov for tolk Ja Nei Språk Postadr:. Rådhuset 6300 Åndalsnes Tlf.: 71 166600 E-post: ppt@rauma.kommune.no
Barnehage/skole Barnehage/skule: Telefon Gruppe/års trinn Pedagogisk leder /kontaktlærer Har PP-tjenesten eller andre instanser vært konsultert i forkant av henvisninga Ja Nei Eventuelt kva for instanser Har saka vært drøftet i refleksjonsgruppe Ja Nei Eventuelt drøfta med andre instanser Opplysninger fra barnehage/skole/andre (vis ev. til pedagogisk rapport) Bakgrunn for henvisninga Når starta vanskene Iverksatte tiltak - effekt av tiltaka Miljøet i barnehagen/klassen, ekstra timeressurs, tall på barn i gruppa/klassen Hva ønsker dere at PP- tjenesten skal bidra med Underskrift barnehage/skole/andre Sted Dato Underskrift pedagogisk leder/lærer Sted Dato Underskrift styrer/rektor 2
NB! Pedagogisk rapport fra barnehage eller skole skal alltid legges ved henvisninga Opplysninger fra foresatte, eventuelt ungdom over 18 år Bakgrunn for henvisninga Barnet/eleven sine sterke sider Når starta vanskene Særlige merknader til barnets utvikling (fødsel, språk, motorikk, følelser, sjukdommer, skader, livshendelser) Normalt syn Ja Nei Normal hørsel Ja Nei Hvem bor barnet sammen med til daglig Hva har du/dere har gjort for å hjelpe barnet Evt. Andre instanser du/dere har vært i kontakt med Navn på barnets fastlege Hva ønsker du/dere at PP- tjenesten skal bidra med 3
Samtykke til innhenting av informasjon/samarbeid med følgende instanser Ja Nei Dersom ja, kryss av for hvilken instans dette gjelder (kopi av samtykkeerklæring blir sendt til aktuell instans) instans) Helsestasjon / skolehelsetjenesten Barneverntjenesten psykososialt team barn/unge og deres familier Hvilke for andre Fastlege Andre Henvisninga må skrives under av begge foresatte dersom begge har foreldreansvar Stad: Underskrift foresatt 1: Stad: Underskrift foresatt 2: Samtykket gjelder i 1år, dersom ikke annet er avtalt. Rauma PPT Rådhuset 6300 Åndalsnes Kopi til: Fagsjef Oppvekst, Rådhuset, 6300 Åndalsnes 4
Samtykke til sakkyndig vurdering etter opplæringslova 5-4 Det skal innhentes samtykke fra eleven/foresatte til sakkyndig vurdering (opplæringslova 5-4). Ved underskrift, samtykker foresatte/eleven til at det blir gjort sakkyndig vurdering av rett til spesialundervisning etter opplæringslova 5-1/ barnet sin rett til spesialpedagogisk hjelp etter 5-7. Opplysninger om barnet/eleven Etternavn Fornavn Født Postnr. Poststed Foresatte Opplysninger om foresatt 1: forelder fosterforelder steforelder annet: Etternavn Fornavn Telefon/mobil Postnr Opplysninger om foresatt 2: forelder fosterforelder steforelder annet: Barnehage/skole Barnehage/skole: Gruppe/trinn/klasse Underskrift Foresatte eller elev (over 15 år) Barnehagen/skolen legger dette samtykket ved henvisinga dersom denne gjelder vurdering av rett til spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning. Samtykket skal også legges ved ønske om ny sakkyndig vurdering for barn/elever som har retten inneværende år. Send til: PPT Rauma, Rådhuset, 6300 Åndalsnes Kopi til fagsjef Oppvekst, Rådhuset, 6300 Åndalsnes 5