Oppfølgingsintervju NOMO 1.0 Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. Del A vdenne siden fylles ut av intervjueren, eventuelt før intervjuet ID-nummer: Brukerens navn: Fødselsår: Intervjuerens navn: Intervjudato: Hvor foregår intervjuet? Brukerens hjem Sykehus eller tilnde Annet sted - hvor: Har brukeren flyttet siden forrige NAME-intervjuet? Ja Nei (gå videre til spørsmål A1) Om ja, i hva slags boligområde bor brukeren? Storby/by Tettbebygd strøk På landet Om ja, hva slags bolig har brukeren nå? Ordinær bolig Omsorgsbolig (bolig med tilgang til personale i samme bygning eller i umiddelbar nærhet) 1
Hjelpemiddel v Kryss av for ja eller nei, besvar samtlige spørsmål Mangelnde svar A1.Bruker du noen av de følgende forflytningshjelpemidlene? Hvor bruker du de? Innendørs Utendørs Er hjelpemidlet nytt siden sist? a. Krykke/krykker b. Gåstativ c. Rollator d. Manuell rullestol med drivhjul e. Transportrullestol f. Elektrisk rullestol, med joystick g. Elektrisk rullstol, scootertype h. Annet, angi hva: 2
Mangelnde svar A2. Hvor lenge har du brukt det/de nye forflyttingshjelpemidlet/-midlene? Hjelpemiddel 1 Antall uker Hjelpemiddel 2 Antall uker Hjelpemiddel 3 Antall uker Hjelpemiddel 4 Antall uker Hjelpemiddel 5 Antall uker Mangelnde svar A3a. Hvordan synes du forventningene du hadde til å kunne forflytte deg og klare ulike aktiviteter er blitt oppfylt? Mye bedre enn forventet Bedre enn forventet Som forventet Dårligere enn forventet Mye dårligere enn forventet A3b. Hvilken beydning har forandringen av ditt/dine forflyttingshjelpemiddel/-midler hatt for din evne til å utføre ulike aktiviteter? stor betydning Stor betydning Noen betydning Liten betydning Ingen betydning 3
A3c. På hvilken måte har forflyttingshjelpemidlet hatt betydning for deg? Mangelnde svar A4. Bruker du regelmessig noe av følgende transportmidlene? (Med regelmessig menes minst en gang i måneden) a. Bil/motorsykkel (som fører) Inkluderer firhjulet motorsykkel ønsker b. Bil/taxi (som passasjer) Inkluderer taxi som personen selv betaler c. Handikaptransport F.eks busstransport, taxi som kommunen eller sykehuset betaler d. Buss/tog e. Sykkel/moped Inkluderer trehjulssykkel og moped. 4
Helse v Hvis brukerens helsetilstand veksler (i løpet av døgnet, fra en dag til en annen, i ulike situasjoner, etc.) skal t speile hvordan brukeren har hatt det den siste uken. Mangelnde svar A5. Har du ett eller flere av følgende problem? 1 Hvis minst ett av problemene i hvert spørsmål forekommer, skal spørsmålet bes med ja. a. Nedsatt syn eller blindhet (selv om brukeren bruker briller/kontaktlinser) b. Nedsatt hørsel eller døvhet (selv om brukeren bruker høreapparat) c. Nedsatt balanse og/eller svimmelhet Iblant d. Nedsatt utholdenhet/tungt for å puste Iblant e. Nedsatt funksjon i armer (bevegelse/styrke) Iblant f. Nedsatt funksjon i rygg og/eller ben (bevegelse/styrke) Iblant g. Problemer med å styre bevegelser (koordinasjonsproblem) Iblant h. Problemer med å bevege hode/nakke Iblant i. Urin- eller avføringsinkontinens Iblant j. Tretthet Iblant k. Hukommelsesproblemer Iblant l. Ekstrem høyde eller vekt (OBS! Bes av intervjueren) m. Annet, oppgi hva: Iblant 5
Mangelnde svar A6. Hvordan vil du bedømme din generelle helse? Utmerket god God Nokså god Dårlig A7. Hvordan vil du bedømme din fysiske bevegelighet akkurat nå? Utmerket god God Nokså god Dårlig A8. Kan du gå i trapper uten hjelp fra andre personer?, to trinn eller flere, ett trinn A9. Har du hatt smerter de siste fire ukene? A9a. Hvis ja, har smertene hatt avgjørende betydning for din mulighet til å forflytte deg utendørs? 6
Mangelnde svar A10. Må du gå i trapper (ett trappetrinn eller fler) for å komme inn i og ut av din bolig? A11. Er din bolig utformet på en god måte, sett utifra dine muligheter til å forflytte deg?, delvis A12. Bor du sammen med noen? Bor alene Bor med annen voksen Bor med annen voksen og mindreårig Bor med mindreårig Bor med foreldre Annen hvem? A13. Hvor mange timer daglig får du hjelp av andre til å bevege deg rundt? (f.eks. fra pårørende, hjemmehjelp, taxisjåffør) Angi gjennomsnittlig antall timer per uke (hvis ingen hjelp, skriv 0, hvis f.eks en halvtime, skriv 0,5 ) A14. Har det siden forrige intervju skjedd endringer med din helsetilstand, medisinering, familieforhold eller andre endringer på din situasjon? Hvis ja, beskriv: A15. Er det gjort endringer hjemme hos deg som har påvirket dine muligheter til forflytting siden det forrige intervjuet?, innendørs, i entreen, annet Hvis ja, beskriv: 7
Del B Avhengighet av andre for å forflytte seg v Bes utifra hvordan brukeren normalt forflytter seg i sin nåværende livssituasjon (med hjelpemidler hvis brukeren pleier å bruke det). Svarene skal speile situasjonen i løpet av den siste uken. Manglende svar B1. Hvor mye hjelp fra andre er du avhengig av for å forflytte deg hjemme? Ingen hjelp Litt hjelp En del hjelp Mye hjelp B2. Hvor mye hjelp fra andre er du avhengig av for å komme ut og inn av hjemmet ditt? Ingen hjelp Litt hjelp En del hjelp Mye hjelp B3. Hvor mye hjelp fra andre er du avhengig av for å forflytte deg innendørs i andre hus og bygninger enn ditt hjem? Ingen hjelp Litt hjelp En del hjelp Mye hjelp B4. Hvor mye hjelp fra andre er du avhengig av for å forflytte deg utendørs? (Her regnes kun spasertur/tilnde; ikke turer med transportmiddel) Ingen hjelp Litt hjelp En del hjelp Mye hjelp 8
Aktiviteter som forutsetter forflytting v Spørsmålene skal bes ut i fra hvor og hvordan brukeren pleier å utføre ulike aktiviteter i sitt dagligliv (dvs i løpet av den siste uken). Med forflytting menes enten å gå (med hjelpemiddel hvis brukeren bruker det) eller bruk av rullestol for å komme seg rundt. Spørsmålene gjelder ikke overflytting til og fra rullestol eller lignende. Manglende svar B5 a. Hvor ofte utfører du kjøkkenarbeid (matlaging, oppvask, pådekking etc)? Aldri(gå videre til B6a) B5 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du? lett Lett Verken B6 a. Hvor ofte vasker du (klær, sengetøy, inkludert tørking og stryking)? Aldri (gå videre til B7a) B6 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B7 a. Hvor ofte rengjør du (lettere og tyngre rengjøring fra støvtørking til støvsuging)? Aldri (gå videre til B8a) B7 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken 9
Manglende svar B8 a. Hvor ofte passer du barn eller andre familiemedlemmer i ditt hjem? Aldri (gå videre til B9a) B8 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B9 a. Hvor ofte går du ut for å spise og drikke (restaurant, pub, café etc.)? Aldri (gå videre til B10a) B9 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B10 a. Hvor ofte går du til frisør? Aldri (gå videre til B11a) B10 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B11 a. Hvor ofte handler du dagligvarer/matvarer? Aldri (gå videre til B12a) B11 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken 10
Manglende svar B12 a. Hvor ofte er du ute og handler, dvs. kjøpe andre ting enn dagligvarer/matvarer? Aldri (gå videre til B13a) B12 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B13 a. Hvor ofte går du på posthuset eller ut for å poste brev? Aldri (gå videre til B14a) B13 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B14 a. Hvor ofte går du i banken? Aldri (gå videre til B15a) B14 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B15 a. Hvor ofte går du ut for å kjøpe medisin? Aldri (gå videre til B16a) B15 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken 11
Manglende svar B16 a. Hvor ofte er du på biblioteket? Aldri (gå videre til B17a) B16 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B17 a. Hvor ofte deltar du i foreninger, kirkelige aktiviteter og/eller besøker dagsenter? Aldri (gå videre til B18a) B17 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du? lett Lett Verken B18 a. Hvor ofte drar du på kulturelle- eller sporsarrangementer (f.eks se film, teater, fotballkamp)? Aldri (gå videre til B19a) B18 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B19 a. Hvor ofte deltar du i hobbyaktiviteter, mosjons- og sportsaktiviteter utenfor hjemmet? Aldri (gå videre til B20a) B19b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du...? lett Lett Verken 12
Manglende svar B20 a. Hvor ofte leverer/henter du barn i barnehage, skole eller lignende? Aldri (gå videre til B21a) B20 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B21 a. Hvor ofte går du på tur (inkludert tur med/i rullestol)? Aldri (gå videre til B22a) B21 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B22 a. Hvor ofte besøker du familie, slekt og venner? Aldri (gå videre til B23a) B22 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett Lett Verken B23 a. Hvor ofte arbeider/studerer du utenfor hjemmet? Aldri (gå videre til B24b) B23 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du? lett Lett Verken 13
Manglende svar B24 a. Hvor ofte steller du i hagen/måker snø og lignende? Aldri (besvar ikke B24b) B24 b. Hvor lett/ er det å forflytte seg for deg når du..? lett lett Verken 14