For behandlere etter folketrygdloven kapittel 5, kjørekontor og NAV lokalt. PASIENTTRANSPORT REKVISISJON Behandlere plikter å gjøre seg kjent med pasientrettighetslovens regler, og retningslinjer for utstedelse av rekvisisjoner gitt av Arbeids- og velferdsdirektoratet. Rekvisisjon utstedes under ansvar. Rekvisisjon gjelder for reise én vei av til rekvisisjonen Den skal være fylt ut før reisen begynner Den skal være fullstendig utfylt og angi type transportmiddel Den skal bare benyttes for reise til nødvendig undersøkelse/ behandling. Behandlere kan kun utstede rekvisisjon til pasienter som av helsemessige grunner ikke kan bruke rutegående transport eller kjøre egen bil selv. I vurderingen kan det legges vekt på: om pasienten har store inn- og avstigningsvansker om pasienten har store sittevansker om pasienten har betydelig redusert orienteringsevne (utover alminnelig alderdomssvekkelse) om pasienten av psykiske årsaker ikke kan ta rutegående transport Det skal ikke utstedes rekvisisjon dersom ulempen ved å benytte rutegående transport er av en slik karakter at den kan avhjelpes f.eks ved: at bussjåfør, togkonduktør eller lignende hjelper pasienten ved på- og avstigning følgehjelp tilbringerdrosje til nærmeste rutegående transport (rekvisisjon utstedes for denne strekningen) Det er kun kjørekontor og NAV lokalt som kan utstede rekvisisjon for reise på strekning hvor det ikke går rutegående transport. Du kan finne informasjon om pasienttransportordningen på www.nav.no eller på www.pasienttransport.no. NAV 05-16.03 Bokmål Fastsatt 07.2002 Endret 10.2006
1 Personlige opplysninger Etternavn, fornavn Pasienttransport rekvisisjon Pasienten kan av helsemessige grunner ikke bruke rutegående transport eller kjøre egen bil selv. Fødselsdato Adresse Bokommune (eventuelt land) 2 For legen/den medisinske behandleren Pasienten skal til/fra undersøkelse/behandling Dato Behandlingssted/behandler Pasienttransport fra adresse (behandlingssted/oppholdssted/holdeplass for rutegående transport) Pasienttransport til adresse (behandlingssted/oppholdssted/holdeplass for rutegående transport) Ved transport Har pasienten selv valgt sykehus Ja (høyere Nei (vanlig ut av regionen: (benyttet retten til fritt sykehusvalg)? egenandel) egenandel) Merknader (f.eks. ledsager, sitte i forsetet osv.). Sett kryss over feltet dersom det ikke er merknader Jeg attesterer at pasienten av helsemessige grunner ikke kan bruke rutegående transport eller kjøre egen bil selv. Jeg er kjent med at rekvisisjon ikke kan utstedes fordi rutetilbudet er begrenset/mangelfullt. Dato, legens/behandlerens stempel, ID-nummer og underskrift Rekvisisjonen er gyldig den dagen behandleren/kjørekontoret/nav lokalt har ført opp 3 For kjørekontoret/nav lokalt ved kommunikasjonsmessige årsaker Pasienten skal til/fra Dato undersøkelse/behandling Pasienttransport fra adresse Pasienttransport til adresse Behandlingssted/behandler Ved transport ut av regionen: Merknader Har pasienten selv valgt sykehus (benyttet retten til fritt sykehusvalg)? Kjørekontoret/NAV lokalt attesterer at det ikke går rutegående transport på strekningen (kommunikasjonsmessige årsaker) NAV 05-16.03 Bokmål Fastsatt 07.2002 Endret 10.2006 Ja (høyere egenandel) Nei (vanlig egenandel) Ja Nei Gjelder reisen bidragsformål? Dato, kjørekontorets/nav lokalts stempel og underskrift
4 For sjåføren Kjørt fra (klokkeslett) Kjørt til (klokkeslett) Turnummer (hvis gitt av kjørekontoret) REGNING Ev. merknader om transporten Navneliste Antall passasjerer med rekvisisjon Frikortnr. Dato, sjåførens stempel og underskrift Ventetid (pga. samordning) Henting (hentetakst) Min. Km Kjøring (med Km passasjer) Tillegg (bom, ferje, etc.) ifølge vedlagt kvittering Løyve nr. SUM passasjerenes egenandeler KRAV 5 Passasjerens kvittering Dato, passasjerens/ledsagerens underskrift Fordeling av krav (overføres til samleregningen) A. Frikortbeløp B. Pasienttransport C. Bidragsreise Orientering til sjåføren og passasjeren En sjåfør som har avtale om direkte oppgjør, plikter å følge bestemmelser om samordning av pasienttransport. Dersom sjåføren pålegges ventetid pga. samordning (flere passasjerer reiser sammen), godtgjøres det for ventingen. Regningen skal sjåføren skrive ut på framkomststedet og passasjeren skal kvittere. Dersom bilen har skrivende taksameter, skal passasjeren også kvittere på taksameterutskriften. Taksameterutskriften skal heftes ved regningen. Regningen skal være fullstendig utfylt, selv om opplysningene også går fram av taksameterutskriften. Når flere reiser sammen, skal regningen skrives ut på rekvisisjonen til den som reiser lengst. De andre passasjerenes rekvisisjoner vedlegges. Siste passasjer skal kvittere på regningen og taksameterutskriften. For passasjerer med frikort skal navn og frikortnummer skrives opp i navnelisten på regningen. Alle unntatt barn under tolv år, ledsagere og passasjerer med frikort skal betale fastsatt egenandel. Sjåføren skal kreve inn egenandelen og gi kvittering for beløpet. En sjåfør som har avtale om direkte oppgjør, skal kvittere for egenandelen på kvitteringskortet (NAV 05-03.05). Sjåføren skal trekke fra passasjerenes egenandeler på regningen. Turens kostnad minus passasjerenes egenandeler er transportørens krav overfor regionalt helseforetak. Nederst på regningen skal sjåføren fordele kravet på: A. Frikortbeløp, B. Pasienttransport, C Bidragsreise. (Frikortbeløp er summen av egenandeler for passasjerer med frikort.) Tallene skal overføres til samleregningen (NAV 05-16.20) som sendes til regionalt helseforetak. For mer informasjon om pasienttransport se www.pasienttransport.no. NAV 05-16.03 Bokmål Fastsatt 07.2002 Endret 10.2006
For behandlarar etter folketrygdlova kapittel 5, køyrekontor og NAV lokalt. PASIENTTRANSPORT REKVISISJON Behandlarane skal gjere seg kjende med reglar i Lov om pasientrettigheter, og retningsliner for utskriving av rekvisisjonar frå Arbeidsog velferdsdirektoratet. Rekvisisjon blir skriven under ansvar. Rekvisisjon gjeld for reise éin veg Rekvisisjonen skal vere fylt ut før reisa tek til vere fullstendig utfylt, med transportmiddelet påført berre brukast for reise til naudsynt undersøking/behandling. Behandlarane kan berre skrive ut rekvisisjon til pasientar som av helseomsyn ikkje kan bruke rutegåande transport eller køyre eigen bil sjølv. I vurderinga legg ein vekt på: om pasienten har store vanskar med å stige av eller på om pasienten har store vanskar for å sitje om orienteringsevna til pasienten er monaleg redusert (utover vanleg alderdomssvekking) om pasienten av psykiske årsaker ikkje kan ta rutegåande transport Det skal ikkje skrivast ut rekvisisjon dersom ulempa ved å bruke rutegåande transport kan bøtast på, f.eks ved: at bussjåføren, togkonduktøren eller andre hjelper pasienten med å stige på og av følgjehjelp tilbringardrosje til nærmaste rutegåande transport (det blir gitt rekvisisjon for denne strekninga) Det er berre køyrekontor og NAV lokalt som kan skrive ut rekvisisjon for reise der det ikkje går rutegåande transport. Meir informasjon om pasienttransportordninga finn du på www.nav.no eller www.pasienttransport.no. NAV 05-16.03 Nynorsk Fastsett 07.2002 Endra 10.2006
Pasienttransport rekvisisjon Pasienten kan av omsyn til helsa ikkje bruke rutegåande transport eller køyre eigen bil sjølv. 1 Personlege opplysningar Etternamn, fornamn Fødselsdato Adresse Bukommune (eventuelt land) 2 For legen/den medisinske behandlaren Pasienten skal til/frå undersøking/behandling Dato Behandlingsstad/behandlar Pasienttransport frå adresse (behandlingsstad/opphaldsstad/haldeplass for rutegåande transport) Pasienttransport til adresse (behandlingsstad/opphaldsstad/haldeplass for rutegåande transport) Ved transport ut av regionen: Har pasienten sjølv valt sjukehus (benytta retten til fritt sjukehusval)? Ja (høgare Nei (vanleg Merknader (f.eks. ledsager, sitte i forsetet osv.). Sett kryss over feltet dersom det ikkje er merknader Eg stadfester at pasienten ikkje kan bruke rutegåande transport eller køyre eigen bil sjølv av omsyn til helsa. Eg er kjend med at det ikkje kan skrivast rekvisisjon fordi rutetilbodet ikkje er godt nok. Dato, stempelet, ID-nummeret og underskrifta til legen/behandlaren Rekvisisjonen er gyldig den dagen behandlaren/køyrekontoret/nav lokalt har ført opp 3 For køyrekontoret/nav lokalt ved kommunikasjonsmessige årsaker Pasienten skal til undersøking/behandling Pasienttransport frå adresse Dato Behandlingsstad/behandlar Pasienttransport til adresse Ved transport ut av regionen: Merknader Har pasienten sjølv valt sjukehus (benytta retten til fritt sjukehusval)? Køyrekontoret/NAV lokalt stadfester at det ikkje går rutegåande transport på strekninga (kommunikasjonsmessige årsaker) NAV 05-16.03 Nynorsk Fastsett 07.2002 Endra 10.2006 Ja (høgare Nei (vanleg Ja Nei Gjeld reisa bidragsformål? Dato, stempelet og underskrifta til køyrekontoret/nav lokalt
4 For sjåføren Køyrt frå/klokkeslett Køyrt til/klokkeslett REKNING Turnummer (dersom gitt av køyrekontoret) Ev. merknader om transporten Namneliste Tal passasjerar med rekvisisjon Frikortnr. Dato, stempelet og underskrifta til sjåføren Ventetid (pga. samordning) Henting (hentetakst) Min. Km Køyring (med Km passasjer) Tillegg (bom, ferje, etc.) ifølgje vedlagde kvittering Løyve nr. SUM eigendelane til passasjerane KRAV 5 Kvitteringa frå passasjeren Dato, underskrifta til passasjeren/reisefølgjet Fordeling av krav (skal overførast til samlerekninga) A. Frikortbeløp B. Pasienttransport C. Bidragsreise Ein sjåfør som har avtale om direkte oppgjer, har plikt til å følgje reglar om samordning av pasienttransport. Dersom sjåføren blir pålagd ventetid pga. samordning (fleire passasjerar reiser saman), vert det gjeve godtgjersle for ventinga. Rekningen skal sjåføren skrive ut på framkomststaden, og passasjeren skal kvittere. Dersom bilen har skrivande taksameter, skal passasjeren òg kvittere på taksameterutskrifta. Taksameterutskrifta skal heftast ved rekninga. Rekninga skal vere fullstendig utfylt, sjølv om opplysningane òg går fram av taksameterutskrifta. Når fleire reiser saman, skal rekninga skrivast ut på rekvisisjonen til den som reiser lengst. Rekvisisjonane til dei andre passasjerane skal ein leggje ved. Siste passasjer skal kvittere på rekninga og taksameterutskrifta. For passasjerar med frikort skal namn og frikortnummer skrivast opp i namnelista på rekninga. Orientering til sjåføren og passasjeren Alle bortsett frå barn under tolv år, reisefølgje og passasjerar med frikort skal betale fastsett eigendel. Sjåføren skal krevje inn eigendelen og gi kvittering for pengane. Ein sjåfør som har avtale om direkte oppgjer, skal kvittere for eigendelen på kvitteringskortet (NAV 05-03.05). Sjåføren skal trekkje frå eigendelane til passasjerane på rekninga. Kostnaden til turen fråtrekt eigendelane til passasjerane er kravet som transportøren har overfor regionalt helseforetak. Nedst på rekninga skal sjåføren fordele kravet på: A. Frikortbeløp, B. Pasienttransport, C. Bidragsreise. (Frikortbeløp er summen av eigendelane for passasjerar med frikort.) Tala skal overførast til samlerekninga (NAV 05-16.20) som skal sendast til regionalt helseforetak. Meir informasjon om pasienttransport finn du på www.pasienttransport.no. NAV 05-16.03 Nynorsk Fastsett 07.2002 Endra 10.2006