A-1. Sknad om utslipp av sanitært og kommunalt avlpsvann fra hus og hytter Sknaden skal benyttes for etablering av nye utslipp og vesentlig kning av eksisterende av sanitært avlpsvann jf. forskrift om begrensning av forurensning av 01.06.2004 utslipp (forurens- ningsforskriften) kapittel 12. Sknadsskjemaet gjelder for utslipp fra bolighus, hytter, turistbedrifter og lignende virksomhet med utslipp mindre enn 50 pe. Sknadsskjemaet gjelder også for utslipp av sanitært avlpsvann mindre enn 50 pe i tettbebyggelser som er strre enn 2000 pe i innlandet og 10 000 pe ved kysten. Skjemaet gjelder ikke for påkobling til offentlig avlpsnett. Informasjon: tslipp av sanitært avlpsvann er sknadspliktig jf. forurensningsforskriften kapittel 12. Sknad med alle ndvendige opplysninger vil bli behandlet av kommunen. Sknad i samsvar med standardkravene i kap. 12 behandles innen 6 uker, mens sknad om unntak fra standardkravene i kap. 12 behandles uten ubegrunnet opphold, men behandlingen kan ta mer enn 6 uker. For prosjektering og utfrelse av avlpsanlegget gjelder bestemmelsene i plan- og bygningslovens 93 vedrrende sknad om tillatelse til tiltak, godkjenning av foretak og ansvarsrett. Bygging av anlegget kan frst starte når det foreligger en igangsettingstillatelse fra kommunen. 1. Ansvarlig (skerf: Navn: /Ac/fl/f k; /:/,7=.zs=/ Zff/csz/y/s a;- _}_. Sknaden Postnr, poststed: /3 sker ikke er den samme }2' 900 som ansvarlig eier /CA /c /I/4- /( Oppgi Organisasjonsnr: (ansvarlig eier tilsvarer tiltakshaver i plan- og byggesaker) skal dette angis. Installeres /er det vannklosett? 63 A/r /1 /5,-z [E ja Annen bygning, antall: Spesifiser: 3. Eiendom /byjg_gested: Gnr: Bnr: Planstatus: 7615 Véoyg, gjelder: Rehabilitering av eksisterende utslipp.53 / Enkeltperson Selskap/lag / sameie. IE Nytt utslipp Helårsbolig, antall: Vesentlig kningav utslipp El Fritidsbolig, antall:. 97 >?J/z>..5"77 _ /ya Hvis ansvarlig (dagtid): «'64/2;/7;: Adresse: E-post: Telefon Adresse: 12, /.////(///: 5/" / a0 Samsvar med endelige planer etter plan og bygningsloven: Hvis nei, foreligger samtykke fra kommunens planmyndighet: ja nei ja, dato: nei
4. tslippssted: Type: lnnsj Bekk/Elv E Sj Elvemunning Stedegne lsmasser Annet: Navn på lokalitet: y / _;;,:-,2/2 5 4',1/6 56,//35; /" 73;-A Koordinater på utslippssted: Oppgi kartdatum tslippsdyp (WGS 84, E50 50, NGO 48, annet): minst 2 m ja under laveste vannstand: nei, spesifiser: Zm ikke relevant tslippets strrelse i antall personekvivalenter: pe 5. Rensegrad: tslippssted i flsomt/normalt område (rensegrad jf. 512-8): Rensekrav for sanitært avlpsvann, utslippssted med brukerinteresser: a) 90 % reduksjon av fosfor, 90 96reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitært b) 90 % reduksjon avlpsvann, utslippssted av fosfor med fare for eutrofiering/overgjdsling: og 70 % reduksjon av BOF5 Rensekrav for sanitært avlpsvann, utslippssted uten fare for eutrofiering/overgjdsling: c) 60 96 reduksjon av fosfor og 70 % reduksjon av BOF5 Kun utslipp av gràvann, alle utslippssteder: stedegne lsmasser eller tilsvarende, spesifiser: tslippssted i mindre flsomt område (rensegrad jf. 12-9): Rensekrav for sanitært avlpsvann, utslipp til sj: a) 20 % reduksjon av suspendert stoff eller b) 180 mg suspendert Kun utslipp av gràvann, stoff /liter utslipp i restkonsentrasjon til sj: urenset Det skes unntak fra 12-8 til 12-9, spesifiser i vedlegg B (se punkt 6)
Type renseanlegg: Tillegg renset, direkte utslipp Slamavskiller for minirenseanlegg: CE-merke (EN12566-3): ja nei Infiltrasjonsanlegg Filterbed/ Konstruert våtmark Biologisk minirenseanlegg Kjemisk minirenseanlegg Kjemisk/ biologisk minirenseanlegg Sandfilteranlegg Tett tank for svartvann og gråvannsfilter Biologisk toalett og gråvannsfilter Tett tank (for alt avlpsvann) Tett tank for svartvann Biologisk toalett Annen lsning, spesifiser: Anleggets dimensjonerte strrelse i antall personekvivalenter: pe 6. Vedlegg til sknaden: A. B. Navn på nytral fagkyndig (person/firma) som har bistått rensemetode og/eller dokumentasjon av rensegrad Begrunnelse for nske om unntak med valg av fra 12-7 til 12-13 og relevant dokumentasjon C. D. Dokumentasjon Plassering av rensegrad av avlpsanlegg, E. Liste over eiendommer jf. 12-10 og beskrivelse utslippssted, av anlegg eiendomsgrenser og vegadkomst tilknyttet avlpsanlegget med gnr., bnr. og adresse El ja E] ja ja ikke relevant F. Oversikt over interesser som blir berrt (drikkevannsforsyning, næringsvirksomhet, rekreasjon etc). Beskrivelse av tiltak for å motvirke interessekonflikter og tiltak for å ivareta G. Oversikt over hvem som er varslet. 7. Eventuelle El ja ikke relevant på kart i målestokk 1:5000 eller strre H. Eventuelle ja mottatte helse og milj Nabovarsel og gjenpart klager/protester merknader ja (ikke obligatorisk): av nabovarsel ja ikke relevant ja ikke relevant
8. nderskrift og erklæring: Jeg forplikter meg til å flge bestemmelsene i forurensningsforskriften og enkeltvedtak i henhold til forurensningsforskriften. Som ansvarlig eier er jeg ansvarlig for forskriftsmessig drift og vedlikehold. Dato: nderskrift ansvarlig eier: Gjentas med blokkbokstaver: /y-2.42/6 ha (a\~«v3{'-cc/(.ávflt /fiæfi/-fów-é/f/ef/za 9. Kommunens merknader:
l A-2. Sknad om utslipp fra hus og hytter - veiledning Hvem har sknadsplikt? Når du skal etablere et utslipp av sanitært avlpsvann eller vil ke et eksisterende utslipp vesentlig må du ske kommunen om utslippstillatelse. Hvis utslippet er fra bolighus, hytter, turistbedrifter og lignende virksomhet, og det totale utslippet er mindre enn 50 personekvivalenter (pe)', fyller du ut sknadsskjemaet "Sknad om utslipp av sanitært og kommunalt avlpsvann fra hus og hytter". Dette skjemaet får du hos kommunen. Skjemaet gjelder både separate utslipp av sanitært avlpsvann og utslipp fra små hussamlinger som samarbeider om en felles avlpslsning. Sknadsplikten gjelder også når avlp går til lukket tank. Det er ditt ansvar som ansvarlig eier å fylle ut en nyaktig og fullstendig sknad med alle opplysninger kommunen trenger for å kunne behandle sknaden. Behandlingen av sknaden starter når et fullstendig utfylt sknadsskjema med alle ndvendige vedlegg foreligger. Kommunen behandler sknaden innen seks uker fra fullstendig skjema med vedlegg er mottatt. Mangler opplysninger eller dokumentasjon, vil dette kunne forsinke saksbehandlingen. Dersom du har skt om unntak, gjelder ikke den absolutte saksbehandlingsfristen på seks uker. Hva må du gjre i god tid fgg du sker? Ta kontakt med kommunen for å få vite hvilke krav og eventuelle lokale tilpasninger som gjelder der du vil slippe ut avlpsvann. Finn ut hva som kreves av informasjon og dokumentasjon i en sknad om utslippstillatelse. Kommunen har plikt til å gi veiledning om hvordan du skal ske om utslippstillatelse og hvilke vilkår og krav som gjelder. Du må også sjekke med kommunen om utfrelsen av det planlagte avlpsanlegget er i samsvar med kommunens planer etter plan- og bygningsloven. Les denne skeveiledningen som du også finner på www.sft.no fr du fyller ut skjema. Innhent ndvendig informasjon og dokumentasjon. Det er du som sker som skal innhente all ndvendig informasjon og vise at det planlagte utslippet er i overensstemmelse med kravene. Det kan ta tid å samle alt, så beregn god tid. Du må varsle berrte parter og andre spesielt berrte. Med parter menes for eksempel naboer. Med andre spesielt berrte menes for eksempel friluftsinteresser. Når du sender varsel til berrte parter og andre spesielt berrte, skal du samtidig sende kopi av varsel til kommunen. Hvis du er i tvil om hvem som skal varsles, kan du få veiledning fra kommunen. Du må selv srge for å få kvittering for at varsel er sendt (for eksempel kvittering på rekommandert brev eller underskrift). Oversikt over hvem som er varslet og kvitteringer skal vedlegges sknaden (vedlegg óg) sammen med eventuelle uttalelser/ protester du har mottatt (vedlegg óh). Sknaden kan ikke sendes til kommunen fr svarfristen på fire uker har gått ut. Hva må sendes inn til kommunen Når du har fylt ut gll_e punktene og hvordan på sknadsskjemaet behandles og har lagt ved å sknaden? ndvendige vedlegg har du levert det vi kaller en fullstendig sknad. En fullstendig sknad skal behandles av kommunen innen seks uker. Husk at hvis sknaden mangler opplysninger eller dokumentasjon, vil dette kunne forsinke behandling av sknaden din. Dersom du har skt om unntak, gjelder ikke den absolutte saksbehandlingsfristen på seks uker. ' Personekvivalenter (pe) er et er et mål på mengde organisk materiale i avlpsvannet. på beregning av pe finner du under punkt 4 (tslippssted) i denne skeveiledningen. Eksempel
` tiår-kan jeg vente svar? å eg har sendt sknadom utslippstillatelse til k ""7 ""e.'"..'i å Jeg har sendt inn en fullstendig overensstemmelse eventuelle sknad som er i I Sknaden skal behandles av kommunenlinneri å og seks uker. Hvis kommunen ikke har besvart fra kommunen sknaden innen seks uker regnes tillatelse som gitt med standardkrav tilleggskrav Jeg har sendt inn en fullstendig sknad med krav om unntak fra rensekravene Kommunens absolutte saksbehandlingsfrist på seks uker gjelder ikke. Saksbehandling kan ta lengre tid, men sknaden ubegrunnet Jeg har sendt inn ufullstendig sknad (ikke alle punktene i sknadsskjema er fylt ut eller det mangler vedlegg) Sknaden skal behandles uten opphold vil ikke kunne bli behandlet Hvor kan du klage på vedtaket? Klagefristen er tre uker etter mottatt vedtak. Hva kreves av deg når anlegget Anleggets eier plikter å dimensjonere, drive Eventuell klage må sendes kommunen innen tre uker. er i drift? og vedlikeholde anlegget slik at lekkasjer forebygges og sjenerende lukt unngås, jf. vilkår i utslippstillatelsen. Du må oppbevare informasjon om anlegget, drift og lekkasjer. Eventuelle naboklager skal oppbevares i fem år. Kommunen er tilsynsmyndighet og frer tilsyn tfylling med at krav overholdes. Kommunen kan kreve gebyr for tilsyn. av sknadsskjema 1. Ansvarlig (sker) Her skal du gi alle opplysninger som er ndvendig for at kommunen skal kunne kontakte deg eller det sameie/ organisasjon som sker om utslippstillatelse. Ansvarlig sker er normalt den som eier og driver anlegget (ansvarlig eier/ tiltakshaver) og som er ansvarlig for utslippet, herunder for anleggets drift og vedlikehold. Hvis ansvarlig sker ikke er den samme som ansvarlig eier, skal dette oppgis her. Håndheving og sanksjoner av regelverket 2. Sknaden vil skje overfor den ansvarlige. gjelder Her skal du oppgi om sknaden gjelder et nytt utslipp eller oppgi om sknaden gjelder helårsbolig, fritidsbolig og/eller de ulike kategoriene. Hvis vannklosett skal installeres eller en vesentlig kning av utslipp. Du må annen bygning, samt antall bygninger i er installert allerede, må dette oppgis. Med vesentlig kning menes for eksempel installering av vannklosett, dusj, bad eller våtrom, at flere områder kobles til anlegget, installering av matkvern etc. Ta kontakt med kommunen dersom du er i tvil om hva som er vesentlig kning. 3. Eiendom/byggested Her skal du oppgi bygningens eller bygningenes gårdsnummer og bruksnummer, samt adresse. Gårdsog bruksnummer Du må sjekke kan du få ved å henvende med kommunen deg til kommunen. om utfrelsen av det planlagte avlpsanlegget er i samsvar med kommunens planer etter plan- og bygningsloven. Hvis utfrelsen av avlpsanlegget ikke er i samsvar med kommunens planer, må du innhente for når samtykket ble gitt. 4. tslippssted samtykke fra plan- og bygningsetaten. Husk å oppgi dato,
Her skal du gi opplysninger om utslippsområdet. elvemunning, osv. Du skal også oppgi Det vil si om avlpsvannet går til innsj, bekk/elv, navn på lokalitet og kartkoordinater. Kartkoordinater vil du finne på et konomisk kart/ plankart i målestokk (1 15000) eller strre fra Statens kartverk. Denne typen kart vil du kunne få tak i hos kommunens oppmålingsavdeling (karttjenesten / teknisk kontor) og Fylkeskartkontoret. Noen kommuner også xymagcom, der en del kommuner eksempel WGS 84. har også egen hjemmeside der du kan laste ned kart. Se har kart. Husk å oppgi hvilket kartdatum du bruker. For Avlpsanleggets plassering og utslippssted skal merkes av på kartet. På samme kart skal du også merke av eiendomsgrenser og eventuell vegadkomst (for slamtmming, vedlikehold etc.). Kartet skal vedlegges sknaden (vedlegg 6d). Gjelder sknaden utslipp til vann, må du oppgi hvor mange meter under laveste vannstand det slippes ut (utslippsdyp). tslippets forventede strrelse skal oppgis i antall personekvivalenter (pe). Personekvivalenter er et mål på mengde organisk materiale i avlpsvannet. Man kan finne pe på flere måter, men som hovedregel sier vi at: tslipp fra hus og hytter med innlagt vann og vannklosett: 1 person bidrar med 1 pe slipp fra hytter med innlagt vann uten vannklosett: 1 person vil bidra med 0,3 pe tslipp fra hytter Ta kontakt strrelse. uten innlagt med kommunen vann og vannklosett: hvis du er usikker 1 person vil bidra med 0,1 pe på hvordan du beregner utslippets forventede ÉEksempel1:* Hus med innlagt vann og vannklosett, husstand med seks personer: 1 pe/person ' 6 personer = 6 pe i avlpsvannet. Eksempel 2: 3 hytter med innlagt vann og vannklosett sengeplasser = 30 pe i avlpsvannet. leksempel 3: :Hytte med innlagt avlpsvannet. og 10 sengeplasser vann uten vannklosett, 10 sengeplasser: i hver hytte": 3 * 1 pe/ person * 10 0,3 pe/ person * 10 personer = 3 pe i å Det vil variere hvor mange personer som oppholder seg på en hytte. Når man skal beregne forventet antall personekvivalenter må man ta utgangspunkt i maksimum antall personer på hytten ftil samme tid. Antall sengeplasser kan være et godt mål på maksimum antall personer/maksimum belastning. 5. Rensegrad Hvilket rensekrav som gjelder på det stedet du planlegger utslippet er avhengig av om utslippsstedet ligger i et flsomt/normalt eller mindre flsomt områd, om det er brukerkonflikter involvert og om det er fare for overgjdsling. For å finne ut hvilket rensekrav som gjelder finne ut om utslippsstedet ligger i: på det stedet du vil slippe ut avlpsvann må du frst - Flsomt/normalt område -- Ferskvannsforekomster. Kyststrekningen SvenskegrensaLindesnes med tilhrende nedbrfelt og Grimstadfjordområdet (Nordåsvannet, Grimstadfjorden, Mathopen og Dolviken); eller - Mindre unntatt flsomt område -- Kystfarvann Grimstadfjordområdet. og elvemunninger fra Lindesnes til Grense Jakobselv
,.._.... Flsomt/normalt område: Hvis stedet du vil slippe ut til er klassifisert som flsomt/ normalt område setter du kryss i boksen Rensegrad jf. 12-8, flsomt/ normalt område. Deretter må du gjre en vurdering av eventuelle brukerkonflikter og/ eller fare for overgjdsling. Hvis det er brukerinteresser involvert skal du krysse i boks a som er det strengeste rensekravet. derimot ikke er brukerinteresser involvert, men fare for overgjdsling setter du ditt Hvis det kryss i boks b, hvor rensekravet ikke er fullt så strengt som for a. Hvis det verken er brukerinteresser eller fare for overgjdsling setter du ditt kryss i boks c (det minst strenge kravet). Gjelder sknaden kun gråvann (avlpsvann fra husholdninger som ikke inneholder klosettvann) som slippes ut i stedegne lsmasser eller lignende skal du krysse av i boksen Stedegne lsmasser eller tilsvarende. Mindre flsomt område: Hvis stedet du vil slippe ut til er et mindre flsomt område, skal du sette kryss i boksen: Rensegrad jf. 12 9,mindre flsomt område. Du må i tillegg spesifisere rensegrad ved å krysse av for enten (a) 20 % reduksjon av suspendert stoff; Æ (b) maksimum 180 mg suspendert stoff / liter (årlig flsom sjvannsresipient middelverdi). Gjelder sknaden gråvann som skal slippes Dersom du sker om unntak fra rensekravene skal du krysse av i boksen: Det skes unntak fra 12-8 til 12-9. Husk at begrunnelse/spesifisering rensekrav må vedlegges sknaden (vedlegg ób). Det kan være nyttig ut til mindre er det ikke krav til rensing og du kan kryssei boksen renset. å ta kontåkt medñkomzrnunenññelleråen for nske om unntak fagåkyndig for å få ndvendig fra informasjon åå eller veiledning om hvilket rensekrav som gjelder der du planlegger utslipp. Du kan også få en fagkyndig til å gjre vurderingene for deg. i* i, W i _ i _ nder punktet "Type renseanlegg" Gjelder sknaden minirenseanlegg skal du oppgi hva slags renseanlegg du nsker å installere. skal Tillegg for minirenseanlegg" også fylles ut. Anleggets dimensjonerte strrelse skal angis i antall personekvivalenter pe. Dette vil du kunne finne for eksempel i anleggsleverandrens dokumentasjon. Vurdering av hvor stort anlegg du skal velge br gjres 5 pe. med et perspektiv 6. Vedlegg på 10 år. Anlegget br uansett ikke være dimensjonert for mindre enn til sknaden Sknaden regnes ikke som fullstendig fr alle ndvendige vedlegg foreligger. sknaden ikke kunne bli behandlet. nder finner du en liste over ndvendige Mangler vedlegg det vedlegg med vil forklaring. a. Navn på nytra dokumentasjon o fagkyndig (person/firma) av rensegrad som har bistått med valg av rensemetode Her skal du oppgi hvem (nytral fagkyndig peson/firma/leverandr) og/eller som har bistått deg med utforming, dimensjonering og installasjon av renseanlegg og dokumentasjon av rensegrad. Vær oppmerksom på at dokumentasjon av anleggets rensegrad skal være utfrt av nytral fagkyndig. o Hvis du skal installere et ferdigprodusert henhold til en12566-3. minirenseanlegg minrenseanlegg må dette være testet i Sjekk at rensegraden tilfredstiller pkt 5 rensegrad). For alle andre renseanlegg dimensjonering og utforming er benyttet. b. Begrunnelse o for nske om unntak Hvis du sker om unntak som er angitt på CE-merket til rensekravet for ditt utslipp (du har angitt rensekrav under fra 12-8 til fra rensekrav må det dokumenteres 12-9 eller skal dette relevant begrunnes at anerkjent dokumentasjon særskilt. Vær oppmerksom på at dersom det skes om unntak fra krav, gjelder ikke kommunens absolutte saksbehandlingsfrist på seks uker.
i C. Dokumentasjon av rensegrad jf. 12-10 og beskrivelse av anlegg Vær oppmerksom på at dokumentasjonen skal være utfrt av fagkyndig. Vedlegget skal også inneholde en beskrivelse av anlegget (type/ modell/ leverandr etc.) og hvordan det skal drives. d. Plassering av avlpsanlegg, utslippssted, eíendomsgrenser og vegadkomst (for slamtmming, vedlikehold osv) på kart i målestokk 1:5000 eller strre e. Liste over eiendommer tilknyttet Hvis du skal knytte avlpsanlegget med gnr., bnr. og adresse deg til et eksisterende renseanlegg må du legge ved en liste over hvilke bygninger som allerede er tilknyttet anlegget. Gnr. og bnr for disse bygningene får du ved henvendelse til kommunen. Hvis det ikke er flere bygninger knyttet anlegget skal du sette kryss i boksen E] ikke relevant. f. Oversikt over interesser som blir berrt (drikkevannsforsyning, rekreasjon, næringsvirksomhet etc). Beskrivelse av tiltak for å motvirke interessekonflikter å ivareta helse og milj. til og tiltak for Brukerinteresser knyttet til utslippsstedet vil ha stor betydning for plassering og utforming av renseanlegg eller utslippspunkt. Vedlegget skal inneholde en vurdering av interesser som kan/vil bli berrt av utslippet (for eksempel drikkevann, bading, fiske, turlyper etc.) og utslippsstedets plassering i forhold til brukerinteresser. Hvis du er i tvil kan det være nyttig å kontakte Oversikt h. over hvem som er varslet Du må lage en liste over hvem som har blitt varslet og du må legge ved kvittering på at varsel er sendt de respektive (for eksempel kvittering på rekommandert sending eller underskrift). Eventuelle en fagkyndig som kan foreta en nytral vurdering. mottatte klager/protester Hvis du har mottatt klager/ protester skal disse legges ved sknaden. mottatt klager/ protester krysser du av i boksen [j ikke relevant. 7. Eventuelle merknader Hvis du ikke har (ikke obligatorisk) Her kan du skrive eventuelle merknader du mener er nyttig informasjon for kommunen når sknaden skal behandles. 8. nderskrift og erklæring Merk at det er ansvarlig eier som skal undertegne sknaden. Ansvarlig eiers underskrift innestår at det er gitt riktige og fullstendige opplysninger og at eier forplikter seg til å flge de angitte bestemmelsene, herunder bestemmelser som gjelder drift og vedlikehold. for