1. Søkjar Fødselsnr. (11 siffer) Org.nr. (9 siffer) Søknad om bustadtilskot Søknaden med vedlegg skal sendast til bustadkontoret i kommunen Søkjar 1 etternamn og fornamn eller kommune, stiftelse o.l. Telefon på dagtid Mobiltelefon Fødselsnr. (11 siffer) Søkjar 2 etternamn og fornamn Telefon på dagtid Mobiltelefon Postadresse søkjar 1 Postnr. Poststad Postadresse søkjar 2 Postnr. Poststad Kor mange barn Fødselsår/Kjønn Husst.medl. i alt E-postadresse Buforhold i dag Foreldrebustad Leigd bustad Sjølvått bustad (inkl. burettslag o.l. Har nokon i husstanden lån i Husbanken? Har nokon i husstanden tidligare fått innvilga bustadtilskot frå Husbanken? Dersom ja, oppgi saksnr. for lånet Inntekstår Pårekna bruttoinntekt i inneverande år for heile husstanden Den samla brutto formuen til hustanden Type inntekt Lønn Type inntekt Lønn Trygd Trygd Sivilstand Gift Ugift Sambuar Reg. partnar Dersom ja, oppgi namn og fødselsnummer Anna (spesifiser) Har lånsøkjar Verje hjelpeverje 2. Søknadsgrunnlag Førstegongs bustadetablering Nedsett funksjonsevne Økonomisk vanskelegstilt Rusmiddelmisbruk Reetablering Flyktning Bustadlaus Familie med funksjonshemma barn 3. Eigendomsopplysningar Kommunenamn Kommunenr. Gardsnr. Bruksnr. Festenr. Seksjonsnr. Postadresse til eigedommen/byggjetomta Postnr. Poststad Registrer energimerke frå energiattesten For meir informasjon sjå www.energimerking.no A B C D E F G 4. Tilleggsopplysningar ved kjøp av leilegheit i burettslag Namn på burettslaget Del av fellesgjeld HB 8.S.01 (N) 03.2011 www.husbanken.no Renessanse Media AS 5. Bustad Kor mange Kor mange etasjar per bustad Kor mange rom per bustad (stove + soverom) Areal per bustad m 2 BRA 6. Kostnader Ved kjøp av bustad Ved oppføring av bustad Ved utbetring av bustad 7. Det blir søkt om Tilskotsbeløp Ønskt målform på brev og blankett Bokmål Nynorsk 8. For Husbanken Sak nr. motteke Kjøpesum/innskot Anleggskostnader Utbetringskostnader Blir det søkt om husbanklån saman med tilskotet? Formål Kostnader ved kjøpet Dersom ja, kva type lån blir det søkt om? Grunnlån Startlån
9. Person og boligopplysninger Kven i husstanden er funksjonshemma, og kva slags funksjonshemming dreier det seg om? Namn på funksjonshemma Fødselsnummer Gjer greie for for funksjonshemminga Gjer greie for kva som gjer bustaden i dag ueigna Korleis vil den nye bustaden i vesentleg grad betre forholda for den som er funksjonshemma eller vanskelegstilt? Ved rørslehemming må det gjerast greie for trapper, tilkomst (fri for trinn) og på kva etasjeplan kjøkken, bad, vaskerom, stove og soverom er plasserte. Dersom husstanden på andre måtar er særleg vanskelegstilt, kan ein gjere greie for det her For unge i etableringsfasen Gjer greie for det umiddelbare behovet for bustad
10. Finansieringsplan Lån i Husbanken Beløp Andre lån (spesifiser) Bustadtilskot Midlar frå sal av noverande bustad Anna formue/eigne midlar Eigeninnsats Sum 11. Månadsbudsjett for personlege søkjarar Dei samla utgiftene til husstanden Beløp Dei samla inntektene til husstanden Beløp Husbanklån (renter og avdrag) Brutto arbeidsinntekt - søkjar 1 Andre bustadlån - Långivar Brutto arbeidsinntekt - søkjar 2 Studielån Trygdeinntekt - søkjar 1 Andre lån - Långivar Trygdeinntekt - søkjar 2 Andre lån - Långivar Inntekt/trygd til andre husstandsmedlemmer Bustadforsikring Barnetrygd Kommunale avgifter Motteke barnebidrag Fellesutgifter/husleige Anna (leigeinntekter o.l.) Barnehage/privat barnepass Betalt barnebidrag Bilutgifter Sum brutto inntekt Andre ekstraordinære utgifter - Skattetrekk Sum brutto utgift - Brutto utgift = Netto som skal dekkje levekostnader (mat, klede, møblar, fritid, reiseutg., telefon, straum osv.) 12. Vedlegg Kopi av kjøpekontrakt Legeerklæring Målsette teikningar, skisser/foto, situasjonsplan Dokumentasjon på samla brutto inntekt og formue til husstanden per idag 13. Underskrift Underteikna søkjar stadfester at opplysningane ovanfor er rette, og gir kommunen og Husbanken fullmakt til å hente inn opplysningar om meg/oss som er nødvendige for å behandle søknaden. Eg/vi er merksame på at feilaktige opplysningar kan føre til at tilskotet kan bli kravd innfridd. Opplysningane kan nyttast til statistiske formål. Underskrift søkjar Underskrift medsøkjar
14. Kommunal behandling (Skal fyllast ut når Husbanken gjer vedtak) (Ver vennleg å sjå at søknaden er tilstrekkeleg utfylt) Rår kommunen til at Husbanken gir bustadtilskot? Merknader Er alle nødvendige vedlegg sende med? Søkjer kommunen om særskilt etableringslån øyremerkt tilskotsmottakar dersom bustadtilskot blir innvilga? Dersom ja, kor stort beløp Stempel og underskrift 15. For vedtak i kommunen a) Oppgi brukargruppe Førstegongs bustadetablering Nedsett funksjonsevne Økonomisk vanskelegstilt Rusmiddelmisbruk Reetablering Flyktning Bustadlaus Familie med funksjonshemma barn b) Vedtak Løyvd tilskot Kr Av vidaretildelingsmidlar løyvde til kommunen for året Saksnr. (jf. Husbankens løyvingsbrev) Søknaden er avslått på grunnlag av Høg inntekt Høg formue Merknader Andre årsaker Kort grunngiving For dyr bustad Ueigna bustad Tilskotsramma brukt opp Blir ikkje vurdert som særleg vanskelegstilt Stempel og underskrift
16. Praktiske opplysningar Oversikt over Husbankens regionkontor og kvar søknaden skal sendast. Felles telefonnummer til Husbanken 815 33 370 Region sør Kontorstad Arendal Postboks 787 Stoa 4809 Arendal Skytebanen 14 Telefaks 37 00 33 30 Aust-Agder Vest-Agder Region sør Kontorstad Drammen Postboks 824 3007 Drammen Grønland 1 Telefaks 32 26 26 04 Telemark Vestfold Buskerud Region aust Postboks 1243 0110 Oslo Støperig 1 Telefaks 22 96 17 00 Østfold Akershus Oslo Oppland Hedmark Region vest Postboks 7650 5020 Bergen Solheimsg 11, 6. etg Telefaks 55 30 66 99 Hordaland Rogaland Sogn og Fjordane Region Bodø Postboks 1404 8002 Bodø Torvg 2 Telefaks 75 54 93 99 Nordland Sør-Troms Svalbard Region Midt-Noreg Postboks 2438 Sluppen 7005 Trondheim Peter Egges plass 2 Telefaks 73 89 23 01 Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Region Hammerfest Postboks 480 9615 Hammerfest Sjøg 6 Telefaks 78 42 74 10 Nord-Troms Finnmark Tromsø Kontonr. 6345 05 03594 Organisasjonsnummer 942 114 184 Søknaden med vedlegg skal sendast til bustadkontoret i kommunen