Vilkår operasjonsforsikring 01.06.2011 Eika Forsikring Forsikringsvilkår Operasjonsforsikring Gjeldende fra 01.06.2011
Innhold 1. Hvilke vilkår som gjelder... 3 2. Hvem kan forsikres?... 3 3. Hva er Operasjonsforsikring?... 3 4. Forsikringens omfang og begrensninger... 3 4.2 Operasjoner som krever skriftlig forhåndsgodkjennelse fra Selskapet... 3 4.3 Begrensninger... 3 5. Forbehold om tilpasning av premie ved røyking... 4 6. Forsikringssum... 4 7. Utbetaling... 4 Forsikringsavtalen består av Forsikringsbeviset Forsikringsvilkår Generelle vilkår for personforsikringer Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 (FAL) Det øvrige lovverk med forskrifter Teksten i forsikringsbeviset og særvilkår gjelder foran forsikringsvilkårene. Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. Eika Forsikring - Operasjonsforsikring 01.06.2011 Side 2
1. Hvilke vilkår som gjelder Disse forsikringsvilkårene gjelder sammen med det som fremgår av forsikringsbeviset og de generelle forsikringsvilkårene. 2. Hvem kan forsikres? Forsikringen kan tegnes av personer f.o.m. fylte 18 år t.o.m. fylte 50 år og bosatt i Norge. 3. Hva er Operasjonsforsikring? Operasjonsforsikringen utbetaler en erstatning etter utført operasjon på norsk eller utenlandsk sykehus/klinikk. Erstatningens størrelse er avhengig av operasjonstype og fremgår av Selskapets operasjonsliste. Forsikringen opphører ved Forsikredes fylte 60 år eller tidligere avtalt dato. 4. Forsikringens omfang og begrensninger 4.1 Hva operasjonsforsikringen omfatter Forsikringen omfatter operasjoner som er planlagt og foretatt mens forsikringen er i kraft (elektiv kirurgi). Med operasjon menes kirurgisk inngrep som innebærer gjennomskjæring av hud eller slimhinne for å behandle eller fjerne sykt organ eller legeme. Operasjonsmetoden skal være alminnelig akseptert i det norske medisinske miljø som medisinsk nødvendig, rasjonell, riktig og tilstrekkelig behandling for den aktuelle lidelse i det aktuelle tilfellet. Operasjonen skal være utført på sykehus, klinikk, eller annen institusjon der slike inngrep naturlig foretas, og av lege som er autorisert til behandlingen. 4.2 Operasjoner som krever skriftlig forhåndsgodkjennelse fra Selskapet a) Operasjoner som skal foretas utenfor Norge b) Plastisk kirurgiske operasjoner, når behandlingen foretas for operativt å korrigere deformiteter ervervet som en direkte følge av sykdom eller ulykkestilfelle. 4.3 Begrensninger Forsikringen omfatter ikke; a) Øyeblikkelig hjelp, med mindre pasienten allerede er henvist til operativ behandling for samme lidelse. Med øyeblikkelig hjelp forstås operasjoner som utføres med bakgrunn i direkte innleggelse for akutt behandling. Så lenge pasienten ikke skrives ut av sykehuset mellom innleggelse og operasjon eller overføres direkte til annet sykehus uten mellomliggende utskriving, er operasjonen omfattet av unntaket. Unntaket omfatter også operasjoner utført som oppfølging av behandling foretatt som øyeblikkelig hjelp b) Operasjoner utført med diagnostisk formål c) Operasjoner som med utgangspunkt i prissatser gitt av Sosial- og helsedepartementet (DRGpriser) gir en omkostning på under 10 % av Folketrygdens grunnbeløp. Gjeldende satser på operasjonstidspunktet benyttes i prisfastsettelsen d) Operasjoner som Selskapet har reservert seg mot i forsikringsbeviset e) Operasjoner som er en følge av helsetilstand som har vist symptomer tidligere enn 3 måneder etter at forsikringssøknaden ble undertegnet f) Operasjoner som er en følge av skade/lidelser/-sykdommer som den Forsikrede ved grov uaktsomhet har påført seg selv eller forverret, jfr. bestemmelsen i FAL 13-9 g) Operasjoner som følge av uforsvarlig bruk av alkohol og/eller andre rusmidler og bruk av legemidler i strid med legens anvisninger h) Operasjoner i sammenheng med graviditet og fødsel, inkl. svangerskapsavbrudd, hjelp ved barnløshet, sterilisering og kjønnsskifte Eika Forsikring - Operasjonsforsikring 01.06.2011 Side 3
i) Operasjoner foretatt for å fjerne, erstatte eller vedlikeholde proteser eller andre implantater som var tilstede på tegningspunktet j) Operasjoner av plastisk kirurgisk art k) Operasjoner som utføres i kosmetisk hensikt selv om det er på bakgrunn av psykiske lidelser, med mindre operasjonen er omfattet av bestemmelse i punkt 4.2 b) l) Operasjoner som vurderes ikke å være nødvendige for pasientens fysiske helse m) Avgivelse av organ (organdonasjon). Transplantasjon av organ fra en person til en annen er dekket av forsikringen bare dersom den Forsikrede er mottaker av organet n) Operasjoner tilknyttet tenner 5. Forbehold om tilpasning av premie ved røyking Premiens størrelse er avhengig av om den Forsikrede røyker. Dersom Forsikredes røykevaner endres i forhold til hva som opprinnelig lå til grunn for premieberegningen, plikter den Forsikrede å melde fra om endring av forholdet. Blir ikke slik melding gitt senest ved første premiebetaling etter at endringen fant sted, og fører forsømmelsen til at premien ikke blir forhøyet, vil Selskapets ansvar for ethvert forsikringstilfelle bli forholdsmessig nedsatt, jfr. bestemmelsen i FAL 13-7. 6. Forsikringssum Forsikringssummens størrelse fremgår av Selskapets operasjonsliste på operasjonstidspunktet. De ulike operasjoner er samlet i grupper. Selskapet kan endre operasjonslisten årlig med utgangspunkt i prisene i Sosial- og helsedepartementets prisliste (DRG-priser). Dersom operasjonen ikke omfattes av Selskapets operasjonsliste, men forøvrig er dekket i vilkårene, plasseres operasjonen i en av gruppene i samsvar med prisene i Sosial- og helsedepartementets prisliste (DRG-priser) gjeldende på operasjonstidspunktet. Dersom flere enkeltoperasjoner i henhold til Selskapets operasjonsliste foretas under samme inngrep, vil utbetalingen skje bare for den av enkeltoperasjonene som medfører høyest Forsikringssum. Dersom behandling av én og samme lidelse deles opp i flere enkeltoperasjoner uten at det er klar medisinsk begrunnelse for dette, utbetales Forsikringssum i henhold til operasjonslisten som om hele behandlingen ble foretatt i løpet av samme inngrep. Samlet utbetaling på Operasjonsforsikringen pr. forsikret er begrenset til 40 ganger Folketrygdens grunnbeløp (G). Ved beregning av øvre grense, legges G-verdi på tidspunktet for siste operasjon til grunn. 7. Utbetaling Etter at den Forsikrede har fått utført en erstatningsmessig operasjon, utbetales Forsikringssummen for den aktuelle operasjon i henhold til Selskapets operasjonsliste. All dokumentasjon for utbetaling må foreligge på norsk eller engelsk. Forsikringen utbetales til Forsikringstaker i samsvar med reglene i FAL 15-1 dersom ikke særskilt Begunstiget er oppnevnt. Forsikringen fortsetter etter foretatt forsikringsutbetaling, se likevel pkt. 6. Eika Forsikring - Operasjonsforsikring 01.06.2011 Side 4
Eika Forsikring - Operasjonsforsikring 01.06.2011 Side 5
Ta gjerne kontakt med oss ved spørsmål om dine personforsikringer Eika Forsikring AS - Personforsikring Telefon: +47 22 87 63 40 Faks: +47 22 87 63 41 Epost: personforsikring@eika.no Eika Forsikring - Operasjonsforsikring 01.06.2011 Side 6