Pedagogisk-psykologisk tjeneste Unntatt offentlighet April 2011 Offentlighetslova 13. jf. Fvl. 13 Det ønskes kontakt med Pedagogisk - psykologisk tjeneste vedrørende Sakkyndig vurdering iht opplæringslova 5-1 / 5-7, behov for spesialundervisning / spesialpedagogisk hjelp Veiledning/konsultasjon vedrørende enkeltbarn/enkelelev Veiledning vedrørende systemarbeid (eks. klasseledelse, klassemiljø) Utredning av spesifikke vansker (lese- og skrive / matematikk) Viderehenvisning til spesialisthelsetjenesten - ulike kompetansesenter Annet oppdrag, spesifiser : Dersom henvisning gjelder systemarbeid Årstrinn: Kontaktperson: E-post: Kort beskrivelse av problem / utfordring : Skole: Funksjon: Telefon: Dersom henvisningen gjelder enkeltbarn / elev Etternavn : Fødselsdato : Fornavn : Barnehage / skole : Klassetrinn :
Adresse : Telefon : Etnisk bakgrunn og språk : Språket barnet / eleven bruker mest : Mor / foresatt : Telefon 1 : Adresse : Telefon 2 : Yrke : Foreldreansvar Ja Nei Vet ikke Far / foresatt : Telefon 1 : Adresse : Telefon 2 : Yrke : Foreldreansvar Ja Nei Vet ikke Elevens søsken, (antall og alder) : Fosterhjem ansvarlig kommune : Hvem bor barnet / eleven sammen med (voksne og barn) : Behov for tolk : Ja Nei Språk : Henvisningsgrunner Fagvansker (norsk, matematikk, lese- og skrivevansker m.m) Psykososiale vansker (vansker knyttet til relasjon, atferd, tilpasning, kontakt, følelser, konsentrasjon, skolevegring eller lignende) Sensoriske vansker (syn, hørsel) Generelle lærevansker (psykisk utviklingshemning, forsinket utvikling) Motoriske vansker (bevegelse, koordinering, skriftforming, fysisk funksjonshemming) Multifunksjonshemming Andre vansker (f.eks problemer i barnets / elevens miljø) Administrative hensyn (eks. Spørsmål om fremskutt eller utsatt skolestart), hvis nødvendig spesifiser :
Kort beskrivelse av problem : Opplysninger fra foresatte Gi en nærmere beskrivelse av hvilken hjelp som ønskes fra PPT : Er barnets syn og/eller hørsel sjekket? Ja Nei Hvis ja, tidspunkt og hvem utførte undersøkelsen : Andre tjenester / instanser Er barnet / eleven henvist andre instanser? Ja Nei Hvis ja, hvilke : Tiltak som er i gang i samarbeid med andre instanser : Er barnet / eleven tidligere henvist PPT? Ja Nei Hvis ja, når / årsak : Skole- og barnehageseksjonen blir informert om hvilke barn under opplærningspliktig alder som blir henvist PPT. Dette for å starte opp et samarbeid vedr. et evt. spesialpedagogisk barnehagetilbud til det enkelte barn. Følgende dokumentasjon / opplysninger følger vedlagt
Der hvor henvisende innstans er faginstans (helsestasjon, barnehage/skole/voksenopplæring eller lignende) skal pedagogisk rapport alltid være vedlagt henvisning til PPT. Se veiledning for utarbeiding av pedagogisk rapport. Der henvisende innstans er faginstans skal saken være drøftet / tatt opp med PPT forut for henvisning. Innhenting av opplysninger Jeg/vi samtykker i at PPT kan innhente relevante taushetsbelagte opplysninger og samarbeide med andre instanser. Hvis ja, kryss av for hvilke instanser nedenfor Ja Nei Familiesenteret / Helsestasjonen Barneverntjenesten Helse- og habiliteringstjenesten Psykisk helsetjeneste NAV Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) Habiliteringstjenesten Andre (spesifiser) : Sted / dato : Underskrift av leder henvisende instans : Underskrift fra henvisende instans Sted / dato : Underskrift av pedagogisk leder / kontaktlærer :
Underskrift fra foresatte Jeg / vi samtykker i henvisningen til Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) : Sted / dato : Sted / dato : Underskrift : Underskrift : Må underskrives av foresatte når barn eller elev er under 15 år, eller av verge der dette er oppnevnt. Dette samtykket kan endres eller trekkes tilbake ved skriftelig henvendelse til PPT