KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: lymfom 017 Offisiell kode: Skriv ut Navn: IME, etoposid/ifosfamid/metotreksat, dag 1-5 Info til apotek: Maks. overfl.: 0 m 2 Tekst Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall kurer: 1 Kurintervall: 21 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom kurer: 3 Fleksibelt antall kurer: Nei Versjon: 2 (Godkjent 15-01-2018 12:58) (2 e godkjenning 15-01-2018 13:03) Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Produksjon x pr dag Dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 pose Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Legekonsultasjon Lab Matrise 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 056545 MESNA 1 400 mg 2 023914 IFOSFAMID 1 1000 mg/m² 3 021296 ETOPOSID 1 100 mg/m² 4 007684 METOTREKSAT 1 30 mg/m² N IV post J N 100 Natriumklorid 9 ml mg/ml N IV cyt N N 1000 Natriumklorid 9 ml mg/ml N IV cyt N N 1000 Natriumklorid 9 ml mg/ml N IV cyt N N 100 Natriumklorid 9 ml mg/ml
T Nr SNC Produksjon x pr dag Dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 pose Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Legekonsultasjon Lab Matrise 5 056545 MESNA 1 800 mg 6 056545 MESNA 1 800 mg Total emetogenisitet: 3 Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 2: For nivå 3: Blodprøver før: 1 Ved behov Kvalmebehandling dersom behov N PO J N N PO J N 3 Moderat Husk å gi pasienten adekvat kvalmebehandling P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Nei B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Ja P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Nei Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin-clearance: Nei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Vurdering av allmenntilstand før hver kur: Nei Etter kur: Utfør: Informasjon: Tekst Etter kur: Utfør:
Informasjon: Tekst Etter kur: Utfør: Informasjon: Tekst Diagnose (3) Hodgkin lymfom Ikke angitt Non-Hodgkin lymfom
ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: lymfom 017 IME, etoposid/ifosfamid/metotreksat, dag 1-5 Kode: lymfom 017 Emetogent potensiale: 3 Navn: IME, etoposid/ifosfamid/metotreksat, dag 1-5 Dag Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 pose Adm-tid 1;2;3;4;5; 1 MESNA 1 400 mg IV post J N 1;2;3;4;5; 2 IFOSFAMID 1 1000 mg/m² IV cyt N N 1;2;3; 3 ETOPOSID 1 100 mg/m² IV cyt N N 3; 4 METOTREKSAT 1 30 mg/m² IV cyt N N 1;2;3;4;5; 5 MESNA 1 800 mg PO J N 1;2;3;4;5; 6 MESNA 1 800 mg PO J N Spesielle hensyn: Tekst Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): (Godkjent 15-01-2018 12:58) (2 e godkjenning 15-01-2018 13:04) Administrasjonsdager Dag Kur Info før behandlingsdag 1 Alle Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose Info etter behandlingsdag Varighet Avsluttende beh.dag Adm-punkter 0:00 J
Dag Kur Info før behandlingsdag 2 Alle Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose 3 Alle Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose 4 Alle Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose 5 Alle Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose Info etter behandlingsdag Varighet Avsluttende beh.dag Adm-punkter 0:00 N J 0:00 N J 0:00 N J 0:00 N J
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Forutsetning for kur: 000:00 t Antiemetika er forordnet 00:01 Vekt før kurstart 000:00 t 00:02 Urin stix (kontakt lege ved blod 000:00 t +2 ) 00:05 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:06 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:09 Dosekontroll av mesna iv 000:00 t 00:10 Produseres på post MESNA 400 mg 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t 00:25 Skann kuren IFOSFAMID 1000 mg /m2 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t 00:26 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 01:25 Skann kuren ETOPOSID 100 mg /m2 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 002:00 t 01:26 Kontroll av infusjonshastighet 002:00 t 02:20 Dosekontroll av mesna po 000:00 t 02:25 2 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t 06:25 6 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t
06:30 Tidspkt. Avslutt Handling kurdagen Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid 000:00 t Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.0.3..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 2 Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:01 Vekt før kurstart 000:00 t 00:02 Urin stix (kontakt lege ved blod 000:00 t +2 ) 00:05 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:06 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:09 Dosekontroll av mesna iv 000:00 t 00:10 Produseres på post MESNA 400 mg 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t 00:25 Skann kuren IFOSFAMID 1000 mg /m2 1000 ml Glukose 50 mg/ml IV cyt 001:00 t 00:26 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 01:25 Skann kuren ETOPOSID 100 mg /m2 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 002:00 t 01:26 Kontroll av infusjonshastighet 002:00 t 02:20 Dosekontroll av mesna po 000:00 t 02:25 2 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t 06:25 6 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t 06:30 Avslutt kurdagen 000:00 t
Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.0.3..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 3 Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:01 Vekt før kurstart 000:00 t 00:02 Urin stix (kontakt lege ved blod 000:00 t +2) 00:05 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:06 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:09 Dosekontroll av mesna iv 000:00 t 00:10 Produseres på post MESNA 400 mg 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t 00:25 Skann kuren IFOSFAMID 1000 mg /m2 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t 00:26 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 01:25 Skann kuren ETOPOSID 100 mg /m2 1000 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 002:00 t 01:26 Kontroll av infusjonshastighet 002:00 t 02:20 Dosekontroll av mesna po 000:00 t 02:25 2 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t 03:25 Skann kuren METOTREKSAT 30 mg /m2 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 000:15 t 03:26 Kontroll av infusjonshastighet 000:15 t
Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 06:25 6 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t 06:30 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.0.3..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 4 Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:01 Vekt før kurstart 000:00 t 00:02 Urin stix (kontakt lege ved blod 000:00 t +2 ) 00:05 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:06 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:09 Dosekontroll av mesna iv 000:00 t 00:10 Produseres på post MESNA 400 mg 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t 00:25 Skann kuren IFOSFAMID 1000 mg /m2 1000 ml Glukose 50 mg/ml IV cyt 001:00 t 00:26 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 02:20 Dosekontroll av mesna po 000:00 t 02:25 2 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t 06:25 6 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t 06:30 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.0.3..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 5 Mesna kan evt gis intravenøst, men da halveres dosen, og gis 4 og 8 timer etter første mesnadose Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:01 Vekt før kurstart 000:00 t 00:02 Urin stix (kontakt lege ved blod 000:00 t +2 ) 00:05 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:06 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:09 Dosekontroll av mesna iv 000:00 t 00:10 Produseres på post MESNA 400 mg 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV post 000:15 t 00:25 Skann kuren IFOSFAMID 1000 mg /m2 1000 ml Glukose 50 mg/ml IV cyt 001:00 t 00:26 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 02:20 Dosekontroll av mesna po 000:00 t 02:25 2 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t 06:25 6 timer etter første mesnadose MESNA 800 mg PO 000:00 t 06:30 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.0.3..