KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: ped ALL 003 Offisiell kode: Skriv ut Navn: NOPHO-ALL 2008 Mtx 5 g/m2 Info til apotek: Maks. overfl.: 0 m 2 Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall kurer: 1 Kurintervall: 7 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom kurer: 3 Fleksibelt antall kurer: Nei Versjon: 1 (Godkjent 10-10-2018 13:08) Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Produksjon x pr dag Dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 pose Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Legekonsultasjon Lab Matrise (6) 1 2 3 4 5 6 7 1 007684 METOTREKSAT 1 500 mg/m² N IV cyt N N 50 ml Natriumklorid 9 mg/ml 2 007684 METOTREKSAT 1 4500 N IV cyt>12t N N 500 ml Rehydrex (med glukos) 25 mg/ml mg/m² 3 007684 METOTREKSAT 1 Kat. alder N IT cyt N N 4 100026 KALSIUMFOLINAT 1 15 mg/m² N IV post J N 1 2 3 4 5 6 7
Total emetogenisitet: 3 Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 2: For nivå 3: Blodprøver før: 1 _ Antiemetika må doseres individuelt hos barn P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Ja B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Nei P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Ja Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin-clearance: Nei Vurdering av allmenntilstand før hver kur: Nei Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør:
Informasjon: Diagnose (2) Akutt lymfatisk leukemi Ikke angitt
ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: ped ALL 003 NOPHO-ALL 2008 Mtx 5 g/m2 Kode: ped ALL 003 Emetogent potensiale: 3 Navn: NOPHO ALL-2008 Mtx 5 g/m2 Dag Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 pose Adm-tid 1; 1 METOTREKSAT 1 500 mg/m² IV cyt N N 1; 2 METOTREKSAT 1 4500 mg/m² IV cyt>12t N N 2; 3 METOTREKSAT 1 Cat. leeftijd IT cyt N N 2; 4 KALSIUMFOLINAT 1 15 mg/m² IV post J N Spesielle hensyn: Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): (Godkjent 10-10-2018 13:59) Administrasjonsdager Dag Kur Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Varighet Avsluttende beh.dag Adm-punkter 1 Alle Hydrering startes minst 4 timer før mtx-infusjon,opprettholdes til MTX kons. er mindre eller lik 0,2 0:00 N J 2 Alle Se støtteinfo for tiltak ved økning av kreatininverdi på time 23 0:00 N J 3 Alle Se støtteinfo for dosering av kalsiumfolinat+evt økning av hydrering ved økt kreatinin/speil time 36 Fortsett kalsiumfolinat hver 6. time + hydrering til mtx-speil er lik/under 0,2 0:00 J J
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Hydrering startes minst 4 timer før mtx-infusjon,opprettholdes til MTX kons. er mindre eller lik 0,2 00:00 Brukes som skyll før og etter 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV hvert medikament 00:01 Kontroll av intravenøs tilgang 00:02 Se-kreatinin og elektrolytter måles daglig under kuren 00:03 Kreatinin ved kurstart må noteres på skjema 00:04 Kontroll av intravenøse tilsetninger 00:05 Prehydrering, tilsett 20 mmol KALIUMKLORID + 40 mmol NaHCO3 per 1000 ml 00:06 Individuell infusjonshastighet: 150 ml/m2/time 1000 ml Rehydrex (med glukos) 25 mg/ml 00:07 Kontroll av infusjonshastighet 00:08 Urin ph skal være 7 eller over før mtx startes og gjennom hele kuren
00:09 Ved urin-ph under 7,0: Gi NaHCO3 1 mmol/kg på 20 min iv 00:10 ph måles hver 6. time under kuren 03:50 Forutsetning for kur: Antiemetika er forordnet 03:56 Hydrering justeres: Total væskemengde inkl mtx-inf.: 3000 m/m2/24 timer 04:00 Skann kuren METOTREKSAT 500 mg/m2 50 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 001:00 t 04:01 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 05:00 Skann kuren METOTREKSAT 4500 500 ml Rehydrex (med glukos) 25 mg/ml IV cyt mg/m2 023:00 t 05:01 Kontroll av infusjonshastighet 023:00 t 05:05 Fortsett kontinuerlig hydrering Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.1.0..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 2 Se støtteinfo for tiltak ved økning av kreatininverdi på time 23 00:00 ph hver 6. time. Ved urin-ph under 7,0: Gi NaHCO3 1 mmol/kg på 20 min iv 00:05 Kontroll av intravenøse tilsetninger 00:10 Parallellhydrering, tilsett 20 mmol KALIUMKLORID+40 mmol NaHCO3 per 1000 ml 00:11 Individuell infusjonshastighet:totalt 3000 ml/m2/24 timer inkl.mtx-infusjon 1000 ml Rehydrex (med glukos) 25 mg/ml 00:15 Skann kuren METOTREKSAT Kat. alder IT cyt mg 00:16 Settes intratekalt av lege 00:17 Bør ligge flatt i minst 30 minutter 00:18 Ta 0-prøve MTX-kons, samt kreatinin. Må tas perifert
04:00 MTX-infusjonen avluttes etter totalt 24 timer 04:02 Hydrering justeres til 3000 ml/m2/24 timer 04:03 Kontroll av infusjonshastighet 04:05 Kontroll av kreatininsvar. Evt øk hydrering, se støtteark 16:00 36 timer etter start mtx: Ta blodprøve, kreatinin og mtxspeil, sendes CITO 17:00 37 timer etter start mtx: Sjekk kreatininsvar, evt. øk hydrering 17:01 Fortsett kontinuerlig hydrering 20:00 ph hver 6. time. Ved urin-ph under 7,0: Gi NaHCO3 1 mmol/kg på 20 min iv 20:04 Kontroll av intravenøse tilsetninger 20:05 Posthydrering, tilsett 20 mmol KCl og 40 mmol NaHCO3 per 1000 ml 20:06 Individuell infusjonshastighet som bestemt etter avsluttet mtx-infusjon 21:55 42 timer etter start mtx,ta blodprøve: Mtxspeil,kreatinin,Na,K,sendes CITO 1000 ml Rehydrex (med glukos) 25 mg/ml 21:56 Dosekontroll av kalsiumfolinat 22:00 Produseres på post KALSIUMFOLINAT 15 mg/m2 0 ml 22:01 Fortsett kontinuerlig hydrering Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.1.0..
Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 3 Se støtteinfo for dosering av kalsiumfolinat+evt økning av hydrering ved økt kreatinin/speil time 36 03:55 48 timer etter start mtx:ta blodprøve, MTX-speil,sendes CITO 03:58 Dosekontroll av kalsiumfolinat iv 04:00 Gi KALSIUMFOLINAT iv, se støtteinfo for dosering. Ekstra linje med dosering 04:15 Fortsett kalsiumfolinat hver 6. time + hydrering til mtx-speil under/= 0,2 Fortsett kalsiumfolinat hver 6. time + hydrering til mtx-speil er lik/under 0,2 Slutt på rapport Generert av CMS versjon: 6.1.0..